Автореферат. Автореферат1. Эпидемиологические особенности описторхоза на современном этапе 14. 00. 30 эпидемиология
 Скачать 143 Kb.
|
|
УДК 616.995.122/-036.22 На правах рукописи Кусаинова Арман Сайлавбековна Эпидемиологические особенности описторхоза на современном этапе 14.00.30 эпидемиология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Караганда, 2010 Работа выполнена в Карагандинском государственном медицинском университете. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, академик НАК М.С. Сыздыков Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Б.Н. Кошерова Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.М. Дмитровский; доктор медицинских наук, профессор Е.И. Мырзахметов Ведущая организация: Научный центр гигиены и эпидемиологии им. Х. Жуматова МЗ РК Защита состоится «10» декабря 2010 года в 16.00 часов на заседании диссертационного совета Д 09.01.01 при Казахском национальном медицинском университете имени С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г.Алматы, ул. Толе би, 88. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Богенбай батыра, 151. Автореферат разослан «05» ноября 2010 г. Учёный секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор А.К. Дуйсенова введение Актуальность темы В мире насчитывается около 21 млн. человек, инфицированных печеночными трематодами (описторхами). 2/3 мировой заболеваемости описторхозом приходится на жителей России и особо актуальна для Сибирского региона (Западная и Восточная Сибирь). Территория, на которой распространен описторхоз, огромна. Она сопоставима с территорией Африканского континента. Если в настоящий момент на Россию приходится не менее 70% заболеваемости описторхозом, то на Украину и Казахстан – примерно по 7-10% [Мефодьев В.В., Ефимова Н.А., Бычков В.Г., 2007; Ефимова Н.А., 2007]. Социально-экономическая значимость описторхоза вскрывалась по мере выявления его широты распространения от регионального до международного значения [Степанова Т.Ф., 1998]. Своеобразие природных условий Республики Казахстан, особенности гидрологического режима обеспечивают стойкое функционирование очагов описторхоза [Жумабекова Б.К., 2009; Ахрем-Ахремович Р.М., 1963]. Это обусловлено значительной заражённостью рыб личинками возбудителя, большим удельным весом рыб семейства карповых (карп, лещ, карась, язь, чебак, плотва, линь, сазан) в рационе питания населения Северного и Центрального Казахстана, низким уровнем знаний мер профилактики данного гельминтоза. Хотя ещё в 1929 году исследованиями экспедиции под руководством К.И.Скрябина было выявлено широкое распространение описторхоза в бассейне Иртыша, до настоящего времени сохраняется высокий уровень заражённости рыб (80,0 - 90,0%) личинками Opisthorchis felineus [Фаттахов Р.Г., 1996]. Высокая интенсивность распространения описторхозной инвазии в природном очаге и механизмы передачи описторхид человеку определяют для большинства жителей эндемичных регионов высокий риск и практически неизбежность неоднократных заражений паразитом с раннего детского возраста. Учитывая природно-очаговый характер инвазии с высокой степенью взаимоадаптации хозяина и паразита, заражение описторхисами чаще проходит клинически скрыто, а инвазия принимает персистирующий характер [Толоконская Н.П., Чабанов Д.А., Литвинова М.А., Лукьянова Е.А., 2003]. Многообразие и неспецифичность симптоматики описторхоза, трудности лабораторной диагностики приводят к тому, что больные безуспешно лечатся у пульмонологов, аллергологов и других специалистов [Алексеева А.С., 1998]. Широкое распространение инвазии, продолжительность жизненного цикла паразитов (более 20 лет) в организме хозяина, многообразие вызываемых ими клинических проявлений, серьёзность осложнений и исходов (первичный рак печени), определяют актуальность изучения данной проблемы, необходимость поиска путей её решения [Мефодьев В.В., Ефимова Н.А., 2009]. В связи с бурной хозяйственной деятельностью человека, связанной с использованием водных ресурсов, загрязнением водоёмов органо-минеральными удобрениями, стоками животноводческих ферм, промышленных и коммунально-бытовых предприятий, пестицидами обработанных полей происходят заметные качественные и количественные изменения биоценозов, ихтиоценозов, неизбежно возникают паразитарные болезни рыб и гидробионтов, снижается численность ценных рыб и ухудшается эпизоотическая ситуация водоёмов. Причём именно речная рыба, наиболее часто употребляемая в пищу жителями континентальных стран, какой является Казахстан, бывает заражена личиночными формами паразитов, дефинитивным хозяином которых является человек. В этой связи необходимо провести районирование территории Республики Казахстан по уровням заболеваемости людей и заражённости рыб описторхозом с учётом видов и групп видов последних по эколого-географическому принципу [Жумабекова Б.