Ааа. Тема 1 движение движение

• Название: Тема 1 движение движение
• Дата: 24.11.2022
• Размер: 0.68 Mb.
• Имя файла: Vse_temy.docx
• Тип: Документы; #810296
• страница: 6 из 12

ТЕМА №7: ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Кровоснабжение головного мозга: обеспечивается артериальными системами: внутренних сонных артерий (каротидных) и позвоночных артерий.
Позвоночные артерии:

начинаются от подключичных артерий → входят в канал поперечных отростков шейных позвонков→ на уровне I шейного позвонка покидают канал → проникают ч∕з большое затылочное отверстие в полость черепа → располагаются на основании продолговатого мозга → На границе продолговатого мозга + моста мозга сливаются в общий ствол базилярной артерии → У переднего края моста базилярная артерия разделяется на 2 задние мозговые артерии.
Внутренняя сонная артерия: -   ветвь общей сонной артерии( j слева отходит от аорты, а справа - от правой подключичной артерии)

Внутренняя сонная артерия проникает в полость черепа ч∕ з одноименный канал (Can. caroticus) → выходит по обе стороны турецкого седла + зрительного перекреста.

Конечными ветвями внутренней сонной артерии - средняя мозговая артерия,( jидет по латеральной (сильвиевой) борозде м∕у теменной, лобной и височной долями) и передняя мозговая артерия. 

Связь внутренних сонных и позвоночных артерий осуществляется с help артериального круга большого мозга (так называемого виллизиева круга):

• 
  Две передние мозговые артерии анастомозируют с help передней соединительной артерии. 
  
• 
  Две средние мозговые артерии анастомозируют с задними мозговыми артериями с help задних соединительных артерий 
  

Таким образом, артериальный круг большого мозга образуют артерии :

1. 
   задние мозговые (системапозвоночных артерий);
   
2. 
   задняя соединительная (система внутренней сонной артерии);
   
3. 
   средняя мозговая (система внутренней сонной артерии);
   
4. 
   передняя мозговая (система внутренней сонной артерии);
   
5. 
   передняя соединительная (система внутренней соннойартерии).
   

Функция виллизиева круга - поддержание адекватного кровотока в головном мозге: при нарушении кровотока в одной из артерий происходит компенсация благодаря системе анастомозов.
Передняя мозговая артерия кровоснабжает:

• 
  кору большого мозга и субкортикальное белое вещество медиальной поверхности лобной и теменной долей части нижней (базальной) поверхности лобной доли
  
• 
  верхние отделы прецентральной и постцентральной извилин;
  
• 
  обонятельный тракт;
  
• 
  передние ⁴/₅ мозолистого тела;
  
• 
  головку и наружную часть хвостатого ядра;
  
• 
  передние отделы чечевицеобразного (лентикулярного) ядра;
  
• 
  переднюю ножку внутренней капсулы.
  

Корковые ветви передней мозговой артерии спускаются по наружной поверхности полушарий, анастомозируя с ветвями средней мозговой артерии. Таким образом, средняя часть предцентральной и постцентральной извилин (проекция рук) васкуляризуется сразу из двух бассейнов.
Средняя мозговая артерия обеспечивает кровоснабжение:

• 
  коры большого мозга и подкоркового белого вещества большей части наружной поверхности больших полушарий;
  
• 
  колена и передних ²/₃ задней ножки внутренней капсулы;
  
• 
  части хвостатого и чечевицеобразного ядер;
  
• 
  зрительной лучистости (пучка Грациоле);
  
• 
  центра Вернике височной доли;
  
• 
  теменной доли;
  
• 
  средней и нижней лобных извилин;
  
• 
  задненижнего отдела лобной доли;
  
• 
  центральной дольки.
  

Задняя мозговая артерия васкуляризует:

• 
  кору большого мозга и субкортикальное белое вещество затылочной доли, заднего отдела теменной доли, нижней и задней частей височной доли;
  
• 
  задние отделы зрительного бугра;
  
• 
  гипоталамус;
  
• 
  мозолистое тело;
  
• 
  хвостатое ядро;
  
• 
  часть зрительной лучистости (пучка Грациоле);
  
• 
  субталамическое ядро (льюисово тело);
  
• 
  четверохолмие;
  
• 
  ножки мозга.
  

