Лекции по ССС. 3.тема ССС. Электронный ресурс учебник А. Л. Вёрткин, Л. А. Алексанян, М. В. Балабанова и др
 Скачать 434.78 Kb.
|
|
Источники Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе [Электронный ресурс] : учебник / А. Л. Вёрткин, Л. А. Алексанян, М. В. Балабанова и др. ; под ред. А. Л. Вёрткина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. Неотложная доврачебная медицинская помощь [Электронный ресурс] : учеб. пособие / Красильникова И. М., Моисеева Е. Г. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. Нарушения сердечного ритма и проводимости План лекции 1. Определение, этиология, патогенез 2. Классификация 3. Клиническая картина 4. Диагностика 5. Основные направления терапии 1. Определение, этиология, патогенез Аритмии сердца представляют собой нарушения частоты, ритмичности и/или последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизация ритмической деятельности (мерцательная аритмия) и т.д. На догоспитальном этапе неотложная терапия при нарушениях сердечного ритма показана только при их плохой субъективной переносимости, гемодинамически и (или) прогностически значимых аритмиях. Острые аритмии и блокады возникают: 1. при нарушении основных функций сердца; 2. как осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы: • ИБС; • ревматических пороков сердца; • первичных и вторичных кардиомиопатий; • вследствие врожденных аномалий проводящей системы (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта); • на фоне артериальной гипертензии, застойной СН, электролитных расстройств; 3. при приеме ЛС: ✓ сердечных гликозидов; ✓ аминофиллина; ✓ препаратов, удлиняющих интервал Q- T: хинидин, амиодарон (кордарон), соталол, терфенадин; 4. при приеме алкоголя и кофеинсодержащих напитков. Мерцательная аритмия может сочетаться с СН любого происхождения. Механизмы развития нарушений ритма: 1. циркуляция возбуждения (re-entry); 2. эктопическая активность: • ранние постдеполяризации; • поздние постдеполяризации; 3. нарушения автоматизма: • ускоренный нормальный автоматизм; • патологический автоматизм; 4. нарушение формирования и проведения импульса. 2. Классификация На догоспитальном этапе целесообразно разделить все нарушения ритма и проводимости на требующие неотложной терапии и не требующие ее. Основные нарушения ритма и проводимости, требующие неотложной терапии: • пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия; • пароксизмальное мерцание, трепетание предсердий; • желудочковая тахикардия (в том числе типа «пируэт»); • желудочковая экстрасистолия в острейшей стадии ИМ; • брадиаритмии с развитием приступов Морганьи-Адамса-Стокса; • полная АВ-блокада. Нарушения ритма и проводимости, не требующие неотложной терапии: • синусовые тахикардия, брадикардия и аритмия; • постоянная форма мерцания и трепетания предсердий без признаков сердечной декомпенсации; • экстрасистолия; • ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из АВ-соединения; • АВ-блокада 1-й и 2-й степеней у пациентов без ИМ в анамнезе и без приступов Морганьи-Адамса-Стокса; • блокады ножек пучка Гиса. 3. Клиническая картина Нарушения ритма и проводимости могут проявляться: • бессимптомно; • сердцебиениями; • перебоями в работе сердца; • «переворачиваниями» и «кувырканиями» сердца. При нарушении гемодинамики возможны: • отек легких; • стенокардия; • снижение АД; • обморок. Диагноз уточняют на основании ЭКГ. 4. Диагностика Опрос и осмотр Информация, которую необходимо получить при опросе больного, представлена в таблице Опрос пациента с аритмией Вопрос Примечание Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы? Необходимо выяснить возможную причину аритмии Какие ЛС пациент принимал в последнее время? Некоторые ЛС провоцируют нарушения ритма и проводимости. Это антиаритмики, диуретики, холиноблокаторы и др. Кроме того, при неотложной терапии необходимо учитывать взаимодействие антиаритмиков с другими ЛС. Имеет значение эффективность использованных ранее препаратов Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца? Субъективно не ощущаемые аритмии нередко не нуждаются в неотложной терапии; отсутствие ощущений затрудняет определение давности аритмии. Уточнение характера сердцебиения позволяет до проведения ЭКГ ориентировочно оценить вид нарушений ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия и др.) Как давно возникло ощущение сердцебиения? От длительности существования аритмии зависит, в частности, тактика оказания помощи при мерцательной аритмии Не было ли обмороков, удушья, боли в области сердца? Необходимо выявить возможные осложнения аритмии Были ли подобные пароксизмы ранее? Если да, то чем они купировались? Нередко больные знают, какой из антиаритмиков помогает им лучше всего. Иногда по эффективности антиаритмика можно определить вид нарушений ритма. Например, аденозин эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин - при желудочковой тахикардии Объективное обследование Диагноз уточняют на основании данных ЭКГ. Неотложная терапия на догоспитальном этапе требуется при нарушениях ритма и проводимости, описанных в таблице Электрокардиографические признаки нарушений сердечного ритма, требующих неотложной помощи Аритмия Картина на ЭКГ Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия Правильный ритм, недеформированные узкие комплексы QRS (иногда аберрантные вследствие нарушения проведения возбуждения), ЧСС 150-250 в минуту Пароксизмальная форма мерцательной аритмии Предсердные комплексы отсутствуют, выявляются волны мерцания - крупно- или мелковолновые колебания изоэлектрической линии, частота предсердных волн 350-600 в минуту, интервалы R- R различны Трепетание предсердий Предсердные комплексы отсутствуют, вместо изоэлектрической линии выявляются пилообразные волны трепетания (зубцы F), наиболее отчетливые в отведениях II, III и aVF, частотой 250-450 в минуту. Желудочковые комплексы суправентрикулярной формы, ритм может быть правильным с АВ- проведением 2-4:1 или неправильным, если АВ- проведение меняется; частота желудочковых сокращений зависит от степени АВ-проведения и обычно составляет 150-220 в минуту Пароксизмальная желудочковая тахикардия Выявляются 3 последовательных широких (более 0,12 с) комплекса QRS и более с частотой 100-250 в минуту с дискордантным смещением сегмента ST и зубца Т в сторону, противоположную основному зубцу комплекса QRS «Пируэтная» или двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия Удлинение интервала Q-T, неправильный ритм с ЧСС 150-250 в минуту, широкие полиморфные деформированные комплексы QRS. Синусоидальная картина - группы из 2 и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами желудочковых комплексов с противоположным направлением. Приступ запускается желудочковой экстрасистолой с длинным интервалом сцепления, в каждой серии 6- 100 комплексов QRS Желудочковая экстрасистолия Внеочередной широкий (более 0,12 с) деформированный комплекс QRS, дискордантное смещение сегмента S-T и зубца Т, полная компенсаторная пауза (интервал между пред- и постэкстрасистолическими зубцами Р равен удвоенному нормальному интервалу Р-Р) Нарушения АВ- проводимости с обмороком Полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов Дифференциальная диагностика Дифференциально-диагностические признаки пароксизмальных тахикардий представлены в таблице Дифференциально-диагностические признаки пароксизмальных тахикардии Признак Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия Пароксизмальная желудочковая тахикардия Возраст Чаще молодой и средний Чаще пожилой и старческий Начало и окончание приступа тахикардии Обычно четко ощущаются Иногда не ощущаются Нарушения гемодинамики (приступ стенокардии, Сравнительно редко Часто падение АД, ОСН, обморок) Экстрасистолы, предшествующие пароксизму Предсердные или из АВ-соединения Желудочковые, по форме совпадающие с комплексами QRS во время пароксизма тахикардии Ритм Обычно правильный Разброс интервалов R-R 0,02- 0,03 с Зубец Ρ Определяется в каждом цикле (инвертированный зубец Ρ может следовать за QRS) или полностью отсутствует; частота ритма предсердий может превышать частоту желудочкового ритма (при предсердной тахикардии возможна АВ-блокада проведения 2:1, 3:1 и т.