Инъекции_2_АВТОРАМу. Е. С. Лаптева парентеральное введение лекарственных веществ. Внутривенная капельная инфузия. Взятие венозной крови. Постинъекционные осложнения часть 2 Учебнометодическое пособие
 Скачать 1.15 Mb.
|
1 2 малого диаметра, с помощью нее можно выполнять забор крови (рис. 6). Представляет из себя атрав- матичную иглу, которая обеспе- чивает легкое, безболезненное введение под кожу; гибкую со- единительную трубку для влива- ний; защитный колпачок. Часто присоединяется к пе- риферическому венозному катетеру для инфузионной терапии. Порядок заполнения системы-капельницы: 1. Приготовить все необходимое: перчатки, систему для внутри- венных вливаний, флакон с переливаемой жидкостью, спиртовые салфетки, обычные марлевые салфетки, ножницы, специальный или обычный пластырь, емкость для отходов. 2. Обработать руки гигиеническим способом. 3. Проверить герметичность упаковочного пакета и срок годно- сти системы. 4. Снимается металлическая крышка с колпачка флакона, пред- варительно обработанная ватным шариком, смоченным 70% рас- твором спирта; обрабатывается резиновая пробка. Вскрывается упа- ковочный пакет и извлекается система (все действия производятся на рабочем столе). 5. Снимают колпачок с «иглы-воздушки» и прокалывают проб- ку, вводят иглу до упора в пробку флакона, свободный конец воз- духовода необходимо закрепить на флаконе, флакон перевора- чивают и закрепляют на штативе для внутривенного капельного вливания. 6. Если вы используете пакет, то он уже имеет «воздушку» (кла- пан для воздуха), поэтому необходимо лишь протереть место про- кола ватным шариком, смоченным спиртом. Рис. 6. Катетер «Игла-бабочка» 15 7. Закрыв роликовый клапан (винтовой зажим), снимают кол- пачок с иглы-перфоратора на коротком конце системы и вводят эту иглу до упора в пробку флакона или в пакет. 8. Через короткую иглу жидкость поступает в систему; через «воздушку» во флакон поступает воздух. 9. Перевести колесико зажима до упора вверх, полностью открыв поступление жидкости в систему для ее быстрого заполнения. Чтобы заполнить раствором систему и вытеснить из нее воздух, конец труб- ки с канюлей необходимо держать выше перевернутой капельницы. 10. Капельницу заполняют на 1/2 объема, переворачивают ее в рабочее положение и медленно заполняют нижний отрезок систе- мы до вытекания раствора из канюли. Необходимо проследить, что- бы в системе не остались пузырьки воздуха. 11. Перекрыть дальнейшее поступление жидкости, опустив ко- лесико зажима вниз до упора. 12. Закрепить капельницу на штативе. 13. Таким образом, капельница готова, ее можно транспортиро- вать в место, где будет проводиться инфузия пациенту. После вене- пункции необходимо осторожно ввести канюлю устройства в иглу для пункции вены. Техника процедуры внутривенного капельного введения (инфузии) лекарственных средств (с использованием системы для внутривенных вливаний): 1. Учитывая длительность выполнения процедуры, предложить пациенту опорожнить мочевой пузырь. Предложить/помочь паци- енту занять удобное положение (лежа на спине). 2. Обработать руки гигиеническим способом. 3. Заполнить систему-капельницу для внутривенного капельно- го вливания (проверить срок годности и герметичность упаковки системы и шприцев), поставить систему в штатив-стойку. При за- полнении системы соблюдать рекомендации производителя, ука- занные на упаковке. 4. Рука пациента должна находиться на твердой поверхности, быть вытянута и наклонена немного вниз, так чтобы плечо и пред- плечье образовывали прямую линию. Под локоть необходимо под- ложить клеенчатую подушечку. 5. Выбрать и осмотреть и пропальпировать область предполагае- мой венепункции. 16 6. На среднюю треть плеча наложить резиновый жгут для внутри- венных манипуляций или эластичный жгут. Попросить пациента «поработать» кулаком. 7. Обработать руки антисептиком. Надеть перчатки. 8. Обработать инъекционное поле одной салфеткой с кожным ан- тисептиком, последовательно двукратно, делая движения в одном на- правлении. Подождать до полного испарения кожного антисептика. 9. Пропунктировать вену (см. п. 3 раздела «Техника процедуры в/в инъекции»). 10. Закрепить иглу. Попросить пациента разжать кулак, одновре- менно развязать/ослабить жгут. 11. Открыть винтовой зажим системы, отрегулировать скорость капель согласно назначениям врача, можно прикрыть иглу стериль- ной салфеткой, сверху закрепив салфетку пластырем. 12. Снять перчатки, поместить в специальную маркированную емкость. Обработать руки гигиеническим способом. 13. Наблюдать за состоянием пациента на протяжении всей про- цедуры. Далее см. п. 3 раздела «Техника процедуры в/в инъекции». Дополнительные сведения об особенностях выполнения методик в/в инъекций и инфузий: 1. Гипотензивные препараты следует вводить в положении «лежа», так как при резком снижении давления может возникнуть голово- кружение или потеря сознания. 2. На месте проведения инъекции не должно быть рубцов, болез- ненных тактильных ощущений, кожного зуда, воспалительных яв- лений, уплотнений. 3. При введении лекарственных препаратов необходимо учи- тывать их совместимость (химическую, физическую, терапевти- ческую). 