Ааа. Тема 1 движение движение
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
III. Поражение теменной доли — чувствительные расстройства. Астереогнозия — поражения задней центральной извилины + обл кзади от нее. — неузнавание предмета + отдельные св-ва и кач-ва предмета не могут быть установлены. Аутотопоагнозия — неузнавание частей собственного тела, искаженное восприятие его: больной путает правую сторону с левой, кисть кажется ему непосредственным продолжением плеча, а не предплечья), ощущает наличие третьей руки или ноги (псевдомелия) ; путает последовательность пальцев и т.д. Анозогнозия — отсутствие сознания своего дефекта, чаще всего — паралича. Больной утверждает, что он двигает парализованными конечностями, описывает, как он их поднял, согнул и т.д — является результатом поражения правой теменной доли + only при левосторонних гемиплегиях (у правшей). Апраксия — больной теряет способность производить сложные целенаправленные действия при отсутствии параличей и полной сохранности элементарных движений — не может самостоятельно одеться; путает последовательность действий, не доводит их до конца. Алексия — при поражении угловой извилины — в левой теменной доле у правшей (и в правой у левшей) наблюдается — утрата способности расшифровки письменных знаков — понимания написанного — делает ряд ошибок в письме, неправильно пишет слова, часто и буквы — вплоть до полной бессмысленности написанного. IV. Поражение височной доли правого полушария (у правшей) может не давать отчетливых симптомов. Квадрантная гемианопсия, переходящая в полную одноименную гемианопсию противоположных полей зрения Атаксия — расстройства стояния и ходьбы. — отмечаются отклонения туловища и наклонность к падению кзади и в сторону, чаще противоположную пораженному полушарию. Слуховые, обонятельные и вкусовые галлюцинации — начальный симптом эпилептического припадка — раздражения соответствующих анализаторов в височных долях. Разрушение этих чувствительных зон заметных расстройств не вызывает. Приступы вестибулярно-коркового головокружения + ощущение нарушения пространственных соотношений больного с окружающими предметами В левой височной доле (у правшей) — тяжкие расстройства. Сенсорная афазия — больной утрачивает способность понимать речь. Одновременно с этим расстраивается и собственная речь —> могут говорить + много, но речь становится неправильной; вместо нужного слова произносится ошибочно другое, заменяются буквы. Не понимает не только чужую речь, но и свою. Дефектов своей речи больной не замечает. Амнестическая афазия — симптом поражения заднего отдела височной и нижнего отдела теменной доли — выпадает способность определять «наименование предметов». Исследование афазий 1. Проверяется понимание речи путем предложения устных заданий: поднять правую руку; закрыть глаза и т.д. (сенсорная функция речи). 2. Изучается собственная речь исследуемого: свободно ли говорит, правильно ли, обладает ли достаточным запасом слов, пет ли парафазии и т.д. (моторная функция речи). 3. Проверяется способность понимания написанного путем предложения письменных заданий: сделать то или иное движение, взять тот или иной предмет и т.д. (функции чтения). 4. Проверяется, как исследуемый пишет: свободно или с затруднением, правильно ли построена фраза, нет ли параграфии и т.д. 5. Предлагается с целью исключения амнестической афазии называть предметы. V. Поражение затылочной доли — зрительные расстройства. Очаги в области fissurae calcarinae — выпадение противоположных полей зрения обоих глаз: Одноименная гемианопсия. Если поражена не вся область — при поражении gyrus lingualis (выше fissurae calcarinae) квадрантная гемианопсия противоположных нижних квадрантов; при поражении gyrus lingualis (ниже fissurae calcarinae) выпадают поля противоположных верхних квадрантов. Гемиамблиопия — понижение зрения в противоположных полях. Выпадение цветовых ощущений в противоположных полях зрения; Зрительная агнозия — больной не является слепым, он все видит, обходит препятствия, но теряет способность узнавать предметы по их виду. При ощупывании предмета он, как слепой, легко узнает их (через посредство стереогностического чувства). Метаморфопсия — нарушается правильное узнавание очертаний контуров предметов: последние представляются исковерканными, изломанными, неправильными. К явлениям раздражения: Зрительные галлюцинации: при раздражении проекционного зрительного поля в области fissurae calcarinae возникают «простые» галлюцинации (фотомы), т. е. световые, иногда цветовые явления в виде искр, пламени, теней и т.