41_Малоинвазивная хирургия. Эндоваскулярная хирургия возможности и перспективы

• Название: Эндоваскулярная хирургия возможности и перспективы
• Дата: 11.07.2020
• Размер: 117 Kb.
• Имя файла: 41_Малоинвазивная хирургия.doc
• Тип: Документы; #134194

Эндоваскулярная хирургия: возможности и перспективы

Рентгенохирургия (РХ), возникшая на сты­ке хирургических дисциплин и рентгеноло­гии, в последние 30 лет стала самостоятель­ным направлением клинической медицины. Она объединяет эндоваскулярную хирургию (ЭХ), чрескожные вмешательства на желче- и мочевыводящих путях, стентирование трахеи, бронхов, пище­вода, толстой кишки, проведение ортопедических операций и удаление инородных тел под контро­лем рентгеноскопии и др,

Эндоваскулярная хирургия - наиболее часто применяемый в лечебной практике раздел. Ее отли­чительные черты: внутрисосудистый, как правило, чрескожный доступ; непосредственное воздейст­вие на очаг патологии под рентгеновским контро­лем, малая травматичность, высокая эффектив­ность, короткий период реабилитации. Без преуве­личения можно сказать, что это - медицина XXI столетия.

Интенсивное развитие эндоваскулярной хирургии начинается в 70-80-е годы прошлого столетия. Ему предшествовало совершенствование техники и мето­дов рентгенконтрастного исследования сердца и сосудов, а также пионерские разработки ряда иссле­дователей.

1953г. - V.Rubio Alvarez и соавт. выполнили катетерную вальвулопластику младенцу со стенозом легоч­ной артерии.

1964г. – C.Dotter, М.Judkins сообщили о примене­нии системы коаксиальных катетеров для восстанов­ления проходимости артерий таза и нижних конеч­ностей.

1966г. - W.Rachkind, M.Judkins выполнили детям с транспозицией магистральных сосудов баллонную атриосептостомию. Возраст пациентов от 15 дней до 6 недель. Их состояние в сроки от 4 до 9 месяцев удовлетво­рительное.

1967г. - W.Porstmann трансфеморальным доступом ивалоновым окклюдером закрыл открытый артери­альный проток.

1971г. - ФАСербиненко, использовав транскаро- тидный доступ, перекрыл съемным баллоном арте- рио-венозные фистулы головного мозга.

1971г. - J.Rosch сообщил об эмболизации артерий желудка больной с кровоточащей язвой.

1974г. - A.Gruntzig, H.Hopff применили сконструи­рованный ими баллонный катетер для восстановле­ния проходимости периферических артерий.

1977г. - AGruntzig выполнил баллонную ангиопла­стику стенозированных коронарных артерий.

Становление ЭХ в СССР произошло в 70-е годы XX века. Его, по-видимому, следует связать с первыми фундаментальными работами Ф.А.Сербиненко (1971,1974). Закономерно, что развитие ЭХ происхо­дило в клиниках, занимавшихся сердечно-сосудис­той хирургией и имевших квалифицированную ангиографическую службу, которыми руководили А.Н.Бакулев, В.И.Бураковский, А.А.Вишневский, В.В. Куприянов, Б.В.Петровский, В.С.Савельев, А.А.Шали­мов и др. Организационные начала эндоваскулярной хирургии были заложены приказом министра здра­воохранения СССР Б.В.Петровского о создании цент­ров внутрисердечных и контрастных методов рент­генологических исследований. Внедрение в широ­кую медицинскую практику методов эндоваскуляр­ной хирургии способствовал Всесоюзный центр (И.Х.Рабкин), который провел десять симпозиумов по ангиографии и эндоваскулярной хирургии. Б.В.Петровский и И.Х.Рабкин (1987) выделили пять разделов ЭХ: рентгеноэндоваскулярную ок­клюзию, рентгеноэндоваскулярную дилатацию, эндоваскулярное протезирование, регионарную пер­фузию, удаление инородных тел. На сегодняшний день это деление не отвечает изменениям в ЭХ, произошедшим в связи с внедрением в практику новых инструментов и технологий. Мы считаем более целесообразным подразделение ЭХ по ана­томическому принципу - эндоваскулярная; кар­диохирургия, ангиохирургия, хирургия легких, нейрохирургия, хирургия органов брюшной поло­сти, забрюшинного пространства и таза. Это деле­ние ЭХ в значительной мере соответствует специа­лизации врачей-рентгенохирургов.

Эндоваскулярная хирургия сосудов.