4. В случае сильного загрязнения инъекционного поля исполь- зовать количество салфеток с кожным антисептиком, необходимое для его очистки и обеззараживания. 5. Контролем методической правильности наложения жгута слу- жит наличие пульса с неизменившимися характеристиками (часто- та, ритм, наполнение, напряжение, высота) ниже места наложения жгута. Если наполнение пульса на лучевой артерии ухудшилось, сле- дует ослабить натяжение жгута (рис. 7). 17 Недопустимо! 1. Внутривенное введение жидкости при наличии пузырьков воз- духа в системе. 2. Опускать флакон ниже уровня руки пациента. 6. УХОД ЗА ВНУТРИВЕННЫМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИМИ КАТЕТЕРАМИ (ПВК) Катетеризация периферических вен является наиболее часто ис- пользуемым инвазивным методом лечения в медицине. Данная про- цедура выполняется с помощью периферического венозного катетера (ПВК) (рис. 8). Установка ПВК показана при необходимости проведения любой инфузионной терапии любой длительности, повторного внутривен- ного введения лекарственных препаратов или необходимости на- личия венозного доступа при проведении различных медицинских манипуляций или хирургических вмешательств. ПВК состоит из: — катетера (мягкий и гибкий); — иглы-проводника (твердая); — заглушки; Рис. 7. Наложение жгута 18 — защитного колпачка; — катетеры могут сопровождаться дополнительным элементом конструкции — «крылышками». С помощью иглы проводится венесекция, одновременно вво- дится катетер. Заглушка служит для закрывания отверстия катетера, когда не проводится инфузионная терапия (с целью избежания кон- таминации), защитный колпачок защищает иглу и катетер и снима- ется непосредственно перед манипуляцией. Для легкого введения катетера (канюли) в вену кончик катетера имеет вид конуса. С помощью «крылышек» ПВК не только надежно фиксируются на коже, но и обеспечивается снижение риска бактериального за- грязнения, так как они не допускают прямого контакта задней части заглушки катетера и кожи. Все ПВК делятся на: 1) портированные (с наличием дополнительного инъекционного порта для введения препаратов без дополнительной пункции). С его помощью возможно безигольное болюсное (прерывистое) введение препаратов без прерывания внутривенной инфузии; 2) непортированные (без порта). Главный принцип выбора катетера: использовать наименьший из размеров, обеспечивающий необходимую скорость введения в са- мой крупной из доступных периферических вен. При выборе катетера необходимо учитывать особенности паци- ента, план лечения, скорость предполагаемой инфузии и длитель- ность использования ПВК. Оптимальным является катетер, вызы- вающий минимальное количество осложнений и позволяющий ис- пользовать его максимально долго. Самое частое осложнение катетеризации периферических вен — флебит. При работе с периферическим венозным катетером необходимо соблюдать асептику, работать в стерильных перчатках, после каждо- го введения лекарственных веществ через катетер требуется смена стерильной заглушки. Нельзя пользоваться заглушкой, внутренняя поверхность которой может быть инфицирована. При выборе периферического катетера необходимо ориентиро- ваться на следующие критерии: — диаметр вены; — необходимая скорость введения раствора; — потенциальное время нахождения катетера в вене; 19 — свойства вводимого раствора; — канюля не должна полностью закупоривать вену; перифери- ческие венозные канюли предназначены для установки толь- ко в периферические вены. Выбор вены для постановки ПВК Рекомендуется ориентироваться на следующие характеристики вен: 1. Хорошо визуализируемые вены с хорошо развитыми коллате- ралями. 2. Вены с недоминирующей стороны тела (у правшей — левая, у левшей — правая). 3. Сначала использовать дистальные вены. 4. Использовать вены мягкие и эластичные на ощупь. 5. Вены со стороны противоположной оперативному вмеша- тельству. 6. Вены с наибольшим диаметром. 7. Наличие прямого участка вены, по длине соответствующего длине канюли. Места для выполнения установки ПВК: — вены тыльной стороны кисти; — вены внутренней поверхности предплечья. Стандартный набор для катетеризации периферической вены: — манипуляционный столик, подушка клеенчатая; — стерильный лоток; — лоток для мусора; — шприц объемом 10 мл для промывания катетера (с р-ром NaCl 0,9%); — стерильные ватные шари- ки и салфетки; — лейкопластырь и/или кле- ящая повязка; — кожный антисептик; — периферические внутри- венные катетеры (ПВК) (рис. 8) нескольких раз- меров; Рис. 8. Периферический внутривенный катетер 20 — переходник и/или соединительная трубка или обтуратор (ман- дрен, заглушка, стерильная пробка); — жгут; — стерильные перчатки; — ножницы; — бинт средний; — контейнер для утилизации острых предметов. Техника постановки периферического венозного катетера: 1. Вымойте руки; обработайте антисептиком по правилам. 2. Соберите стандартный набор для катетеризации вены, включая несколько катетеров различных диаметров; проверьте целостность упаковки и сроки хранения оборудования. 3. Обеспечьте хорошее освещение, помогите пациенту найти удоб- ное положение. 