Ааа. Тема 1 движение движение
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
ТЕМА №8: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС (МЕНИНГИТ, ЭНЦЕФАЛИТ) Менингит М - инфекционное воспалительное заболевание оболочек спинного и/или головного мозга. Мозг покрыт тремя футлярами: 1. Твердая мозговая оболочка - наружная → плохо растяжимая, плотная (из волокнисто-соединительной ткани) → делит полость черепа на отдельные камеры +образует дупликатуры – синусы твердой мозговой оболочки, j не имеют клапанов/не спадаются. - растяжение твердой мозговой оболочки вызывает головную боль и миотонические реакции (напряжение мышц шеи, мышц спины) → иммобилизирует голову + препятствует дальнейшему растяжению оболочки (т.к. передних 2/3 – иннервирует тройничный, а а заднюю 1/3 - блуждающий нервы). 2. Паутинная оболочка → полупрозрачная перепонка → не имеет сосудов/нервных окончаний. - Образует субарахнондальное пространство м/ду паутинной оболочкой и подлежащей мягкой оболочкой → где проходят сосуды ГМ – ветви сонной, позвоночных, базилярных артерий. 3. Мягкая оболочка (сосудистая) → тесно сращена с мозгом → происходит регуляция мозгового кровотока - Образована мелкими сосудами + прослойками клеток с большим кол-вом рецепторов. Этиология: бактерии/грибы/простейшие/вирусы. Классификация: 1. По этиологии: - бактериальные - вирусные - протозойные; 2. По характеру воспаления: А) Первичные: гнойный менингококковый М Вторичные: гнойный пневмококковый Б) Первичные: хореоменингит (острый серозный хориоменингит) Вторичные: туберкулезный серозный М; 3. По повреждению оболочек: А) полушарные/стволовые/базальные Б) - пахименингиты (поражена dura mater) - арахноидиты (паутинная) - одновременно мягкая и паутинная - лептоменингит or просто менингит. 4. По механизму распространения инфекции: - контактные (из пазух носа, при фронтитах) - гематогенные - ревматические менингиты. Патогенез М: 1. Возбудители инфекции попадают в организм ч/з входные ворота (бронхи, ЖКТ, носоглотка), => вызывают воспаление (серозное/гнойное) мозговых оболочек и прилегающих тканей мозга. 2. Последующий отек тканей → к нарушению микроциркуляции в сосудах мозга и его оболочках → замедлению резорбции цереброспинальной жидкости → ее гиперсекреции. 3. При этом: ↑ внутричерепное давление + развивается водянка мозга →мб распространение воспалительного процесса на вещество мозга, корешки черепных и спинномозговых нервов. Общие симптомы разделяют на 3 группы: Общеинфекционные симптомы (лихорадка, температура 38-40°С) Общемозговые симптомы: - головная боль – постоянная, резкая, разрывающая, непереносимая с гиперестезией к шуму, яркому свету, перкуссии головы → вызвана раздражением рецепторов мягкой мозговой оболочки или гиперпродукцией ликвора (он вырабатывается для вымывания токсинов и инфекции → растягивает твердую мозговую оболочку → боль). - артериальная гиперемия мозга путем усиления его кровоснабжения ведет к пропотеванию мозга + ↑ внутричерепного давления. - рвота, брадикардия (при высокой температуре). Менингеальные симптомы - симптомы раздражения мозговых оболочек из-за воспаления и ↑ внутричерепного давления: А) Прямые симптомы: миотонические реакции мышц шеи и длинных мышц спины! - Симптом ригидности мышц затылка - пытаются пригнуть голову подбородком к грудине, и определяют на сколько пальцев это не удалось сделать. - Симптом Кернига — невозможность разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую в тазобедренном и коленном суставе. !Это не удается из-за миотонической реакции мышц, т.к. при этом натягиваются мозговые оболочки => усиливает боль (защитная реакция)! - Верхний симптом Брудзинского - непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при приведении головы больного к груди. - Нижний симптом Брудзинского - непроизвольное сгибание одной ноги в коленном и тазобедренном суставах при разгибании другой. - Симптом посадки — невозможность сидеть в кровати с выпрямленными ногами. - Симптом Бехтерева — гримаса боли на соответствующей половине лица, возникающая при постукивании по скуловой дуге. - Симптом подвешивания Лесажа определяется у детей раннего возраста: ребенок, поднятый под мышки, подтягивает ноги к животу и некоторое время держит их в таком положении. Б) Косвенные симптомы: - светобоязнь - боль при движении глазных яблок (раздражаются мозговые оболочки) - ↑ чувствительность - изменение психики (сознания) – оглушение, сопор, кома, острый психоз с бредом - общие судорожные припадки из-за интоксикации => энцефалические реакции (чаще бывает в детском возрасте). Гнойные менингиты: Этиология: - менингококк/ пневмококк - реже палочки Афанасьева-Пфейфера/стрептококк/стафилококк.