К., 2009.; Ушаков А.В., 1997]. В XXI веке назрела необходимость разработки методологии мониторинга для количественной оценки эпидемиологической значимости различных объектов окружающей среды в передаче инвазионного материала, распространения инвазий и для проведения чётко смоделированных профилактических мероприятий [Байрамгулова Г.Р., 2010]. В то же время эпидемический процесс описторхоза не рассматривался с позиции соцэкологической концепции Б.Л. Черкасского (2004), который рассматривает его как сложную, многоуровневую систему, обеспечивающую сосуществование, воспроизведение и распространение паразитов среди населения. Исследования в этом направлении будут способствовать рационализации эпидемиологического надзора [Ефимова Н.А., 2010]. Необходимость проведения оценки достоверности гипотез о факторах риска, определение эпидемиологической, социальной эффективности мер профилактики явились предпосылкой для дальнейшего планирования настоящей работы, так как, несмотря на большое количество исследований по проблеме эпидемиологии эписторхоза, нет единого мнения по вопросу раннего выявления и эпизоото-эпидемиологического мониторинга за данной инвазией. Недостаточная изученность данного вопроса и послужила основанием для планирования настоящей работы. Цель: Изучение особенностей распространения и эпидемиологических проявлений описторхоза в Республике Казахстан для разработки комплексной системы противоэпидемической защиты населения, включающей диагностические, противоэпидемические и профилактические алгоритмы. Для осуществления поставленной цели были определены следующие задачи: Разработать базу данных многолетней заболеваемости описторхозом людей в Республике Казахстан, и, используя её, проанализировать заболеваемость и поражённость описторхозом населения Республики Казахстан в разрезе областей и, в частности, Карагандинской области в разрезе районов за период с 2000 по 2009 годы. Изучить уровень, структуру, динамику и территориальное распределение заболеваемости описторхозом с определением тенденции развития эпидемического процесса и прогноза эпидемиологической ситуации. Изучить поражённость описторхозом различных групп населения Карагандинской области с определением групп, времени и факторов риска. Выявить причины и условия, способствующие функционированию очагов описторхоза на территории Карагандинской области и формирующие характер проявлений эпидемического процесса инвазии с оценкой роли экологических, социально-экономических и антропогенных факторов. Изучить эпизоотическую характеристику описторхоза рыб естественных и артифициальных водоёмов Карагандинской области. Усовершенствовать алгоритм лабораторной диагностики при выявлении заболевания, не исключающего описторхоз, для осуществления эпидемиологического надзора за данной инвазией. Оценить эпидемиологическую эффективность сложившейся рутинной системы противоэпидемических мероприятий по снижению заболеваемости описторхозом в Карагандинской области. Разработать оптимизированную региональную модель эпидемиологического надзора за описторхозом, включающую алгоритмы ранней лабораторной диагностики и мониторинга лечения, карту динамического наблюдения больного хроническим описторхозом, комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий. Научная новизна работы Впервые было проведено районирование территории Республики Казахстан по уровню заболеваемости людей описторхозом с использованием геоинформационных технологий. Представлена комплексная характеристика паразитарной системы описторхоза в условиях крупного промышленного региона (на примере Карагандинской области), изучены механизмы формирования очагов описторхоза, определены факторы риска заражения. Получены новые знания о фактической поражённости описторхозом различных возрастных и социальных групп населения Карагандинской области на основе результатов выборочного копроовоскопического обследования. Был проведён сравнительный анализ лабораторных методов диагностики и мониторинга лечения описторхоза. Изучена экстенсивность инвазии описторхозом рыб в озёрах и водоёмах Карагандинской области. Проведена оценка эпидемиологической эффективности оздоровительных мероприятий в очагах описторхоза. Практическая значимость работы Проведённые исследования позволили установить ведущие факторы распространения описторхоза в Центральном Казахстане. Разработан алгоритм диагностики, позволяющий повысить её эффективность. Разработана анкета, позволяющая повысить чувствительность применяемых методов с целью прогноза риска развития инвазии. Учитывая возрастающий спрос на паразитологическую информацию, был разработан набор таблиц баз данных (тематических и графических) по различным аспектам описторхоза с использованием геоинформационных технологий. Результаты представленной работы могут быть использованы в организационно-методическом аспекте при проведении