В становлении и развитии этого раздела ЭХ мож­но условно выделить два этапа: до и после внедре­ния в клиническую практику эндоваскулярных стентов и протезов. На первом этапе основными методами эндоваскулярного вмешательства на со­судах были баллонная реканализация и дилатация, а также эмболизация, а на втором она была допол­нена стентированием и эндопротезированием. На первом этапе после создания A.Gruntzig одно- и двупросветного баллонных катетеров и успешной с их помощью ангиопластики стенозов подвздош­ных, бедренных, почечных и коронарных артерий (1974-1977) началось бурное внедрение ЭХ в кли­ническую практику. О первом опыте транслюминальной катетерной ангиопластики артерий таза и конечностей сообщили АЛ.Шалимов с сотруд­никами и И.Х.Рабкин в 1979 г. Отечественными исследователями (Л.С.Зингерманн, А.П.Матевосов, В.Н.Прокубовский и др.) обос­нованы сосудистые доступы для ангиопластики сте­нозов и окклюзий в различных сегментах сосудисто­го русла, разработаны тактика и методика вмеша­тельств при множественных поражениях артерий, принципы профилактики и лечения осложнений баллонной ангиопластики, показания и противопо­казания к ее применению. При дальнейших исследо­ваниях было установлено, что ближайшие и особен­но отдаленные результаты зависят от локализации и протяженности окклюзионно-стенотических пора­жений, стеноза или окклюзии просвета сосуда, состо­яния дистального сосудистого русла, величины оста­точного градиента после вмешательства. Большинст­во авторов отмечают прогрессирующее ухудшение в отдаленном периоде. Через год проходимыми оста­вались сосуды у 93.4% обследуемых, через 2 - у 82,2%, через 3 года - в 79,4% случаев.

Стремление избежать отдаленных рестенозов по­сле эндоваскулярной ангиопластики и последствий диссекции интимы, преодолеть ригидные и эксцент­рические стенозы, а также создать каркас для стенок сосуда заставило исследователей обратиться к идее Alexis Carrel. Он в 1911 г. опубликовал данные об им­плантации в аорту собак стеклянных и металличес­ких трубочек - прообразов современных стентов. В начале 80-х годов в нашей стране и за рубежом были проведены экспериментальные работы со спираль­ными нитиноловыми стентами. В марте 1984г. И.Х.Рабкин произвел первое в клинической практике протезирование подвздошной артерии нитиноловым стентом собственной конструкции. В 1985г. был создан Palmaz Stent - баллонораздуваемый матрич­ный стент. В 1988г. были опубликованы данные о клиническом применении самораскрывающегося металлического "Wallstent". В настоящее время известно более 100 внутрисосудистых стентов. На базе сосудистых стентов и протезов созданы устройства для протезирования аорты, артерий и вен.

Вначале показания к применению стентов огра­ничивались наличием ригидных к ТЛБА стенозов, диссекцией интимы после ангиопластики, рестенозами. Затем их стали использовать при протя­женных стенозах и окклюзиях, извитости бедрен­ных и подвздошных артерий. Применение стентов при окклюзионно-стенотических поражениях подвздошных артерий, по данным отечественных и зарубежных авторов, обеспечивает до 100% непо­средственного успеха и первичную проходимость артерий при длительном наблюдении в пределах 80%, вторичную проходимость - 94%. При стентировании бедренных артерий результаты менее эф­фектны: через 4 года проходимость отмечается у 48% пациентов, при стенозах она в 2,7 раза выше, чем при окклюзиях (R.Reyes, E.P.Strecker, 2002). При стентировании бедренных и подколенных арте­рий у 41 больного З.А.Кавтеладзе и соавт. (2001) от­метили непосредственный успех при стенозах у всех больных, а при окклюзиях в 92% случаев. В сроки до 2 лет первичная проходимость была на уровне 76%, вторичная составляла 84,5%. Аналогич­ные результаты эти авторы наблюдали при ТЛБА и стентировании берцовых артерий.

