Ааа. Тема 1 движение движение
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
ТЕМА №9: НЕЙРОСТОМАТОЛОГИЯ I. Синдромы, при поражении черепно-мозговых нервов 1. Невралгия тройничного нерва. Типичная невралгия тройничного нерва. Невралгия тройничного нерва преимущественно центрального генеза. Идиопатическая невралгия тройничного нерва. Болезнь Фотергилла. Болевой тик лица. Этиология и патогенез: Одной из частых причин является одонтогенная. Под влиянием эндокринны, обменных, сосудистых и иммунологических изменений нарушается реактивность корково- подкорковых структур (скорее всего ядерных образований головного мозга), порог возбуждения которых значительно понижается. Любое раздражение с периферии, особенно раздражение триггерных зон, может вызвать реакцию со стороны, особенно корково-подкорковых структур. Это и ведет к развитию болевых пароксизмов. В настоящее время получила распространение теория компрессии патологически извитым сосудом (чаще всего верхней мозжечковой артерией) корешка тройничного нерва в зоне входа в варолиев мост, в результате чего происходит демиелинизация быстропроводящих волокон в их контакт с медленно проводящими болевыми волокнами и изменение сенсорного потока с преобладанием «болевого» в ядре спинального тракта (спинномозгового пути) и дальнейшей модификацией в области ретикулярной формации, около водопроводного серого вещества, таламуса, старой и новой коры. Особенности клинических проявлений: Кратковременные односторонние приступы мучительных болей в сегментарно-корешковых зонах иннервации лица. Продолжительность пароксизмов до 2 минут (чаще 10-15 секунд). Прекращаются внезапно, резко обрываясь, и в межприступном периоде при небольшой длительности заболевания болей не бывает. В дальнейшем, когда развиваются явления невропатии при невралгии тройничного нерва боли могут быть и в межприступном периоде. Приступ, как правило, не сопровождается вегетативными проявлениями. На высоте могут возникать рефлекторные сокращения мимическсй мускулатуры. Характерные признаки: наличие триггерных или алгогенных зон, расположенных в основном вокруг полости рта и области альвеолярного отростка, слабое механическое, тактильное или температурное раздражение которых провоцирует приступ. Течение заболевания хроническое с ремиссиями и экзацербациями. Принципы лечения: Лечение боли необходимо рассматривать в аспекте неотложной помощи и проведения профилактики. Методом выбора профилактического лечения тригеминальной невралгии является использование карбамазепина. Антиконвульсанты типа карбамазепина в индивидуально подобранных дозах, препараты ГАМК (оксибутират натрия, баклфен), транквилизаторы,спазмолитические средства. Фонофорез гидрокортивона, чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС). В случаях неэффективного консервативного лечения применяют нейроэкверез ветвей тройничного нерва, чрескожную высокочастотную селективную тригеминальную терморизотомию, микроваскулярную декомпрессию корешка тройничного нерва, а также более сложные стереотаксические операции на ядрах тройничного нерва и таламуса. 2. Невропатии ветвей тройничного нерва Невралгии тройничного нерва преимущественно периферического генеза). Атипичная тригеминальная невралгия. Этиология и патогенез: Патологические процессы, воздействующие на различные участки периферического отдела системы тройничного нерва (до полулунного узла), заболевания придаточных пазух носа, травмы, инфекции интоксикации; заболевания зубочелюстной системы: одновременное удаление большого числа зубов или травматичное их удаление, наличие костных отломков, пульпиты, периодонтиты протезы, травмирующие слизистую оболочку полости рта, нарушении прикуса и т.п.). Под влиянием импульсов, поступающих из очагов поражения значительно возрастает поток сигналов по медленно проводящим волокнам. Особенности клинических проявлений: Длительные, умеренной интенсивности, болевые ощущения в зоне иннервации соответствующей ветви или отдельных веточек тройничного нерва, периодически приступообразно усиливающиеся, продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток, постепенно ослабевающие. Принципы лечения: Ненаркотические анальгетики в сочетании с антигистаминными препаратами, транквилизаторы, антидепрессанты, витамины. физиотерапия: диадинамические или синусоидальные токи, ультразвук, умеренное тепло, фонофорез гидрокортизона с анальгином, ЧЭНС. Грязелечение, парафин, озокерит, биостимуляторы, алоз, иглорефлексотерапия, санация полости рта. 3. САНКТ – синдром Односторонняя кратковременная невралгическая головная боль с покраснением коньюктивы и