НОРМА ЭКГ. ЭКГ норма. 1 занятие Мартынко. Электрофизиологические основы экг метода исследования. Техника регистрации и методика анализа экг. Нормальная экг

• Название: Электрофизиологические основы экг метода исследования. Техника регистрации и методика анализа экг. Нормальная экг
• Анкор: НОРМА ЭКГ
• Дата: 02.06.2022
• Размер: 120 Kb.
• Имя файла: ЭКГ норма. 1 занятие Мартынко.docx
• Тип: Реферат; #566273

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра внутренних болезней


Реферат

На тему: «Электрофизиологические основы ЭКГ метода исследования. Техника регистрации и методика анализа ЭКГ. Нормальная ЭКГ»
Подготовила

Студентка 6 курса 4 группы

Педиатрического фак-та

Мартынко Валентина

Преподаватель

Беленикина Я.А.


Функции миокарда

Функция сердца как органа, ответственного за перемещение крови в организме человека, включает в себя:

1)автоматизм – способность сердца к спонтанной диастолической деполяризации, т.е. способность вырабатывать импульсы, вызывающие возбуждение миокарда;

2)проводимость – проведение импульса к рабочему миокарду;

3)возбудимость – способность к возбуждению под влиянием импульсов;

4)рефрактерность – невозможность возбуждения при определенных обстоятельствах;

5)сократимость – способность сокращаться под воздействием импульсов, что обеспечивает продвижение крови в организме человека.

Электрокардиограмма позволяет оценить все указанные функции сердца, за исключением сократимости миокарда.

Потенциал действия сердечной клетки

В покое все клеточные мембраны поляризованы таким образом, что поверхность одиночных мышечных волокон и миокарда в целом заряжена положительно. Это обусловлено избирательной проницаемостью клеточной мембраны и постоянным действием ионных насосов. В состоянии покоя концентрация ионов калия (К+) внутри клетки в 30 раз выше их внеклеточной концентрации, внеклеточные концентрации ионов натрия (Na+) в 20 раз, анионов хлора (Cl-) в 13 раз, а кальция (Ca2+) в 25 раз выше их концентрации внутри клетки. Эти различия в концентрации ионов и их зарядов определяют поляризацию мембраны кардиомиоцита, формируя трансмембранный потенциал покоя(ТМПП) который составляет около -85mV.

Деполяризация, или активация клетки под влиянием электрического импульса, приводит к изменению заряда мембран: внешняя сторона возбужденного участка (клетки, волокна, всего миокарда) приобретает отрицательный заряд. Это объясняется тем, что при возбуждении изменяется проницаемость мембран по отношению к ионам разных типов, что влечет за собой перемещение ионов через ионные каналы мембраны, изменение их концентрации и, соответственно, трансмембранного потенциала (трансмембранный потенциал действия, ТМПД). Появление и стремительное распространение ТМПД создает разность потенциалов между активированным и неактивированным миокардом и формирует электродвижущую силу (ЭДС). По завершении деполяризации разность потенциалов между соседними участками миокарда исчезает, так как вся поверхность миокарда становится электроположительной.

Сущность реполяризации заключается в активном перемещении ионов с помощью ионных насосов, восстановлении исходного ионного статуса и потенциала покоя, обеспечивая готовность к очередному возбуждению, т.е. в восстановлении положительного заряда внешней стороны клеточных мембран. Постепенное замещение им отрицательного заряда вновь создает ЭДС - на этот раз ток реполяризации.




Рисунок. Фазы потенциала действия одиночного кардиомиоцита 

• 
  фаза 0 – начальная фаза деполяризации; 
  
• 
  фаза 1 – фаза начальной быстрой реполяризации (небольшое
  
• 
  начальное снижение ТМПД от +20 mV до 0 или чуть ниже);
  
• 
  фаза 2 – фаза плато (величина ТМПД поддерживается на одном уровне);
  
• 
  фаза 3 – фаза конечной быстрой реполяризации (восстанавление исходной поляризации клеточной мембраны);
  
• 
  фаза 4 – фаза диастолы (величина ТМПД сократительной клетки сохраняется примерно на уровне -85 mV, происходит восстановление исходной концентрации К+, Na+, Ca2+и Cl-, благодаря работе «Na+-K+- нacoca»).
  