Стенозы почечных артерий. Причиной этого патологического состояния яв­ляется атеросклероз, аортоартериит, фиброзно- мышечная гипоплазия. Первое в СССР сообщение об успешной дилатации почечной артерии при вазоренальной гипертонии сделал В.В.Кухарчук (1981). Исследования отечественных ученых пока­зали, что ТЛБА почечных артерий - эффективное средство лечения вазоренальной гипертонии. Луч­шие результаты были получены при фиброзно-мышечной гипоплазии, худшие - при устьевых стено­зах атеросклеротического генеза. Неудачи вмеша­тельства связаны с ригидностью стенозов и невоз­можностью провести проводник дистальнее зоны поражения. Анализ результатов ТЛБА 160 стенозов почечных артерий у 113 больных показал, что в первые 6 мес после вмешательства оно было эф­фективным у 85% больных. Полная нормализация артериального давления отмечена у 64% пациен­тов. В сроки от 6 мес до 5,5 лет положительные ре­зультаты зафиксированы в 77% наблюдений (З.Г.Нацвлишвили, 1985). Исследования последних лет позволяют высоко оценить применение стен­тов в ликвидации почечных стенозов. Они обеспе­чивают непосредственный успех в 100%, уменьша­ют число рестенозов, улучшают эффективность ЭХ при устьевых сужениях почечных артерий (Л.С.Ко­ков, 2002). Брахиоцефальные артерии. Применение ЭХ для лечения окклюзирующих по­ражений экстракраниальных отделов ветвей дуги аорты началось позже, чем в других бассейнах арте­риальной системы. Этому способствовали опасе­ния возможной эмболизации сосудов мозга. Одна­ко в начале 80-х годов появилась информация о применении отечественными специалистами ТЛБА для устранения стенозов подключичных, позвоноч­ных артерий и брахиоцефального ствола (А.Л.Матевосов, 1982; П.В.Мальцев, 1984; Ю.Д.Волынский, 1985; K.Mathias, 1980, и др.). Непосредственный ус­пех ТЛБА при стенозах брахиоцефального ствола и подключичных артерий достигал 100%. При окклюзиях этих артерий положительный эффект был по­лучен не более чем в 50% случаев. В отдаленные сро­ки при стенозах эффект сохранялся в 80% наблюде­ний, при окклюзии - в 46-56%. Применение стен- тов (Б.Х.Алекян и соавт.. 2002) позволяет сократить количество рестенозов в отдаленном периоде. Несмотря на опасность эмболизации мозга, Е.А.Вагнер и соавт. (1985 сообщают о своем опыте ТЛБА стенозов на­ружной и внутренней сонных артерий с минималь­ным количеством осложнений. Однако широкое использование ЭХ при стенотических поражениях сонных артерий стало возможным после внедре­ния в практику внутрисосудистых стентов в 1994-1995 г.г. После этого появились публикации, включающие сотни пациентов со стентированием экстракраниальных отделов сонных артерий: E.B.Dietrich (1996) - 110 больных, К Mathias - 427 больных и др. ТЛБА и стентирование сонных арте­рий производится с защитой мозга и без нее.

Первое в России стентирование сонных артерий выполнено в 1998 г (А.Ю.Зайцев и др., 2000). Эта же группа авторов сообщила о стентировании 34 сон­ных артерий без защиты мозга у 28 больных с ослож­нениями в 5.9% наблюдений. В сроки от 2 до 48 мес рестенозов отмечено не было. Большой интерес представляют исследования М, Henry и сотр. (2001), выполнившими 315 ТЛБА и стентирований сонных артерий у 290 больных в возрасте от 40 до 93 лет с за­щитой мозга и без нее. Ангиопластика с защитой моз­га была применена в 150 случаях. Доя ее осуществле­ния использовались устройства E.Theron, "Percu Surge Guardwire", "Medicorp", У большинства больных были использованы Palmaz-стенты и Wallstent, а также нитиноловые стенты, ТЛБА и стентирование оказались успешными во всех случаях кроме одного. Ишемические неврологические осложнения наблюдали у 13 больных (4.2%), 8 из них отмечены в группе больных, которым эндоваскулярное вмешательство выполня­лось без защиты мозга, 5 произошли несмотря на за­щиту мозга. Через 6 мес зарегистрированы 10 ресте­нозов, 9 из которых были бессимптомными. Первич­ная проходимость артерий через 4 года составила 96%, вторичная - 99%. На основании своего опыта ав­торы считают, что по эффективности и безопасности баллонная ангиопластика и стентирование не усту­пают хирургическому лечению. Этот метод должен выполняться с защитой мозга высококлассными специалистами.

Непарные ветви брюшной аорты. Сужения чревной и верхнебрыжеечной артерий обусловлены экстра- и интраваскулярными причи­нами. К последним относятся атеросклероз, арте­риит и фиброзно-мышечная гипоплазия. Стенозы этой этиологии с 80-х годов стали поводом для эндоваскулярного лечения. Об успешной ТЛБА чрев­ной артерии с ликвидацией симптомов angina abdominalis у 2 больных сообщил М.Д.Зелкинд (1985). В том же году В.А.Черкасов сообщил о больной 75 лет со стенозом верхней брыжеечной артерии и угрозой возникновения неокклюзивного нарушения мезентериального кровообращения. Больной выполнена ТЛБА верхней брыжеечной артерии с хорошим эффектом. Об успешной катетерной чрескожной эмболэктомии из висцеральных ветвей брюшной аорты сообщили В.С.Савельев и сотр. (1984). С помощью проводникового катетера и ка­тетера Фогарти эмболы были удалены из верхнеб­рыжеечной и почечных артерий. Клинических проявлений дистальной эмболизации не отмечено ни в одном наблюдении. Эмболии и тромбозы ветвей аорты и магистральных артерий конечностей Н.J.Wagner и E.E.Stark (1985) предложили методи­ку вакуум-экстракции через жесткий катетер, вве­денный в артерию чрескожно. Первоначально ме­тод использовали при эмболических осложнениях ТЛБА артерий конечностей и в процессе тромболизиса. Эти авторы в 1993 г. сообщили о примене­нии чрескожной аспирационной тромбэктомии (ЧАТ) для удаления тромбоэмболов из артерий у 85 больных на 90 нижних конечностях. В 85,6% случа­ев вмешательство было успешным. В том же году ЧАТ была применена у 45 больных с эмболией под­коленной артерии (H.Lugmayr). Магистральный кровоток восстановлен в 93% наблюдений.