Патогенез: - Менингококк попадает на СО носо- глотки, где может вегетировать, не причиняя человеку вреда → при этом возникает «здоровое» носительство. - В 10-15% случаев попадание менингококков на СО приводит к развитию местного воспаления (менингококковый назофарингит) → стойкий защитный барьер не позволяет возбудителю проникнуть за пределы слизистой оболочки! !Но есть АГ менингококка и макроорганизма схожи → защитный барьер оказывается «прозрачным» → лимфоциты не распознают чужеродность → возбудитель проникает в лимфатическую систему и кровь → развивается генерализованная форма инфекции => менигококк вызывает гнойный менингит, менингоэнцефалит с менингококцемией или без нее. Клиника: Локализованные формы: - лихорадка - умеренная интоксикация - боль и першение в горле - иногда вестибулярные нарушения (головокружение, рвоту, шум и боль в ушах). При осмотре: - бледность лица, гиперемия и зернистость задней стенки глотки, мягкого нёба, передних дужек. - носовое дыхание затруднено, речь с носовым оттенком. - заложенность носа или скудные вязкие выделения, у младших - обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения. Диагностика: В крови выявляются умеренный лейкоцитоз, легкое ↑ СОЭ. !Заболевание заканчивается через 5-7 дней или переходит в генерализованную форму!
Генерализованные формы: Характеризуется: острым началом! - возникают головная боль, рвота - подъемом температуры - появлением общей интоксикации (тахикардия, вялость, одышка, сухость кожи, отсутствие аппетита, возможна задержка мочи, у грудных детей - диспепсия). - кожными высыпаниями (на коже появляется геморрагическая сыпь различной величины и формы - от мелкоточечных петехий до обширных кровоизлияний. Элементы сыпи слегка возвышаются над поверхностью кожи, не исчезают при надавливании, при соскобе из них можно выделить менингококк. Чаще всего сыпь локализуется на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней, веках и склерах, реже - на лице). - поражение суставов, чаще - мелких суставов пальцев. - тяжелые формы могут сопровождаться носовым, кишечным, маточным кровотечением, кровоизлиянием на глазном дне. Диагностика: В крови отмечаются высокий лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, ↑ СОЭ, нарушение коагулограммы. Пневмококковый менингит: Этиология: пневмоккоки различных серотипов. Патогенез: Как у менингококкового! Основные формы пневмококкового менингита: острая, затяжная и рецидивирующая. Клиника: 1. Острая форма: в основном у детей старшего возраста и у взрослых! - внезапным началом с повышением температуры до 39
- часто наблюдается неполный менингеальный симптомокомплекс. 2. Затяжная форма: чаще у детей первого года жизни! - преобладают явления нарастающего токсикоза, менингоэнцефалита. - выражена обезвоженность с западением родничка и ↓тургора тканей Диагностика: 1) В анализе крови наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анэозинофилия, моноцитоз, повышение СОЭ. 2) ЦСЖ (цереброспинальная жидкость) мутная, выражен нейтрофильный плеоцитоз. - Число клеточных элементов - обычно 800-1500 лейкоцитов в 1 мм3. - Умеренный плеоцитоз (несколько сотен клеток в 1 мм3) встречается в случаях с неблагоприятным течением. - Содержание белка в ЦСЖ обычно достигает высоких цифр. 4) Уровень глюкозы снижен. 3. Рецедивирующая форма: - рецидивы длятся 6-10 дней, сопровождаются ухудшением общего состояния, новым повышением температуры. Лечение гнойных менингитов: 1. Диета полноценная, высококалорийная, механически и химически щадящая. 