Ааа. Тема 1 движение движение
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
ТЕМА №1: ДВИЖЕНИЕ Движение - универсальное проявление жизнедеятельности, обеспечивающее возможность активного взаимодействия как составных частей тела, так и целого организма с окружающей средой путем перемещения в пространстве. Различают два вида движений: 1) непроизвольные (рефлекторные) и произвольные (целенаправленные) - возникающие как результат реализации программ, формирующихся в двигательных функциональных сегментах ЦНС. Связ. с пирамидной системой. 2)простые и сложные 3)равноускоренные и равнозамедленные Рефлексы: 1.надкостничные 2.сухожильные 3.кожные Рефл.по области: Руки: -бицепитальный С5-6 -трицепитальный С7-8 -карпордиальный С5-8 Живот: -верхний брюшной рефлекс Th7-8 -средний бр.рефл. Th9-10 -нижний Th11-12 Кремастерный рефлекс – раздражение от колена до паховой складки – сокращение M.cremaster L1-2 Анальный S3-5 3.1. Нейроны и проводящие пути Пирамидный путь-нисходящий, перекрещенный, двухнейронный Двигательные пути пирамидной системы состоят из двух нейронов: 1-й центральный нейрон - клетка коры полушарий большого мозга; 2-й периферический нейрон - двигательная клетка переднего рога спинного мозга или моторное ядро черепного нерва. 1-й центральный нейрон находится в III и V слоях коры больших полушарий головного мозга (клетки Беца, средние и малые пирамидные клетки) в области передней центральной извилины, задних отделов верхней и средней лобной извилин и парацентральной дольки. В передней центральной извилине коры полушарий большого мозга: центры движения нижних конечностей находятся в верхних и медиальных отделах; верхней конечности - в среднем ее отделе; головы, лица, языка, глотки, гортани - в средненижнем. Проекция движений туловища представлена в заднем отделе верхней лобной извилины, поворота головы и глаз - в заднем отделе средней лобной извилины.
Аксоны первого нейрона спускаются вниз образуя лучистый венец, затем проходят через внутреннюю капсулу. Из нижней трети передней центральной извилины волокна, участвующие в иннервации мышц лица, глотки, гортани, языка, проходят через колено внутренней капсулы, в стволе подходят к двигательным ядрам черепных нервов, путь кортико-нуклеарный. Волокна из верхних 2/3 передней центральной извилины, участвующие в иннервации мышц туловища и конечностей, проходят в передних 2/3 задней ножки внутренней капсулы и в стволе мозга (кортикоспинальный или собственно пирамидный путь), причем снаружи располагаются волокна к мышцам ног, внутри - к мышцам рук и лица. На границе продолговатого и спинного мозга большая часть волокон пирамидного пути образует перекрест и далее проходит в составе боковых канатиков спинного мозга, образуя боковой (латеральный) пирамидный путь. Меньшая, неперекрещенная часть волокон образует передние канатики спинного мозга (передний пирамидныйпуть). Перекрест осуществляется таким образом, что наружно расположенные в зоне перекреста волокна, иннервирующие мышцы ног, после перекреста находятся внутри, и, наоборот, волокна к мышцам рук, расположенные до перекреста медиально, становятся латеральными после перехода на другую сторону.