4. Разъясните пациенту суть предстоящей процедуры, создайте атмосферу доверия, предоставьте возможность задать вопросы, определите предпочтения пациента по месту постановки катетера; подберите наименьший катетер, учитывая: размер вены, необходи- мую скорость введения, график проведения внутривенной терапии, вязкость инфузата. 5. Приготовьте в зоне легкой досягаемости контейнер для утили- зации острых предметов. 6. Вымойте тщательно руки и просушите их; обработайте анти- септиком. 7. Наложите жгут на 5–10–15 см выше предполагаемой зоны ка- тетеризации. 8. Попросите пациента сжимать и разжимать пальцы кисти для улучшения наполнения вен кровью; выберите вену путем пальпации. 9. Обработайте руки антисептиком и наденьте стерильные пер- чатки. 10. Обработайте место катетеризации кожным антисептиком в те- чение 30–60 с, не касаясь необработанных участков кожи, дайте вы- сохнуть самостоятельно. НЕ ПАЛЬПИРУЙТЕ ВЕНУ ПОВТОРНО! 11. Зафиксируйте вену, прижав ее пальцем ниже предполагаемо- го места введения катетера. 12. Возьмите катетер выбранного диаметра, используя для этого один из вариантов захвата (продольный или поперечный), и сними- те защитный чехол. Если на чехле расположена дополнительная 21 заглушка, чехол не выбрасывайте, а держите его между пальцами свободной руки. 13. Убедитесь, что срез иглы ПВК находится в верхнем положе- нии. Введите катетер на игле под углом к коже 15°, продвиньте кате- тер с иглой-проводником в вену на 2–3 мм, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере. 14. При появлении крови в индикаторной камере дальнейшее продвижение иглы необходимо остановить. 15. Полностью продвиньте канюлю катетера, зафиксируйте иглу- стилет (иглу-проводник), а канюлю медленно начните снимать с иглы-проводника. 16. Снимите жгут. НЕ ВВОДИТЕ ИГЛУ В КАТЕТЕР ПОСЛЕ СМЕЩЕНИЯ ЕГО С ИГЛЫ В ВЕНУ! 17. Пережмите вену на протяжении выше кончика катетера для снижения кровотечения и окончательно удалите иглу-проводник из катетера; утилизируйте иглу в непрокалываемый контейнер для острых предметов. 18. Снимите заглушку с защитного чехла и закройте катетер, по- ставив гепариновую заглушку через порт, или присоедините инфу- зионную систему. 19. Зафиксируйте катетер на конечности. 20. Зарегистрируйте процедуру катетеризации вены согласно тре- бованиям лечебного учреждения. 21. Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима. В случае если после извлечения иглы оказалось, что вена утеряна, т. е. появилось вздутие в области пункции после начала инфузии рас- твором, необходимо полностью извлечь катетер из-под поверхности кожи, затем под контролем зрения собрать ПВК (надеть катетер на иглу) и после этого повторить всю процедуру установки ПВК сначала. Перед началом проведения инфузионной терапии попросить боль- ного сделать вдох и задержать дыхание. Снять резиновую пробку, к катетеру присоединить шприц с 0,5 мл физиологического раство- ра, потянуть поршень на себя и убедиться в свободном поступлении крови в шприц. Подсоединить к катетеру систему для внутривенной инфузии (иглу, «иглу-бабочку», капельницу с регулятором), разре- шить больному дышать, отрегулировать частоту капель. Кровь из шприца вылить в лоток. 22 Ежедневный уход за катетером: 1. Каждое соединение катетера — это ворота для проникновения инфекции. Избегайте многократного прикосновения руками к обо- рудованию. Строго соблюдайте асептику, работайте только в сте- рильных перчатках. 2. Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфици- рована. 3. Сразу после введения антибиотиков, концентрированных рас- творов глюкозы, препаратов крови промывайте катетер небольшим количеством физиологического раствора. 4. Следите за состоянием фиксирующей повязки и меняйте ее при необходимости. 5. Регулярно осматривайте место пункции с целью раннего вы- явления осложнений. При появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекании, а также при болезненных ощущениях при введении препаратов по- ставьте в известность врача и удалите катетер. 6. Для профилактики тромбофлебита на вену выше места пунк- ции тонким слоем накладывайте тромболитические мази (напри- мер, «Гепариновая», «Троксевазин»). 8. Промывание катетера должно производиться до и после каждого сеанса инфузии гепаринизированным раствором (5 мл изотоническо- го раствора натрия хлорида + 2500 ЕД гепарина) через порт (рис. 9). Рис. 9. Промывание катетера 23 Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики: 1. Запрещаются перегибы катетера, наложение на катетер непред- усмотренных конструкцией зажимов, попадание воздуха в катетер. 2. После окончания инфузионной терапии необходимо поста- вить гепариновый замок следующим образом: 1) попросить больного сделать вдох и задержать дыхание; 2) заглушить катетер резиновой пробкой и разрешить больному дышать; 3) через пробку, предварительно обработанную спиртом, внутри- кожной иглой ввести 5 мл раствора: 2500 ЕД (0,5 мл) гепа- рина + 4,5 мл физиологического раствора; 4) закрепить пробку на катетере лейкопластырем. Данный метод снижает риск образования тромбов в катетере. 3. Обязательно промывать катетер тем же раствором, что и при постановке гепаринового замка, в следующих случаях: — после струйного введения лекарственного препарата через ка- тетер; — при появлении крови в катетере. 