В.И.Прокубовский с сотрудниками (1996) привели данные о 144 больных с тромбозом артерий таза и нижних конечностей, которым был выполнен РТЛ. Протяженность тромботических окклюзий от 4 до 50 см. РТЛ сочетался с чрескожной аспирационной тромбэктомией, ТЛБА, стентированием. Комплексное применение этих методов обеспечило восстановле­ние проходимости артерий в 78,4% наблюдений.

В последние годы для дезобструкции тромбированных магистральных артерий конечностей находят применение различные типы тромбэкстракторов: коаксиально вакуумная система (Н.А.Чигогидзе, 2002), роторный катетер Кинси (И.Х.Рабкин), ком­плекс Angiojet и др.

Ангиодисплазии. Чаще всего они локализуются в тазу, нижних ко­нечностях, на лице. Эмболизация приводящих ар­терий создает определенные перспективы улучше­ния результатов лечения этих заболеваний, но очень редко обеспечивает полное выздоровление. О положительном опыте эндоваскулярной эмболизации при гемангиомах лица, артериовенозных фистулах нижних конечностей, почек сообщили Ю.А.Водолазов, Ю.Д. Волынский, Ю.А.Поляев, И.Х.Рабкин и др. Вмешательства проводились с це­лью ограничения роста сосудистого образования для проведения дальнейшего хирургического лече­ния, облегчения проведения операции и уменьше­ния кровопотери, а также для устранения осложне­ний заболеваний (кровотечения, язвы), и радикаль­ного их лечения. Аневризмы аорты, артерий Н.Л.Володось впервые в мире разработал и в 1985 г. осуществил эндоваскулярное дистанцион­ное протезирование брюшной аорты. Его работы стали основополагающими для эндоваскулярной хирургии аневризм брюшной аорты и магистральных артерий верхних и нижних конечностей. В 1990 г. J.Parodi установил эндопротез в аорте боль­ному с аневризмой брюшной аорты через разрез в бедренной артерии с помощью устройства разме­ром 24F. Эндопротез состоял из двух стентов Palmaz и дакронового сосудистого протеза. В 1993г. эта методика была применена 40 больным, в том числе и с аневризмами подвздошных артерий. Ус­пех вмешательства отмечен у 95,5% больных, коли­чество малых и больших осложнений - 35%. З.А.Кавтеладзе и соавт. впервые в клинической практике установили эндопротез больному с анев­ризмой брюшной аорты чрескожным бедренным доступом. В последующие годы метод стал с успе­хом применяться во многих клиниках.

Все авторы считают, что метод эндоваскулярного эндопротезирования аорты бесспорно является альтернативой хирургиче­скому лечению аневризм. Более того, полученный опыт позволяет использовать эндопротезирование для эндоваскулярного лечения повреждений арте­рий, артериовенозных фистул и протяженных окклюзионно-стенотических поражений.

Заболевания вен. ЭХ достаточно широко используется при заболе­ваниях венозной системы: при острых флеботромбозах таза и нижних конечностей, синдромах Педжета - Шреттера, верхней и нижней полых вен, Бадда - Киари, посттромботической болезни. При венозной патологии по показаниям изолированно или в комплексе применяются катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен, ре­гионарный тромболизис, чрескожная аспирационная тромбэктомия, имплантация кава-фильтра, транслюминальная баллонная ангиопластика, стентирование.

Острые венозные тромбозы нижней полой вены, вен таза и нижних конечностей. Катетерную тромбэктомию (КТЭ) из нижней полой и общих подвздошных вен предложил Е.Е.Пономарь, который создал конструкцию специального тромбэкстрактора и методику его использования. Пер­вую эндоваскулярную катетерную тромбэктомию из нижней полой вены выполнил в клинике Е.Г.Яблоков. В 2000г. В.С.Савельев и сотр. доложили о первом опыте катетерного удаления тромбов из нижней полой и общей подвздошной вен у 43 боль­ных, у 39 из них процедура была успешной. Больные сравнительно легко перенесли тромбэктомию, несмотря на то, что состояние их в 90,7% было тя­желым или среднетяжелым. Применение КТЭ поз­волило восстановить проходимость вен, избежать имплантации постоянных кава-фильтров, при флотирующих тромбозах супраренального отдела НПВ, имплантировать кава-фильтр в стандартную позицию. Первый клинический опыт подтвержда­ет перспективность КТЭ. Необходимо детальное изучение отдаленных результатов и дальнейшее накопление опыта.