Кровоснабжение ствола большого мозга и мозжечка: позвоночными артериями, базилярной и задними мозговыми артериями
Базилярная артерия (так называемая основная):

осуществляется тремя парами мозжечковых артерий: две от основной артерии (верхняя и передняя нижняя), а одна (задняя нижняя) является крупной ветвью позвоночной артерии.
Позвоночные артерии: отдают две веточки, сливающиеся в переднюю спинномозговую артерию, две задние спинномозговые артерии, не сливающиеся и идущие раздельно по бокам задних канатиков спинного мозга, а также две задние нижние мозжечковые артерии.

Позвоночные артерии васкуляризуют:

• 
  продолговатый мозг;
  
• 
  заднее-нижние отделы мозжечка;
  
• 
  верхние сегменты спинного мозга.
  

Синдромы поражения отдельных сосудистых бассейнов. 

При нарушении кровотока в передней мозговой артерии наблюдаются:

• 
  неравномерный контралатеральный гемипарез и контралатеральная гемигипестезия с преимущественным поражением ноги на противоположной очагу стороне
  

• 
  на парализованной ноге могут отмечаться негрубые нарушения чувствительности;
  
• 
  контралатеральные очагу хватательный и аксиальные рефлексы (растормаживаются подкорковые автоматизмы);
  
• 
  гомолатеральная гемиатаксия (нарушение корковой коррекции движений по лобно-мостомозжечковому пути);
  
• 
  гомолатеральная апраксия (корковые зоны праксиса и мозолистое тело), при монопарезе ноги может выявляться апраксия руки на той же стороне;
  
• 
  изменение психики - так называемая лобная психика (апатоабулический, расторможенно-эйфорический или смешанный варианты);
  
• 
  гиперкинезы мышц лица и руки (поражение переднего отдела хвостатого и чечевицеобразного ядер) гомолатерально;
  
• 
  нарушение обоняния (обонятельный тракт) гомолатерально;
  
• 
  расстройство мочеиспускания по центральному типу при двустороннем поражении.
  

При нарушении кровообращения в бассейне средней мозговой артерии наблюдаются:

• 
  контралатеральная очагу гемиплегия/гемипарез (равномерная при поражении глубоких ветвей средней мозговой артерии и неравномерная при закупорке корковых ветвей);
  
• 
  контралатеральная очагу гемианестезия/гемигипестезия;
  
• 
  угнетение сознания;
  
• 
  поворот головы и взора в сторону очага (поражение адверсивного поля);
  
• 
  моторная афазия (центр Брока лобной доли), сенсорная афазия (центр Вернике височной доли) или тотальная афазия;
  
• 
  двусторонняя апраксия (при поражении нижнего полюса левой теменной доли);
  
• 
  нарушение стереогноза, анозогнозия, нарушение схемы тела (верхние отделы правой теменной доли);
  

При закупорке передней ворсинчатой артерии: развивается клинический синдром в виде гемиплегии, гемианестезии, гемианопсии, таламические боли

При нарушении кровообращения в бассейне задней мозговой артериивозникают:

• 
  контралатеральнпя гомонимная гемианопсия, половинная или квадрантная (поражение внутренней поверхности затылочной доли, шпорной борозды клина, язычной борозды);
  
• 
  зрительная агнозия (наружная поверхность левой затылочной доли);
  
• 
  таламический синдром: контралатеральные очагу гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия, таламические боли, трофические и эмоциональные нарушения и патологические установки конечностей (например, таламическая рука);
  
• 
  амнестическая афазия, алексия (поражение смежных областей теменной, височной и затылочной долей слева);
  
• 
  атетоидные, хореиформные гиперкинезы гомолатерально;
  
• 
  альтернирующие синдромы поражения среднего мозга (синдромы Вебера и Бенедикта);
  
• 
  нистагм;
  
• 
  симптом Гертвига-Мажанди;
  
• 
  периферическая гемианопсия, обусловленная поражением задних отделов зрительных трактов (полная половинная гомонимная гемианопсия на противоположной стороне с выпадением реакции зрачков со «слепых» половин сетчаток);
  
• 
  корсаковский синдром;
  

Острая закупорка базилярной артерии вызывает:

• 
  параличи конечностей (геми-, тетраплегии);
  
• 
  расстройства чувствительности с одной или обеих сторон по проводниковому типу;
  
• 
  поражение черепных нервов (II, III, V, VII), чаще в виде альтернирующих стволовых синдромов, часто имеется расхождение оптических осей глазных яблок по горизонтали или по вертикали (дисфункция медиального продольного пучка);
  
• 
  изменение мышечного тонуса (гипотония, гипертония, децеребрационная ригидность, горметония);
  
• 
  псевдобульбарный паралич;
  
• 
  нарушения дыхания.
  