д. Раздражение наружной поверхности затылочной доли дает «сложные» галлюцинации в виде фигур, предметов + поворот головы и глаз в противоположую сторону. Афазия->обобщающее обозначение расстройств речи, возникающих у людей с сохранным артикуляторным аппаратом и достаточным слухом->частично\полностью утрачивается возможность активно пользоваться речью для выражения мыслей и чувств или (и) понимать слышимую речь. Афазии обычно возникают при патологическом процессе в левом полушарии мозга, которое является ведущим (доминантным) у большинства людей-правшей Нарушение способности говорить->при поражении задних отделов третьей лобной извилины (центр Нарушения функций задней трети верхней височной извилины (центр Вернике)->нарушено понимание речи Поражение участков коры ведет к избирательному нарушению чтения - алексии (угловая извилина теменной доли) и письма - аграфии (задние отделы средней лобной извилины) Классификация 3 формы нарушения экспрессивной речи (моторной афазии): афферентную (кинестетическую), эфферентную (кинетическую) и динамическую; 2 формы нарушения импрессивной речи: сенсорную и семантическую афазии; +амнестическая афазия
Афферентная моторная афазия при повреждении постцентральных отделов доминантного полушария (нижняя часть корковых полей 1, 2, 5, 7, частично 40), получающих информацию от проприорецепторов речедвигательного аппарата и обеспечивающих кинестетическую основу артикуляции->возникает нарушение координации работы мышц, участвующих в формировании речи+появляются ошибки при произнесении отдельных речевых звуков, прежде всего гомоорганных-со сходными фонетическими особенностями ( «т», «д», «н»; «ш», «щ», «з», «х»; «п», «б», «м»). Речь невнятная, многочисленные замены звуков->непонятной для окружающих, больной не в состоянии ее контролировать ввиду своеобразной сенситивной атаксии в структурах, обеспечивающих формирование речи. Сочетается с оральной (щечно-язычной) апраксией (неспособностью воспроизводить по заданию движения языком и губами, требующие значительной точности - поместить язык между верхней губой и зубами и т.п.)->нарушение всех видов речевой продукции (речи спонтанной, автоматизированной, повторной, называния). Эфферентная моторная афазия повреждения нижних отделов премоторной зоны в задней части нижней лобной извилины (зона Брока: корковые поля 44 и 45). Артикуляция отдельных звуков возможна, затруднено переключение с одной речевой единицы на другую, речь замедленная, немногословен, плохая артикуляция, требующая значительных усилий, речь изобилует многочисленными литеральными и вербальными персеверациями (повторениями)-># расстройство способности к чередованию отдельных слогов. Формирование у больных «речевых эмболов» - повторение некоторых слов (нередко бранных)->проговаривает «не к месту», передавая интонацией свое отношение к ситуации. Не может повторить фразу необычную, лишенную смысла. Номинативная функция речи (называние предметов), активное чтение и письмо нарушены. Вместе с тем относительно сохранно понимание устной и письменной речи. Возможна сохранность фрагментарной автоматизированной речи, пения.
Обычно имеется гемипарез, значительнее в руке и на лице (по брахиофациальному типу). Динамическая моторная афазия при поражении префронтальной области кпереди от зон Брока (поля 9, 10, 11, 46), характеризуется снижением речевой активности, инициативы. ! как следствие снижения влияний на корковые структуры со стороны активирующих систем ретикулярной формации оральных отделов ствола мозга Значительно меньше страдают репродуктивная (повторение вслед за обследующим слова, фразы) и автоматизированная речь. Больной в состоянии артикулировать все звуки, произносить слова, снижена мотивация к речи->неохотно вступают в речевой контакт, речь упрощенная, редуцированная, истощающаяся в связи с затруднением поддержания в процессе речевого общения достаточного уровня психической активности. Активация речи->путем стимулирующего воздействия на больного, в частности разговора на тему, имеющую для больного высокую степень личностной значимости. Сенсорная афазия при повреждении зоны Вернике, расположенной рядом с корковым концом слухового анализатора в задней части верхней височной извилины (поле 22). В основе - расстройство распознания речи в общем звуковом потоке вследствие нарушения фонематического слуха (фонемы - единицы языка, с помощью которых дифференцируются и отождествляются его составляющие; в русской речи к ним, в частности, относятся звонкость и глухость, ударность и безударность)+нарушение звуко-буквенного анализа и отчуждение смысла слов.