В спинном мозге пирамидный путь (передний и боковой) отдает волокна к альфа-большим нейронам переднего рога (второй нейрон), осуществляющим связь с работающей поперечнополосатой мышцей. Двигательные клетки переднего рога (2-й, периферический нейрон) располагаются группами, ответственными за сокращение мышц туловища или конечностей. В верхнешейном и грудном отделах спинного мозга различают три группы клеток: переднюю и заднюю медиальные, обеспечивающие сокращение мышц туловища (сгибание и разгибание), и центральную, иннервирующую мышцу диафрагмы, плечевого пояса. В области шейного и поясничного утолщений к этим группам присоединяются передняя и задняя латеральные, иннервирующие мышцы сгибателей и разгибателей конечностей. Таким образом, в передних рогах на уровне шейного и поясничного утолщений имеется 5 групп мотонейронов. В каждой из групп клеток в переднем роге спинного мозга и в каждом двигательном ядре черепных нервов имеется три типа нейронов, выполняющих различную функцию. 1. Альфа-большие клетки, быстрые движения, связанные с пирамидной системой 2. Альфа-малые нейроны - экстрапирамидная система, выполняют тоническую функцию. 3. Гамма-нейроны связаны с ретикулярной формацией – тормозное влияние
Аксон периферического мотонейрона выходит из спинного мозга в составе переднего корешка, переходит в сплетения и периферические нервы, передавая нервный импульс мышечному волокну. Исследование неврологического статуса: 1.Активное движение (руки,ноги ввех, вперед, назад, в стороны. Варианты: -полный объем движений(норма) -движения ограничены(парез) -движения отсутствуют(паралич=плегия) 2.Пассивные движения (мышечный тонус) проверяем сопротивление расслабленной мышцы Варианты: -мышечный тонус патологически не изменен -паталогическое повышение мышечного тонуса А)по пирамидному типу – феномен складного ножа Б) по экстрапирамидному типу – феномен зубчатого колеса -патологическое снижение мыш.тонуса (мышечная гипотония) 3.Исследование мышечной силы 5б-сила сохранена(норма) 4б-легкое снижение силы 3б-умеренное снижение 2б-выраженное снижение 1б-движения только намечены, но не совершаются 0б-паралич=плегия 1-4б=парезы 4.Исследование рефлексов Синдромы двигательных нарушений (парез и паралич) Паралич - Полное отсутствие произвольных движений и снижение мышечной силы до 0 Парез - ограничение объема движений и снижение мышечной силы до 1-4 баллов 1. Тетраплегию/тетрапарез (паралич/парез всех четырех конечностей). 2. Моноплегию/монопарез (паралич/парез одной конечности).
3. Триплегию/трипарез (паралич/парез трех конечностей). 4. Гемиплегию/гемипарез (односторонний паралич/парез руки и ноги). 5. Верхнюю параплегию/парапарез (паралич/парез рук). 6. Нижнюю параплегию/парапарез (паралич/парез ног). 7. Перекрестную гемиплегию/гемипарез (паралич/парез руки на одной стороне - ноги на противоположной). Существует 2 вида параличей - центральный и периферический. Центральный паралич возникает при поражении центрального двигательного нейрона или пирамидного пути на всем протяжении от коры до передних рогов спинного мозга или двигательных ядер черепных нервов в стволе головного мозга. Симптомы: 1. Мышечная спастическая гипертония, при пальпации мышцы напряжены, уплотнены, симптом «складного ножа»,контрактуры. 2. Гиперрефлексия 3. Патологические рефлексы. 4. Патологические синкинезии.(при попытке сгибания голени происходит тыльное сгибание стопы и большого пальца большеберцовая синкинезия или тибиальный феномен Штрюмпеля Периферический: -гипотония -гипорефлексия -гипотрофия Возникает при поражении периферического двигательного нейрона (клеток передних рогов или двигательных ядер ствола мозга, корешков, двигательных волокон в сплетениях и периферических нервах, нервно-мышечном синапсе и мышце). Топическая диагностика уровней поражения двигательного анализатора Кора – монопарез центральный противоположной стороны\ центральный паралич, если с 1 стороны лицо – то не будет видимых изменений Внутренняя капсула – гемиплегия центральная на противоположной стороне Ствол – если обширное поражение,то смерть, если частичное, то альтернирующий