слезотечением. Нозологическая самостоятельность этого синдрома окончательно не выяснена. Описан симптоматический вариант САНКТ – синдрома (краниостеноз, сосудистая мальформация, опухоль ствола мозга). Болевой синдром проявляется жгучей колющей болью или ощущением удара электрическим током, длительностью от 5 до 250 секунд. Вариабельность приступов от 1 – 2 приступов в день до 30 - 40 в час. Иногда наблюдается ритм «пучков» с локализацией болей в орбитальной и периорбитальной области. Приступы боли провоцируются движением головой и иногда вызываются раздражением кожных курковых зон в области лица. Некоторые исследователи считают САНКТ – синдром модифицированным вариантом невралгии тройничного нерва. Принципы лечения: Синдром откликается на применение карбамазепина. 4. Двусторонняя невралгия тройничного нерва. Этиология и патогенез: Периферические и центральные механизм патогенеза сходны с таковыми при односторонних тригеминальных невралгиях. Клинические проявления сходны с односторонними невралгиями тройнич ного нерва, однако выявляются определенные клинические особенности. Как правило, боли начинаются на одной стороне, а спустя какое-то время (от нескольких месяцев до нескольких лет) появляются и на другой. Приступы боли обычно появляются попеременно на одной из сторон лица. Лишь у отдельных больше отмечается одновременно развитие пароксизмов с обеих сторон. Триггерные зоны чаще локализуются в назолабиальной области, реже в латеральных отделах и в полости рта, нередко располагаясь симметрично с обеих сторон; иногда носят мигрирующий характер. Принципы лечения: Лечение проводится по тем же принципам, как и при односторонней тригеминальной невралгии. 5. Дентальная плексалгия. Поражение верхнего или нижнего зубных сплетений Этиология и патогенез: Чаще страдает верхнее зубное сплетение, реже- нижнее (примерно в соотношении 2:1), что, вероятно , обусловлено отсутствием у 50% людей нижнего зубного сплетения. Чаще к развитию плексалгий ведут различные одонтогенные факторы с преимущественным поражением терминальных ветвей сплетения при затрудненном удалении зубов мудрости, премоляров и моляров, при проведении проводниковой анестезии; оперативные вмешательства на челюстях; выведение пломбировочного материала за верхушки корневых каналов; удаление большого числа зубов в течение короткого периода времени при подготовке полости рта к протезированию: инфекционные поражения при остеомиелитах лунок и др. Провоцирующими моментами могут быть переохлаждение, травма, интоксикации, нервно-психическое напряжение. Особенности клинических проявлений: Болевой синдром, нередко с переходом на противоположную сторону, как правило, носит неинтенсивный постоянный характер с локализацией болей, и ощущением жжения в зубах и деснах, иногда с переходом боли на другую сторону лица. Удаление пораженных зубов не снимает болей, а участи больных боли переходят на соседние зубы. Чаще отмечается плексалгия только в области верхнего или нижнего зубного сплетения, но возможны и сочетанные поражения. У некоторых больных наблюдается уменьшение болей во время приема пищи и усиление под влиянием эмоций, неблагоприятных метеорологических факторов и переохлаждения. При поражении верхнего зубного сплетения боли могут иррадиировать по ходу 2-й ветви тройничного нерва и сопровождаться вегетативными нарушениями. Принципы лечения: Ненаркотические нестероидные противовоспалительн ые препараты , витамины группы В, противовоспалительные средства в сочетании с нейролептическими средствами и транквилизаторами, анестезиновая или лидокаиновая мази на слизистые десен. Электрофорез лидазы на область зубных сплетений, курс электросна 6. Постгерпетическая невралгия тройничного нерва. Ганглионеврит тройничного нерва. Этиология и патогенез: Инфекционное заболевание, вызывающееся __________вирусом варицелла зостер(VZ).Основной патогенетической особенностью опоясывающего герпеса (ОГ) является ранее перенесенная ветряная оспа и последующая персистенция вируса VZ в организме переболевшего. Интервал между первичным инфицированием и проявлением ОГ обычно продолжается десятки лет. Активация латентного вируса VZ связана с иммунодепрессией, обусловленной стресс- факторами и сопутствующими заболеваниями на фоне возрастных изменений иммунитета Особенности клинических проявлений: Переход вируса VZ из латентного состояния в активное (персистирующая инфекция) манифестируется такими неспецифическими общеинфекционными симптомами, как головная боль, разбитость, субфебрильная температура, озноб. Продолжительность этого периода не превышает 2-3дней. Спустя неделю после начала заболевания на