Теряет способность дифференцировать фонемы и не в состоянии уловить различие между словами->#«башня» и «пашня»; «пыл», «пыль», «быль»; «замок» и «замок» и т.п., не может повторять сочетания слогов, # «са-за», «та-да» и т.п. Не понимает речи окружающих, не может отслеживать собственную речь. Говорит бегло, многословен, речь его изобилует аграмматизмами в связи с множественными литеральными и вербальными парафазиями (подменой нужных звуков, слов другими звуками и словами); экспрессивная речь больного засорена неточностями, парафазиями, неологизмами, словами-паразитами и превращается в «словесный салат», в котором окружающим трудно обнаружить смысл. Возмущается непонятливостью, бестолковостью окружающих. Утеряна способность к повторению слов->не может правильно называть знакомые предметы; нарушена возможность к пониманию речи письменной, к чтению. Делает ошибки при письме->характерны замены букв, отражающих ударные и безударные, твердые и мягкие звуки, почерк при этом может быть неизмененным.
При типичной, изолированной сенсорной афазии проявления гемипареза на стороне, противоположной доминантному полушарию, могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Однако возможна верхнеквадрантная гемианопсия в связи с вовлечением в патологический процесс, проходящий через височную долю мозга, нижней части зрительной лучистости (пучок Грасиоле). Семантическая афазия при повреждении нижней теменной дольки (поля 39 и 40) Трудности понимания сложных по построению фраз, сравнений, возвратных и атрибутивных логико-грамматических оборотов, выражающих пространственные отношения. !не ориентируется в смысловом значении предлогов, наречий, окончаний Ему трудно понять, чем различаются фразы: «Солнце освещается Землей» и «Земля освещается Солнцем» Амнестическая (аномическая) афазия при повреждении задних отделов теменной и височной долей левого полушария, главным образом угловой извилины (поля 37 и 40) !проявляется невозможностью называть предметы; при этом больной может правильно высказаться об их назначении Подсказка помогает ему вспомнить нужное слово, обозначающее название предмета, при этом он может повторить это слово. В речи мало существительных и много глаголов, активная речь беглая, сохранено понимание как устной, так и письменной речи. Сопутствующий гемипарез на стороне субдоминантного полушария нехарактерен.
Тотальная афазия - сочетание моторной и сенсорной афазии при обширных инфарктах мозга в бассейне левой средней мозговой артерии не понимает обращенной к нему речи; неспособный к активному произнесению слов и фраз. выраженный гемипарез на стороне субдоминантного полушария. Преафазия при нарастающей патологии мозга (атеросклеротическая энцефалопатия, опухоль мозга и пр.), в процессе восстановления нарушенных функций после инсульта, травмы мозга и т.п. (резидуальная дисфазия). проявляется в форме речевой инертности, аспонтанности, импульсивности, снижения способности быстро и легко подбирать нужные слова, применения преимущественно слов, встречающихся в словаре больного с большой частотой. В речи больных становятся обильными «избитые» слова и словосочетания, речевые «штампы», привычные речевые обороты. отдельные задания выполняет верно, осуществление серийного задания (например, указательным пальцем правой руки коснуться переносицы, левой рукой взять себя за правое ухо и закрыть левый глаз) затруднено. Не может объяснить пословицы Методики выявления афазии. проверяется экспрессивная речь: спонтанная речь (участие больного в диалоге, способность давать конкретные ответы на вопросы), автоматизированная речь (перечисление времен года, дней недели, месяцев и т.п.), называние предметов и их изображений, повторная речь - повторение вслед за обследующим гласных, щелевых, взрывных, переднеязычных, губно-губных согласных звуков и звукосочетаний, имеющих различную фонетическую основу: «б-п», «т-д», «г-к», «па-ба», «да-та», «то-до»), повторение простых слов («стол», «лес», «гром»), более трудных слов («конституция», «кораблекрушение»), различных по сложности фраз, скороговорок («Клара украла кораллы», «тридцать третья артиллерийская бригада» и т.