Ааа. Тема 1 движение движение
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Симптомы поражения При поражении отводящего нерва нарушается движение глазного яблока кнаружи - сходящееся косоглазие + диплопия При повреждении всех трех двигательных нервов глаз лишен всех движений, смотрит прямо, его зрачок широкий и не реагирует на свет (тотальная офтальмоплегия). Двусторонний паралич глазных мышц обычно является следствием поражения ядер нервов. Наиболее часто к повреждению ядер ведут энцефалиты, нейросифилис, рассеянный склероз, нарушения кровообращения и опухоли. Основными причинами поражения нервов являются менингиты, синуситы, аневризма внутренней сонной артерии, тромбоз пещеристого синуса и соединительной артерии, переломы и опухоли основания черепа, сахарный диабет, дифтерия, ботулизм. Следует иметь в виду, что преходящие птоз и диплопия могут развиться вследствие миастении. Только при двусторонних и обширных надъядерных процессах, распространяющихся на центральные нейроны и идущие от обоих полушарий к ядрам, может возникать двусторонняя офтальмоплегия центрального типа, так как по аналогии с большинством двигательных ядер черепных нервов ядра III, IV и VI нервов имеют двустороннюю корковую иннервацию. ТЕМА №4: ЧМН 7-12 VII пара: N. facialis (лицевой нерв): Анатомия: 1. Начало: от ядра лицевого нерва, j лежит в покрышке моста → здесь волокна нерва образуют петлю (колено) → она охватывает n. abducens. 2. Волокна нерва проходят через толщу моста → выходят на основание мозга (м/ду мостом и продолговатым мозгом). 3. Ч/з внутреннее слуховое отверстие нерв входит в canalis facialis (он в пирамиде височной кости) → идет в толщу околоушной железы → образует сплетение → отдает 5 ветвей (иннервируют мимическую мускулатуру лица и шеи) => «большая гусиная лапка» а) r. temporalis - иннервируют ушную мышцу, лобное брюшко надчерепной мышцы и круговую мышцу глаза; б) r. zygomaticus - иннервируют круговую мышцу глаза и большую скуловую мышцу; в) r. buccalis - иннервируют большую и малую скуловые мышцы, мышцу, поднимающую верхнюю губу, и мышцу, поднимающую угол рта, щечную мышцу, круговую мышцу рта, носовую мышцу, мышцы смеха; г) r. marginalismandibulae - нижней челюсти, иннервирует мышцы, опускающие нижнюю губу и угол рта, а также подбородочную мышцу; д) r. coli – иннервирует m. platisma. Методы исследования: !Определяется состояние иннервации мимических мышц лица! 1. Осмотр лица: - при поражении нерва – ассиметрия лица - для исследования мимических мышц – поднять брови + нахмурить + зажмурить глаза - обращают внимание на выраженность носогубных складок + уголки рта - просят показать зубы + надуть щеки + задуть свечи + посвистеть. 2. Для выявления незначительно выраженных парезов use тесты: а) Тест мигания: глаза мигают ассинхронно → замедленное мигание на строне пареза мимических мыщц. б) Тест вибрации век: прикосновение пальцев рук при close глазах – вибрации нет/↓ на стороне пареза. в) Тест исследования круговой мышцы рта: полоска бумаги удерживается углом губ меньше на стороне поражения. г) Симптом ресниц: при maxзажмуренных глазах – на пораженной стороне ресницы видны лучше, чем на здоровой (т.к. недостаточное смыкание круговой мышцы глаза). 3. Исследование вкусовой чувствительности передних 2/3 языка: капля сахара/лимонного сока Агевзия – утрата вкусовой чувствительности. Гипо/гипергевзия - ↓ и ↑ вкусовой чувствительности. Парагевзия – извращение вкуса. Симптомы поражения: 1. При поражении двигательной части: Прозоплегия - периферический паралич лицевой мускулатуры → ассиметрия лица. Вся пораженная половина лица: - неподвижна + маскообразна - сглаживаюся складки лба/носогубная складка - глазная цель расширяется + глаз не закрывается → лагофтальм or заячий глаз) => при попытке закрыть глаз глазное яблоко поворачивается ↑ (феномен Белла) - ↑ слезотечение (т.к. постоянное раздражение СО глаза пылью/воздухом) => конъюктивит + кератит!!! 2. При поражении двигательного ядра нерва (#полиомиелит): - возникает паралич мимических мышц 3. Поражение ядра + корешковые волокна: - возникает паралич мимических мышц - центральный парез/паралич конечностей противоположной стороны (синдром Мийяра-Тублера). 4. Одновременное поражение ядра отводящего нерва: - сходящееся косоглазие на стороне поражения + паралич взора в сторону очага (синдром Фовилля). 5. Поражение нерва у места выхода из мозгового ствола (# при воспалениях): - паралич мимических мышц + симптомы поражения слухового (↓ слуха/глухота) и тройничного нерва. 6. Поражение нерва в лицевом канале: - Выше отхождения большого каменистого нерва: паралич + сухость глаз + расстройство вкуса + гиперакузии (извращенное восприятие звуков). - Ниже отхождения: паралич + слезотечение + расстройство вкуса. 7. Поражение корково-ядерного пути: - паралич мышц в ↓ половине лица на противоположной стороне поражения + гемиплегия. VIII пара – преддверно-улитковый нерв: 2 корешка: улитковый(нижний), преддверный(верхний). 1.