Ааа. Тема 1 движение движение
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
II пара - зрительный нерв (n. opticus) Анатомия: Начинается от клеток ганглиозного слоя сетчатки. Отростки этих клеток собираются в зрительный нерв, который после вступления в полость черепа образует на основании мозга зрительный перекрест — хиазму. Но этот перекрест не полный, в нем перекрещиваются только волокна, идущие от внутренних половин сетчатой оболочки глаз. После перекреста зрительный нерв носит название зрительного тракта, который заканчивается в наружном коленчатом теле. От наружного коленчатого тела начинается центральный зрительный путь, который заканчивается в коре затылочной доли мозга. Методика исследования: Выясняют, имеются ли жалобы на снижение остроты зрения, выпадение полей зрения, появление перед глазами искр, темных пятен, мушек и др. Основные приемы состоят в определении остроты зрения, полей зрения, цветоощущения, исследовании глазного дна. Острота зрения исследуется с помощью специальных таблиц, на которых изображены ряды букв. Каждый последующий ряд состоит из букв меньшей величины, чем в предыдущем. Сбоку от этих рядов стоит цифра, которая указывает наибольшее расстояние, с которого буквы этого ряда должны прочитываться при нормальной остроте зрения. (5м) Исследование полей зрения проводится при помощи периметра Нередко приходится прибегать к ориентировочному определению полей зрения. Проводящий обследование садится перед больным (если есть возможность, больного также усаживают, но обязательно спиной к источнику света) и просит его закрыть глаз ладонью, не нажимая при этом на глазное яблоко. Второй глаз больного должен быть открыт, а взор фиксирован на какой-нибудь точке, например переносице обследующего. Больного просят сообщить, когда он увидит молоточек или палец руки обследующего, которую тот ведет по воображаемой линии периметра окружности, центром которой является глаз больного. Исследование цветоощущения проводится при помощи специальных полихроматических таблиц, на которых с помощью пятен разного цвета изображены цифры, фигуры и т. д. Исследование глазного дна проводится при помощи офтальмоскопа и фотоофтальмоскопа, позволяющего получать как черно-белые, так и цветные снимки глазного дна. При исследовании глазного дна могут быть выявлены спазм сосудов сетчатки, различная степень атеросклероза сосудов, симптомы Гунна — Салюса, «феномен перекреста», возникающий за счет вдавления артерии в месте ее перекреста с расширенной веной. Симптомы поражения: Если страдает зрительный нерв, наступает слепота соответствующего глаза (анопия) при сохранности содружественной зрачковой реакции на свет. Понижение зрения называется амблиопией. Если поражаются клетки сетчатки или в зрительном нерве поражается только часть волокон, выпадают участки поля зрения и возникает так называемая скотома. Скотома имеется в поле зрения любого нормального глаза. Участок, на котором из глаза выходит зрительный нерв, лишен светочувствительных нейроэпителиальных элементов и является слепым. Выпадение наружных, или височных, половин полей зрения - битемпоральная гемианопсия. Выпадение внутренних полей - биназальная В одном глазу выпадает правая, а во втором — левая половина- гетеронимная Одноименная право или левосторонняя – гомонимная . Они возникают в случаях, когда поражаются зрительный тракт, наружное коленчатое тело, задняя ножка внутренней капсулы, зрительная лучистость или область шпорной борозды. Если эти структуры страдают справа, то гемианопсия левосторонняя, если слева — правосторонняя. Если поражается зрительный тракт до зрительной лучистости, больные осознают свой дефект в поле зрения. Это так называемая положительная скотома. При поражении зрительной лучистости и других структур до области коры мозга больные своего дефекта в поле зрения не замечают (отрицательная скотома). При повреждении коры с двух сторон сохраняются центральные участки полей зрения и остается лишь телескопическое, или трубчатое, поле зрения. При раздражении: Корковых зрительных областей возникают ощущения светящихся точек, искр, блеска молний, светящихся колец, огненных поверхностей, появление изломанных линий и т. п., получивших название фотопсий. Они могут возникать при нарушении кровообращения мозговой коры, при мигрени, опухолях, воспалительных процессах. Нередко они являются аурой эпилептического припадка. При поражении более обширных участков коры полушарий большого мозга могут