4. Кожа вокруг катетера ежедневно осматривается и обрабатыва- ется 70% раствором спирта и 2% раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого. Повязка меняется ежедневно и по мере загрязнения. В настоящее время существуют специальные прозрачные повязки (пластыри), которые плотно закрывают место постановки ПВК, что обеспечивает надежную защиту от инфекции, защиту от внешних загрязнений, они сохраняют кожное дыхание, а их прозрачность ви- зуализирует кожные покровы вблизи катетера, что выявляет ранние осложнения. 5. Информация об объеме введенных за сутки препаратов, ско- рости их введения регулярно фиксируется в карте наблюдений за пациентом, чтобы можно было контролировать эффективность ин- фузионной терапии. Место катетеризации рекомендуется менять каждые 48–72 ч. 6. В случае выявления проблем, связанных с катетером: боль, отечность руки, промокание повязки кровью, экссудатом или инфу- зионной средой, повышение температуры, изломы катетера, — немедленно сообщить лечащему врачу. Катетер удаляется медсе- строй в присутствии лечащего врача или сотрудниками анестезио- логической службы с последующей отметкой в истории болезни. 24 При длительном нахождении катетера в периферической вене могут возникнуть следующие осложнения: — тромбирование вены; — тромбирование катетера; — тромбо- и воздушная эмболии; — инфекционные осложнения (5–40%), такие как нагноение, сепсис и т. д. Показания для удаления периферического катетера: — при появлении отека в месте постановки катетера; — при покраснении кожи вокруг катетера; — при местном повышении температуры; — при болезненности в месте введения катетера; — по истечении 48–72 ч постановки катетера; — при затромбировании катетера. Техника удаления венозного катетера: 1. Подготовьте руки: мытье рук, обработка антисептиком. 2. Прекратите инфузию или снимите защитную бинтовую повяз- ку (если имеется). 3. Обработайте руки антисептиком, осушите и наденьте перчат- ки, обработайте их антисептиком, осушите. 4. От периферии к центру удалите фиксирующую повязку без использования ножниц. 5. Медленно и осторожно удалите катетер из вены. 6. Осторожно прижмите место катетеризации стерильным марле- вым тампоном в течение 2–3 мин. 7. Место катетеризации обработайте кожным антисептиком, на- ложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и за- фиксируйте ее бинтовой повязкой. Порекомендуйте не снимать по- вязку и не мочить место катетеризации в течение суток. 8. Проверьте целостность канюли катетера. При наличии тром- ба или подозрении на инфицирование катетера кончик канюли от- режьте стерильными ножницами, поместите в стерильную пробирку и направьте в бактериологическую лабораторию на исследование (по назначению врача). 9. Зафиксируйте в документации время, дату и причину удаления катетера. 10. Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима. 25 7. ВЗЯТИЕ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ Взятие крови осуществляется натощак, в утренние часы; в случае необходимости — в любое время суток. В современной лабораторной диагностике обычные пробирки для крови уже давно уступили место вакуумным пробиркам для взя- тия крови, которые являются частью трехкомпонентной системы (пробирка, пластиковые иглодержатели, двухсторонние иглы). Каждая пробирка имеет определенный цвет крышки, т. е. цвето- вую кодировку, это дает возможность выбрать ту, которая необходи- ма для тех или иных исследований (рис. 10). Красная и оранжевая крышки — для клинических исследований сыворотки крови (клинический анализ крови, серология, иммуно- логия, фармакология, токсикология, группа крови), содержит акти- ватор свертывания. Зеленая крышка — для клинических исследований плазмы крови (гормоны, фармакология, токсикология, иммунология), пробирки содержат антикоагулянты — литий гепарин или натрий гепарин. Синяя и голубая крышки — для коагулологических исследований (уровень протромбина, тромбопластина, фибриногена, факторы свертывания, свертывающей способности крови), покрытие про- бирки антикоагулянтом (натрия цитрат). Фиолетовая крышка — для гематологических исследований, по- крытие пробирки антикоагулянтом К3ЭДТА. Серая крышка — для определения глюкозы в венозной крови, пробирка содержит стабилиза- тор глюкозы натрия фторид. Черная крышка — для опре- деления СОЭ. Некоторые фирмы-произво- дители делают пробирки с крыш- ками дополнительных цветов. При наполнении пробир- ки кровью резиновая мембрана возвращается в исходное по- ложение, перекрывая ток кро- ви по игле. При необходимости в иглодержатель вставляется ряд Рис. 10. Пробирки для разных видов анализов крови 26 других пробирок для получения нужного объема крови для различ- ных исследований. При использовании пробирок со средами (специальным покры- тием) необходимо их плавно перемешивать для полного смешения крови с реагентами или активатором образования сгустка (5–8 раз перевернуть на 180°). Перемешивать осторожно во избежание гемо- лиза. Пробирку нельзя встряхивать. Техника взятия венозной крови с помощью вакуумной системы (рис. 11): 1. Выбрать пробирки по цвету крышек, приготовить иглу, дер- жатель, спиртовые салфетки, пластырь. Осуществлять забор крови только с использованием стерильных одноразовых систем. Работать только в одноразовых перчатках. В ходе манипуляции рука пациента должна находиться на твердой поверхности, быть вытянута и наклонена немного вниз, так чтобы плечо и пред- плечье образовывали прямую линию. Для стабилизации руки в месте сгиба подложить под руку пациента подлокотник или кле- енчатую подушечку. 