В начале ТМПД (фазы 0, 1, 2) клетки полностью не возбудимы (абсолютный рефракторный период). Во время быстрой конечной реполяризации (фаза 3) возбудимость частично восстанавливается (относительный рефракторный период). Во время диастолы (фаза 4 ТМПД) рефрактерность отсутствует и кардиомиоцит полностью готов к новому возбуждению.

Система автоматизма сердца

Свойством генерировать самостоятельно электрический импульс возбуждения наделены специализированные, так называемые пейсмекерные клетки (ПК) проводящей системы сердца. Способность к автоматизму, принципиально отличает их от сократительных клеток миокарда. Так в норме сократительные кардиомиоциты сохраняют в диастолу постоянное значение ТМПП, равное -85 mV, а ПК характеризуются медленным спонтанным уменьшением мембранного потенциала, носящим название медленной спонтанной диастолической деполяризации, обусловленным медленным самопроизвольным поступлением внутрь клетки Na+. Как только ТМПП ПК достигнет порогового уровня (-60mV), ионные токи лавинообразно возрастают, что приводит к быстрой деполяризации мембраны, возбуждению клетки и влечѐт за собой возбуждение окружающих клеток сократительного миокарда, которые активизируются только под влиянием импульсов, исходящих из ПК.

Наивысший автоматизм с максимальной частотой генерации импульсов присущ синоатриальному (СА) узлу, который подавляет все другие источники импульсов с меньшей частотой и в норме выступает в качестве основного водителя ритма или центра автоматизма I порядка. Нижерасположенные ПК – в предсердиях, атриовентрикулярном (АВ) соединении и желудочках, являются центрами автоматизма II и III порядка и в обычных условиях работают в режиме пассивных проводников возбуждения.
Порядок возбуждения миокарда

Возникая в СА-узле, импульс возбуждения активирует сначала правое, затем левое предсердия и, после задержки в АВ-соединении (физиологическая задержка проведения в АВ-узле способствует тому, что желудочки начинают возбуждаться только после окончания полноценного сокращения предсердий) по системе Гиса передаѐтся на миокард желудочков. В желудочках возбуждение начинается с межжелудочковой перегородки (возбуждение охватывает перегородку слева направо). Далее импульс распространяется на стенки желудочков начиная с верхушки сердца. Последними возбуждаются базальные отделы правого и левого желудочков.



Рисунок. Проводящая система сердца и последовательность возбуждения отделов сердца (А) в сопоставлении с ЭКГ (Б)
В миокарде ход возбуждения направлен с внутренней субэндокардиальной области, где ветвятся волокна Пуркинье, к эпикарду. Таким образом, возбуждение стенок желудочков происходит в направлении изнутри кнаружи.

Векторная теория

Де - и реполяризация клеточной мембраны могут рассматриваться в качестве диполя, который подразумевает сосуществование и перемещение двух равных по величине, но разных по знаку зарядов, находящихся на бесконечно малом расстоянии друг от друга. В процессе возбуждения миокарда в сердце начинает функционировать огромное количество микродиполей одиночных мышечных волокон – элементарных источников электродвижущей силы (ЭДС). Суммируясь, они образуют более крупные макродиполи отдельных участков миокарда, отделов сердца и в конечном итоге образуют единый сердечный диполь и ЭДС всего сердца, которые распространяется на поверхность человеческого тела и служит основой для регистрации ЭКГ. При этом следует учитывать, что ЭДС – векторная величина, которая характеризуется не только количественным значением потенциала, но и его направлением –пространственной ориентацией. Условно принято считать, что вектор любого диполя направлен от его отрицательного полюса к положительному.
Конфигурация ЭКГ прежде всего, будет зависеть от направления вектора диполя по отношению к электродам выбранного отведения. Чтобы представить, как будет выглядеть форма ЭКГ при любых направлениях движения волны деполяризации и реполяризации, необходимо запомнить три общих правила.

1.Если в процессе распространения возбуждения по сердцу вектор диполя направлен в сторону положительного электрода отведения, то на ЭКГ мы получим отклонение вверх от изолинии

– положительный зубец.

2.Если вектор диполя направлен в сторону отрицательного электрода отведения, то на ЭКГ мы зафиксируем отклонение вниз от изолинии, т.е. отрицательный зубец.