п.). импрессивная речь понимание больным смысла отдельных слов и фраз (он должен показать называемые обследующим предметы, части тела, изображения на картинках, разъяснить различие между похожими по звучанию словами, например, «боч- ка-почка-дочка») понимание больным простых и более сложных заданий: коснуться пальцем левой руки правого уха, трижды постучать по столу способность больного различать близкие фонемы («са-за», «да-та») понимание смысла фраз, имеющих усложненную логико-грамматическую структуру, подобных приведенным в абзаце о семантической афазии. ПРАКСИС - это способность выполнять в правильной последовательности ряд заученных или привычных мышечных сокращений. Основные факторы для осуществления праксиса, являются: сохранность кинестетической (афферентной) основы движений; сохранность кинетической (эфферентной) основы; сохранность зрительно‑пространственных координат; процесс программирования, контроля в организации целенаправленных движений и действий. В этом принимают участие: разные области полушарий большого мозга много корковых зон (префронтальные, премоторные поля – поля 6, 8; постцентральные отделы, поля 39, 40). !!!!При повреждении того или иного участка функциональной системы нарушается один из факторов и возникает апраксия!!! Апраксия – нарушение целенаправленного действия при сохранности составляющих его элементарных движений. Возникает при: очаговых поражениях коры полушарий большого мозга очаговых поражениях проводящих путей мозолистого тела. Дифференциальная диагностика апраксий: • Кинестетическая апраксия, или апраксия позы (поражение постцентральных отделов полушарий большого мозга, нижнетеменные очаговые поражения слева). Характерны: трудности при воспроизведении заданных положений рук и пальцев, особенно при экранировании рук от зрительного контроля. Одновременно нередко наблюдаются аналогичные трудности в движениях губ, щек, языка (оральная кинестетическая апраксия) и искажение звучания согласных и гласных в составе слоговых единиц (артикуляторная кинестетическая апраксия). • Кинетическая апраксия (премоторные очаговые поражения лобной доли с вовлечением в процесс зоны Брока). Характерны: двусторонние трудности воспроизведения последовательных комплексов движений рук (например, довести до конца строки ломаную линию) с замедленностью движений, остановками, персеверациями и общим напряжением мышц. МБ сочетано с оральной кинетической апраксией и артикуляторной кинетической апраксей → , замедленная, напряженная, по слогам речи пониженная разборчивость. • Динамическая апраксия (повреждение премоторных отделов мозга) Характерно: затрудненное выполнение серии движений (например, кулак – ладонь – ребро) • Пространственная апраксия (преимущественно нижнетеменные и теменно‑затылочные очаговые поражения слева). Характерны: расстройства пространственно‑ориентированных движений и действий,( например в пробах Хеда с воспроизведением движений рук врача, стоящего напротив больного, при задании нарисовать план комнаты и т.д). + больной путает фронтальную и сагиттальную плоскости, правую и левую стороны, + if , затрудняется из отдельных частей построить геометрическую фигуру – треугольник, квадрат (конструктивная апраксия) Синдром пространственных расстройств при поражениях левого полушария включает: семантическую афазию, акалькулию, алексию, аграфию + Нарушение чтения ,письма ( формы афазий) • Апраксия одевания (преимущественно теменные и теменно‑затылочные очаги поражения правого полушария). Характерны трудности: при надевании верхней одежды, ботинок и т.д. Лобная апраксия (при поражении полюсов лобных долей мозга). Характерно: Больной не может отстучать в определенной последовательности серию из сильных и слабых ритмических ударов, при письме отмечается повторение отдельных букв или их элементов. Гнозис – узнавание (величины и формы предметов, их пространственное соотношение) с help этого человек ориентируется в пространстве. Гнозис основан на: анализе и синтезе всех импульсов(поступающих от анализаторов) отложении информации в системе памяти. Агнозия – отсутствие узнавания раздражений( из окружающего мира + из собственного организма) + сохр чувствительность и сознание. Бывает агнозия зрительная, слуховая, обонятельная, вкусовая, тактильная и аутотопагнозия. Агнозия возникает при: нарушении интерпретации поступающих импульсов нарушении сопоставления полученных данных с теми, j хранятся в памяти. Выделяют: зрительная, слуховая, обонятельная, вкусовая, тактильная аутотопагнозия. Дифференциальная диагностика агнозий: • Предметная зрительная агнозия (двуполушарные, обширные височно‑затылочные очаги поражения). Характерны трудности узнавания: реалистических изображений зрительно воспринимаемых предметов, контурных, осложненных дополнительными штрихами, пятнами и наложенных друг на друга. • Цветовая агнозия в сочетании с буквенной (левополушарные височно‑затылочные очаги поражения). Характерны трудности узнавания и сортировки: по цветовым категориям мотков шерсти или кусочков раскрашенного картона (цветовая агнозия), а также сходных по начертанию букв: «н», «г», «п», «и», или «в», «р», «б», «ь» (буквенная агнозия). • Зрительно‑пространственная агнозия (преимущественно левополушарные нижнетеменные и теменно‑затылочные очаги поражения). Характерны трудности: в определении положения стрелок на часах, правой и левой сторон объекта, в сравнении двух фигур с определенным пространственным расположением элементов и др. If правополушарные очаги поражения → характерны: фрагментарность восприятия пространственно‑ориентированных объектов, нарушение топографической памяти с неузнаванием знакомой улицы, комнаты, «игнорирование» левой части зрительного пространства. • Слуховая агнозия (чаще очаговые поражения верхней височной извилины справа). Характерны трудности: узнавания предметных звуков (шорох сминаемой бумаги, постукивание мелом по доске или ложечкой при помешивании чая в чашке, гудок паровоза и др.). If нерезкая речевая слуховая агнозия (поражение зоны Вернике) → трудности узнавания звуков родной речи + понимания слышимой речи с отчуждением смысла слов и трудностями повторения. • Тактильно‑кинестетическая агнозия, или астереогнозия (чаще левополушарные теменные очаговые поражения). Характерны: двусторонние трудности узнавания путем ощупывания мелких предметов (ключ, пуговица, монета). • Агнозия на лица (правополушарные или чаще правополушарные нижнезатылочные очаговые поражения). Характерны трудности: узнавания знакомых лиц + их фотографий. • Обонятельная и вкусовая агнозия Характерна: Утрата способности опознавать те или иные вещества и продукты по запаху или вкусу. Больной ощущает какой-то запах или вкус, но не может его определить. Методика исследования. Исследование праксиса и гностических функций: Воспроизведение поз пальцами рук. Оральный праксис (высунуть язык, коснуться языком правого и левого углов рта, верхней и нижней губы). Исследование динамической организации двигательного акта: проба кулак–ладонь–ребро, I палец–II–I–V. Нарисовать по образцу. Пространственный и конструктивный праксис. Проба Хеда (больной путает фронтальную и сагиттальную плоскости, правую и левую стороны). Составление из набора палочек (спичек) геометрических фигур. Воспроизведение жестов: показать, как грозят пальцем, машут рукой при прощании, подзывают к себе. Воспроизведение действий с воображаемыми и реальными предметами. Узнавание предметных изображений, сюжетных картин, лиц людей разных национальностей, цветов, букв, изображений, составленных из двух половин разных животных. Сознание и виды его нарушения Сознание («ясное сознание») - адекватное восприятие и осмысление окружающей обстановки + ориентация в пространстве и времени + осознание себя + способность к познавательной (когнитивной) деятельности. Уровень сознания изменчив → зависит от: - характера выполняемой работы - заинтересованности - ответственности - от физического и эмоционального состояния. Функция сознания включает 2 компонента: 1. активация сознания 2. содержание сознания → осмысленное восприятие внутреннего/внешнего мира в результате интегративной деятельности мозга. А) Активация сознания обеспечивается сетью ядер и волокон восходящей активирующей ретикулярной формации (ВАРС) → действует РФ ч/з ядра таламуса, проецируясь на все отделы коры головного мозга. Б) За содержание сознания отвечают нейронные структуры, рассеянные по всей коре головного мозга. !В норме циклическая активность ВАРС обеспечивает чередование сна и бодрствования! Нарушения сознания: !Одним из основных синдромов при неотложных состояниях является нарушение сознания! Причина: - нарушение ф-ций активирующих структур РФ ствола + др лимбико-ретикулярного комплекса, j определяют общий уровень бодрствования + регулируют тонус коры больших полушарий + интегративную деятельность; - при первичном массивном поражении коры обоих больших полушарий. М-мы нарушения: 1. Двустороннее диффузное повреждение коры головного мозга → к нарушению сознания, несмотря на сохранность механизмов активации (вегетативное состояние → наблюдается при диффузной гипоксии мозга). 2. Поражение ствола мозга с нарушением функций ВАРС → развивается беспробудный патологический сон (при инсульте/при смещениях внутричерепных структур). 3. Сочетание стволового и двустороннего коркового поражения (при отравлениях/ метаболических энцефалопатиях).  Виды нарушения сознания:1. Непродуктивные – угнетение сознания + ↓ психической/двигательной активности + ↓ уровня бодрствования. 