2. Наложить жгут на сред- нюю треть плеча на расстоянии 7–10 см выше места предполага- емого прокола, обработать место прокола. Попросить пациента только сжать кулак (энергичные сжима- ния-разжимания приводят к из- менениям в анализе крови). 3. Взять иглу и снять защит- ный колпачок с нее (если ис- пользуется двусторонняя игла — снять защитный колпачок со стороны, закрытой резиновой мембраной). 15° Рис. 11. Забор крови с помощью вакуумной системы 27 4. Вставить иглу в иглодержатель и завинтить до упора. 5. Снять защитный колпачок со второй стороны иглы и ввести иглу на 1/3 или 1/2 длины иглы в вену под углом 10–15° (почти па- раллельно коже), пунктировать вену «одномоментно» или «двухмо- ментно», почувствовать «попадание иглы в пустоту». Для точного попадания в вену рекомендуется примерно 5 см ниже места венепункции кожу в области локтевого сгиба натянуть (зафиксировать) свободной рукой по направлению к периферии. Запомните! Жгут распустить, как только кровь начнет поступать в пробирку! Черная точка на игле указывает место заточки иглы.Кровь про- ходит в пробирку до тех пор, пока не компенсируется созданный в пробирке вакуум (если кровь не идет — это значит, что игла прошла вену насквозь — в этом случае нужно немного вытянуть иглу (но не вынимать!), пока кровь не пойдет в пробирку). 6. При необходимости в держатель вставляется ряд других про- бирок для получения нужного объема крови для различных исследо- ваний. Повторно вводить иглу для этого не нужно. Во время взятия крови старайтесь не допускать контакта вну- тренней иглы с содержимым пробирки! 7. После прекращения тока крови отсоедините пробирку от иглы и извлеките ее из держателя, упираясь большим пальцем в его ободок. Далее выполняются те же шаги, что были описаны в разделе «Техника в/в инъекций». Игла покрыта защитным чехлом, который обеспечивает допол- нительную безопасность при взятии крови — по окончании про- цедуры игла надежно автоматически защелкивается в защитном чех- ле. Это устройство полностью исключает контакт медсестры с кро- вью пациента (рис. 12). Запомните! 1. В отличие от техники внутривенных инъекций пункция вены для взятия крови на биохимическое исследование проводится без шприца, только иглой. Согласно существующим нормативам систе- ма утилизируется аналогично одноразовым шприцам. 2.Использованные иглы утилизируются в соответствующие кон- тейнеры для использованных игл. 28 Зараженные иглы стерилизуются в специальных контейнерах. 3.Использованные, зараженные держатели и пробирки стерили- зуются в паровом автоклаве в специальных одноразовых мешках. 8. ПОСТИНЪЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Выделяют следующие осложнения после выполнения инъекций. 1. Общие: — анафилактический шок — это тяжелая аллергическая реакция немедленного типа, угрожающее жизни больного патологи- ческое состояние, развивающееся при контакте организма с некоторыми чужеродными веществами (антигенами), со- провождающееся потерей сознания и резким снижением ар- териального давления вплоть до коллапса. Анафилактический шок требует оказания реанимационной помощи при призна- ках клинической смерти сердечно-легочной реанимации; — инфицирование вирусами (гепатита, ВИЧ и др.); — эмболия крупных и мелких ветвей легочной артерии; — сепсис (генерализованная форма инфекции). 2. Местные (в месте выполненной инъекции) — местная аллерги- ческая реакция, инфильтраты, гематомы, некрозы, абсцессы, флег- моны, тромбофлебит, язвенно-некротические поражения ткани. Рис. 12. Трехкомпонентная вакуумная система для забора крови Игла Игла Резиновая мембрана Резиновая мембрана Канюля Резьба Держатель Пробирка 29 Экстравазация — попадание препаратов, которые обладают раз- дражающим действием, в окружающие вену ткани. Инфильтрат — местная реакция, связанная с ограниченным раз- дражением или повреждением тканей. Наиболее часто это попадание инфузионных растворов, которые не обладают раздражающим действием, в окружающие вену ткани. Он характеризуется образованием уплотнения в месте инъекции, которое легко определяется при пальпации (ощупывании). Однако часто присоединяется инфицирование (воспалительный процесс) патогенными микроорганизмами. При подкожной и внутримышечной инъекций возникает при: — выполнении инъекции тупой иглой; — использовании коротких игл при внутримышечной инъекции; — неправильном определении места инъекции; — выполнении инъекции в одно и то же место. Для воспалительного инфильтрата характерны местные при- знаки воспаления: болезненное уплотнение в месте инъекции, по- краснение (гиперемия) кожи, припухлость, местная температур- ная реакция. Подкожная