синдром (поражение ЧМН по периферическому типу на стороне поражения + центральная гемиплегия на противоположной стороне Ножки мозга – 3 нерв+ гемиплегия синдром Вебера Мост – 7 нерв + гемиплегия синдром Мийяр-гублера Продолговатый мозг – ядро 12 нерва по периферическому типу +гемиплегия синдром джексона Спинной мозг – верхние шейные сегменты – С1-4 – центральная тетраплегия\тетрапарез Верхнее шейное утолщение С5-Т1 тетраплегия в руках – периф, в ногах – центр. Грудной – Т2-12 – нижний центр. Параплегия Поясничное утолщение – нижний периф. Параплегия Эпиконус, конус – паралича нет, но анестезия в ногах, нарушение функции тазовых органов, вегетативно-трофические нарушения (пролежни) Конский хвост – нижняя периф.параплегия , нарушение чувствительности в ногах, нар. Ф . тазовых органов, трофич-вегет нар Нарушение функции тазовых органов: Центральные – при поражении спинного мозга выше поясничного утолщения (задержка, недержание мочи, кала, императивные позывы, периодические недержания) Периферические – от поясничного утолщения включительно и нже – истинное недержание мочи и кала Нарушение половых функция – импотенция, фригидность Верхнее плечевое сплетение (С5-С6) - паралич Дюшенна-Эрба: преимущественное поражение мышц проксимального отдела руки, расстройство чувствительности по наружному краю всей руки, выпадение рефлекса с двуглавой мышцы плеча. - Нижнее плечевое сплетение (С7-Th1) - паралич Дежерин-Клюмпке: расстройство движений в предплечье, кисти и пальцах при сохранности функции мышц плечевого пояса, нарушение чувствительности на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча, вазомоторные и трофические расстройства в дистальных отделах кисти, выпадение карпорадиального рефлекса, синдром Бернара-Горнера.
• Поясничное сплетение (Th12-L4): клиническая картина обусловлена высоким поражением трех нервов, возникающих из поясничного сплетения: бедренного, запирательного и наружного кожного нерва бедра. • Крестцовое сплетение (L4-S4): выпадение функций периферических нервов сплетения: седалищного с его основными ветвями - большеберцовым и малоберцовым нервами, верхнего и нижнего ягодичных нервов и заднего кожного нерва бедра. Половинное поражение спинного мозга (синдром Броун-Секара) Таблица 2. Клинические симптомы синдрома Броун-Секара 
тием двусторонних симптомов ниже уровня поражения: • атрофия мышц в зоне иннервации пораженного сегмента; • нижняя параплегия или тетраплегия (в зависимости от уровня поражения); • выпадение всех видов чувствительности; • вегетативные нарушения; • расстройство тазовых функций. ТЕМА №2: ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ Чувствительность – способность организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов. Анализатор состоит из трех отделов:рецептора, проводниковой части и коркового отдела. Рецепторы представляют собой концевые образования чувствительных нервных волокон, которые воспринимают изменения в организме или вне него и передают его в виде импульсов. Рецепторы делятся на три группы: экстеро-, проприо– и интерорецепторы. 1.Экстерорецепторы представлены тактильными, болевыми и температурными, 2.Интерорецепторы располагаются во внутренних органах – хемо– и барорецепторы. 3.Проприорецепторы располагаются в мышцах, связках, сухожилиях и суставах. Благодаря им человек имеет представление о положении своего тела в пространстве. Выделяют несколько видов чувствительности. 1-Поверхностная объединяет болевую, температурную и тактильную чувствительность. 2-Глубокая чувствительность включает в себя вибрационное, мышечно-суставное чувство, чувство давления и массы, двухмерно-пространственное чувство. Различают четыре варианта нарушения чувствительности: 1-периферический (развивается в результате поражения периферического нерва и располагается в зоне его иннервации.) 2-сегментарный, (Сегментарный вариант развивается в результате поражения заднего корешка или спинального ганглия в случае глубокой чувствительности, в случае поверхностной чувствительности – также при поражении заднего рога или передней серой спайки спинного мозга.) 