эпидемиологического надзора за описторхозом и были внедрены в учебный процесс Карагандинского государственного медицинского университета, практическое здравоохранение Карагандинской и Павлодарской областей, по основным принципам современной организации и проведения ретроспективного и оперативного анализа для преемственности оценки материалов санэпидучреждения различного уровня. Основные положения исследования, выносимые на защиту Тематические и графические базы данных заболеваемости описторхозом населения Республики Казахстан для оценки территориального распространения инвазии, и оценки влияния на него различных климато-географических экологических, социально-экономических и иных факторов. Приоритетное значение в формировании очагов и активности паразитарной инвазии имеют медико-социальные факторы (возраст, пол, профессия, территория проживания и условия быта). Усовершенствованный алгоритм лабораторной диагностики описторхозом и наблюдения больных данной инвазией для осуществления эпидемиологического надзора в системе санитарной охраны территории. Разработанный алгоритм лабораторного мониторинга природного очага. На большинстве обследованных территорий Карагандинской области существуют природные очаги описторхоза с территориальной неоднородностью проявления, обусловленной неравномерной плотностью населения. Анализ заражённости рыб в водоёмах Карагандинской области свидетельствует о ведущей роли рыб семейства карповых в инфицировании людей. Разработана оптимизированная система эпидемиологического надзора за описторхозом, основой которой является регионально ориентированная система санитарно-паразитологического мониторинга. Предложены алгоритмы лабораторного мониторинга и динамического наблюдения за больным описторхозом. Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены в виде научных докладов на: республиканской научно-практической конференции «Деятельность санитарно-эпидемиологической службы и современные проблемы охраны здоровья населения», г. Караганда, 2009; международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и внутренних болезней, г. Караганда, 2009; республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы зоонозных, особо опасных инфекций и клинической медицины в Республике Казахстан, посвященная памяти и 70-летию со дня рождения профессора К.Д. Дуйсенова, г. Актобе, 2010; международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и внутренних болезней, г. Караганда, 2009; на Республиканской научно-практической конференции 22-23 октября 2009 года «Деятельность санитарно эпидемиологической службы и современные проблемы охраны здоровья населения, г. Караганда, 2010; заседании Проблемной комиссии по программе «Научные основы эпидемиологии, профилактики, диагностики при туберкулёзе и других инфекционных болезнях, КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, 2010 г. Связь с научно-техническими программами Работа выполнена в рамках научно-исследовательской программы «Разработка гигиенических основ формирования здоровья населения Центрального Казахстана (№ гос. регистрации 0103РК00329) на базе Карагандинскогогосударственного медицинского университета и Казахского научного центра карантинных и зоонозных инфекций имени М. Айкимбаева. Внедрение результатов исследования Результаты проведённых исследований внедрены в работу УДГСН областных, городских и районных уровней Республики Казахстан. Основные положения и выводы диссертационной работы включены в материалы лекционных и семинарских занятий для студентов, а также для практических врачей в цикл тематического усовершенствования «Актуальные вопросы эпидемиологии факультета непрерывного профессионального развития Карагандинского государственного медицинского университета. Публикации По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 6 статей в изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК. Структура и объём работы Диссертация изложена на 107 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, разделов собственных исследований, заключения, выводов, списка использованных источников. Список литературы состоит из 154 наименований, включающих 65 источников на русском языке и 89 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 17 таблицами. Основная часть Материалы и методы исследования Работа проведена на базе Карагандинского государственного медицинского университета, Управления государственного санитарно-эпидемиологического надзора Карагандинской области, Казахского научного центра карантинных и зоонозных инфекций им. М. Айкимбаева. Нами были использованы эпидемиологический (ретроспективный эпидемиологический анализ, изучение закономерностей эпидемического процесса описторхоза на территории Республики Казахстан по среднемноголетним показателям заболеваемости), паразитологический, статистический методы исследования. Эпидемиологические