Энтеральная нутритивная поддержка больных. Энтеральное питание
 Скачать 319 Kb.
|
Энтеральная нутритивная поддержка больных.Энтеральное питаниеВид нутритивной терапии, при котором питательные вещества вводятся перорально или через внутрикишечный/желудочный зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при различных заболеваниях Цели и задачи энтерального питания1. Профилактика или восстановление нарушений функции ЖКТ:- профилактика ятрогенного кишечного голодания и феномена “отдачи” после продолжительного голодания и переходу к пероральному приему пищи;- профилактика атрофии слизистой оболочки тонкой кишки;- восстановление секреторной функции тонкой кишки и ферментативной активности пищеварительных соков;- восстановление моторно-эвакуаторной активности тонкой кишки и, как следствие, не нарушается полостное и пристеночное пищеварение;- нормализация мезентериального и печеночного кровотока;- регуляция процессов секреции, экскреции, всасывания и восстановление, т.е. восстановление гомеостазирующей функции тонкой кишки.2. Профилактика избыточной контаминации и транслокации микрофлоры из дистальных в проксимальные отделы кишечника, снижение риска бактремии (профилактика инфекционных осложнений, энтерогенной септицемии и сепсиса).3. Снижение частоты эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта4. Снижение выраженности метаболической стресс-реакции и максимально быстрое купирование катаболической направленности метаболизма5. Профилактика или коррекция трофической недостаточности.Противопоказания к энтеральному питаниюПаралитическая или механическая непроходимость кишечника Рвота, не поддающаяся купированию Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение Нарушение полостного и/или пристеночного пищеварения в тонкой кишке Зонды для энтерального питанияНазогастральный зонд Назоеюнальный зонд Гастростомия Чрезкожная эндоскопическая гастростомия Чрезкожная эндоскопическая еюностомия Чрезигольная катетерная еюностомия Назогастральный зондДиаметр до 2,8 мм Чаще используют одноканальные зонды из полиуретана, полихлорвинила или силикона с рентгеноконтрастным кончиком Осложнения – механическое повреждение слизистой, кровотечение, усиленный рвотный рефлекс Чаще двухканальный силиконовый зонд Позволяют проводить декомпрессию ЖКТ, кишечный лаваж и ранние внутрикишечные инфузии корригирующих растворов и питательных смесей Часто вводится интраоперационно, но возможно и послеоперационное введение под местной анестезией с помощью эндоскопа Назоеюнальный зонд ГастростомияСуществует более 30 методов Используются трубки или зонды сравнительно большого диаметра Показания – длительное нарушение акта глотания, непроходимость верхних отделов ЖКТ, трахеопищеводные свищи, ожоги и травмы пищевода Осложнения – регургитация и аспирация питательной смеси, инфицирование поверхности кожи, образование грыжи, выпадение катетера с миграцией в полость желудка Чрезкожная эндоскопическая гастростомияАльтернатива хирургической гастростомии существует несколько способов: pull, push и poke способ pull представлен на схеме способ poke применяется у лиц с опухолями пищевода, при этом используют педиатрический гастроскоп и растягивание желудка воздухом с фиксацией его к передней брюшной стенке противопоказания относительные – тяжелый асцит, перитонеальный диализ, тяжелая портальная гипертензия, ожирение во всех случаях необходима антибиотикопрофилактика Чрезигольная катетерная еюностомияВыполняется во время операции Энтеральное питание может быть проведено уже через 6-12 часов после операции Режимы энтерального питанияБолюсное – определенное количество раствора медленно вводится с помощью шприца (шприц>50 мл, скорость введения – не > 30 мл/мин), возможно использование инфузионного насоса Периодическое – питание в течение 24 часов с интервалами для отдыха (например, 3 часа через 2 и т.п.) Ночное – питание дается в течение ночи, удобно, если эта мера – дополнение к питанию per os Непрерывное – раствор доставляется в течение 20 часов без перерыва Смеси для энтерального питания. Классификация.Стандартные смеси (Нутрикомп Стандарт, Берламин Модуляр, Унипит, Нутризон, Эншуре и др) предназначены для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности, когда естественное питание невозможно или недостаточно Полуэлементные смеси (Пептамен, Нутриэн Элементаль и др) - содержат белковые гидролизаты и предназначены для питания больных, имеющих нарушения функций ЖКТ Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси (Стрессон) Специальные смеси Тип Файбер (Нутрикомп Файбер) Тип Диабет (Нутриэн Диабет, Нутрикомп Диабет) Тип Ренал (Нутрикомп Ренал, Нутриэн Нефро, Ренамин) Тип Гепа (Гепамин, Нутриэн Гепа) Тип Пульмо (Нутриэн Пульмо) 5. Дополнительное питание для беременных и кормящих женщин (Фемилак, МД мил мама и др)6. Модули (МСТ модуль Берламин, Модуляр, Нутрикомп Браун углеводный модуль, Нутрикомп Браун белковый модуль, Аминобол и др) используются для коррекции нарушений по отдельным параметрамКлассификация смесей для энтерального питания1. Мономерные – обеспечение раннего восстановления гомеостазирующей функции тонкой кишки и поддержание водно-электролитного баланса (Глюкосалан, Гастролит, Регидрон, Орасан) 2. Полуэлементные сбалансированные – частично гидролизованные и легко усваивающиеся макронутриенты (Нутрилон-Пепти ТСЦ, Пептамен) 3. Модульные – обогащенный концентрат одного или нескольких макронутриентов (белковый ЭНПИТ, Фортоген, АтланТЭН, Супро-760; жировой ЭНПИТ, Липомул, Микролипид; углеводные – Велотон, Контролит, Модукал, Сустакал) 4. Полноценные сбалансированные – обеспечение физиологических потребностей организма (Нутризон, Нутридринк, Нутрилан, Берламин модуляр, Изокал, Эншур, Оволакт, Фрезубин) 5. Элементные (химически точные) – обеспечение питания в условиях метаболических нарушений - печеночная и почечная недостаточность и др.