При нарушении кровообращения в бассейне позвоночной артерии возникают:

• 
  затылочная головная боль, головокружение, шум, звон в ушах, нистагм, фотопсии, ощущение «тумана» перед глазами;
  
• 
  нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности;
  
• 
  контралатеральная гемиплегия и гемианестезия туловища и конечностей;
  
• 
  гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на лице;
  
• 
  бульбарный синдром;
  
• 
  корешковый синдром на шейном уровне.
  

При поражении задней нижней мозжечковой артерии наблюдаются:

• 
  головокружение, тошнота, рвота, икота;
  
• 
  гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на лице (поражение спинномозгового пути V нерва), снижение роговичного рефлекса;
  
• 
  гомолатеральный бульбарный парез: осиплость голоса, расстройства глотания, снижение глоточного рефлекса;
  
• 
  нарушение симпатической иннервации глаза - синдром Бернара- Горнера (поражение нисходящих волокон к цилиоспинальному центру) на стороне поражения;
  
• 
  мозжечковая атаксия;
  
• 
  нистагм при взгляде в сторону очага поражения;
  
• 
  контралатерально легкий гемипарез (поражение пирамидного пути);
  
• 
  болевая и температурная гемианестезия на туловище и конечностях (спиноталамический путь) контралатерально очагу.
  

Венозный отток

Отток крови из мозга:  по системе поверхностных и глубоких мозговых вен, j впадают в венозные синусы твердой мозговой оболочки

Поверхностные мозговые вены - верхние и нижние - собирают кровь из коры полушарий большого мозга + субкортикального белого вещества.

Верхние впадают в верхний сагиттальный синус, нижние -в поперечный синус и другие пазухи основания черепа.

Глубокие вены - обеспечивают отток крови из подкорковых ядер +внутренней капсулы + желудочков мозга → сливаются в мозговую вену → j впадает в прямой синус.

!!! Вены мозжечка впадают в большую мозговую вену и синусы основания черепа!!!

Из венозных синусов→ кровь по внутренним яремным венам +позвоночным венам + плечеголовным венам → впадает в верхнюю полую вену.

!!! Для обеспечения оттока крови важны диплоические вены черепа и эмиссарные вены, jсоединяют синусы с наружными венами черепа!!!

Система венозных синусов насчитывает 21 синус (8 парных и 5 непарных).

1. 
   Наиболее крупный - верхний сагиттальный синус ( идет по верхнему краю серпа большого мозга → получает кровь из поверхностных мозговых вен + связан с диплоическими и эмиссарными венами)
   
2. 
   В нижнем отделе серпа - нижний сагиттальный синус, анастомозирующий с верхним сагиттальным синусом с help вен серпа большого мозга.
   
3. 
   Оба сагиттальных синуса связаны с прямым синусом ( jнаход. в месте соед.серпа большого мозга + намета мозжечка) !!Спереди в прямой синус впадает большая мозговая вена!!
   
4. 
   Продолжением верхнего сагиттального синуса под мозжечковым наметом является затылочный синус, jидет к большому затылочному отверстию.
   
5. 
   У пирамид височной кости поперечные синусы делают изгиб вниз и дальше под названием сигмовидных синусоввливаются во внутренние яремные вены.
   

Все сосудистые болезни головного мозга делятся:

1. 
   Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (болезнь ответственных работников).
   
2. 
   Острые нарушения мозгового кровоснабжения:
   

а) преходящие нарушения кровообращения (транзиторные ишемические атаки)

б) собственно инсульты:

-          Ишемические: эмболические, тромботические, неэмболические.

-          Геморрагические: субарахноидальное кровотечение, паренхиматозное, желудочковое (или с прорывом в желудочек), кровоизлияние в мозжечок, в ствол мозга.