Улитковая часть->чувствительная, слуховая. Анатомия. Начинается от клеток спирального узла, в улитке лабиринта-> их дендриты идут к слуховым рецепторам – волосковые клетки кортиева органа; аксоны идут во внутреннем слуховом проходе. Нерв проходит в пирамиде вис кости->в ствол мозга на ур верхней части продолговатого мозга, заканчиваясь в ядрах улитковой части (переднем и заднем). Большинство аксонов от клеток переднего улиткового ядра перекрещиваются->переходят на др сторону->заканчиваются на кл трапециевидного тела и верхней оливы->от них аксоны составляют латеральную петлю, заканчивающуюся в четверохолмии и на кл медиального коленчатого тела. Аксоны заднего улиткового ядра перекрещиваются в обл срединной линии дна IV желудочка->на против стороне волокна соединяются с аксонами латеральной петли->заканчиваются в нижних холмиках четверохолмия+часть аксонов заднего ядра, j не перекрещ, соед с лат петлей на своей стороне. Методика. Пациент закрывает пальцем 1 ухо, другим поворачивается к врачу, j сидит на расстоянии 6 метров. Врач говорит слова шёпотом, пациент повторяет. Норм if слышит на 6-12 метрах. Можно с help часов->на каком расстоянии перестаёт слышать тикание. Симптомы поражения При повреждении выше переднего и заднего слуховых ядер->слуховые функции норм. При поражении нерва на различных уровнях->слуховые галлюцинации, симптомы раздражения, снижение слуха, глухота. При поражении нерва на рецепторном уровне, при повреждении улитковой части нерва и ее переднего или заднего ядер->снижение остроты слуха(гипакузия) либо глухота(анакузия) с одной стороны. Раздражением коры средней части верхней височной извилины->ощущения свиста, шума, треска. 2.Преддверная часть Анатомия. 1 нейрон->в преддверном узле во внутреннем слуховом проходе. Дендриты обр R лабиринта внутр уха, расположенные в перепончатых мешочках и в ампулах полукружных каналов. Аксоны 1 нейронов составляют преддверную часть->заканчиваются на нейронах вестиб ядер-2 нейроны-> Ядра преддверной части располагаются на дне V желудочка: латер, мед, верхний, нижний. Нейроны лат ядра-> начало преддверно-спинномозговому проводящему пути, входящему в состав спинного мозга и заканчивающемуся на нейронах передних рогов. Аксоны обр медиальный продольный пучок, располагающийся в спинном мозге с обеих сторон. ->Ход волокон в пучке: нисходящее и восходящее. Нисходящие нервные волокна участвуют в образовании части переднего канатика. Восходящие волокна располагаются до ядра глазодвигательного нерва. Исследование. 1.выявление нистагма(вертикальный, горизонтальный, ротаторный)->пациент фиксирует взгляд на пальце и перемещаем его верх/низ/стороны 2.исследоввние вестиб аппарата->вращательная проба на спец кресле->головокружение Симптомы поражения Поражение лабиринта, вестиб части нерва и ядер->Триада симптомов: головокружением, нистагмом, нарушением координации движения. Вестибулярная атаксия->шаткой походкой, отклонением больного в сторону поражения. Головокружение->возникновение приступов длительностью до неск часов+тошнота и рвота. Приступ сопровождается горизонтальным/горизонтально-ротаторным нистагмом. -> При поражении нерва с 1 стороны->развитие нистагма в сторону, противоположную поражению. При раздражении вестибулярной части развивается нистагм в сторону поражения. Периферическое поражение преддверно-улиткового нерва: лабиринтный и корешковый синдромы. Происходит одновременное нарушение функционирования слухового и вестибулярного анализатора. Корешковый синдром->NO головокружения, мб нарушение равновесия. IX пара: N. glossopharyngeus (языкоглоточный нерв): Анатомия: 1. Начало: на поверхности продолговатого мозга снаружи от нижней оливы. 2. Его корешок общим стволом выходит из полости черепа ч/з яремное отверстие. Языкоглоточный нерв содержит 4 вида волокон: - чувствительные - двигательные - вкусовые и секреторные => - Чувствительные волокна нерва оканчиваются в ядре одиночного пучка, на дне IV желудочка → иннервируют глотку, среднее ухо, заднюю треть языка. - Двигательные волокна идут от двойного ядра покрышки → иннервируют мышцы глотки. - Парасимпатические волокна иннервируют околоушную железу. При вовлечении в патологический процесс IX пары обнаруживаются боли в глотке, корне языка, затруднение глотания, расстройство вкуса на задней трети языка, нарушение слюноотделения. Симптомы поражения: 1. Расстройство вкуса в задней трети языка – агевзия или гипогевзия. 2. Парагевзия – появление ложных вкусовых ощущений (раздражение корковой проекционной области в глубинных структурах височной доли). 