2. С иммуностимулирующей и заместительной целью применяют иммуноглобулины для внутривенного введения (эндобулин, сандоглобулин, пентаглобин) или специфические иммуноглобулины. 3. Патогенетическая терапия направлена на борьбу с интоксикацией, на нормализацию внутричерепного давления и церебральной гемодинамики. - Введение жидкости осуществляется путем оральной регидратации (5 % раствор глюкозы) или внутривенной инфузии. - Для парентерального введения используют 10 % глюкоза, 0,9 % NaCl, Рингера. 4. Одновременно назначают дегидратационную терапию (объем определяется степенью внутричерепного давления). - В качестве стартового препарата в 1 - 2 сутки заболевания используют лазикс в дозе 1 - 2 мг/кг/сутки. 5. Для улучшения кровоснабжения мозга и профилактики ишемии мозговой ткани используют сосудистые средства - трентал, кавинтон. 6. Уменьшение энергодефицита нейронов и восстановление межнейрональных связей достигается применением препаратов ноотропного ряда (пирацетама, пантогама, перидитола) и вазоактивных нейрометаболитов (актовегина, инстенона). 7. В качестве этиотропных средств для лечения инфекции применяют бензилпенициллин. Серозные менингиты протекают с серозным воспалением мягких мозговых оболочек. Острый лимфоцитарный хориоменингит (острый серозный менингит Армстронга) - серозный менингит, вызываемый особым вирусом и протекающий с преимущественным поражением сосудистых сплетений мозга. Этиология и эпидемиология. Вирус Армстронга патогенен для человека, белых и домовых мышей, крыс, обезьян, собак, морских свинок. Вирусоносители: домовые мыши, морские свинки, собаки и обезьяны. Клиническая картина и течение. начинается остро, высокий подъем температуры, головной болью и повторной, многократной рвотой боли в глазных яблоках, чувство давления и выпирания их давление и распирание в уша ригидность мышц затылка симптомы Кернига и Брудзинского В начале болезни: вялость, адинамия, сонливость, реже общее беспокойство Мышечные боли в конечностях и стреляющие корешковые боли изменения глазного дна в виде застойных сосков или неврита зрительных нервов Гриппоподобная форма выражается кратковременными катаральными явлениями с быстрым выздоровлением. Лечение Постельный режим Этиотропная терапия: тилорон, рекомбинантные интерфероны. В тяжёлых случаях, при угрозе витальным функциям, иммуноглобулины внутривенно. При внутричерепной гипертензии (повышении ликворного давления >15 мм рт.ст.)-> дегидратацию (фуросемид, глицерол, ацетазоламид) Проводят разгрузочную люмбальную пункцию с медленным выведением 5-8 мл ликвора Туберкулезный серозный М На фоне первичного туберкулеза. Социально обусловлена: болеют те, кто плохо питаются, живет в плохих условиях, психически больные. Клиническая картина подострый характер в течение 1-2 недель нарастающая интоксикацией, вялостью, загруженностью, повышением температуры до фебрильных цифр повышенная чувствительность кожи, непереносимость яркого света, звуков; нарушение памяти, внимания, появление спонтанной рвоты симптомы поражения черепных нервов, проходящих через оболочки мозга – неравномерность глазных щелей, зрачков В ЦСЖ через сутки после пункции->фибриновая пленка, в j обнаруживают туберкулезную палочку; плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов; жидкость ксантохромная; снижение глюкозы за счет жизнедеятельности туберкулезных палочек В тяжелых случаях – кома, децеребрационная ригидность, больной мочится под себя, параличи. При нераспознавании процесса – смерть на 7-10 сутки. Лечение Постельный режим стрептомицин, рифампицин, максолин