-          Гемморрагический инфаркт или смешанный инсульт (в его дебюте – это ишемия, позднее геморрагический инсульт).

-          Малый инсульт (ишемический или гемморрагнческий – неизвестно), неврологические проявления которого сохраняются в течение 3 недель с момента развития.

в) хронические сосудистые болезни головного мозга – дисциркуляторные энцефалопатии (по Англо-саксонской классификации).

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) - заболевания развивающихся вследствие острого расстройства кровообращения головного мозга при поражениях:

• 
  В подавляющем большинстве артериосклеротических ( атеросклероз , ангиопатии и др.).
  
  • 
    крупных экстракраниальных или интракраниальных сосудов
    
  • 
    мелких мозговых сосудов
    
• 
  В результате кардиогенной эмболии (при заболеваниях сердца).
  
• 
  Значительно реже, при неартериосклеротических поражениях сосудов (как то расслоение артерий, аневризмы, болезни крови, коагулопатии и др.).
  
• 
  При тромбозе венозных синусов.
  

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) — остро наступающие приступы очаговых или общемозговых расстройств, обусловленных нарушением церебрального кровообращения, продолжительностью от нескольких минут до 24 часов.

ТИА не является самостоятельным заболеванием. Ее возникновению способствуют патологические изменения сосудов и свертывающей системы крови, нарушения функции сердца и других органов и систем.

Развивается на фоне:

• 
  атеросклероз сосудов головного мозга;
  
• 
  артериальная гипертензия;
  
• 
  ишемическая болезнь сердца (в частности, инфаркт миокарда);
  
• 
  мерцательная аритмия;
  
• 
  дилатационная кардиомиопатия;
  
• 
  искусственные клапаны сердца;
  
• 
  сахарный диабет;
  
• 
  системные заболевания сосудов (поражение артерий при коллагенозах, гранулематозный артериит и другие васкулиты);
  
• 
  антифосфолипидный синдром;
  
• 
  коарктация аорты;
  
• 
  патологическая извитость сосудов головного мозга;
  
• 
  гипоплазия или аплазия (недоразвитость) мозговых сосудов;
  
• 
  остеохондроз шейного отдела позвоночника.
  

Механизм развития

Обратимое снижение кровоснабжения какой-либо зоны центральной нервной системы/сетчатки глаза->в определенном участке сосуда формируется тромб/эмбол->препятствует току крови в дистальные отделы мозга->острый недостаток кислорода->нарушением функции.

!при ТИА кровоснабжение пораженного участка нарушено не полностью!

риск развития ТИА выше при снижение сердечного выброса: когда сердце не работает на полную мощность, и выталкиваемая им кровь не может достичь наиболее отдаленных участков мозга.

Классификация

По тяжести клинических проявлений:

–       легкие (длительность до 10 мин);

–       средней тяжести (до нескольких часов);

–       тяжелые (до 24 ч).

По частоте:

–       редкие (1—2 раза в год);

–       средней частоты (3—6 раз в год);

–       частые (1 раз в месяц и чаще).

МКБ-10:

G 45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы

G 45.0 Синдром вертебро-базилярной артериальной системы

G 45.1 Синдром сонной артерии (полушарный)

G 45.2 Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий

G 45.3 Преходящая слепота

G 45.4 Транзиторная глобальная амнезия

G 45.8 Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы

G 45.9 Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная (спазм церебральной артерии, транзиторная церебральная ишемия).
Клиника

ТИА в бассейне сонных артерий 

• 
  Преходящие моно- или гемипарезами, чувствительными нарушениями, расстройствами речи.
  
• 
  Преходящее нарушение зрения на один глаз на стороне пораженной внутренней сонной артерии.
  
• 
  Жаловаться на «тень, опускающуюся перед глазом» или на «белую пелену».
  

ТИА в вертебро-базилярном бассейне 

• 
  преходящие вестибулярные и мозжечковые расстройства (системным головокружением, тошнотой, атаксией), невнятностью речи (дизартрия), онемением на лице, диплопией, односторонними или двусторонними двигательными и чувствительными расстройствами. Гемианопсия/преходящее нарушение зрения на оба глаза
  

Преходящая слепота (транзиторная монокулярная слепота (ТМС), или amaurosis fugax) — состояние чаще односторонней внезапно возникающей кратковременной (обычно в течение неск сек) утраты зрения вследствие преходящей ишемии в области кровоснабжения глазничной, задней цилиарной артерий или артерии сетчатки.