3.Если вектор диполя расположен перпендикулярно к оси отведения, на ЭКГ записывается изолиния или (чаще) регистрируются два одинаковых по амплитуде, но противоположных по направлению зубца, алгебраическая сумма которых равна нулю.

РЕГИСТРАЦИЯ ЭКГ

Разность биоэлектрических потенциалов, возникающая при возбуждении сердечной мышцы, воспринимается электродами, расположенными на теле обследуемого и передаѐтся на электрокардиограф – прибор для регистрации электрических импульсов, возникающих при сердечной деятельности.

Электрокардиография – методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца.

Электрокардиограмма – графическое представление разности потенциалов, возникающих в результате работы сердца и проводящихся на поверхность тела.

Электрокардиографическое отведение – это расположение электродов в определѐнных точках на теле пациента и измеряемая между ними разность потенциалов.

Системы отведений

На практике используют различные системы отведений, общепринятой считается система 12 отведений (12-lead ECG), включающая:

три стандартные двухполюсные отведения (I, II, III) предложенные В.Эйнтховеном;

три усиленные однополюсные отведения от конечностей (aVR, aVL, aVF), предложенные Е. Гольдбергером;

шесть грудных однополюсных отведений (V1-V6), предложенных Ф. Вильсоном.

Электроды в этой базовой системе накладываются на верхние и нижние конечности (4 электрода) и в 6 стандартных точках на грудной клетке. Все электроды, накладываемые на конечности, маркированы цветом: красный накладывают на правую руку; жѐлтый – на левую руку; зелѐный – на левую ногу; чѐрный (заземление пациента) – на правую ногу.

Стандартные отведения формируются по принципу: I отведение – правая рука (-) и левая рука (+);

II отведение – правая рука (-) и левая нога (+);

III отведение – левая рука (-) и левая нога (+).

Усиленные отведения от конечностей формируются по принципу активного положительного электрода:

aVR (+) правая рука; aVL (+) левая рука; aVF (+) левая нога;

а функцию отрицательного выполняет так называемый объединенный электрод Гольдбергера, соединяющий электроды на двух других конечностях, что делает его практически индифферентным.

Для удобства проведения анализа изменений ЭДС во фронтальной плоскости (объединяющей все отведения от конечностей) в практике используется шестиосевая система координат Бейли.



Рисунок. Стистема координат Бейли

Для построения отведений в системе Бейли вначале проводят через центр сердца линии, параллельные I, II и III стандартным отведениям. Затем также через центр наносят оси усиленных отведений от конечностей (aVR, aVL, aVF). Угол между каждым двумя стандартными отведениями равен 60°. Оси усиленных отведений от конечностей делят этот угол пополам, поэтому угол между любым стандартным отведением и расположенным рядом с ним усиленным отведением составляет 30°.

Грудные однополюсные отведения регистрируют разность биопотенциалов между положительным, активным электродом, расположенным в определенных точках на поверхности грудной клетки и отрицательным, индифферентным электродом Вильсона, объединяющим электроды на конечностях. Грудной электрод последовательно фиксируется в следующих позициях:

VI – в IV межреберье у правого края грудины;

V2 – в IV межреберье у левого края грудины;

V3 – на уровне IV ребра по левой парастернальной линии (между V2и V4);

V4 – в V межреберье по левой среднеключичной линии;

V5 – в V межреберье по левой передней подмышечной линии; V6 – в V межреберье по левой средней подмышечной линии.

Дополнительные отведения ЭКГ

Для расширения системы 12 отведений и получения дополнительной информации можно снимать три грудных двухполюсных отведения по Небу: D (Dorsalis), A (Anterior) и I (Inferior). При этом используют электроды, применяемые для регистрации стандартных отведений, но с расположением их на грудной клетке:

 во II межреберье у правого края грудины – красный электрод (с правой руки);

 по левой задней подмышечной линии на уровне V межреберья – желтый (с левой руки);

 в V межреберье по левой среднеключичной линии – зеленый (с левой ноги).