исследования Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости описторхозом для оценки эпидемической ситуации с 2000 по 2009 годы изучение многолетней динамики заболеваемости, определение тенденции, периодичности, эпидпризнаки возраст, социальное положение, пол профессия) и оперативный эпидемиологический анализ для динамического слежения за заболеваемостью описторхозом и факторами влияющими на него был проведен на основании архивных и отчётных материалов Республиканской СЭС и Управлений государственного санитарно-эпидемиологического надзора областей Республики Казахстан, а также результатов паразитологических исследований пациентов, данных инфицированности рыб, их химического состава и пищевой ценности. Исследования проводились по общепринятой методике ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости. Была изучена многолетняя динамика заболеваемости описторхозом (определение тенденции, периодичности). Для выявления основной тенденции в развитии эпидемического процесса (рост, снижение) использовалось выравнивание динамических рядов с помощью расчёта теоретического уровня заболеваемости методом наименьших квадратов. Для количественной оценки эпидемической тенденции использовали градацию, предложенную В.Д. Беляковым с соавторами: 1) при Т от 0 до 1% тенденцию считать стабильной; 2) при Т от 1,1% 5% тенденцию оценить как умеренную; 3) при Т больше 5% тенденцию рассматривать как выраженную. При выполнении процедуры территориального эпидемиологического районирования была определена совокупность эпидемиологических показателей, прежде всего, среднемноголетних показателей заболеваемости в разрезе областей по отношению к аналогичному среднереспубликанскому показателю. Кроме того, учитывались природные и антропогенные предпосылки возникновения случаев заболевания описторхозом людей, которые рассматривались в комплексе как медико-экологические ситуации, т.е. риск проявления природных и антропогенных предпосылок описторхоза. Таким образом, предварительная оценка территориального распределения заболеваемости описторхоза имела в своей основе несколько этапов: На первом этапе был проведен сбор статистического материала о заболеваемости описторхозом. На втором этапе была произведена разбивка территории Республики Казахстан по уровню заболеваемости описторхозом в разрезе областей с анализом эпизоотического и эпидемического потенциала. На третьем этапе был проведен мониторинг обсеменения описторхозом различных водоёмов и рыб Карагандинской области. На четвертом этапе были сформированы алгоритмы проведения профилактических мероприятий. Паразитологические исследования Исследование заражённости метацеркариями Оpisthorchis felineus рыб из водоёмов Карагандинской области Рыбы нами были исследованы на наличие метацеркарий Оpisthorchis felineus, а также исследована заражённость воды на примере Карагандинской области. Исследования проводились общепринятыми в санитарной ветеринарии методиками. Паразитологическое исследование больных Было обследованно 177 пациентов в возрасте от 17 до 70 лет с диагнозом «острый и хронический описторхоз, поставленным на основании обнаружения яиц описторхисов в кале и / или дуоденальном содержимом, повышения уровня эозинофилов крови, сопоставимых по времени со значительным нарастанием титра антител, определяемых методом ИФА. Больные острым и хроническим описторхозом были отобраны методом рандомизации и находились в Областной инфекционной больнице г. Караганды и в амбулаторных условиях в поликлиниках с 2000 по 2009 годы. Критериями для включения пациентов в исследование были: выявление у них яиц Opisthorchis felineus в кале или жёлчи; проживание на территории Карагандинской области с первых лет жизни с фактами многократного употребления зараженных сортов рыбы с раннего детства (что свидетельствовало в пользу большой давности заболевания). Система совокупной (расширенной) клинической оценки, предложенная и использованная нами в рамках данной работы, предусматривала изучение у пациентов любых симптомов и заболеваний, в том числе не имеющих известного отношения к описторхозу, на протяжении всей жизни. Проводилось также анкетирование по разработанному нами вопроснику. Предусматривалось выяснение общих данных, выявление клинических симптомов, связанных с инвазией, регистрация данных о предыдущих курсах лечения и ряда других сведений. Статистические методы исследования Статистическая обработка полученных результатов проводилась общепринятыми методами обработки данных, включая ретроспективные когортные исследования и геоинформационные технологии, с помощью персонального компьютера Pentium IV с использованием электронных таблиц OpenOffice Calc 2.2, программ Quantum GIS и OpenEPI. Расчёт показателей эпидемической тенденции осуществлялся с испольованием программы EpiTrend версии 1.4.2, разработанной к.м.н. А.