возникать зрительные галлюцинации в виде зрительных ощущений и (или) образов, а также метаморфопсии (искажение зрения), когда предметы воспринимаются как имеющие неправильную форму. III пара - глазодвигательный нерв (n. Oculomotorius) Анатомия Образована волокнами, идущими от одноименных ядер, лежащих в центральном сером веществе, под водопроводом мозга (сильвиев водопровод). Выходит на основание мозга между его ножками через верхнюю глазничную щель, проникает в глазницу и иннервирует все мышцы глазного яблока, за исключением верхней косой и наружной прямой мышц. Содержащиеся в глазодвигательном нерве парасимпатические волокна иннервируют гладкую мускулатуру глаза. Исследование – подвигать глазом или Функции глазодвигательного (III), блокового (IV) и отводящего (VI) нервов исследуются одновременно, поскольку все эти нервы принимают участие в глазных движениях. Попросите пациента держать голову неподвижно и в то же время следить за вашим пальцем, который перемещается по основным направлениям взора: влево, вправо, вверх и вниз. Глаза должны двигаться плавно и симметрично. Любые ограничения движений глаз или двоение в глазах (из-за отсутствия связанных глазных движений) предполагают повреждение одного из трех черепно-мозговых нервов. Симптомы поражения: Нарушение иннервации отдельных наружных мышц глаза обусловлено поражением той или иной части крупноклеточного ядра, паралич всех мышц глаза связан с поражением самого ствола нерва. Важным клиническим признаком, помогающим отличать поражение ядра и самого нерва, является состояние иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко, и внутренней прямой мышцы глаза. При поражении ствола глазодвигательного нерва развивается слабость этой мышцы или полный паралич, и больной может либо только частично открыть глаз или совсем его не открывает. В случае ядерного поражения - расходящееся косоглазие. Если страдает только крупноклеточное ядро, поражаются наружные мышцы глаза — наружная офтальмоплегия. Синдром Вебера, т. е. поражение III пары с одной стороны и гемиплегия на противоположной стороне. В тех случаях, когда поражается ствол глазодвигательного нерва – мидриаз, нарушается его реакция на свет и аккомодацию. Зрачки имеют разную величину (анизокория). При воспалении оболочек рядом с III парой ЧМН - птоз IV пара - блоковый нерв (n. trochlearis) Анатомия Начинается от ядер, расположенных спереди от водопровода (сильвиева), на уровне нижних бугорков четверохолмия. Выходит на поверхность мозга в области верхнего мозгового паруса, совершает здесь полный перекрест волокон, огибает ножку мозга и через верхнюю глазничную щель входит в глазницу. Иннервирует верхнюю косую мышцу глаза. Исследование – одинаковое у 3,4,6 ЧМН Симптомы поражения При изолированном поражении блокового нерва, которое встречается очень редко, отмечается ограничение движений глазного яблока вниз и кнаружи, оно повернуто кверху и несколько кнутри. Больные жалуются на двоение в глазах (диплопия) при взгляде под ноги и несколько в сторону. V пара - тройничный нерв (n. trigeminus) Выходит двумя корешками на поверхность мозга между мостом и средней ножкой мозжечка. Большой корешок, чувствительный, состоит из аксонов узла тройничного нерва, расположенного на передней поверхности пирамиды височной кости. Войдя в мозг, волокна, проводящие тактильную чувствительность, заканчиваются в ядре, лежащем в покрышке моста (варолиева), а волокна, проводящие болевую и температурную чувствительность,— в ядре спинномозгового тракта. От клеток чувствительных ядер начинается второй нейрон, идущий в составе петли тройничного нерва к зрительному бугру. Далее чувствительный путь тройничного нерва идет к коре задней центральной извилины, где и заканчивается. Дендриты клеток узла тройничного нерва образуют три периферических ветви: глазничный, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы, иннервирующие кожу лба и лица, зубы, слизистую оболочку полости носа и рта. Малый корешок, двигательный, образуется волокнами, выходящими из ядер, лежащих в покрышке моста. Выходя из моста, он располагается сверху и кнутри от чувствительного пути, входит в состав нижнечелюстного нерва и иннервирует все жевательные мышцы. Методика исследования: Выясняют у больного, не испытывает ли он болевых или других ощущений (онемение, ползание мурашек) в области лица. При пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва определяется их болезненность. Болевую и тактильную чувствительность исследуют в симметричных точках лица в зоне иннервации всех трех ветвей, а также в зонах Зельдера. Для оценки функционального состояния тройничного нерва имеет значение состояние конъюнктивального, корнеального, надбровного и нижнечелюстного рефлексов. Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы исследуют путем легкого прикосновения полоской бумаги или кусочком ваты к конъюнктиве или роговице. В норме при этом веки смыкаются (дуга рефлекса замыкается через V и VII нервы), хотя конъюнктивальный рефлекс может отсутствовать у здоровых людей. Надбровный рефлекс - ударом молоточка по переносице или надбровной дуге, при этом происходит смыкание век. Нижнечелюстной рефлекс - постукиванием молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте: в норме происходит смыкание челюстей в результате сокращения жевательных мышц (дуга рефлекса включает чувствительные и двигательные волокна V нерва). Для исследования двигательной функции определяют, не происходит ли смещения нижней челюсти при открывании рта. Затем исследующий накладывает ладони на височные и жевательные мышцы последовательно и просит больного несколько раз стиснуть и разжать зубы, отмечая степень напряжения мышц с обеих сторон. Симптомы поражения: При повреждении или поражении ядра - нарушение чувствительности сегментарного типа. В некоторых случаях возможна утрата болевой и температурной чувствительности при одновременном сохранении глубоких видов чувствительности, таких как чувство вибрации, давления и др. Данный феномен носит название диссоциированного расстройства чувствительности. При воспалении лицевого нерва появляется боль в пораженной половине лица, которая чаще локализуется в области уха и за сосцевидным отростком. Раздражение тройничного нерва или его ветвей сопровождается интенсивными пароксизмальными болями в соответствующей зоне иннервации (невралгия тройничного нерва). На коже лица, слизистых оболочках носовой и ротовой полостей выявляются пусковые (триггерные) точки. При поражении корешка тройничного нерва (на участке от выхода из моста до полулунного узла) возникает нарушение поверхностной и глубокой чувствительности в зоне иннервации всех трех ветвей тройничного нерва (периферический или невритический тип поражения). Сходная симптоматика наблюдается и при поражении полулунного узла, при этом могут появляться герпетические высыпания. Поражение двигательных волокон III ветви или двигательного ядра ведет к развитию пареза или паралича мышц на стороне очага. Возникают атрофия жевательных и височных мышц, их слабость. При двустороннем поражении отвисает нижняя челюсть. В случае раздражения двигательных нейронов тройничного нерва развивается тризм, т. е. напряжение жевательных мышц тонического характера. Тризм может возникать при раздражении центров жевательных мышц в коре большого мозга и идущих от них путей. При этом нарушается или совсем невозможен прием пищи, нарушена речь, имеются расстройства дыхания. (((Анатомия отдельных веточек V пары))) I ветвь - глазной нерв (n. ophthalmicus). После выхода из полулунного узла поднимается кпереди и кверху и прободает наружную стенку пещеристой пазухи, выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель, располагаясь в надглазничной вырезке (incisura supraorbitalis) у медиального края верхней части глазницы. Глазной нерв разделяется на три ветви: носоресничный, слезный и лобный нервы. Обеспечивает чувствительность в области кожи лба, передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, слизистой оболочки верхней части носовой полости, глаза, решетчатой пазухи, слезной железы, конъюнктивы и роговицы, твердой мозговой оболочки, мозжечкового намета, лобной кости и надкостницы. II ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) также прободает наружную стенку пещеристой пазухи, выходит из полости черепа через круглое отверстие (f. rotundum) и вступает в крылонёбную ямку, где отдает три ветви - подглазничный (n. infraorbitalis), скуловой (n. zygomaticus) и крылонёбные нервы (nn. pterygopalatini. Основная ветвь - подглазничный нерв, пройдя в подглазничном канале, выходит на поверхность лица через подглазничное отверстие (f. infraorbitalis), иннервирует кожу височной и скуловой областей, нижнего века и угла глаза, слизистую оболочку задних решетчатых ячеек и клиновидной пазухи, полости носа, свода глотки, мягкого и твердого нёба, миндалин, зубы и верхнюю челюсть. Наружные ветви подглазничного нерва имеют связи