3-проводниковый (Проводниковый вариант нарушения чувствительности возникает при повреждении задних или боковых канатиков мозга, ствола мозга, таламуса, внутренней капсулы или белого субкортикального вещества. Данное нарушение характеризуется изменением чувствительности ниже уровня поражения проводящего пути.) 4-корковый. (Корковый вариант возникает при поражении определенного участка коры головного мозга. При этом отмечается локальное выпадение чувствительности.) Нарушения Гипестезия – снижение чувствительности. Гиперестезия – повышение чувствительности. Анальгезия – выпадение болевой чувствительности. Полиестезия - Одиночное раздражение может восприниматься как множественное Аллохейрия- Больной может неправильно локализовать раздражение. Обычно он указывает на симметричный участок с противоположной половины тела Дизестезия- Может отмечаться извращение восприятия. Парестезии - спонтанные ощущения покалывания, ползания мурашек, стягивания. Поражение задних корешков спинного мозга, нервных сплетений и стволов вызывает появление симптомов натяжения.(симптомы Ласега, Нери, Сикара, Мац-кевича и Вассермана.) *Симптом Ласега заключается в возникновении боли по ходу седалищного нерва при сгибании ноги в тазобедренном суставе. *Симптом Нери заключается в возникновении боли в пояснице при сгибании головы вперед. *Симптом Сикара – боль по ходу седалищного нерва при тыльном сгибании стопы. *Симптом Мацкевича – боль на передней поверхности бедра при сгибании ноги в коленном суставе в положении лежа на животе. Этот симптом говорит о патологии бедренного нерва. *Симптом Вассермана – боль на передней поверхности бедра при поднятии вытянутой ноги в положении лежа на животе. ТЕМА №3: ЧМН 1-6 I нерв – обонятельный (n.olfactorius) Анатомия: является периферическим отделом обонятельного анализатора. Клетки, из которых возникают волокна обонятельного нерва, расположены в слизистой оболочке верхней носовой раковины и носовой перегородки (первый нейрон). Их аксоны образуют обонятельные нити, которые входят в полость черепа через решетчатую пластинку решетчатой кости и заканчиваются в обонятельной луковице на основании мозга (второй нейрон). Аксоны 2-го нейрона направляются кзади и образуют обонятельный тракт, который лежит на основании лобной доли и заканчивается в первичных обонятельных центрах (третий нейрон)- обонятельный треугольник, переднее продырявленное вещество, прозрачная перегородка. Отсюда начинаются аксоны, проводящие раздражение к корковым обонятельным центрам, расположенным главным образом в извилине гиппокамп Методика исследования: Исследование обоняния ведется при помощи специального набора ароматических веществ (камфора, гвоздичное масло, мята, валериана, сосновый экстракт, эвкалиптовое масло и др.). Обследуемому при закрытых глазах и зажатой одной половине носа подносят пахучие вещества и просят сказать, какой запах он ощущает, одинаково ли хорошо воспринимает запахи каждой ноздрей в отдельности. Каждая половина носа исследуется отдельно Симптомы поражения: Различаются в зависимости от уровня поражения обонятельного нерва. Основными являются выпадение обоняния — аносмия, снижение обоняния — гипоосмия, повышение обоняния — гиперосмия, извращение обоняния — дизосмия, обонятельные галлюцинации (ощущение несуществующих запахов). Для клиники в основном имеет значение одностороннее снижение или выпадение обоняния, так как двусторонняя гипосмия или аносмия нередко обусловливается явлениями острого или хронического ринита. Гипосмия или аносмия возникает при поражении обонятельных путей до обонятельного треугольника, т. е. на уровне первого и второго нейронов. В связи с тем, что третьи нейроны имеют корковое представительство как на своей, так и на противоположной стороне, поражение коры в обонятельном проекционном поле не вызывает выпадения обоняния. Однако в случаях раздражения коры этой области могут возникать ощущения несуществующих запахов, т. е. обонятельные галлюцинации (в частности при опухоли, локализующейся в гиппокамповой области) или в качестве ауры, которая является началом эпилептического припадка. |