• 
  Нарушение зрения как «штора» или «заслонка», которая надвинулась сверху вниз или снизу вверх.
  
• 
  Иногда потеря зрения ограничена верхней или нижней половиной поля зрения.
  
• 
  возникает спонтанно, без провоцирующих факторов
  
• 
  может вызываться ярким светом, изменением положения тела, физическими упражнениями или горячей ванной.
  
• 
  Болевые ощущения для ТМС не характерны.
  
• 
  Другие симптомы: контралатеральный гемипарез и гемигипестезия к соответствующему полушарию при тяжелом поражении сонной артерии.
  

Транзиторная глобальная амнезия (ТГА) — уникальный синдром, при котором больной, чаще среднего возраста, внезапно теряет кратковременную память при относительной сохранности памяти на отдаленные события.

• 
  Сознание и ориентация в собственной личности не нарушены, неполная ориентация в пространстве и окружающей обстановке, повторение стереотипных вопросов, растерянность.
  
• 
  Приступы длятся от неск десятков минут до неск часов.
  
• 
  Восстановление памяти полное.
  
• 
  частота редкая — 1 раз в несколько лет.
  

Гипертонические церебральные кризы 

• 
  на фоне повышения артериального давления более 180 —200 мм рт. ст. (систолическое), когда срывается ауторегуляция мозгового кровообращения у ее верхней границы->приводит к пассивному растяжению сосудов мозга и увеличению количества крови, поступающей в сосуды микроциркуляторного русла при возросшем внутрисосудистом давлении.
  
• 
  ->фильтрационный (вазогенный) отек, увеличение объема мозга и ишемию ткани мозга вследствие сдавления сосудов микроциркуляторного русла, носящего обычно «пятнистый» характер.
  
• 
  изменения особенно выражены в зонах смежного кровообращения в области затылочных долей(артерио-артериальные анастомозы прямолинейные->затылочные боли и зрительные нарушения (фотопсии)
  
• 
  онемение, покалывание, снижение болевой чувствительности в области кисти, языка, конечностей
  
• 
  менингеальные симптомы
  
• 
  диффузные головные боли(давящий или распирающий характер)
  
• 
  тошнота и рвота, ощущение шума в голове, головокружение преимущественно несистемного характера
  

Диагностика

• 
  спиральная компьютерная МРТ ->определени характера изменений в головном мозге, вызвавших неврологическую симптоматику, и проведения дифференциальной диагностики ТИА с другими состояниями.
  
• 
  ультразвуковое исследование сосудов шеи и головы; магнитно-резонансная ангиография; КТ-ангиография; реоэнцефалография->определение точной локализации нарушения проходимости сосуда
  

Лечение

!экстренная госпитализация и лечение как можно раньше!

• 
  инфузионная терапия – реополиглюкин, пентоксифиллин внутривенно капельно;
  
• 
  антиагреганты – ацетилсалициловая кислота в дозе 325 мг в сутки – первые 2 дня, затем 100 мг в сутки самостоятельно или в сочетании с дипиридамолом или клопидогрелем;
  
• 
  антикоагулянты – клексан, фраксипарин под контролем показателя крови МНО;
  
• 
  нейропротекторы – цераксон (цитиколин), актовегин, магния сульфат – внутривенно капельно;
  
• 
  ноотропы – пирацетам, церебролизин – внутривенно капельно;
  
• 
  антиоксиданты – фитофлавин, мексидол – внутривенно капельно;
  
• 
  гиполипидемические препараты – статины – аторвастатин (аторис), симвастатин (вабадин, вазилип);
  
• 
  гипотензивные средства – лизиноприл (лоприл) и его комбинации с гидрохлортиазидом (лоприл-Н), амлодипин (азомекс)
  

Собственно инсульты:

Инсульт – заболевание, j связанно с нарушением обеспечения ГМ питательными веществами → функциональное и морфологическое повреждение в-ва мозга.
Факторы риска:

1. 
   Возраст
   
2. 
   Генетическая предрасположенность
   
3. 
   Гиподинамия
   
4. 
   Избыточная масса тела
   
5. 
   Вредные привычки (курение/алкоголь)
   

Этиология:

1. 
   Атеросклероз → поражаются коронарные артерии → каротидные (левая сонная артерия поражается чаще, чем правая, т.к. меньшая турбулентность тока крови) → поражается система кровоснабжения мозга.
   