(Нутрихим-Гепа, Фрезубин-Гепа, Hepatic Aid-II, Survimed renal, Нефромин). Требования к идеальным питательным смесям для энтерального питанияСбалансированный полноценный нутриентный состав и относительно легкая перевариваемость и всасываемость в условиях нередко нарушенного пищеварения; Оптимальное соотношение калорийности и содержащегося азота (на 1 г азота - 120 - 180 небелковых ккал); Достаточная энергетическая плотность, эквивалентная 1 ккал/мл; Содержание минимума лактозы и ограниченного количества жира (для начальных этапов энтерального питания); Низкая осмолярность раствора (280-340 мОсмоль/л) и достаточно низкая вязкость; Относительно слабый запах и бактериальная безопасность; Низкая коммерческая стоимость; Не вызывать опасной стимуляции кишечной моторики и эвакуаторной активности толстой кишки; Для смесей, содержащих соевый белок, указание на генетический тип сои. Берламин модулярможно применять перорально в виде напитка, при питании через зонд и виде добавки к основной диете Противопоказания – кишечная непроходимость; – печеночная кома; – анурия; – острый панкреатит (деструктивная фаза); – желудочно-кишечное кровотечение; – нарушение переваривания жиров (недостаток желчной кислоты или липазы); – повышенная чувствительность к протеинам коровьего молока и сои соотношение растительного и молочного белка 50:50; отсутствие в составе глютена, сахарозы Эншур (США)Не содержит лактозы и глютена Противопоказания – галактоземия Также в состав продукта входят фруктоолигосахариды, натуральные пребиотики Иммуномодулирующие гиперметаболические смесиПредназначены для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у больных с тяжелой травмой, ожогами, сепсисом, риском развития инфекции, особенно в критических состояниях Смеси с высоким содержанием глутамина, аргинина и омега-3 жирных кислот
Для взрослого человека необходимое поступление глутамина в условиях стресса не менее 0,35 г/(кг*сут). При текущем гиперметаболизме использование смесей, обогащенных глутамином оправдано, только если его содержание в смеси составляет более 15 г/л. Такое содержание глутамина наблюдается в смесях AlitraQ (15,5 г/л) или Impact Glutamine (15 г/л). Специальные смеси (1)Предназначены для питания больных с тяжелой сопутствующей патологией Тип Файбер – для больных с кишечной недостаточностью и явлениями дисбиоза Тип Ренал – для больных с ОПН или ХПН Тип Диабет – для больных сахарным диабетом Тип Пульмо и тип Гепа – для больных с дыхательной и печеночной недостаточностью соответственно. Специальные смеси (2)«Не получено убедительных данных за клинические преимущества смесей типа Пульмо перед стандартными смесями у больных реанимационного профиля с острой или хронической дыхательной недостаточностью».Ferreira I. Nutritional intervention in COPD. A Systematic overview. Chest 119,2,February,2001, 353-363 «Использование у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и явлениями стрессовой гипергликемии смеси типа Диабет не только купировало гипергликемию, но и способствовало уменьшению катаболической реакции и быстрее нормализовало азотистый баланс по сравнению с группой пациентов, получавших стандартные энтеральные смеси» Wilson R., Dente C., Tyburski J. The nutritional management of patients with head injures. Neurological Research, 2001, V.23, 12-128 Оксепа (Эббот, Россия)предназначена для нутритивной терапии больных на искусственной вентиляции легких (в том числе с респираторными дистресс-синдромом и острым легочным повреждением) Ключевые субстраты в Оксепе: эйкозапентаеновая кислота 5,3 г/л из рыбьего жира – снижает системную воспалительную реакцию, гамма-линоленовая кислота (из масла бурачника) – 4,3 г/л предшественник простагландина Е1 (улучшает легочное кровообращение), снижает системное воспаление. значимо снижает тяжесть острого легочного повреждения и респираторного дистресс-синдрома, приводит к улучшению оксигенации Клинические исследования показывают снижение летальности (до 19%) и длительности нахождения пациента в отделении интенсивной терапии и реанимации. Оксепа включена в стандарты лечения пациентов с респираторным дистресс-синдромом общества интенсивной терапии США. Средняя суточная доза для взрослого 1000 -1500 мл Осложнения энтерального питания
Закупорка зондаПрофилактика – промывание зонда каждые 4 часа 30 мл воды и введение 10 мл воды после каждого введения лекарств Меры по устранению обструкции: Промывание зонда теплой водой (эффективно в 30% случаев) введение панкреатического фермента (1 таблетку растворить в 5 мл воды, ввести и перекрыть зонд на 5 минут) Ликвидация обструкции гибким проводником АспирацияРегургитация развивается у 80% пациентов Подъем головного конца кровати на 30-45% уменьшает риск рефлюкса медленное капельное введение смеси; контроль за положением зонда и количеством застоя в желудке каждые 4 часа Тест на концентрацию глюкозы в аспирате из трахеи (если более 20 мг% - признак аспирации) ДиареяРазвивается у 30% пациентов Причины – осмотические нарушения, применение лекарств, содержащих сорбитол, возможно развитие энтероколита, вызванного Cl.difficile Метод дифференциальной диагностики – расчет осмотического интервала каловых масс ОИ=ОС – 2*(стул[Na] – стул[K]), где ОС – осмолярность стула Если ОИ больше 160 мОсм/кг H2O, то диарея осмотическая. |