3. Потеря чувствительности верхней половины глотки 4. Раздражение нерва приводит к: боли в корне языка + миндалинах + горло + слуховой проход. X пара – блуждающий нерв: Анатомия Чувствительный!1 нейроны образуют узлы блуждающего нерва->их дендриты заканчиваются R на твердой мозговой оболочке задней черепной ямки, слизистой оболочке глотки, гортани, верхней части трахеи, внутренних органах, коже ушной раковины, задней стенке наружного слухового прохода->аксоны заканчиваются на кл ядра одиночного пути в продолговатом мозге->2 нейроны->их аксоны заканчиваются на клетках таламуса->3 нейроны->их аксоны проходят сквозь внутреннюю капсулу, оканчиваясь в клетках коры постцентральной извилины. Двигательный! начинается в клетках коры прецентральной извилины->аксоны оканчиваются на кл 2 нейронов в двойном ядре->иннервируют мягкое небо, гортань, надгортанник, верхнюю часть пищевода, поперечно-полосатую мускулатуру глотки. Вегетативные(парасимпатические) начинаются от ядер переднего отдела гипоталамуса->оканчиваясь в вегетативном дорсальном ядре->аксоны к миокарду, гладкой мускулатуре внутренних органов и сосудов Методики Определяют звучность голоса(ослабленная/афония)+чистота произношения звуков->произнести звук «а», сказать несколько слов и открыть рот->определяют симметричность язычка, нет ли свисания мягкого неба Хар-р сокращения мяг неба->произнести «э» при широко открытом рте->небная занавеска страдает на стороне паралича Небный и глоточный рефлексы->с help шпателя->снижение/отсутствие рефлекса НА 1 СТРОНЕ! If с 2-х сторон-мб норма Функция глотание->глоток воды->поперхнется Симптомы поражения. Паралич мышц глотки и пищевода, нарушение глотания, приводящее к попаданию жидкой пищи в нос->пораж переферического нейрона Носовой оттенок голоса, он становится хриплым->параличом голосовых связок. Двустороннее поражение->афония и удушье Нарушается деятельность сердца-> тахикардия/ брадикардия при его раздражении->при двустороннем поражении+выраженное нарушение дыхания, фонации, глотания, сердечной деятельности. XI пара, добавочный нерв (n. accessorius):
Анатомия: начинается 2 частями: верхней (от заднего отдела двойного ядра, в продолговатом мозге) нижней (от спинномозгового ядра, в передних рогах верхних сегментов спинного мозга). Корешки нижней части входят в череп через for.magnum и присоединяются к верхней. Корешки верхней части выходят позади оливы, за корешками X пары. Из полости черепа выходит вместе с X парой и делится на 2 ветви — наружную и внутреннюю. Часть волокон переходит в состав блуждающего нерва. Иннервирует трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы. Поражение
Периферический паралич и парез грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц — при поражении ядра/ствола. Методика исследования. После осмотра и пальпации иннервируемых мышц, больному предлагают повернуть голову сначала в одну + в другую сторону, поднять плечи и руку выше горизонтального уровня, сблизить лопатки. Для выявления парезов — обследующий оказывает сопротивление в выполнении этих движений —> голову удерживают за подбородок, а на плечи укладывают руки обследующего. Во время поднимания плеч удерживать их с помощью усилия. XII пара, подъязычный нерв (n. hypoglossus): Двигательный проводящий путь является двухнейронным. Центральный нейрон располагается в коре нижней трети прецентральной извилины. Клетки ядра — периферические нейроны Анатомия Ядро располагается в нижнем отделе ромбовидной ямки. Корешки выходят м/у пирамидой и оливой. Далее, выйдя из полости черепа, они проходят ч/з канал подъязычного нерва, книзу от подъязычной кости и делятся на конечные ветви.
Методика исследования. Больному предлагают высунуть язык и при этом следят, не отклоняется ли он в сторону, отмечают, нет ли атрофии, фибриллярных подергиваний, тремора. + У ядра XII пары располагаются клетки, от j идут волокна, иннервирующие круговую мышцу рта —> при ядерном поражении возникают истончение, складчатость губ, невозможен свист. Бульбарный синдром. Сочетанное поражение черепных нервов (языкоглоточного, блуждающего и подъязычного), ядра которых располагаются в продолговатом мозге → БУЛЬБАРНЫЙ ПАРАЛИЧ. Поражение ядер 9,10,12 пары в области продолговатого мозга OR их корешков OR самих нервов. МБ одностороннее OR двустороннее поражение (if двустороннее – смерть). ВОЗНИКАЕТ при: Нарушение кровообращения продолговат. мозга Опухоли ствола Стволовые энцефалиты Полиоэнцефаломиелит Полиневрит Перелом основания черепа Клиника: паралич мягкого неба, надгортанника, гортани голос – глухой, хриплый ( афония) речь: - невнятная ( дизартирия) и невозможная (анартирия) нарушается глотание ( жидкая пища попадает в нос или гортань (дисфагия) NO глоточный и небный рефлекс Нарушение дыхания и сердечной деятельности При осмотре: Неподвижность небный дужек и голосовых связок Подергивания мышц языка + их атрофия Подвижность языка ограничена (МБ глоссоплегия – паралич мышц языка) Псевдобульбарный синдром (ложный бульбарный паралич) — неврологический синдром, обусловленный двусторонним прерыванием корково-ядерных путей. Поражаются не 9,10,12 нервы, а корково-ядерные пути ( j соед. кору головного мозга с ядрами черепных нервов) → продолговатый мозг не поражается! При одностороннем поражение корково-ядерных путей → NO расстройств 9 и 10 пары( т.