Соответственно I стандартному отведению по методике Неба регистрируют отведение D, соответственно II – отведение А и соответственно III – отведение I, вместо отведения aVL получаем дополнительное отведение aVL-N. Применение данной методики способствует выявлению гипертрофии желудочков сердца, нарушений коронарного кровообращения в задней стенке сердца (особенно отведение aVL-N), удобно при проведении функциональных проб с физической нагрузкой и длительном мониторировании ЭКГ.

В необходимых случаях, для диагностики очаговых изменений миокарда в задних отделах левого желудочка можно регистрировать еще три грудных, дополнительных, отведения, располагая активный электрод на уровне пятого межреберья по задней подмышечной (V7), левой лопаточной (V8) и левой паравертебральной (V9) линиям.

Для диагностики нарушений в базальных отделах желудочков, а также при увеличении сердца книзу грудные электроды можно располагать по тем же линиям, но на одно или два межреберья выше или ниже общепринятых уровней, с обязательным указанием цифры межреберья вверху обозначения отведения. Например, V12 , V22 означает, что электроды расположены в первой и второй позициях во II межреберье, наиболее информативном для диагностики ишемии и некроза миокарда базальных отделов передней и боковой стенок левого желудочка.

При декстрокардии, а также для диагностики инфаркта правого желудочка грудные электроды располагают на правой половине грудной клетки в определенной последовательности от V1 до V6 (их обозначают V1R–V6R).

НОРМАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА

Зубцы ЭКГ обозначают латинскими буквами. Если амплитуда зубца составляет больше 5мм, то этот зубец обозначают прописной (заглавной) буквой. Если же амплитуда зубца меньше 5 мм, то для его названия можно использовать строчную (малую) букву.

Рисунок. Обозначение зубцов, сегментов и интервалов электрокардиограммы

Зубец Р – предсердный комплекс

Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий, в норме предшествует комплексу QRS.

1.Наибольшая амплитуда зубца Р – 2,5 мм во II стандартном отведении.

2.Наибольшая продолжительность зубца Р в норме – 0,10 с.

3.В норме РII> РI>РIII.

4.Зубец Р в отведении aVR – всегда отрицательный, зубец Р в отведении V1 – двухфазный или отрицательный.

Интервал и сегмент PQ

Интервал PQ отражает продолжительность проведения импульса от начала возбуждения предсердий (начало зубца P) до начала возбудения желудочков (начало зубца Q или R).

1.Величина интервала PQ у здоровых лиц при нормальной частоте ритма сердца составляет 0,12–0,20 сек.

Сегмент PQ отражает проведение импульса от момента завершения возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков, т.е. от окончания зубца P до начала зубца Q или R.

Комплекс QRS

Отражает деполяризацию желудочков. Продолжительность комплекса QRS зависит от возраста и пола.

1.У здоровых людей старше 16 лет в норме продолжительность комплекса QRS составляет от 0,06 до 0,11 сек, в среднем 0,095 сек.

2.Продолжительность комплекса QRS более 0,11 сек следует считать анормальной.

3.Амплитуда зубцов в отведениях от конечностей>5 мм, в грудных

отведениях>8 мм, но менее 25 мм.

Низковольтной ЭКГ считается, если сумма амплитуд комплекса QRS в стандартных отведениях не превышает 15 мм.

Зубец Q

Отражает начальный момент деполяризации желудочков, характеризующий возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки.

1.Представляет собой первый отрицательный зубец комплекса QRS, предшествующий зубцу R.

2.Выявляется в норме в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V4-V6.

3.Амплитуда зубца Q не превышает 1/4 амплитуды зубцов R в этих отведениях, а продолжительность – 0,03 сек.

4.В отведении aVL в норме может достигать амплитуды равной 1/2 амплитуды зубца R.

5.В отведении V1-V2 продолжительность в норме менее 0,02 сек.

6.При отсутствии зубца R регистрируется единый отрицательный зубец по типу комплекса QS.

Зубец R

Отражает распространение импульса по миокарду левого и правого желудочков.

1.Зубцом R называют любой положительный зубец, входящий в комплекс QRS.

2.Если имеется несколько положительных зубцов, их отмечают соответственно как R, R`, R``, R``` и т.д.

3.Амплитуда зубца в отведениях от конечностей обычно не превышает 20 мм (2 mV), в грудных отведениях – 25 мм (2,5 mV).