гематома — вид кровоподтеков, ограниченное скоп ление крови (рис. 13). Наиболее часто возникает во время неумелой венепункции. Под кожей при этом появляется багровое пятно, так как игла про- колола обе стенки вены и кровь проникла в ткани. Запомните! В этом случае пункцию вены следует прекратить и прижать ее на несколько минут ватой со спиртом. Необходимую внутривенную инъекцию в этом случае делают в другую вену, а на область гема- томы кладут местный согреваю- щий компресс. Рис. 13. Подкожная гематома 30 Чтобы избежать развития гематомы при проведении венепункции: — пунктируйте крупные поверхностные вены, прокалывайте только переднюю стенку; — игла должна обязательно войти в просвет вены, неполный прокол стенки может вызвать просачивание крови в окружа- ющие ткани по скосу иглы); — снимайте жгут до извлечения иглы; — систему для взятия крови держать неподвижно во время забо- ра крови. Флебит — воспаление вены в месте венепункции (признаки: боль, уплотнение, гиперемия по ходу вены). Тромбофлебит — воспаление стенки вены с образованием в ней тромба. Наблюдается при частых венепункциях одной и той же вены или при использовании тупых игл (рис. 14). Признаками тромбофлебита являются боль, гиперемия кожи и образование инфильтрата по ходу вены. Температура может быть субфебрильной. Тромбоз — образование тромба в сосуде. Абсцесс — ограниченное гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем. Иглы для внутримышечных инъекций, как правило, стандартные, 5–7 см, что не позволяет в ряде случаев пройти клетчатку у тучных больных, и лекарственный препарат, предназначенный для введения внутримышечно, попадает в подкожно-жировую клетчатку (напри- мер: магния сульфат, баралгин). Флегмона — острое разлитое гнойное воспаление подкожной жи- ровой клетчатки (клетчаточных пространств) — в отличие от абсцес- са не имеет четких границ. Рис. 14. Тромбофлебит 31 Некроз ( омертвение ) тканей: — при неудачной пункции вены: • прокалывание вены насквозь; • непопадание в вену изначально; — при ошибочном введении под кожу значительного количества раздражающего средства. Чаще всего это случается при неумелом внутривенном введении 10% раствора кальция хлорида. 10 мл 10% раствора кальция глюконата или кальция хлорида вво- дятся только внутривенно. Запомните! При в/м инъекции препаратов кальция может возникнуть мест- ный некроз! Если раствор все-таки попал под кожу, следует немедленно на- ложить жгут выше места инъекции, затем ввести в место инъекции и вокруг него 0,9 % раствор натрия хлорида, всего 50–80 мл (снизит концентрацию препарата). Эмболия (от греч. еmbole — вставка, вбрасывание) — явление, при котором сгусток крови (тромб), пузырек воздуха или частица жира попадают в кровоток и закупоривают сосуд в одном из жизненно важных органов, например в легких, сердце, печени, головном мозге или почках. Рис. 14. Следы некроза 32 1. Медикаментозная эмболия (масляными растворами) может про- изойти при инъекции масляных растворов подкожно или внутри- мышечно и попадании иглы в сосуд. Запомните! Внутривенно масляные растворы не вводят! Масло, оказавшись в артерии, закупорит ее, и это приведет к на- рушению питания окружающих тканей, их некрозу. Признаки некроза: — усиливающиеся боли в области инъекции; — отек, покраснение или красно-синюшное окрашивание кожи; — повышение местной и общей температуры. Если масло окажется в вене, то с током крови оно попадет в ле- гочные сосуды. Симптомы эмболии легочных сосудов: внезапный приступ удушья, кашель, посинение верхней половины туловища (цианоз), чувство стеснения в груди. 2. Воздушная эмболия (рис. 16) при внутривенных инъекциях яв- ляется таким же грозным осложнением, как и масляная. Признаки эмболии те же, но появляются они очень быстро, в те- чение минуты. 3. Тромботическая эмболия может возникнуть на фоне тромбо- флебита. Поломка иглы во время инъ- екции возможна: — при использовании старых изношенных игл; — при резком сокращении мышц ягодицы во время внутримы- шечной инъекции, если с паци- ентом не проведена перед инъ- екцией предварительная беседа или инъекция сделана больному в положении стоя. Повреждение нервных ство- лов может произойти при: — внутримышечных и внутри- венных инъекциях; Рис. 16. Воздушная эмболия 33 — механически (при неправильном выборе места инъекции); — химически (когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом и сдавливает его, а также при закупорке сосу- да, питающего нерв. Тяжесть осложнения может быть различна — от неврита (воспа- лительное заболевание периферических нервов) до паралича конеч- ности (полное отсутствие произвольных движений). ЛИТЕРАТУРА 1 . Мухина С. А., Тарновская И. И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»: учебник. — М.: Родник, 2005. 2. Ослопов В. Н., Богоявленская О. В. Общий уход за больными в терапевтической клинике: учеб. пособие. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 400 с. 3. Сборник материалов для медсестры процедурного кабинета: Методические рекомендации // Общерос. обществ. орг. «Ассоц. мед. сестер России» — 5-е изд., перераб и доп.; сост.: В. А. Саркисова и др. — СПб.: OOO «Береста», 2012. — 440 с. 4. www.who.int Публикации Всемирной организации здравоохра- нения ВОЗ ВОЗ/ГСБИ: Комплект методических материалов по без- опасности инъекций и сопутствующим процедурам. 