д.) Может определяться более редкий предсердный ритм с синусовым зубцом Р, не связанный с комплексом QRS (АВ- диссоциация) либо отдельные зубцы Ρ наиболее заметны во II стандартном отведении после QRS Продолжительно сть комплекса QRS Обычно не более 0,14 с при блокаде правой ножки пучка Гиса, не более 0,16 с при полной блокаде левой ножки пучка Гиса Может превышать 0,14 с при картине блокады правой ножки пучка Гиса и 0,16 с при картине блокады левой ножки пучка Гиса Форма желудочковых комплексов на ЭКГ При отсутствии внутрижелудочковых блокад - нормальной формы и ширины (исключение составляют случаи антидромной тахикардии у пациентов с дополнительными путями проведения); при наличии исходной внутрижелудочковой блокады форма комплекса QRS во Уширенные, деформированные; возможны желудочковые захваты (узкий комплекс QRS, которому предшествует синусовый зубец Ρ и нормальный интервал PQ), сливные комплексы QRS (промежуточн ые между синусовым и время пароксизма не меняется; возможно появление тахизависимой внутрижелудочковой блокады во время пароксизма эктопическим QRS с предшествующим зубцом Р). Расстояние от начала зубца R до надира (самой низкой точки зубца S) превышает 0,1 с в одном из грудных отведений Резкое изменение электрической оси сердца во время приступа по сравнению с исходной ЭКГ с синусовым ритмом не характерно; исключение - случаи тахизависимых блокад и антидромная тахикардия при наличии дополнительных путей проведения Резкое изменение электрической оси сердца во время приступа по сравнению с исходной ЭКГ с синусовым ритмом более характерно В отведении V 1 комплекс QRS трехфазн ый (типа rSR) В отведении V 1 комплекс QRS монофазн ый (типа R, S) или двухфазный (типа qR, QR, rS) В случае М-образной формы комплекса QRS вотведении V 1 (RSR 1 ) более выражен зубец R' В случае М-образной формы комплекса QRS в отведении V 1 (RSR 1 ) более выражен зубец R («кроличье ухо») Компенсаторна я пауза после окончания пароксизма Неполная Полная Окончание пароксизма при отсутствии АВ-блокады Комплексом QRS Инвентированным зубцом Ρ (при сохраненном проведении от желудочков к предсердиям) Вагусные пробы, внутривенное введение АТФ Урежение желудочкового ритма или восстановление синусового ритма; эпизод желудочковой асистолии с «предсердной пилой» при трепетании предсердий Без эффекта Алгоритм дифференциальной диагностики тахикардии с широким комплексом QRS представлен на рисунке 5. Основные направления терапии Пароксизм суправентрикулярной тахикардии при стабильной гемодинамике и ясном сознании купируют с помощью следующих приемов. 1. Вагусные пробы: • задержка дыхания; • кашель; • резкое натуживание после глубокого вдоха; • вызванная рвота; • проглатывание корки хлеба; • погружение лица в ледяную воду; 2. массаж каротидного синуса (при достаточном кровоснабжении головного мозга); 3 . надавливание на область солнечного сплетения (малоэффективно). При отсутствии эффекта от рефлекторных приемов требуется применение антиаритмических средств. Алгоритм неотложной помощи при суправентрикулярной тахикардии Алгоритм неотложной помощи при мерцательной аритмии Желудочковая экстрасистолия требует неотложной терапии, если возникает в острой стадии ИМ или субъективно плохо переносится либо имеет гемодинамическую или прогностическую значимость (частая групповая экстрасистолия у пациентов с органическим поражением миокарда). При остром ИМ препаратом выбора для купирования желудочковых нарушений ритма является лидокаин; в случае его неэффективности можно использовать прокаинамид (новокаин). Алгоритм неотложной помощи при желудочковой тахикардии Алгоритм неотложной помощи при желудочковой экстрасистолии Брадиаритмии лечат, если они: • сопровождаются нестабильной гемодинамикой; • возникли как осложнение органического поражения сердца (ИМ); • развились при проведении реанимационных мероприятий; • развились при появлении частых приступов Морганьи-Адамса-Стокса. Часто встречающиеся ошибки терапии Антиаритмическую терапию следует проводить только по строгим показаниям, поскольку она далеко не всегда безопасна. Вероятность развития аритмогенного эффекта составляет в среднем 10% для каждого из антиаритмических препаратов. Особенно часто аритмогенное действие антиаритмиков развивается при желудочковых аритмиях и при органическом поражении миокарда с нарушением функции левого желудочка. Применение калия и магния аспарагината (панангина), рекомендуемого некоторыми стандартами оказания помощи в качестве одного из базовых антиаритмических средств, нецелесообразно. Одна из распространенных ошибок - применение антиаритмиков с отрицательным инотропным эффектом при нарушениях ритма, сопровождающихся развитием ОСН. |