2. 
   Гипертония (нарушаются адаптационные реакции и усиливается атеросклероз).
   
3. 
   Болезни ♥ – инфаркт миокарда
   
4. 
   Предсердные мерцательные аритмии → способствуют образованию в левом предсердии тромбов, переносимых в ГМ.
   
5. 
   Пролапс митрального клапана: в момент систолы при нем наблюдается регургитация + застой крови в левом предсердии (образование тромбов).
   
6. 
   Эндокринопатии – СД => хронические/острые сосудистые нарушения ГМ из-за формирования церебрального атеросклероза + гипертонии + микроангиопатии.
   
7. 
   Болезни сосудов: коллагенозы, аномалии развития сосудистой стенки.
   

Начальные признаки недостаточности мозгового кровотока:

!При ↑ нагрузки – умственная, психическая, физическая – возникает несоответствие возможностей кровотока и энергетических потребностей!

Симптомы: слабости нервной деятельности + быстрая утомляемость + истощаемость + раздражительность + головные боли.

Клинические симптомы:

1. 
   Головные боли.
   
2. 
   Головокружение.
   
3. 
   ↓ концентрации внимания/памяти.
   
4. 
   Нарушение сна.
   
5. 
   Раздражительность.
   
6. 
   Вегетативные нарушения - потливость, зябкость.
   

Мозговые инсульты:

!Переход от функциональных изменений к морфологическому повреждению ГМ!

Если нарушения держатся ↑ 24 часов – это собственно ишемический инсульт.
Ишемические инсульты: эмболические, тромботические, неэмболические

Ишемический инсульт бывает 3х видов:

1. 
   Тромботический инсульт:
   

Характеризуется:

- постепенным ↑ очаговых, неврологических симптомов, т.к. закупорка просвета сосуда из-за пристеночного отложения фибрина происходит медленно => наблюдается мерцание симптомов: ↑ их при стрессе/ ↓ при нормализации состояния.

- часто бывают у больных пожилого возраста на фоне пониженной гемодинамики (инфаркт миокарда, атеросклероз сосудов, ИБС).

- менингеальных симптомов нет!

2. 
   Эмболический инсульт:
   

Причина: кардиогенный эмбол при инфаркте миокарда/мерцательной аритмии/синдроме слабости синусового узла.

В анамнезе: характерна мерцательная аритмия и преходящие транзиторные атаки.

Симптомы: !внезапно!

- кратковременная потеря сознания

- менингеальных симптомов не бывает, тошноты и рвоты нет.

- при аускультации шума над местом закупорки нет (полная обтурация).

3. 
   Неэмболические инсульты:
   

Возникают при:

- снижении сократительной способности ♥ (острый инфаркт миокарда, коллапс, падение минутного объема крови: при синдроме Морганьи-Эдамса-Стокса, синдроме слабости синусового узла, фибрилляции или остановке сердца, синдроме внезапной смерти – нарушение кальциевого обмена).

Характерно:

- липотимическое начало (подобно обмороку) – головокружение тошнота, мелькание мушек в глазах;

- висцеральные жалобы: чувство остановки ♥, ощущение его перебоев.
Геморрагические инсульты:

Субарахноидального кровоизлияние:

Причины: аневризма сосудов ГМ из-за аномального развития сосудистой стенки.

Симптомы:

- острое начало – резкая боль («удар палкой по голове»)

- боль по длине позвоночника

- часто потеря сознания

- наличие тошноты/рвоты

- резко выраженные менингиальные симптомы:

1. характерна поза на боку с запрокинутой головой и поджатыми коленями (симптом легавой собаки).

2. симптом ригидности мышц затылка и симптом Кернига (при разгибании в коленном суставе).

- очаговые симптомы не характерны.