5. http://www.nbuv.gov.ua/portal/Chem_Biol/Savm/2008_13/gl2/6. htm ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ Контрольные вопросы 1. Охарактеризуйте такие понятия как парентеральное введение лекарственных средств, инъекция, инфузия, постинъекционные осложнения. 2. Назовите цель внутривенной инъекции. 3. Как необходимо держать шприц при проведении внутривен- ной инъекции? 4. На какую длину и под каким углом вводится игла при проведе- нии внутривенной инъекции? Тестовые задания 1. Преимущественным способом введения лекарственных препара- тов при оказании неотложной помощи пациенту является: А. Внутривенный Б. Сублингвальный В. Внутримышечный Г. Ингаляционный 2. Перед введением масляного раствора после прокола необходимо потянуть поршень назад: А. Чтобы убедиться, что не попали в сосуд Б. Чтобы убедиться, что попали в сосуд В. Не имеет значения 3. Особенности введения масляных растворов: А. Вводятся только внутривенно Б. Вводятся в подогретом до 38–40 °С виде В. Вводятся в подогретом до 60–70 °С виде Г. Вводятся глубоко внутримышечно в два этапа 36 4. Показания для применения внутривенных вливаний: А. Снижение объема циркулирующей крови Б. Интоксикация организма при инфекционных заболеваниях и отравлениях В. Повышение артериального давления Г. Нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-ще- лочного состояния 5. Роль воздуховодной трубки в системе для внутривенных капель- ных вливаний: А. Вытесняет жидкость из флакона с раствором Б. Препятствует проникновению воздуха в трубки системы В. Способствует капельному движению жидкости в системе 6. Осложнения, связанные с нарушением правил асептики и анти- септики при проведении инъекций: А. Воздушная и жировая эмболия Б. Аллергические реакции В. Интоксикация Г. Развитие постинъекционных инфильтратов и абсцессов Д. Заболевание гепатитом В 7. Угол наклона иглы при внутривенных инъекциях: А. Не более 5° Б. 15° В. 90° Г. 45° 8. Показания для внутривенных капельных вливаний: А. Гиповолемия Б. Инсулинотерапия В. Интоксикация при отравлении Г. Нарушение водно-электролитного баланса Д. Коллапс, шок 9. Возможные осложнения внутривенных вливаний: А. Инфекционный гепатит Б. Жировая эмболия легочных сосудов В. Липодистрофия 37 Г. Воздушная эмболия Д. Коллапс 10. Возможные осложнения внутривенных вливаний: А. Разрыв мышцы Б. Инфильтрат В. Гематома Г. Сепсис Д. Анафилаксия 11. Для внутривенной инъекции используется игла: А. Длиной 40 мм Б. Длиной 60 мм В. Дюфо Г. Длиной 30 мм 12. Осложнение подкожной инъекции: А. Абсцесс Б. Флегмона В. Масляная эмболия Г. Флебит 13. Правила забора крови на биохимическое исследование: А. Утром натощак Б. Из вены В. Из пальца Г. В любое время суток Установите соответствие: Возможные осложнения: 1. Подкожных инъекций А. Жировая и воздушная эмболия Б. Липодистрофия В. Повреждение нервных стволов Г. Развитие абсцесса Д. Сепсис 2. Внутримышечных инъекций 3. Внутривенных капельных вливаний 38 Растворы и способы их введения: 1. Раствор камфары в масле А. Внутривенно Б. Внутрикожно В. Внутримышечно 2. Туберкулин 3. Кальция хлорид Виды и место инъекций: Вид инъекций: Место инъекции: 1. Внутримышечная А. Локтевая вена Б. Спинномозговой канал В. Подлопаточная область Г. Передняя брюшная стенка Д. Четырехглавая мышца бедра 2. Внутривенная Заполните таблицу до конца Используя понятия: — при любом варианте инъекций; — при внутрикожной инъекции; — при подкожной инъекции; — при внутримышечной инъекции; — при внутривенной инъекции. 39 Вид осложнения Вид инъекции Значение осложнения Причины возникновения Инфильтрат Скопление в тканях орга- низма клеточных элементов с примесью крови и лимфы. Наиболее часто встречаются воспалительный и опухолевый инфильт раты а) инъекция выполнена тупой иглой; б) для внутримышечной инъекции используется короткая игла, пред- назначенная для внутрикожных или подкожных инъекций. Неточный выбор места инъекции, частые инъекции в одно и то же место, нарушение правил асептики также являются причинами появле- ния инфильтратов Абсцесс Гнойное воспаление мягких тканей с образованием поло- сти, заполненной гноем Инфицирование мягких тканей в результате нарушения правил асептики Поломка иглы Если отломок иглы стерильный, он инкапсулируется фиброзной тканью, прочно фиксируется ею и не беспокоит больного. В случае заноса в мягкие ткани вместе с иглой инфекции может развиться гнойно-вос- палительный процесс, который будет проявляться болями, покраснением слизистой обо- лочки, припухлостью, явлени- ями невралгии, неврита или паралича ближайшего нерва Возможна при использовании ста- рых изношенных игл, а также при резком сокращении мышц ягодицы во время внутримышечной инъек- ции, если с пациентом не проведена перед инъекцией предварительная беседа или инъекция сделана боль- ному в положении стоя 40 Вид осложнения Вид инъекции Значение осложнения Причины возникновения Медика- ментозная эмболия Усиливающиеся боли в об- ласти инъекции, отек, покрас- нение