к. корковая двустронняя иннервация их ядер) → ТОЛЬКО 12 пара поражается : отклонение при высовывании языка в здоровую сторону. ↓ Псевдобульбарный синдром возникает USE при двустороннем поражение центральных двигательных нейронов 9,10,12 пары. Возникает при: расстройствах мозгового кровообращения с множественными очагами размягчения при амиотрофическом боковом склерозе рассеянном склерозе травмы головного мозга опухоли инфекции Клиника: дисфагия дизартрия рефлексы орального автоматизма Рефлексы орального автоматизма: хоботковый рефлекс: прикосновение к губам, постукивание молоточком по верхней губе или вокруг рта в области круговой мышцы рта дистанс-оральный рефлекс Корчикяна: приближение молоточка к губам назо-лабиальный рефлекс Аствацатурова: при поколачивании молоточком по спинке носа. Хар-но ( 1-3) : ответная реакция → вытягивание губ вперёд (сосательное или поцелуйное движение губами) ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовича: штриховое раздражение кожи в области возвышения ладонной поверхности большого пальца. Хар-но: сокращение подбородочной мышцы — отмечается обычно на той же стороне. «бульдожий» рефлекс (симптом Янышевского) — раздражение шпателем губ, дёсен или твёрдого нёба. Хар-но: судорожное сжатие челюстей наличие насильственного плача, реже смеха( по любому поводу) Например: при оскаливании зубов, при проведении бумажкой по губам. РЕТИКУЛЯРНАЯ ФОРМАЦИЯ: - это комплекс нейронов ствола головного мозга и частично спинного мозга, который имеет обширные связи с различными нервными центрами, корой головного мозга и между собой Нервные клетки в ней расположены на значительном расстоянии друг от друга + разделены big кол-вом волокон. Расположена : на всем протяжении мозгового ствола → продолгованый мозг →мост→средний мозг →таламус . Разделена на MED и LAT (на ур. Продолговатого мозга и моста) В продолгов.мозге → выделяют: крупноклеточное вентромедиальное + мелкоклеточное дорсолатеральное ядра. При переходе в мост: в вентромедиальных частях находятся: гигантоклеточное ретикулярное ядро парагигантоклеточное дорсальное и латеральное ретикулярное ядро в дорсолатеральной части: мелкоклеточное ретикулярное ядро В прод.мозгу и мосту есть волокна, j обеспеч. взаимосвязь м/у отделами мозга + взаимосвязь ядер нервов + обеспеч. Безусловные рефлексы. Клетки ретикулярной формации в стволе мозга являются центрами: дыхательным (центр вдоха и выдоха) - в продолговатом мозге; сосудодвигательным — в продолговатом мозге; центром координации взора (ядра Кахаля и Даркшевича) - в среднем мозге; центром терморегуляций - в промежуточном мозге; центром голода и насыщения - в промежуточном мозге. Выделают 2 тракта: нисходящий тракт: ретикулоспинальный, j проходит по стволу к нейронам двигательных ядер передних рогов спинного мозга и двигательных ядер черепных нервов, а также к вставочным нейронам вегетативной нервной системы. Восходящий тракт: таламо-корковые волокна: От ретикулярных ядер зрительного бугра к различным областям коры больших полушарий → осуществляя активацию коры, необходимую для восприятия специфических раздражений Ретикулярная формация выполняет следующие функции: обеспечение сегментарных рефлексов: рассеянные клетки являются вставочными нейронами спинного мозга и ствола головного мозга(рефлекс глотания); поддержание тонуса скелетной мускулатуры: клетки ядер посылают тонические импульсы на двигательные ядра черепных нервов и двигательные ядра передних рогов спинного мозга; обеспечение тонической активности ядер ствола головного мозга и коры полушарий, →проведение анализа нервных импульсов; коррекция при проведении нервных импульсов: импульсы могут ↑ OR ↓ в зависимости от состояния нервной системы; ТЕМА №5: ПОДКОРКОВЫЕ ГАНГЛИИ Строение и функции стриопаллидарной системы Стриопаллидарная системаразделяется по функциональному значению и морфологическим особенностям на стриатуми паллидум  Функции экстрапирамидной системы. 1. Регуляция мышечного тонуса в комплексе с другими структурами. 2. Регуляция темпа, ритма и пластики любого произвольного двигательного акта. 3. Обеспечение двигательного компонента в регуляции безусловных рефлексов (половой, оборонительный, старт-рефлекс и др.). 4. Обеспечение последовательности двигательного акта. 5. Обеспечение моторного компонента эмоциональной сферы. 6. Регуляция высокоспециализированных движений человека, которые достигли уровня автоматизмов. Поражение паллидума: паллидарный синдром Симптомокомплекс->паркинсонизма, акинетико-ригидного синдрома, амиостатического синдрома, гипертонически-гипокинетического синдрома. Дефицит дофамина, изменение влияния паллидонигральной системы на ретикулярную формацию и нарушение импульсации в корково-подкорково-стволовых нейронных кругах. Нарушении связи рет.форм с черным веществом->не препятствует прохождению к мышце избыточных тонических сигналов->мышечная ригидность. Возникает порочный круг: пораженная паллидарная система шлет бесконтрольные тонические сигналы->повышают мышечный тонус и усиливают поток импульсов обратной афферентации.