Чтобы ликвидировать побочные действия – витамин В6,12, С. Длительность лечения 4 месяца. Люмбальные пункции в первые 10 дней-ежедневно, далее 2, далее 1 раз/нед в течение 6 месяцев. Вирусные менингиты Энтеровирусы – Коксаки, Армстронга, вирус полиомиелита, клещевого энцефалита. Заражение от больных вирусными заболеваниями детей, домашних мышей. Серозный характер. Клиника: повышение температуры, недомогание, познабливание (общеинфекционные симптомы), головная боль, рвота умеренно выраженные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, светобоязнь, болезненность при движении глазных яблок). Ликворная пункция облегчает состояние: давление повышено, он бесцветен, сотни лимфоцитов в 1 мм3, белки в норме/снижены (ликвор разведен). Сахар и хлориды в норме. Лечение: спинномозговая пункция, дегидратация (фуросемид, диакарб), дезинтоксикация (инфузии различных растворов), проф микробных осложнений – антибиотики. Энцефалит – инфекционная патология мозга, а неинфекционная – энцефалопатии. Причины: вирусы, бактерии, грибы, риккетсии, прионы (недленная инфекция). Классификация первичные (изолированное поражение головного мозга) вторичные (результат общей инфекции: корь, краснуха, ветряная оспа, паротит, брюшной и сыпной тифы) По способу заражения: контактным путем, воздушно-капельным, с пищей, через укус насекомых, трансмиссивный путь (комары, москиты, вши, клопы и др.); вторичным заражением – гематогенным путем из первичного очага (гнойник в легких, пиелонефрит), лимфогенным путем, нейрогенным – по периферическим нейронам. Инфекция проходит ряд барьеров, где она может быть остановлена (кожа, сосудистое русло, мозговые оболочки, периферические нервы, ГЭБ)->если распространяется до нервов/проникает через ГЭБ->энцефалит. Задерживается на путях распространения->абортивные формы болезни, с клиникой как у инфекции. Ведущие признаки, критерии энцефалитов: Синдром общей интоксикации: лихорадка, повышение температуры, тошнота, головная боль, рвота, мышечные боли, боли в суставах, катар слизистых верхних дыхательных путей, с гиперемией, отеком, кашлем, катар слизистой ЖКТ. !Этот синдром –первая стадия энцефалита! Общемозговой синдром. Вызван отеком мозга вследствие воспаления и набухания мозга, гиперемией мозга, увеличением продукции ликвора->повышение внутричерепного давления. Расширения мозговых оболочек-> упорные, распирающие головные боли, сопровождающиеся вагус-симптомами: рвотой, брадикардией. Повышение внутричерепного давления->нарушение сознания (оглушенность, сопор, кома, сонливость), как качественному (сонливость), так и количественному – бред, страшные сны, чувством побега (острый психоз при энцефалите). Давление на зрительные нервы->нарушается аксональный ток вдоль зрительных волокон->отек зрительного диска (соска), гиперемия. Нарушения мозгового вещества (очаговые расстройства). При клещевом энцефалите излюбленное место– двигательные клетки (Беца), нейроны двигательных ядер, мотонейроны спинного мозга (т.е. клепан, богатые фосфорорганическими веществами, которые необходимы для жизни вируса); энцефалит Экономо (летаргический энцефалит) поражает нейроны подкорковых образований: ретикулярную формацию, гипоталямус, зрительные бугры. Изменения ликвора. Клеточно-белковая диссоциация->увелич числа клеток. Цитоз разный: гнойный энцефалит – нейтрофилез, вирусный – лейкоцитоз, гриппозный – капилляротрисекоз (ликвор красный). ЛЕТАРГИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ ЭКОНОМО. — сейчас не встречается/отдельными спорадическими случаями. Локализация – подкорковые образования: таламус, стриатум, ретикулярная формация, гипоталамус. Поражение таламуса —> симптомы его раздражения: постоянная боль на противоположной стороне в руке и ноге, носящая черты гипертонии (прикосновение к коже дает расплывчатую, неприятную, нелокализованную боль). Поражение ретакулярной формации —> нарушения сна (хронической бессонницы), днем – сонливость (инверсии сна). МБ летаргический сон (длительная спячка) – больного расталкивают, чтобы он сквозь сон поел и попил. Повреждение подкорковых ядер —> синдром паркинсонизма/гиперкинетическому синдрому, Нарушения гипоталамуса – к вегетативным расстройствам (температура 41-42°С, гипергидроз, сальность и др.). Возможно поражение четверохолмия и ядер III и IV (глазодвигательных) нервоз – двоение в глазах, косоглазие. Возбудитель летаргического энцефалита – фильтрующийся вирус. Формы энцефалита: Абортивная форма энцефалита. Течет стерто: катар верхних дыхательных путей/просто легкое недомогание, субфибрилитет. Вирус поступает в организм и задерживается на уровне кровеносного русла (легкая интоксикация). Менингеальный энцефалит. Вирус не достигает в-ва ГМ, а лишь его оболочек. Клиника (подобна менингиту): Лихорадка, головная боль, рвота, выражены симптомы раздражения оболочек: ригидность мышц затылка, симптом подушки – миотоническая реакция (пригнуть голову к груди не удается – величину зазора измеряют в пальцах) + симптом Кернига (при сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставах и попытке разогнуть голень ощущается миотоническая реакция – напряженность мышц ног). В цереброспинальной жидкости - клеточно-белковая диссоциация, лейкоцитов, белки не изменены, ликворное давление повышено. Если инфекция проникла в ГМ — следующие формы: 1 Молниеносная форма (гипертоксическая) – с температурой 40-42°С и быстрой смертью; 2 Алгическая – с сильной головной болью; 3 Летаргическая – на высоте температуры и лихорадки больной засыпает патологическим сном на долгое время; 4 Вестибулярная форма – сильное головокружение, глазодаигательные расстройства (из-за гнездной локализации инфекции). Для летаргического энцефалита характерен переход в хроническую форму (существует нестерильный иммунитет) —> прогрессирование нарушений после окончания острого периода. Хроническая форма летаргического энцефалита + после абортивной и после тяжелой форм острой фазы. Проявляется: паркинсонический синдром (акинезию, скованность движений, ригидность мышц, речь монотонна, движения элементарны), тремор, гиперкинетический синдром – гиперкинезы, атетоз, хорея. Лечение: в легких стадиях — интерферон, ремантадин, ацикловир; инъекции: мерозол, ацикловир (проникают ч/з ГЭБ —> используются и в стадии мозгового поражения). Для снижения проницаемости сосудов и отека мозга — гормонотерапия: дексон, преднизолон в таблетках, инъекциях, АКТГ. Дегидратация для ликвидации отека: лазикс; антигистаминные Витамины, ноотропы: пирацетам, ноотропил. При паркинсоническом синдроме холинолитики (беладонна, атропиноподобные вещества), заместительную терапию: L-допа. КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ. — вирус передается ч/з клеща в период его размножения, размножается в слюнных железах клещей и передается ими трансовариально. Попадая на кожу, клещ ищет тонкую кожу 1-2 часа, — верхняя половика туловища, шея (после укуса с ГМ поражается и шейная часть СМ). Вирус энцефалита имеет таксис к двигательным нейронам, содержащих макроэргические фосфорные соединения, j обеспечивают быстрое размножение вируса (в