Регионарный тромболизис (РТЛ) применяется для восстановления проходимости вен более 20 лет. Его отличительная особенность - введение тромболитических препаратов непосредственно в тромбы. Это повышает эффективность вмешатель­ства и снижает риск возникновения геморрагичес­ких осложнений. Для тромболизиса применяются препараты, активирующие эндогенный фибринолиз (стретпокиназа, урокиназа, тканевый акти­ватор плазминогена и др.). По данным отечествен­ных и зарубежных авторов, успех РТЛ колеблется в очень широких пределах - от 26 до 92%. Он, безус­ловно, выше при давности заболевания не более 7 сут. Несколько факторов ограничивают примене­ние РТЛ - частота и тяжесть геморрагических ос­ложнений, довольно широкий перечень противо­показаний и дороговизна тромболитических пре­паратов. Тем не менее, для повышения эффективно­сти ряд авторов рекомендуют применять его в ком­плексе с хирургической операцией, баллонной ан­гиопластикой и стентированием. Проведение тромболизиса из-за опасности тромбоэмболии ле­гочной артерии должно сопровождаться времен­ной имплантацией кава-фильтра. После РТЛ необ­ходим курс антикоагулянтной и дезагрегантной те­рапии.

Синдром Педжета-Шреттера. Применение методов эндоваскулярной хирургии при этом забо­левании достаточно эффективно. Комплексное ис­пользование РТЛ, катетерной аспирационной тромбэктомии, баллонной ангиопластики позволя­ет добиться восстановления проходимости под­ключичной и подмышечной вен у 90-93% больных. Следует подчеркнуть, что применение ЭХ в ранние сроки заболевания более эффективно. Вопрос о применении стентов при синдроме Педжета - Шреттера остается открытым из-за выраженного экстравазального сдавления подключичной вены.

Верхняя и нижняя полые вены и их магист­ральные притоки могут быть сдавлены злокачест­венными образованиями, фиброзом окружающих тканей после лучевой терапии. Причиной их не­проходимости могут быть также тромбоз и дли­тельная катетеризация для инфузий лекарствен­ных препаратов, травмы, операции и инфекция.

Большие возможности для восстановления про­ходимости вен открывает применение стентирования. Наиболее приемлемым для этих целей оказал­ся Z-стент Gianturco. Впервые его использовали при злокачественном сдавлении верхней полой ве­ны J.Rosch и соавт. (1987).

О применении Z-стента у больного с тромбозом об­щих подвздошных и нижней полой вен, вызванным ретроперитонедльным фиброзом сообщил в 1990 г. институт Dotter'a. Ему после регионарного тромбо­лизиса выполнена баллонная ангиопластика правой

общей подвздошной и нижней полой вен. Затем в них были имплантированы Z-стенты. Проходимость вен у больных со злокачествен­ными заболеваниями до момента смерти составляла 89%. B.D.Potersen и соавт. (1994) опуб­ликовали данные о 19 пациентах, которым было вы­полнено стентирование нижней и верхней полых вен с одним осложнением - гематомой шеи после пункции внутренней яремной вены. И.Х.Рабкин и соавт. (1986) сообщили о баллонной ангиопластике у 3 больных. В.И.Прокубовский и В.А.Черкасов(1992) по­сле баллонной ангиопластики нижней полой вены получили временный эффект. Успешным оказалось стентирование правой печеночной вены у больного с болезнью Бадда - Киари - исчез асцит и в течение 3 лет больной чувствовал себя здоровым. Первое в Рос­сии успешное стентирование верхней полой, безы­мянной и подключичной вен у больной с синдромом ВПВ выполнил Л.Коков.

Эндоваскулярмая хирургия органов брюшной полости, малого таза и забрюшиниого пространства.

Основным методом ЭХ в лечении заболеваний внутренних органов является эндоваскулярная эмболизация. Исключение составляет только наложе­ние трансъюгулярного интрапеченочного порто- системного соустья (ТИПС).

Для эмболизации артерий и вен на разных уров­нях были созданы катетеры для селективной и су­перселективной катетеризации в любом сосудис­том бассейне; материалы и устройства, обеспечи­вающие временную, отсроченную и постоянную окклюзии; разработаны эмболы размером от 150 мкм до 8-10 мкм. Наибольшее распростране­ние нашли эмболы из металла, тефлонового велю­ра, дакрона, полиуретана, гидрогеля, поливинилгликоля и др. Основными задачами ЭХ внутренних органов является остановка кровотечений различ­ной локализации и этиологии, химиотерапевтическая эмболизация, функциональное выключение органа, ишемия органов при опухолях, ликвидация патологического венозного оттока. Кровотечения из органов брюшной полости и малого таза, забрюшиниого пространства.