Основными симптомами поражения бледного шара являются: • феномен «зубчатого колеса»(сопротивление, испытываемое при исследовании тонуса, нарастает к концу движения), пластическая ригидность; • поза восковой куклы, манекена - феномен каталепсии(при переходе из положения покоя в состояние движения больные часто застывают в неудобной позе); • поза «просителя» - характерный внешний вид больных: туловище слегка согнуто, голова наклонена вперед, руки согнуты и приведены к туловищу, взгляд устремлен вперед, неподвижен; • олигокинезия- бедность и маловыразительность движений; руки при ходьбе неподвижны, отсутствуют нормальные физиологические синкинезии; • брадикинезия - замедленность движений; больные малоподвижны, инертны, скованы; • паркинсоническое топтание на месте - затруднено начало двигательного акта, поэтому вначале каждого движения больной совершает несколько повторных движений, например, раскачивается или шагает на месте; • иннерционое движение вперед - пропульсия, в сторону - латеропульсия, назад - ретропульсия; выведенный из состояния равновесия больной не может выровнять его автоматически; • брадилалия - монотонная, замедленная, тихая речь; • брадипсихия- замедление темпа мышления; • микрография- почерк мелкий, нечеткий; • акайрия- «вязкость» в общении, прилипчивость; • «парадоксальные кинезии»- больные, целыми днями сидящие в кресле, в момент аффективных вспышек и эмоционального напряжения могут взбегать по лестнице, прыгать, танцевать; • паркинсонический тремор покоя: в пальцах кисти - феномен «катания пилюль», «счета монет», тремор головы - феномен «да-да, нет-нет, нет-да»; дрожание наблюдается в покое и уменьшается при произвольных движениях;
• положительные постуральные рефлексы: стопный феномен Вестфаля(при пассивном тыльном сгибании стопы возникает тоническое напряжение разгибателей стопы - она застывает в положении тыльного сгибания) и феномен голени(у больного, лежащего на животе с ногами, согнутыми в коленях под прямым углом, при дальнейшем пассивном сгибании голени она застывает в положении сгибания); • нарушение ритма сон-бодрствование; • вегетативные расстройства (сальное лицо, шелушение кожи, гиперсаливация). Поражение полосатого тела: стриарный синдром Возникает дистонически- гиперкинетический синдром(дефицит тормозящего влияния стриатума на нижележащие двигательные центры->мышечная гипотония и избыточные непроизвольные движения (гиперкинезы). Гиперкинезы- автоматические, чрезмерные движения, в которых участвуют отдельные части тела и конечности. Они возникают непроизвольно, исчезают во сне и усиливаются при произвольных движениях и волнении. Атетоз(поражение крупных клеток стриарной системы)- медленные, червеобразные, вычурные движения в дистальных отделах конечностей (в кистях и стопах); в мышцах лица->выпячиванием губ, перекашиванием рта, гримасничаньем, прищелкиванием языком. !образование преходящих контрактур (spasmus mobilis), j придают кисти и пальцам своеобразное положение. Баллизм, гемибаллизм(поражение льюисова тела, расположенного под зрительным бугром)- крупные, размашистые, «бросковые» движения конечностей. Чаще мышцы рук->движение в виде взмаха крыла птицы.
Хорея(при поражении неостриатума, при подкорковых дегенерациях, ревматическом поражении мозга, болезни Гентингтона)- быстрые сокращения различных групп мышц лица, туловища и конечностей. Гиперкинез неритмичен, некоординирован, распространяется на крупные мышцы дистальных и проксимальных отделов; нахмуривание бровей, лба, высовывание языка, порывистые, беспорядочные движения конечностей. половину тела->гемихореей. Дистония - насильственные сокращения мышц, приводящие к «выкручиванию», переразгибанию части тела. Спастическая кривошея (локальную дистонию мышц шеи)->голова повернута в сторону и наклонена к плечу, непроизвольные наклоны головы вперед или назад. Нередко возникает в начальных стадиях торсионной дистонии в качестве локального ее проявления. Торсионная дистония-> генерализованный вариант гиперкинеза->движения туловища носят вращательный, штопорообразный характер, сопровождаются гиперлордозом, сколиозом, вычурными позами. • Писчий спазм (графоспазм) - судорожное сокращение пальцев кисти, которое появляется во время письма. • Профессиональные судороги - спазм мышц, участвующих в определенных профессиональных движениях #у скрипачей, пианистов, гитаристов, машинисток и т.д. • Лицевой гемиспазм - периодически повторяющиеся судороги мышц половины лица, иннервируемых лицевым нервом->появление морщин на лбу, угол рта оттянут кнаружи и кверху, платизма напряжена. • Лицевой параспазм Мейджа - периодически повторяющиеся симметричные судороги лицевых мышц->во время разговора, улыбки. • Блефароспазм - судорожные сокращения круговой мышцы глаза->частые миганиея, возникает пароксизмально. Икота - клонические судороги диафрагмы->быстрые громкие вдыхательные движения, обусловлена пат процессом в оболочках/в веществе мозга, интоксикацией. Миоклонус - быстрый гиперкинез, который выглядит как вздра- гивание. Выделяют локальный миоклонус (например, конечности) и генерализованный. Следует также отличать неэпилептический миоклонус (гиперкинез) от эпилептического миоклонуса. Тики - быстрые клонические подергивания ограниченной группы мышц стереотипного характера, имитирующие произвольные движения->в мышцах лица->быстрым наморщиванием лба, поднятием бровей, миганием, высовыванием языка. Тик шейных мышц->поворотом головы в сторону, киванием. Генерализованный импульсивный тик - синдром де ля Туретта->импульсивные подпрыгивания, приседания, гримасничанье, вокальные феномены в виде похрюкивания, вскриков, выкрикивания бранных слов (копролалия). Дрожание (тремор)- стереотипный клонический ритмичный гиперкинез в кистях рук, стопах; мб дрожание туловища, головы. Крупноразмашистый, «рубральный» тремор->при поражении красного ядра и захватывающий противоположную половину тела. Интенционный тремор->усиливается/возникает при выполнении целенаправленных движений, при выполнении координаторных проб - пальце-носовой и пяточно-коленной. Статический тремор->в покое, при движениях не усиливается (может уменьшаться), характерен для паркинсонизма.