мотонейронах спинного мозга, ядрах двигательных черепных нервов, клетках Беца в передней центральной извилине). Формы энцефалита: 1 Инопарантная (вирусоносительство) – встречается у аборигенов, жителей лесных районов, у j имеется врожденный иммунитет вследствие частого нападения клещей; 2 Абортивная, часто летом, подобна гриппу (катар верхних дыхательных путей); 3 Нервно-паралитическая – поражение вирусом периферических нейронов (полиневрит или полирадикулоневрит). Вирус распространяется вдоль нервных волокон (невропробазия). Нарушается чувствительность по типу перчаток и носков, слабость в дистальных отделах конечностей, боли по ходу нервных стволов и корешков; 4 Менингеальная – инфекция задерживается на уровне оболочек головного мозга: рвота, головная боль, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, повышение ликворного давления, клеточно-белковая диссоциация с примесью нейтрофилов, возможно и повышение белка; 5 Если вирус проникает в ЦНС — очаговая. Локализация вируса – шейное утолщение/двигательные центры руки (мотонейроны передних рогов шейного утолщения). Возникает вялый паралич руки, шеи (голова свисает), паралич надплечья, больной не может поднять руки и голову. При поражении ствола мозга страдают двигательные клетки ядер черепных нервов: IХ-Х пары, нарушается глотание, фонация (пропадает звучность голоса – шепот с носовым оттенком от паралича верхнего неба), больной поперхивается за счет попадания пищи в дыхательное горло. Паралич мышц лица, глазодвигательных мышц. Повреждение вирусом клеток Беца передней центральной извилины — центральные параличи. Поражение целого полушария головного мозга — нарушения сознания, пат. сонливость (оглушенность, сопор) с психическими проявлениями – бред, возбуждение; общемозговыми симптомами: головная боль, рвота, изменения ликвора (клеточно-белковая диссоциация). Диагностика лесной анамнез, клещевой анамнез, питье козьего молока, весенне-летний период болезни, типичность паралитических форм (шейное утолщение – классическая форма), серологическое подтверждение: РТГА (реакция связывания компонента); "++" через 20 дней. Лечение: В острой стадии (вирусемия) — противоклещевой гамма-глобулин (лошадиный или человеческий), который вводят по Безредке, чтоб не возник АФШ. Гамма-глобулин не проходит ГЭБ —> при выраженных поражениях ЦНС — бесполезно, и тогда применяют рибонуклеазу – в-во, j тормозит редупликацию вируса, РНК-аза проникает через ГЭБ. Применяют гормоны для устранения проницаемости мембран; для дегидратации – противоотечные средства; витамины, гемодилюцию. Обязательно используют антибиотики, т.к. происходит недостаточность иммунитета и вторичное инфицирование. Хроническая форма — кожевииковская эпилепсия —повреждаются одновременно КГМ (двигательная извилина), мотонейроны СМ и проводящие пути. Клиника – центральный паралич (гемипарез) и периферический паралич (атрофия мышц и патологические рефлексы). Повреждение промежуточных образований мозга — стабильный гиперкинез – подергивания жевательных мышц (миоклония). Эпилептические припадки – судороги с потерей сознания. Хронический полиомиелит взрослых – ползущая форма, поражающая мотонейроны различных сегментов СМ, Клиника: Генерализованные периферические параличи – мышц туловища, дыхательной мускулатуры, мышц конечностей—> быстрая смерть. Для лечения хронических форм — вакцинацию, т.е. создание искусственного активного иммунитета. Профилактика энцефалита: следующие лица – лесники, геологи вакцинируются. Трехкратно прививается вакцина убитого вируса. |