с ветвями лицевого нерва. III ветвь - нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Смешанная ветвь формируется ветвями чувствительного и двигательного корешков. Из полости черепа выходит через круглое отверстие (f. rotundum) и вступает в крылонёбную ямку. Одна из конечных ветвей - подбородочный нерв (n. mentalis) выходит на поверхность лица через соответствующее отверстие нижней челюсти (f. mentalis). Нижнечелюстной нерв обеспечивает чувствительную иннервацию нижней части щеки, подбородка, кожи нижней губы, передней части ушной раковины, наружного слухового прохода, части внешней поверхности барабанной перепонки, слизистой оболочки щеки, дна полости рта, передних 2/3 языка, нижней челюсти, твердой мозговой оболочки, а также двигательную иннервацию жевательных мышц: mm. masseter, temporalis, pterygoideus medialis и lateralis, mylohyoideus, переднее брюшко m. digastricus, m. tensor tympani и m. tensor veli palatini. Нижнечелюстной нерв связан с узлами вегетативной нервной системы - с ушным (gangl. oticum), поднижнечелюстным (gangl. submandibulare), подъязычным (gangl. sublinguale). От узлов идут постганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам. Совместно с барабанной струной (chorda tympani) обеспечивает вкусовую и поверхностную чувствительность языка. VI пара - отводящий нерв (n. abducens) Анатомия Состоит из волокон, отходящих от клеток ядра этого нерва, лежащего в покрышке моста. Отсюда волокна отводящего нерва проходят через толщу моста и выходят на основание мозга между пирамидой продолговатого мозга и мостом. Затем проникают в глазницу и иннервируют наружную прямую мышцу глаза. Методика исследования Необходимо установить наличие или отсутствие двоения (диплопии). Определяются ширина глазных щелей: сужение при птозе верхнего века (одно-, двустороннее, симметричное, несимметричное); расширение глазной щели вследствие невозможности сомкнуть веки. Оценивают возможные изменения положения глазных яблок: экзофтальм (одно-, двусторонний, симметричный, несимметричный), энофтальм, косоглазие (одно-, двустороннее, сходящееся или расходящееся по горизонтали, расходящееся по вертикали - симптом Гертвига-Мажанди). Оценивают форму зрачков (правильная - округлая, неправильная - овальная, неравномерно вытянутая, многогранная или фестончатая «изъеденность» контуров); величину зрачков: миоз умеренный (сужение до 2 мм), выраженный (до 1 мм); мидриаз незначительный (расширение до 4-5 мм); умеренный (6-7 мм), выраженный (более 8 мм), разницу в величине зрачков (анизокория). Заметные иногда сразу анизокория и деформация зрачков не всегда связаны с поражением n. oculomotorius (возможны врожденные особенности, последствия травмы глаза или воспалительного процесса, асимметрия симпатической иннервации и др.). Важно исследовать реакцию зрачков на свет. Проверяют как прямую, так и содружественную реакцию каждого зрачка в отдельности. Лицо больного обращено к источнику света, глаза открыты; исследующий, закрывая сначала плотно своими ладонями оба глаза обследуемого, быстро отнимает одну из своих рук, наблюдая прямую реакцию зрачка на свет; так же исследуют другой глаз. В норме реакция зрачков на свет живая: при физиологической величине 3-3,5 мм затемнение приводит к расширению зрачка до 4-5 мм, а освещение - к сужению до 1,5-2 мм. Для обнаружения содружественной реакции один глаз обследуемого закрывают ладонью; в другом открытом глазу наблюдается расширение зрачка; при отнятии руки от закрытого глаза в обоих происходит одновременное содружественное сужение зрачков. То же производится в отношении другого глаза. Для исследования световых реакций удобно использовать карманный фонарик. С целью исследования конвергенции врач просит больного посмотреть на молоточек, отодвинутый на 50 см и расположенный посередине. При приближении молоточка к носу больного происходят схождение глазных яблок и удержание их в положении сведения при точке фиксации на расстоянии 3-5 см от носа. Реакцию зрачков на конвергенцию оценивают по изменению их величины по мере сближения глазных яблок. В норме наблюдается сужение зрачков, достигающее достаточной степени на расстоянии точки фиксации 10-15 см. Для исследования аккомодации закрывают один глаз, а другим просят поочередно фиксировать взгляд на далеко и близко расположенных предметах, оценивая изменение величины зрачка. В норме при взгляде вдаль зрачок расширяется, при переводе взгляда на близко расположенный предмет суживается. |