коже лица появляются герпетические высыпания. Данный период продолжается в течение 5-7дней. Высыпания носят массивный или сливной характер на протяжении 2-3 недель до проявления корочек и депигментации после заживления. При обследовании выявляются грубые расстройства всех видов чувствительности на фоне гиперпатии. Обычно, ганглионевропатии длятся около 3-6 недель и проходят бесследно. Однако у 20% всех больных ОГ заболевание переходит в стойкую постгерпетическую невропатию тройничного нерва, длящуюся годами. Для нее характерны перманентные тупые, зудяще-жгучие боли, нередко усиливающиеся волнообразно под влиянием контрастных изменений погоды или под воздействием отрицательных эмоций. На этом фоне могут возникать пароксизмальные (секунды) боли, умеренно интенсивные. Выраженность и стойкость, болевого синдрома определяется массивностью высыпаний в остром периоде. Принципы лечения: Лечение в острой стадии: Противовирусные препараты (фамциклон, ациклови рибамидил, хелепин, эметина гидрохлорид, дипиридамал). Иммунокорригирующие препараты (модимунал, левамизол). Мильгамма N. Анальгезирующие средства. В период реконвалесценции – анаболические гормоны. УФО. ДДТ. Лечение постгерпетической невропатии: Антидепрессанты. Местноанестезирующие средства (лидокаиновая мазь). Фонофорез с 5% мазью Трилона «Б». ЧЭНС. ГБО. Лазеромагнитотерапия. 7. Невралгия назоцилиаряого нерва. Невралгия носоресничного нерва. Синдром Чарлина (Шарлена). Синдром назального нерва. Назоэтмоидальный глазной синдром. синдром цилиарного узла. Этиология и патогенез: Этмоидит. Тромбоз внутренней сонной артерии. Туберкулез, сифилис, малярия, диабет. Зрительное перенапряжение. Последствия травмы глаза. Заболевания коньюктивы, роговицы, глаукома. Особенности клинических проявлений: Сильные боли в медиальном углу глаза с иррадиацией в спинку носа. Повышенное слезотечение. Светобоязнь. Отечность, гиперестезия и односторонняя гиперсекреция слизистой оболочки носа. Инъецированность склер, иридоциклит, кератит. Дифференциально-диагностическим признаком является исчезновение всех симптомов после кокаинизации слизистой оболочки носа. Принципы лечения: Обезболивание слизистой оболочки глаза дикаином, слизистой оболочки носа- кокаином или лидокаином. Внутрь: ненаркотические анальгетики, антигистаминные, спазмолитические средства, витамины группы В, кортикостероиды, ЧЭНС. 8. Табетическая цилиарная невралгия. Синдром Пеля. Табетические глазные кризы. Синдром переднего этмоидального узла. Этиология и патогенез: Сифилитическое поражение ядер, полулунного узла или цилиарной ветви тройничного нерва. Особенности клинических проявлений: Приступообразная, сильная, жгучая, колющая боль в обоих глазах (цилиарная невралгия); гиперестезия области глазного яблока и век; светобоязнь со спазмами круговой мышцы глаза; резко выраженное слезотечение. Принципы лечения: Аналогично лечению невралгии носоресничного нерва. 9. Синдром ушно-височного нерва. Синдром Фрей. Аурикуло - темпоральный синдром. Гипергидроз околоушно - височный. Этиология и патогенез: Раздражение вегетативных волокон ушно-височной области, вызванное заболеваниями слюнной железы. (Встречается очень редко). Особенности клинических проявлений: Гиперемия кожи и усиленное потоотделение в околоушно-височной области во время приема пищи. Иногда отмечаются гиперестезия, ощущение жара, покалывания в зоне гипергидроза. Холостые жевательные движения не сопровождаются упоминаемыми признаками. У некоторых обследуемых синдром возникает только при одном представлении о вкусной пище. Принципы лечения: Анальгетики в сочетании с транквилизаторами, витамины группы В и С, алоэ, новокаиновые блокады, лида- за, ультразвук на область околоушно железы, парафино- и грязелечение. При неэффективности консервативного лечения - перерезка ушно-височного нерва. 10. Невралгия язычного нерва. Этиология и патогенез: Длительное раздражение языка протезом, острым краем зуба и т.п., как правило, на фоне хронической или острой инфекции (ангина, тонзиллит, грипп), интоксикация (тетраэтилсвинец), недостаточность мозгового кровообращения. Особенности клинических проявлений: Приступы резких болей в области передних двух третей языка, появляющиеся спонтанно или провоцирующиеся движениями языка (прием пищи, особенно грубой и острой, разговор, смех и т.