ВНУТРЕННЯЯ КАПСУЛА, СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ Внутренняя капсула (capsula interna) – это полоса белого вещества, м∕у подкорковыми ганглиями основания. Она делится на три раздела: переднее бедро (м∕у nucleus caudatus и nucleus lenticularis) заднее бедро (м∕у thalamus opticus и nucleus lenticularis) колено Во внутр. Капсуле расположены проводники. Tractus corfico-bulbaris — путь центральных двигательных нейронов из коры к ядрам ЧМН, располагающийся в колене внутренней капсулы Tractus cortico-spinatis — волокна Центральных двигательных нейронов из коры к передним рогам спинного мозга, проходящий в передних двух третях заднего бедра: кпереди — пути для верхней, кзади — для нижней конечности Tractus thalamo-corticalis — третьи нейроны чувствительности от зрительного бугра к коре головного мозга, располагающиеся в заднем отделе заднего бедра сзади от tractus cortico-spinalis Зрительные пути, следующие от подкорковых или первичных зрительных цен- тров (corpus geniculatum laterale) в затылочные доли (radiatio optica, пучок Грасьоле). Слуховые проводники от подкорковых или первичных слуховых центров (corpus geniculatum mediale) в височные доли. !! 5 и 6 проводник располагаются в самом заднем отделе внутренней капсулы, позади от путей общей чувствительности!! Лобный путь моста (tractus fronto-pontinus) из лобной доли к мосту и мозжечку, занимающий переднее бедро внутренней капсулы Затылочно-височный путь моста (tractus occipito-temporo-pontinus) из затылочной и височной долей, следующий в том же направлении и проходящий через заднее бедро капсулы Пути из коры головного мозга к зрительному бугру, проходящие и в переднем и в заднем бедре (tractus cortico-thalamici). Поражения, j прерывают проходящие пути → вызывают двигательные и чувствительные расстройства на противоположной стороне тела (чувствительные проводники подвергаются перекресту в спинном и продолговатом мозге, пирамидные — на границе их). If полное поражение → «синдром трех геми»: гемиплегия и гемианестезия на противоположной стороне тела гемианопсия противоположных полей зрения. Гемиплегия→ центральный паралич: поражение ↑ и ↓ конечностей парез языка и ↓лицевой мускулатуры контрактура типа Вернике — Манна Гемианестезия: половинный тип, но ЧАЩЕ в дистальных отделах конечностей. ↓ Т.к.очаг поражения ↑зрительного бугра → выпадают некоторые виды чувствительности (суставно-мышечная, тактильная, стереогнозия, тонкое болевое и температурное чувство) BUT: Грубые болевые и температурные раздражения вызывают: ощущение неприятного с иррадиацией, неточной локализацией, последействием + гиперпатия. Гемианопсия: т.к. поражается пучок Грасьоле →ДВУХСТОРОННЯЯ СЛЕПОТА В ПОЛОВИНЕ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ Слуховых расстройств нет ( мб незначительно ↓ слуха на противоположной стороне). If неполное поражение: в области колена и переднего отдела заднего бедра: гемиплегия + легкие расстройства чувст-ти. В области заднего отдела заднего бедра: чувствительные расстройства + гемианестезия, гемианопсия и гемиатаксия (в результате выпадения суставно-мышечного чувства). Близкое расположение внутренней капсулы к зрительному бугру и ганглиям экстрапирамидной системы: капсулярный синдром + таламические боли Белое вещество полушарий ( М∕у ганглиями основания с их внутренней капсулой и корой головного мозга, в j расположены волокна: проекционные и ассоциационные). →Проекционные волокна: соединяют кору головного мозга с нижележащими отделами ЦНС и располагаются к коре перпендикулярно. →Ассоциационные волокна: связывают м∕у собой доли и участки коры в пределах каждого полушария. ↓ Полный половинный тип поражения: ↓ конечность более поражена, чем ↑ Двухсторонние очаги: псевдобульбарные расстройства речи и глотания ( т.к. поражены оба tractus cortico-bulbares) + двухсторонние пирамидные симптомы ( т.к. нарушается проводимость обоих tractus cortico-spinales) + насильственный смех и плач, гипомимия. Зрительныи бугор (thalamus opticus) — мощное скопление серого вещества, в j имеется ряд ядерных образований. Делится на: собственно thalamus, hupothalamus, metathalamus и epithalamus. Thalamus — основная масса зрительного бугра — состоит из переднего, наружного, внутреннего, вентрального и заднего ядер. Hypothalamus имеет ряд ядер, расположенных в стенках III желудочка и его воронке. Сюда же относятся сосковидные тела. Metathalamus включает в себя наружные и внутренние коленчатые тела. Epithalamus включает в себя эпифиз и заднюю комиссуру !