2. Продуктивные - дезинтеграция психических ф-ций на фоне бодрствования и двигательной активности => делирий, онейроидный синдром, аменция! Спутанное сознание - снижение уровня бодрствования + внимания => ведущее к нарушению ясности/последовательности мыслительных процессов + расстройству ориентации во времени и месте + памяти. Характерно: - искажение представлений → ошибочное осознание себя + окружающей среды. - больной легко отвлекается + иногда вздрагивает в ответ на внешние раздражители + подавлен/растерян/иногда встревожен + не склонен к общению, - расстройства восприятия/памяти. - мыслительные процессы лишены ясности + замедлены. Причины: - интоксикация (передозировка ЛС → холинолитиков/антидепрессантов/β-адреноблокаторов). - гипоксия/травма мозга - на фоне деменции (приобретенное слабоумие) - состояния выраженного эмоционального стресса. Затемненное сознание - изменение сознания, при котором выражены нарушения внимания и осознания действительности. Причины: - интоксикация нервной системы - психоз - развивающееся коматозное состояние. Характерно: - больной совершает последовательные/взаимосвязанные, но неадекватные действия, т.к. галлюцинации - у больного присутствует страх + гнев → может совершать антиобщественные/опасные для него и окружающих поступки.
Сумеречное сознание - психопатологическое расстройство, j характеризуется внезапно возникающей, кратковременной (несколько минут, часов) утратой ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего мира или с отрывочным и искаженным его восприятием → НО при сохранении возможности к осуществлению привычных действий! Причина: - эпилепсия (после судорожных припадков) - ЧМТ - интоксикации - реактивные психозы. Различают: 1. простая 2. психотическая форма → есть сопутствующие психотические расстройства => например, галлюцинации, бред, аффективные расстройства. Обнубуляция - психопатологическое расстройство, j характеризуется: - обеднение и замедленность психической деятельности - вялость, апатия, безынициативность - некритичность, иногда благодушие - нарушение ориентации - окружающее воспринимается отчужденно - осмысление больным задаваемых ему вопросов затруднено - возможны ошибки в суждениях. !Может трансформироваться в оглушенность! Обнубуляция может быть: 1. длительная => например, в острой стадии ЧМТ. 2. многократно повторяющимися, т.е. преходящие изменения сознания. Рауш-состояние - легкое помрачение сознания («вуаль на сознание») с сохранением аутопсихической и аллопсихической ориентировки → подавление критичного отношения к происходящему + измененных речевых и двигательных реакциях. Классификации уровней нарушений сознания: А.Н. Коновалова и Т.А. Доброхотовой Выделяется 7 уровней состояния сознания: 1. сознание ясное 2. оглушение умеренное/глубокое 3. сопор
1. Ясное сознание - сохранность всех психических функций, прежде всего способности к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и собственного «Я». Ведущие признаки: бодрствование, полная ориентировка, адекватные реакции. 2. Оглушение - угнетение сознания, характеризующееся: - умеренным или значительным ↓ уровня бодрствования - сонливостью - ↑ порога восприятия всех внешних раздражителей - неполнотой или отсутствием ориентировки - ограниченностью представлений. Возникает при: - экзогенных/эндогенных интоксикациях - при мозговой травме - ↑ внутричерепного давления. Оглушение может быть: 1) умеренным - активное внимание снижено, речевой контакт возможен, иногда требуется повторение вопроса, ответы на вопросы лаконичные. - больной открывает глаза спонтанно или сразу же при обращении к нему - двигательная реакция на боль активная, целенаправленная. - истощаемость, вялость, обеднение мимики, сонливость. - контроль за функциями тазовых органов сохранен 2) глубоким - выраженная сонливость, речевой контакт существенно затруднен. - вопросы и задания нередко приходится повторять. - больной отвечает на вопросы с выраженным промедлением, чаще односложно. - реакция на боль координирована. - выражена дезориентация. - контроль за функциями тазовых органов ослаблен. 3. Сопор - глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных двигательных реакций и открывания глаз в ответ на боль, патологическая сонливость, аспонтанность. - больной обычно лежит с закрытыми глазами, словесные команды не выполняет, неподвижен или производит автоматизированные стереотипные движения. - при нанесении болевых возникают координированные защитные движения конечностями, направленные на их устранение → поворачивание в постели, страдальческие гримасы, стоны. - мб открывание глаз в ответ на боль, резкий звук. - зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие рефлексы сохранены. - контроль за функциями тазовых органов нарушен. - жизненно важные функции сохранены, либо умеренно изменен один из их параметров.