Показания к эмболизации кровоточащих сосу­дов любой локализации и этиологии определяются необходимостью оказать экстренную помощь больному в условиях, когда хирургическое лечение невозможно или сопряжено с высокой степенью риска.

Кровотечения в желудочно - кишечный тракт.

Первое сообщение о катетерном гемостазе при гастродуоденальном кровотечении сделали Б.Д.Комаров и Ю.Л.Лосев. С 1978г. этот метод стал разрабатывать­ся в клинике им. С.И.Спасокукоцкого и в 1988г. было доложено о 143 больных с острой геморрагией в желудочно-кишечный тракт с непосредственным гемо- статическим эффектом у 95,7% больных (М.И.Овчининский). А.И.Крапива (1998) привел данные о 127 больных острыми гастродуоденальными кровотече­ниями, у которых непосредственно после вмешатель­ства кровотечение прекратилось в 95,2%. Основным методом гемостаза была эмболизация кровоточащих артерий.

В.С.Савельев с сотрудниками впервые применили чрескожную чреспеченочную эмболизацию варикознорасширенных кровоточащих вен желудка. В 1993г. В.А. Черкасов впервые в клинической практике применил катетеризацию воротной вены чрескожным чресселезеночным доступом для эмболизации вен желудка. Процедура была успешно выполнена у 5 больных.

В 2001 г. В.И.Прокубовский и В.А.Черкасов доложи­ли о 113 больных, которым был выполнен экстрен­ный или отсроченный катетерный гемостаз по поводу кровоточащих вен пищевода с непосредственным успехом в 90%. Авторы отмечают, что наиболее эф­фективна эмболизация вен желудка в сочетании с эн­доскопическим склерозированием вен пищевода. После такого комбинированного лечения отдален­ные результаты значительно лучше.

Еще одним источником кровотечения в желудочно- кишечный тракт являются травматические и ятрогенные повреждения печени (чрескожные чреспеченочные вмешательства), которые проявляются гемобилией. В СССР первый катетерный гемостаз при ре­цидивирующих печеночных кровотечениях выпол­нил Б.Е.Шахов (1980), использовав эмболизацию и электрокоагуляцию сосудов печени. Об эмболизации кровоточащих сегментарных артерий печени сооб­щили Л.И.Готмзн, А.М.Трамов. Н.Я.Черных, Г.Е.Белозеров (2002) применили эмболизацию сегментарных артерий у 20 больных с травмой. В 18 наблюдениях эмболизация была успешной, у 4 из них после по­вторного вмешательства.

Почечные кровотечения.

Причинами гематурии служат опухоли почки, ее травма, врожденные и приобретенные артериовенозные аневризмы, а также заболевания мочевыводящих путей. Как показывают исследования многих авторов, эмболизация артерий почки дает стойкий эффект. Окклюзия субсегментарных ар­терий обеспечивает гемостаз и органосохраняющий эффект вмешательства при сосудистых пора­жениях. И.Х.Рабкин сообщил об успешной эмбо­лизации при гематурии у 8 больных. Об успешной остановке почечного кровотечения 15 больным сообщил и Д.Л.Арустамов и соавт. (1984). Об эмбо­лизации ветвей почечной артерии при гематурии, вызванной опухолью почки, у 32 больных доло­жил и В.Г.Москвичев и соавт. (1985). Эмболизация имела целью гемостаз и предоперационную под­готовку. Последняя обеспечивала сокращение кровопотери во время операции. Гематурия у всех больных прекратилась через 10-15 ч после эмбо­лизации.

Исследования В.А.Гринвальда и соавт., Н.П.Райкевича и соавт., В.Г.Москвичева и соавт. (1985) доказа­ли эффективность эмболизации ветвей внутрен­ней подвздошной артерии для остановки кровоте­чений из мочевого пузыря.