Этап на пути проведения чувствительности! >> К нему с противоположной стороны подходят следующие чувствительные проводники: Медиальная петля с ее бульбо-таламическими волокнами (осязание, суставно-мышечное ч-во, вибрации и др.) и спино-таламическим путем (болевое и температурное ч-во). Lemniscus trigemini — от чувствительного ядра тройничного нерва (чувствительность лица) и волокна от ядер языкоглоточного и блуждающего нервов (чувствительность глотки, гортани и др.). Зрительные тракты. Латеральная петля (слуховые пути). В зрительном бугре заканчиваются также обонятельные пути и волокна от мозжечка. !! к зрительному бугру притекают импульсы экстероцептивной чувствительности, воспринимающей раздражения извне (боль, температуру, прикосновения, свет и др.), проприоцептивной (суставно-мышечное чувство, чувство положения и движения) + интероцептивной (от внутренних органов) !! зрительный бугор имеет пути, связывающие его со стрио-паллидарной системой. связь с корой головного мозга — в направлении thalamus — кора и обратное направление —> исходят из различных отделов коры, наиболее массивным — тот, j начинается из лобной доли. специфические (связанные с определенными проекционными зонами коры) неспецифические (диффузные) — начинаются от медиальной группы ядер зрительного бугра. связь с подбугровой обл (hypothalamus), где сосредоточены подкорковые центры вегетативно-висцеральной иннервации. Функции 1) проведение в кору всех видов «общей» чувствительности, зрительных, слуховых и других раздражений; 2) является афферентным звеном сложной подкорковой таламо-стрио-паллидарной сист, 3) висцерорецепция, (благодаря связям с гипоталамической областью и корой — автоматическая регуляция внутренних органов) Симптомы поражения зрительного бугра —> симптомы выпадения его ф-ий/симптомы раздражения. Симптомы выпадения ф-ий: (на противоположной стороне) гемианестезия, касающаяся всех видов чувствительности (поверхностной + глубокой). более выражены в дистальных отделах конечностей; выпадения суставно-мышечного чувства!!! —> в анестезированных конечностях сенситивная гемиатаксия. Из-за поражения подкорковых зрительных центров — гемианопсия — утрата зрения в противоположных поражению полях зрения. + парез мимической мускулатуры, на противоположной стороне, только при эмоциях, (улыбка/смех). При раздражении — жестокие, подчас невыносимые боли в противоположной стороне тела. Описывается: мучительное ощущение жжения, холода, нестерпимой боли. Локализуются они неясно и обычно диффузны. Интенсивность повыш от внешних раздражении (эмоций!!) . + насильственный смех и плач, вегетативные расстройства. >> +расстройства чувствительности на противоположной стороне тела, — гиперпатии (резкое чувство неприятного, с неточной локализацией при уколе и температурных раздражениях, иногда извращенное восприятие раздражения с последействием). Тк связь со стрио-паллидарной системой —непроизвольные насильственные движения (гиперкинезы). Мозжечок Мозжечок (cerebellum) — отдел головного мозга позвоночных, j отвечает за координацию движений + регуляцию равновесия/мышечного тонуса. Располагается: позади продолговатого мозга и Варолиева моста (под затылочными долями полушарий головного мозга). Состоит из: - среднего отдела (червя - vermis) - двух полушарий - поверхностный слой (кора) → серое вещество Получает информацию из: посредством трёх пар ножек! 1. коры головного мозга 2. базальных ганглиев экстрапирамидной системы 3. ствола головного/спинного мозга. Мозжечок получает копию информации: 1. афферентной → передается из спинного мозга в кору полушарий →сигнализирует о текущем состоянии регулируемой переменной (мышечный тонус, положение тела и конечностей в пространстве) 2. эфферентной → от двигательных центров коры полушарий к спинному мозгу → представление о требуемом конечном состоянии => мозжечок непрерывно корректирует произвольные и автоматические движения. !Хотя мозжечок и связан с корой головного мозга, его деятельность не контролируется сознанием! Пути к мозжечку: А) От спинного и продолговатого мозга: 1) Tractus spino-cerebellaris: Органы: В мышцах + суставах + связках + сухожилиях + надкостнице М-м: 1. Импульсы, возникающие в названных органах, по центростремительным волокнам периферического нерва достигают клеток в межпозвоночном спинальном ганглии → в основание заднего рога спинного мозга => первый (периферический) нейрон проприоцепторов мозжечка заканчивается → передается на вторые нейроны. 2. Tractus spino-cerebellaris dorsalis (пучок Флексига) начинается от клеток, находящихся в основании заднего рога → достигая продолговатого мозга, пучок Флексига в составе нижних ножек мозжечка → входит в мозжечок → заканчивается в его черве. 3. Tractus spino-cerebellaris ventralis (пучок Говерса) начинается из клеток средней части серого вещества спинного мозга → проходят спинной, продолговатый мозг, варолиев мост → от последнего они поворачивают вверх + кзади и в составе верхних ножек мозжечка входят в червь мозжечка. 