4.При нормальном положении электрической оси сердца в отведениях от конечностей зубец, в грудных отведениях

постепенно увеличивается от отведения V1 к V4, а затем постепенно уменьшается к V5-6.

Зубец S

Отражает распространение волны возбуждения на базальные отделы межжелудочковой перегородки, правого и левого желудочков.

1.Необязательный отрицательный зубец, следующий за зубцом R, может отсутствовать в отведениях от конечностей и V5-6.

2.При наличии нескольких зубцов обозначается соответственно S,

S`, S``, S``` и т.д.

3.Продолжительность менее 0,04 сек, амплитуда в грудных

отведениях наибольшая в отведениях V1-2 и постепенно уменьшается к V5-6.

Сегмент ST

Соответствует периоду, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением, измеряется от конца S до начала Т (или от конца R при отсутствии зубца S).

1.Продолжительность ST зависит от частоты пульса.

2.В норме сегмент ST расположен на изолинии, депрессия ST

допускается не более 0,5 мм (0,05 mV) в отведениях V2-3 и не более 1 мм (0,1 mV) в остальных отведениях.

3.Его подъем не должен превышать 1 мм во всех отведениях за исключением V2-3.

4.В отведениях V2-3 патологическим следует считать подъем сегмента ST ≥2 мм (0,2 mV) у лиц старше 40 лет, у лиц моложе 40

лет ≥2,5 мм (0,25 mV) у мужчин и ≥1,5 (0,15 mV) у женщин соответственно.

Зубец Т

Отражает процессы реполяризации желудочков. Это наиболее лабильный зубец.

1.В норме зубец Т положительный в тех отведениях, где комплекс QRS представлен преимущественно зубцом R.

2.При нормальном расположении сердца зубец T положительный в отведениях I, II, III, aVL и aVF, отрицательный в отведении aVR.

3.TIII может быть сниженным, изоэлектричным, слабоотрицательным при отклонении электрической оси сердца влево.

4.В отведении V1 зубец Т с одинаковой частотой может быть отрицательным, изоэлектричным, положительным или

двухфазным, в отведении V2 чаще положительный, в отведениях V3-6 всегда положительный.
При качественном описании следует выделять низкий зубец Т, если его амплитуда составляет менее 10% от амплитуды зубца R в данном отведении; уплощенный при амплитуде от -0,1 до 0,1 mV; инвертированный зубец Т в отведениях I, II, aVL, V2-V6, если его амплитуда составляет от -0,1 до -0,5 mV; отрицательный при амплитуде от -0,5 mV и более.

Интервал QT (QRST)

Отражает электрическую систолу сердца. Измеряется от начала зубца Q (или R если Q отсутствует) до конца зубца Т.

1.Продолжительность зависит от пола, возраста, частоты ритма. Нормальная величина QT (коррегированный QT; QTc)

Рассчитыватся по формуле Базетта QTc=QT/√RR

2.Нормальные величины QT колеблются в пределах 0,39–0,45 сек.

3.Если измерения производятся в разных отведениях, за основу

принимается самое большое значение (обычно в отведении V2- V3).

4.Удлинением интервала QT считается у женщин 0,46 сек и более, у мужчин 0,45 сек и более, укорочением – 0,39 сек и менее.

Зубец U

Непостоянный, небольшой амплитуды (1–3 мм или до 11% амплитуды зубца Т) зубец, конкордантный (однонаправленный) зубцу Т, следующий за ним через 0,02–0,04 сек. Наиболее выражен в отведениях V2-V3, чаще при брадикардии. Клиническое значение не ясно.

Сегмент ТР

Отражает фазу диастолы сердца. Измеряется от конца зубца Т (U) до начала зубца Р.

1.Расположен на изолинии, длительность зависит от частоты ритма.

2.При тахикардии длительность сегмента ТР уменьшается, при брадикардии – увеличивается.

Интервал RR

Характеризует продолжительность полного сердечного цикла – систолы и диастолы.

1.Для определения частоты сердечных сокращений необходимо разделить 60 на значение RR, выраженное в секундах.

Втех случаях, когда частота ритма у одного пациента отличается в коротком промежутке времени (например, при фибрилляции предсердий), следует определить максимальную и минимальную частоты ритма по наибольшему и наименьшему значению RR или рассчитать среднюю частоту ритма по 10 последовательным RR.