или красно-синюшное окрашивание кожи, повыше- ние местной и общей темпе- ратуры. Если масло окажется в вене, то с током крови оно попадет в легочные сосуды. Симптомы эмболии легочных сосудов: внезапный приступ удушья, кашель, посинение верхней половины туловища (цианоз), чувство стеснения в груди При инъекции масляных раство- ров подкожно или внутримышечно (внутривенно масляные растворы не вводят!) и попадании иглы в со- суд. Масло, оказавшись в артерии, закупорит ее, и это приведет к нарушению питания окружающих тканей, их некрозу Воздушная эмболия Такие же, как при медикамен- тозной эмболии, но проявля- ются быстрее Воздушные пузырьки попадают в кровеносную систему, что может привести к летальному исходу Поврежде- ние нервных стволов От неврита до паралича Механически (при неправильном выборе места инъекции) либо хими- чески, когда депо лекарственного средства оказывается рядом с не- рвом, а также при закупорке сосуда, питающего нерв Продолжение таблицы 41 Тромбофлебит Воспаление вены с образованием в ней тромба. Боль, гиперемия кожи и образование инфиль- трата по ходу вены. Температура может быть субфебрильной Наблюдается при частых венепунк- циях одной и той же вены или при использовании тупых игл Сепсис Состояние, вызываемое по- паданием в кровь (необходимо отличать от понятия бакте- риемия) и ткани животных (включая людей) возбудителей инфекции, например, гное- родных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельно- сти — токсинов. Характеризу- ется воспалительным процес- сом не в каком-либо отдельном органе, а во всем организме Нарушение правил асептики и антисептики Некроз тканей Местная гибель ткани в живом организме в результате какого- либо экзо- или эндогенного ее повреждения П опадание препаратов по ходу при венепункции возможно вследствие: прокалывания вены «насквозь»; не- попадания в вену изначально. Чаще всего это случается при неумелом внутривенном введении 10 % рас- твора кальция хлорида. Если раствор все-таки попал под кожу, следует немедленно наложить жгут выше ме- ста инъекции, затем ввести в место инъекции и вокруг него 0,9% рас- твор натрия хлорида, всего 50–80 мл (снизит концентрацию препарата) 42 Вид осложнения Вид инъекции Значение осложнения Причины возникновения Гематома Вид кровоподтеков, ограни- ченное скопление крови при закрытых и открытых по- вреждениях органов и тканей с разрывом (ранением) сосудов; при этом образуется полость, содержащая жидкую или свер- нувшуюся кровь Во время неумелой венепункции: под кожей при этом появляется багровое пятно, т. к. игла про- колола обе стенки вены и кровь проникла в ткани. В этом случае пункцию вены следует прекратить и прижать ее на несколько минут ватой со спиртом. Необходимую внутривенную инъекцию в этом случае делают в другую вену, а на область гематомы кладут местный согревающий компресс Аллергиче- ские реакции В виде крапивницы, острого на- сморка, острого конъюнктивита, отека Квинке, возникающие не- редко через 20–30 мин после вве- дения препарата. Самая грозная форма аллергической реакции — анафилактический шок Аллергическая реакция на лекар- ственные препараты Анафилакти- ческий шок Ощущение жара в теле, чувство стеснения в груди, удушье, головокружение, головная боль, беспокойство, резкая слабость, снижение артериального давле- ния, нарушения сердечного Аллергическая реакция немедлен- ного типа, состояние резко повы- шенной чувствительности организ- ма, развивающееся при повторном введении аллергена Окончание таблицы 43 ритма. В тяжелых случаях к этим признакам присоединя- ются симптомы коллапса, а смерть может наступить через несколько минут после появле- ния первых симптомов анафи- лактического шока. Лечебные мероприятия при анафилакти- ческом шоке должны прово- диться немедленно по выявле- нии ощущения жара в теле Вирусный гепатит. ВИЧ- инфекция Общее название острых и хро- нических диффузных воспали- тельных заболеваний печени различной этиологии При переливании крови и крове- заменителей, лечебно-диагности- ческие манипуляции, при которых происходит нарушение кожных и слизистых оболочек. Уколы иглой или повреждения острыми инструментами (88%). Причем эти случаи, как правило, обуслов- лены небрежным отношением к использованным иглам и повтор- ным их использованием. Передача возбудителя может происходить также через руки лица, произво- дящего манипуляцию и имеющего кровоточащие бородавки и другие заболевания рук, сопровождаю- щиеся экссудативными проявле- ниями В. Б. Петрова, А. И. Петрова, Е. С. Лаптева ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ. ВНУТРИВЕННАЯ КАПЕЛЬНАЯ ИНФУЗИЯ. ВЗЯТИЕ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ. ПОСТИНЪЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Часть 2 Учебно-методическое пособие Подписано в печать 03.04.2013 г. Формат бумаги 60 ×84 1 / 16 Бумага офсетная. Гарнитура NewtonC. Печать офсетная. Уч.-изд. л. 1,38. Усл. печ. л. 2,56. Тираж 1500 экз. Заказ № 83. Санкт-Петербург, Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41. Отпечатано в типографии СЗГМУ им. И. И. Мечникова 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41. 1 2 |