- кровоизлияние в зоне передней соединительной артерии (кровоснебжение лобных долей) проявляется нарушением адаптации в обстановке

- ↓ интеллекта

- изменением социального поведения (дизориентация и десоциализация).
Паренхиматозное кровоизлияние:

Возникает: преимущественно у лиц среднего возраста на фойе АГ.

Предвестники: нарастающая головная боль, красная пелена перед глазами, тошнота, рвота, потеря сознания.

Симптомы:

- ↑ АД

- общемозговые симптомы (кома, сопор)

- менингеальные симптомы (растяжение мозговых оболочек)

- слабовыраженные очаговые симптомы.

!Для геморрагических инсультов не характерны эпилептические припадки, а для ишемических – наоборот!

Диагностика инсультов: КТ + УЗИ (доплерография) - судят о скорости движения крови по магистральным артериям, степень стеноза (в %), уровень развития вторичной ангиоспастики.
Лечение инсультов:

1. коррекцию дыхательных нарушений.

2. санацию трахеобронхиального дерева (постановка воздуховода, устранение западения языка).

3. дача кислородоуглекислой смеси через ноздрю.

4. ИВЛ (при ЧД 35-40 в мин).

5. гемодинамическая коррекция:

- при высоком АД – клофелин (гемитон), эуфиллин в/в;

!Рауседил или магнезию не вводят, т.к. угнетается дыхательный центр!

- при низком АД - вазопрессоры: мезатон, эфедрин, сердечные гликозиды (строфантин, корггакон), при неэффективности этих средств – допамин 50 мг на хлориде натрия в/в капельно 3-6 капель в мин до нормализации АД

- если АД не спадает – ↑ скорость до 12 кап/мин и присоединяют кортикостероиды: гидрокортезон, преднизолон, кордкамин, сульфакамфакоин (не используют при эпилептическом синдроме).

6. нормализация ОЦК – инфузионная терапия 1,5-2 л на каждые пять тахипное и дополнительно 500 мл на каждый градус повышенной температуры.
СМЕШАННЫЙ ИНСУЛЬТ

— острое расстройство мозгового кровообращения с наличием ишемического и геморрагического очагов в различных сосудистых областях мозга. Одна форма обусловливает возникновение другой. Причинно и патогенетически связаны.

Чаще — первично ишемический инсульт, а осложняющий — геморрагический.

Морфологическая основа — предварительное локальное ишемическое поражение сосуда (#атеросклеротическое). Морфологический дефект сосуда + ↑ кровотока —> возникновение геморрагий (+ неадекватная реперфузия (возобновление тока крови))

Механизмы развития:

8. 
   церебральный ангиоспазм в бассейне пораженной артерии при разрыве аневризмы + субарахноидального кровоизлияния;
   
9. 
   вторичный дислокационно-стволовой синдром, возникающий в случае формирования больших полушарных инфарктов (обусловливает возникновение мелких геморрагических очагов);
   
10. 
    территориальные инфаркты мозга на фоне системно-церебральных гемодинамических нарушений —> развитие геморрагических очагов.
    

Клиника

• 
  геморрагии в стволе мозга — миоз (сужение зрачка), поражения ЧМН, потеря сознания, горметонический синдром (периодически возникающие кратковременные тонические спазмы мышц парализованных конечностей), гипертермия.
  

МБ постепенно с предвестниками —> речевые, глазодвигательные расстройства, парезы/параличи, расстройства чувствительности.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНФАРКТ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Разновидности:

• 
  Кровоизлияние в толще мозговой ткани — мб на периферии органа.
  
• 
  Вентрикулярное кровоизлияние — поражает боковые желудочки мозга.
  
• 
  Субарахноидальное кровоизлияние — м/у мозговыми оболочками
  
• 
  Комбинированная форма — при обширном процессе, j поражает сразу несколько зон мозга.
  

В зависимости от происхождения:

• 
  Первичный — к нему приводит гипертонический криз/истончение стенок сосудов (из-за увеличения Р, эмоц/физич перенапряжения).
  
• 
  Вторичный — из-за аневризмы или гемангиомы. Мб врожденные/приобретенные.
  

МАЛЫЙ ИНСУЛЬТ

(англ. minor stroke) — по ВОЗ — пролонгированные ишемические атаки с обратным неврологическим дефектом. Вариант ишемического инсульта, при котором восстановление неврологических функций завершается от 2 до 21 суток^.