Маточные кровотечения. Их причинами могут быть послеродовая атония, разрыв родового тракта, эндометрит, обусловлен­ный оставленными фрагментами плаценты, врожденные и приобретенные артериовенозные фисту­лы, операции, аборты, фибромиомы и др. Показа­ния к эмболизации сосудов матки возникают после того, как бывают исчерпаны возможности консер­вативных мероприятий. Эмболизация маточных артерий обеспечивает гемостатический эффект в 90-100% наблюдений. Г.Л.Аккерман и соавт. (1985), И.В.Коновалов и соавт. (1996) сообщили о приме­нении эмболизации маточных сосудов при крово­течениях, вызванных злокачественными новооб­разованиями с непосредственным эффектом в 84- 98% случаев,

Химиотерапевтическая эмболизация - пал­лиативный метод регионарного противоопухоле­вого воздействия. Она позволяет длительно изби­рательно воздействовать на новообразование. На­иболее эффективной методикой является химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА), направ­ленная на лечение первичных и вторичных злока­чественных опухолей. В качестве пролонгирую­щей основы выбирается масляное контрастное ве­щество, которое является носителем цитостатика. А.М.Грамов и соавт. (1998) считают, что химиоэмболизация печени с введением цитостатика в пече­ночную артерию и воротную вену может увели­чить продолжительность жизни больных опухоля­ми печени в среднем до 23 мес. Методику ХЭПА Г.А.Кучинский и соавт (1996) применили у 53 боль­ных, получив у 40% больных регрессию или стаби­лизацию процесса. Применение этого способа ме­нее токсично и легче переносится больными, чем регионарная химиотерапия. Поэтому авторы счи­тают его методом выбора.

Ишемия внутренних органов. Эмболизация сосудов почки, матки, прямой киш­ки при опухолях применяется, кроме остановки кровотечения, для предоперационной подготовки, регрессии опухоли и симптоматического лечения. Эмболизация артерий почки при раке T3-T4 в ка­честве предоперационной подготовки по мнению Л.Н.Готмана, целесообразно для создания условий «абластичности», облегчения манипуляции на эле­ментах сосудистой ножки, уменьшения объема кровопотери при выделении опухоли вместе с забрюшинной клетчаткой. Одним из условий качественной предоперационной подготовки он считает эмболизацию на проксимальном и дистальном уровнях. Не следует забывать, что тотальная эмболизация может привести к острой почечной недо­статочности. Ю.Н.Федорович и соавт. считают, что катетерная окклюзия артерий при неоперабель­ных опухолях почек способствует исчезновению болей и продлевает жизнь больному.

С 1989г. в клинической практике применяются ме­тодики эмболизации маточных сосудов при фибро­мах матки, чтобы добиться регресса опухоли. В 2000г. P.Pelage привел данные о 256 больных, которым в 6 клиниках была выполнена катетерная обструкция ар­терии матки частицами поливинилалкоголя размера­ми от 150 до 700 мкм. Процент сокращения объема матки в первые 6 мес после эмболизации колебался от 37 до 50%, диаметр уменьшался на 52-60%. Автор считает обнадеживающими перспективы эмболиза­ции при миомах матки в качестве альтернативы гис­терэктомии. Об опыте применения эмболизации ма­точных артерий для лечения миомы матки в России сообщили Д.С.Зиннн и С.П.Витязев и соавт.

О подавлении функции селезенки методами ЭХ у больных с заболеваниями крови сообщили В.А.Климанский и соавт. (1980). Д.Н.Готман в 1986г. привел данные о 41 пациенте с гиперпластической анемией, тромбоцитарной пурпурой, аутоиммунной гемоли­тической анемией, которым была выполнена эмболизация селезеночной артерии. Все больные нужда­лись в спленэктомии, но их состояние определяло повышенный риск операции. Положительный ре­зультат эмболизации отмечен у 34 больных (82,9%), отсутствовал эффект у 5 больных (12,2%), ухудши­лось состояние у 2 больных (4,9%). Отмечено 9 тяже­лых осложнений и один летальный исход. Контроль­ные клинические исследования 23 больных, прово­димые в сроки от 1 мес до 4 лет, показали идентич­ность этапной тотальной эмболизации артерий селе­зенки и спленэктомии. В.А.Черкасов использовал многоэтапную эмболизацию для редукции селезе­ночного артериального кровотока у больных с отечно-асцитическим синдромом, причиной которого был цирроз печени и синдром Бадда - Киари. У боль­шинства больных асцит был ликвидирован полно­стью или перестал быть резистентным к лекарствен­ным препаратам.

К заболеваниям, при которых методы ЭХ устра­няют нарушения венозного оттока, относятся цирроз печени, варикоцеле и синдром венозного полнокровия малого таза. Цирроз печени.

Идею эндоваскулярного создания шунта между воротной и нижней полой венами реализовал в эксперименте J.Rosch, G.M.Richter в 1988, использо­вав стент Palmaz, впервые в клинической практике доступом через яремную вену наложил внутрипеченочный шунт между печеночной и воротной ве­нами. В последующее десятилетие трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное соустье (ТИПС) стало применяться во многих клиниках мира для лечения пищеводно-желудочных крово­течений, вызванных циррозом печени, рефрактер­ного асцита, синдрома Бадда-Киари, тромбоза во­ротной вены и ее притоков, при осложнениях трансплантации печени. Количество этих вмеша­тельств в 1999 г. превысило несколько тысяч. Оце­нивая результаты ТИПС, большинство исследовате­лей отмечают высокий процент успеха процедур (до 90-98%) и сравнительно небольшое количест­во осложнений. Однолетняя выживаемость боль­ных с ТИПС колеблется в пределах 73-84%. В Рос­сии первыми сообщили о применении ТИПС в 1995 г. В.К.Рыжков, А.В.Карев и др.