4. Коматозное состояние (от греч. koma - глубокий сон) - выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности. Характерно: - глаза прикрыты - приподняв веки больного, можно увидеть неподвижный взор или содружественные плавающие движения глазных яблок. - отсутствуют признаки психической активности - почти полностью или полностью утрачены реакции на внешние раздражители. Кома может возникать: - остро - подостро => вместе со стадией оглушения, сопора. По тяжести клинической картины выделяют 3 или 4 степени комы: А) по Н.К. Боголепову их 4 (умеренная, выраженная, глубокая и терминальная) Б) по А.Н. Коновалову их 3: Кома I степени (умеренная кома): - больного нельзя разбудить, он не открывает глаза, при болевых раздражениях у него некоординированные защитные движения (обычно по типу отдергивания конечностей). - иногда возможно спонтанное двигательное беспокойство. - зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены, брюшные рефлексы угнетены, сухожильные вариабельны. - появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные рефлексы. - глотание резко затруднено. - защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. - контроль за сфинктерами нарушен. - на ЭЭГ: умеренные диффузные изменения в форме нерегулярного α-ритма, медленной биоэлектрической активности. Кома II степени (глубокая кома): - у больного отсутствуют защитные движения на боль. - отсутствуют реакции на внешние раздражения, лишь на сильные болевые раздражения могут возникать патологические разгибательные. - отмечаются разнообразные изменения мышечного тонуса - мозаичные изменения кожных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых рефлексов → их угнетения.
- на ЭЭГ альфа-ритм отсутствует Кома III степени (терминальная кома): - мышечная атония, арефлексия, двусторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок - критические нарушения жизненно важных функций - грубые расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ - резко выраженная тахикардия, артериальное давление ниже 60 мм рт.ст. - на ЭЭГ регистрируются редкие медленные волны или спонтанная биоэлектрическая активность. !Поддержание жизненных функций возможно только при проведении реанимационных мероприятий! На верхних конечностях в патологических условиях (при поражении пирамидных путей) Верхний симптом Россолимо — отрывистыми ударами молоточка по кончикам I—V пальцев свободно свисающей кисти исследуемого. Ответная реакция — сгибание дистальных фаланг пальцев (!указательного). Рефлекс Клиппеля—Вейля— в ответ на пассивное сгибание II—V пальцев кисти рефлекторно сгибается I палец. Оба рефлекса проявляются при верхних центральных монопарезах, когда поражаются волокна, от коры большого мозга к мышцам верхних конечностей. Разгибательные патологические рефлексы Симптом Бабинского — штриховое раздражение кожи наружного края подошвы — разгибание большого пальца + веерообразное расхождение всех остальных. Симптом Чадока — штриховое раздражение поверхности кожи наружной стороны пятки — разгибание большого пальца стопы. Рефлекс Оппенгейма — разгибание большого пальца стопы при проведении пальцами по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу. Симптом Гордона — разгибание I пальца стопы и веерообразным расхождением других пальцев при сдавлении икроножных мышц. Симптом Шеффера — разгибание большого пальца при сдавлении ахиллова сухожилия. Симптом Штрюмпеля — разгибание I пальца стопы при надавливании на надколенник и сознательной попытке больного согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставах. Сгибательные патологические рефлексы —сгибании II—V пальцев стопы в результате удара молоточком по рефлексогенным зонам. Пальцевой симптом Россолимо — по подошвенной поверхности дистальных фаланг пальцев стопы. Симптом Бехтерева — по тыльной поверхности стопы в области III—IV плюсневых костей. Симптом Жуковского — по подошвенной поверхности стопы под основными фалангами пальцев. Симптом Пуссепа — медленное отведение V пальца при штриховом раздражении кожи по наружному краю стопы. |