п.). Выявляются расстройства болевой (гиперестезия, гипестеэия), и вкусовой (агейзия) чувствительности. Принципы лечения: Анальгетики в сочетании с антигистаминными препаратами, смазывание языка раствором кокаина или новокаина, лечение основного заболевания, витамины группы В, антиконвульсанты типа карбамазепина, электрофорез новокаина, ЧЭНС. 11. Стволовая невралгия тройничного нерва. Этиология и патогенез: Сосудистые поражения ствола мозга вовлечением ядер тройничного нерва, в частности его ядра нисходящего пути нерва; при истерии, столбняке и бешенстве Особенности клинических проявлений: Типичные пароксизмы тригеминальных болей на фоне длительных выраженных болей, неподдающихся лечению антиконвульсантами типа карбамазепина. Отмечаются расстройства чувствительности на лице по луковичному типу (зоны Зельдера); могут возникать Альтерниющие синдромы. Выявляются признаки недостаточности мозгового кровообращения. Принципы лечения: Средства, улучшающие мозговое кровообращение, анальгетики, спазмолитики в сочетании с карбамазепином; лечение основного сосудистого заболевания. 12. Синдром раздражения двигательной порции тройничного нерва; Тризм. Этиология и патогенез: Раздражение мотонейронов тройничного нерва, иннервирующих жевательных мышцы, при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области; при остеохондрозах, анкилозах и других заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава; при невралгии III ветви тройничного нерва; при истерии, столбняке и бешенстве. Особенности клинических проявлений: Судороги жевательной мускулатуры. Движения нижней челюсти резко ограничены или полностью отсутствуют, зубы крепко стиснуты, прием пищи затруднен, имеются расстройства дыхания, нарушена речь, выра-жено нервно-психическое напряжение. При длительном тризме - истощение больного. Лечение основного заболевания. При тризме 1-2мл. 2,5% раствора аминазина в 5 мл. 0,5% раствора новокаина в/м. Диазепам (Седуксен 0.5% - 2 мл. в/м. Психотерапия. 13. Неврит (невропатия) тройничного нерва. Этиология и патогенез: Инфекция, травма, интоксикация, различные местные воспалительные процессы. Особенности клинических проявлений: Боли носят тупой, длительный характер с пароксизмами различной интенсивности. Выявляются нарушения чувствительности в зонах иннервации пораженных ветвей тройничного нерва, а при поражении III ветви - также двигательные нарушения (парезы жевательных мышц). Принципы лечения: Анальгетики, нейролептики, седативные и десенсибилизирующие препараты, витамины группы В, тримекаин, карбамазепин. При очень сильных болях - наркотические анальгетики. Антихолинэстеразные, рассасывающие средства, мумие, стрихнин, кофеин, лидаза. Физиотерапия: УФО, УВЧ, электрофорез, новокаина, ЧЗНС. Нейроэкзерез, ризотомия, бульбарная трактомия. Лечение основного заболевания. 14. Неврит (невропатия) нижнего луночкового нерва. Этиология и патогенез: Диффузный остеомиелит и травма нижней челюсти; стоматологические манипуляции : введение пломбировочного материала за верхушки зуба в канал нижней челюсти, удаление третьих нижних моляров, проводниковая анестезия; инфекционные заболевания. Особенности клинических проявлений: Боль и онемение в зубах нижней челюсти, в области подбородка и нижней губы. Выпадение или снижение ветви всех видов чувствительности в десне нижней челюсти, в области нижней губы и подбородка, болезненность при перкуссии некоторых зубов. Может наблюдаться тризм и парез жевательной мускулатуры. Эяектровозбудимость пульпы зубов снижается или отсутствует. Лечение по принципам терапии невропатии тройничного нерва. 15. Неврит (невропатия) верхних луночковых нервов. Этиология и патогенез: хронические пульпиты и периодонтиты; травматическое удаление зубов; гаймориты, спиртоновокаиновые блокады и др. Особенности клинических проявлений: Боли и онемение в зубах верхней челюсти. Выявляется анестезия или гипестезия десны верхней челюсти и при- лежащего участка слизистой оболочки щеки. Электровозбудимость пульпы зубов верхней челюсти снижается или отсутствует. Лечение по принципам терапии невропатии тройничного нерва. 16.Неврит (нейропатия) переднего небного нерва. Этиология и патогенез: Травма при сложном удалении зуба, при инфильтрационной анестезии в области большого небного отверстия, при спиртоновокаиновых блокадах. Особенности клинических проявлений: Чувства онемения, жжения, сухости в области передней половины неба, усиливающиеся во время приема пищи. Лечение по принципам терапии невропатии тройничного нерва. 17. Неврит (нейропатия) щечного нерва. Этиология и патогенез: Травма слизистой оболочки зубами, неудачно изготовленными протезами. Особенности клинических проявлений: Обычно поражается вместе с альвеолярным нервом. Изолированное поражение проявляется лишь расстройством чувствительности в области слизистой оболочки щеки, а также кожи угла рта. Лечение по принципам терапии невропатии тройничного нерва. |