Данные о формировании внепеченочного соус­тья между воротной и нижней полой венами опуб­ликовали в 1990г. В.И.Прокубовский, В.А.Черкасов. Н.А.Чигогидзе и др. (2002), в эксперименте на соба­ках с помощью магнитов наложили саморасширяющийся стент-протез между нижней полой и во­ротной венами. Они считают этот метод перспек­тивным.

Эндоваскулярная окклюзия яичковой вены при этом заболевании широко пошла в клиническую практику. Многие исследователи имеют опыт этого вмешательства у сотен больных (ЮА.Паалев, ААСоколов, М.Б.Солонец и др.). О.Г.Караулов и со­авт. (2001) провели склеротерапию яичковой вены у 480 больных. Непосредственный успех получен у всех больных, рецидив отмечен у 12 (2.5%).

С.Н.Страхов (2002) считает, что в настоящее время эндоваскулярная эмболизация применяется у 35% больных с варикоцеле. Она считается методом вы­бора у больных с нормальным давлением в левой почечной вене.

Заканчивая обзор заболеваний, в лечении кото­рых важное место принадлежит ЭХ, мы осознаем, что не осветили ряд аспектов применения эндоваскулярных лечебных вмешательств. Вместе с тем мы полагаем, что представленный материал позволяет оценить современные возможности эндоваскулярной хирургии.

Подводя итог вышеизложенному, следует под­черкнуть, что отечественный и зарубежный опыт ЭХ свидетельствует о чрезвычайно широком ее применении. Методы ЭХ при многих заболеваниях стали самым простым и безопасным вмешательст­вом, возвращающим пациенту здоровье. Во многих клинических ситуациях они являются паллиатив­ными процедурами, подготавливая больного к ра­дикальному лечению, и, наконец, они создают ус­ловия для улучшения качества жизни в тех случаях, когда все другие методы лечения неприемлемы или невозможны.

Использованная литература:

1. 
   Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. Под. ред. Л.А.Бокерия, Б.Г.Ачекяш, А. Коломбо, Ю.И.Бузиашвили Издательство НИИ ССХ им А Н.Бакулева, 2002
   
2. 
   Кавтеладзе Э.А., Коршок А.П., САДроздов и др. Лечение аневриз­мы аорты с использованием нитиноловых ZA-стентов: Тезисы докл. Первого всероссийского съезда интервенционных кардио- ангиологов.- М,, 2002.
   
3. 
   Кухарчук В.В., Арабидзе Г.Г, Беличенко И А н др. Чрескожная внутрисосудистая баллонная дилатация в лечении больных с реноваскулярной гипертонией, Тер. архив, 1981;№ 8- С 72-5.
   
4. 
   Рабкин И.Х., Матевосов АЛ., Готман Л.Н. Рентгено-эндоваскулярная хирургия - M.Медицина, 1987 - 415с
   
5. 
   Савельев B.C., Прокубовский В,И,, Колодий СМ. и др. Рентгено- эндоваскулярная хирургия - новое направление в профилактике и лечении хирургических заболеваний. 1984 - №8.- С 113-7.
   

Тестовые задания:

1. 
   Что не является причиной стенозов почечных артерий:
   

1. 
   Атеросклероз;
   
2. 
   Аортоартериит;
   
3. 
   Эмболия;
   
4. 
   Фиброзно- мышечная гипоплазия.
   

3)

2. Что не относится к эндоваскулярной хирургия:

1) внутрисосудистый, как правило, чрескожный доступ;

2) непосредственное воздейст­вие на очаг патологии под рентгеновским контро­лем;

3) высокая травматичность;

4) высокая эффектив­ность, короткий период реабилитации.

3)

3. Какой метод оперативного лечения не относится к эндоваскулярной хирургии:

1) эндартерэктомия;

2) катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен;

3) ре­гионарный тромболизис;

4) чрескожная аспирационная тромбэктомия;

5) имплантация кава-фильтра;

6) транслюминальная баллонная ангиопластика;

7) стентирование.

1)

4. Задачами ЭХ внутренних органов является все, кроме:

1) остановка кровотечений различ­ной локализации и этиологии;

2) химиотерапевтическая эмболизация;

3) функциональное выключение органа;

4) улучшение регионарного кровотока;

5) ишемия органов при опухолях;

6) ликвидация патологического венозного оттока.

4)