2) Tractus vestibulo-cerebellaris Аксоны клеток вестибулярного ядра (глвным образом ядра Бехтерева) входят через нижние ножки мозжечка → в червь мозжечка (в nucleus tecti). Б) От ядер задних столбов: - От ядер Голля и Бурдаха большая часть волокон в составе tractus bulbo-thalamicus (суставно-мышечного и тактильного чувства) направляется в зрительный бугор. - Некоторая часть аксонов от ядер задних столбов проходит в червь мозжечка. В) От коры головного мозга: Tractus cortico-cerebellares, состоящие из двух нейронов: tractus cortico-pontinus и tractus ponto-cerebellaris. 1. Лобный путь моста берет начало из передних отделов верхней и средней лобных извилин → проходит через centrum semiovale → переднее бедро внутренней капсулы → внутренний отдел основания ножек мозга → заканчивается в ядрах моста своей стороны. 2. Затылочно-височный путь моста начинается от задних отделов II и III височных извилин и затылочной области коры; во внутренней капсуле он располагается в заднем отделе заднего бедра в наружной части основания ножек мозга → заканчивается в ядрах моста своей стороны. Функции мозжечка: 1. координация движений 2. регуляция равновесия 3. рефлекторное поддержание мышечного тонуса 4. обеспечение плавности, ритмичности – тактики движений. 5. синергия движений СИМПТОМОКОМПЛЕКС МОЗЖЕЧКОВОГО ПОРАЖЕНИЯ ! При поражении мозжечка возникает ряд двигательных расстройств атактического и асинергического характера! 1. Расстройство походки: Атактически-мозжечковая походка («пьяная» походка) - результат нарушения равновесия и асинергии: - больной ходит, широко расставляя ноги + пошатываясь, особенно при поворотах. - отклонение в сторону при ходьбе - падение → наблюдаются чаще в сторону мозжечкового поражения! 2. Интенционное дрожание - наблюдается при движении и отсутствует в покое. Обнаруживается оно в конце движения ☼ Исследуется: А) в руках при помощи пальце-носовой пробы: 1ая проба: Больной с закрытыми глазами должен попасть указательным пальцем в кончик своего носа → чем ближе к цели, тем отчетливее и резче обнаруживается дрожание пальца или всей кисти/руки. 2ая проба: Больной касается указательным пальцем молоточка или пальца исследующего с открытыми глазами → положение молотка несколько раз меняется. Б) в ногах - пяточно-коленной пробы: У лежащего больного → сначала высоко поднять ногу, затем коснуться пяткой колена → провести пяткой вниз по передней поверхности голени. 3. Нистагм - подергивание глазных яблок при отведении их. Бывает: - горизонтальный !чаще! → что он больше выражен при взгляде в больную сторону! - вертикальный (ротаторный) 4. Адиадохокинез - заболевание, характеризующееся неспособностью выполнения чередующихся, быстрых движений. Например, не удается быстро менять пронацию на супинацию кисти → неловкие, неправильные движения. 5. Дисметрия или гиперметрия движений - чрезмерность, несоразмерность движений. ☼ Исследуют: Больной держит кисти вытянутыми вперед ладонями кверху, с разведенными пальцами → следует приказ быстро перевернуть кисти ладонями вниз => на стороне, где имеются мозжечковые расстройства, это движение производится с избыточной ротацией кисти. !Феномен гиперфлексии: При предложении коснуться пяткой одной ноги колена другой (в лежачем пол-жении) больной заносит ногу выше колена → касается пяткой бедра! 6. Мимопопадание (промахивание): ☼ Исследуется: больному предлагается 2 — 3 раза попасть указательным пальцем в поставленный перед ним палец исследующего или в молоточек → затем больной закрывает глаза и продолжает то же задание => в руке с мозжечковыми расстройствами отмечается промахивание мимо цели. 7. Расстройство речи: речь теряет плавность, становится скандированной, взрывчатой, замедленной. 8. Гипотония мышц: вялость + дряблость мышц + ↓ сухожильных рефлексов конечностей. При поражениях мозжечка могут наблюдаться и другие симптомы: 1. Асинергия - нарушение координации работы ряда мышечных групп, необходимых для осуществления того или иного движения. ☼ Исследуют: больной на спине, на жесткой кушетке без изголовья и подушки → при попытке сесть со скрещенными на груди руками происходит сочетанное со сгибанием туловища сгибание одной или обеих (при двухстороннем поражении) ног. 2. Симптом отсутствия «обратного толчка» → из-за гипотонией и нарушением антагонистической иннервации. ☼ Исследуют: больной держит руку перед собой, с силой сгибая ее в локтевом суставе, в чем ему оказывается сопротивление → при внезапном прекращении сопротивления рука больного с силой ударяет в грудь. 3. Расстройство почерка является следствием нарушения координации тонких движений и дрожания; почерк становится неровным, линии — зигзагообразными, буквы — слишком крупными (мегалография). 4. Недооценка тяжести предмета, удерживаемого рукой При поражении червя: расстройства статики и походки При поражении полушарий мозжечка: страдают плавность и точность движений гомолатеральных конечностей (интенционное дрожание). |