Н. Кузнецовым (КНЦКЗИ). Статистическая значимость ассоциаций, полученных в ретроспективном когортном исследовании, оценивалась путём расчёта 95% доверительного интервала. Полученные результаты За последние 10 лет (2000-2009 гг.) уровень заболеваемости людей описторхозом в Казахстане колеблется в пределах от 17,01 (2002 год) до 8,5 (2009 год) на 100000 населения. В настоящее время в Республике за последние десять лет нет статистически значимого роста регистрируемой заболеваемости людей описторхозом. Так, в период с 2000 по 2009 годы абсолютное снижение заболеваемости описторхозом населения Республики Казахстан составило 8,1 на 100000 населения, среднее абсолютное снижение заболеваемости - 0,9, темп снижения заболеваемости - 45.85%. Среднегодовой темп снижения заболеваемости составил 5.94%, что соответствует выраженной тенденции снижения заболеваемости по градации В.Д. Белякова и соавторов. Вместе с тем, анализ заболеваемости описторхозом в 14 областях и в 2 городах (Алматы и Астана) Республики Казахстан показывает, что распределение заболеваемости людей описторхозом как в целом по Казахстану, так и на территориях отдельных регионов и областей неравномерно. С использованием географических информационных технологий, включённых в программу Quantum GIS, мы провели расчёт территориального распределения заболеваемости описторхозом в Республике Казахстан в разрезе областей, исходя из её среднемноголетних показателей. Области были сгруппированы по отношению к республиканскому показателю. За низкий уровень заболеваемости был принят диапазон m / 3 m / 1,1; за средний 1 * m 2,9 * m; высокий 3 * m и выше, где m среднемноголетний показатель заболеваемости описторхозом людей в Республике Казахстан. При наложении слоя заболеваемости в Quantum GIS на гидрографическую карту установлено, что заболеваемость описторхозом (за исключением Западно-Казахстанской области) приурочена к бассейну реки Иртыш и его притоков, т.е. к Обь-Иртышскому природному очагу, а точнее, группе взаимосвязанных очагов. Высокие показатели заболеваемости были зарегистрированы в Павлодарской области, средние в Западно-Казахстанской и Костанайской областях, низкие в Северо-Казахстанской, Акмолинской (в г. Астана заболеваемость характеризуется как средняя), Карагандинской и Восточно-Казахстанской областях. Сейчас становится очевидным, что крупнейшие очаги описторхоза на отдельных территориях практически соприкасаются друг с другом, образуя единый пояс заболевания. Несмотря на то, что описторхоз является типичным природно-очаговым заболеванием, его природная очаговость выражена настолько слабо, что мы по сути дела, лишены возможности выделить где бы то не было в пределах ареала типичный природный участок очага и сопоставить его в виде своеобразного фона с прочими участками, сравнивая их по уровню инвазированности промежуточных хозяев, количеству поступающего во внешнюю среду инвазионного материала и т.д. Даже очаг на Севере Казахстана не может быть полностью назван природным, поскольку в круговороте инвазии больше место отводится синантропным животным. Территориальное распределение заболеваемости описторхозом детей до 14 лет в целом совпадает с таковым совокупного населения Республики Казахстан, но обращает внимание, что уровни заболеваемости детского населения в Западно-Казахстанской области и в Акмолинской области выше, чем таковые в этих областях для совокупного населения. Это можно объяснить лучшим медицинским наблюдением за детьми по сравнению со взрослыми, а следовательно, лучшим выявлением случаев описторхоза. В целом за последний год произошёл рост заболеваемости детей до 14 лет на 27%, в основном за счёт Павлодарской области. Анализируя заболеваемость населения Карагандинской области описторхозом, можно сделать вывод, что если с 2000 по 2004 годы её она находилась примерно на одном уровне, то с 2005 года отмечается чёткое снижение заболеваемости в динамике, что является отражением общей тенденции в Республике. Мы провели оценку динамики заболеваемости описторхозом населения Карагандинской области путём расчёта многолетней (10 лет) линейной эпидемической тенденции. Выравнивание динамического ряда позволило установить, что с 2000 по 2009 гг. в Карагандинской области абсолютное снижение заболеваемости описторхозом составило 6,03; темп снижения заболеваемости за 10 лет составил 67,92%, а среднегодовой темп снижения заболеваемости составил 10,29%, что соответствует выраженной тенденции роста согласно градации В.Д. Белякова и соавт. Распределение заболеваемости описторхозом по полу и возрасту проводилось нами на основании наблюдения и обследования 177 больных с верифицированным диагнозом «описторхоз в период с 2000 по 2009 годы, проживавших в городе Караганда и Карагандинской области. Поражённость описторхозом повышалась с возрастом, достигая максимума к 39-годам, и оставалась на высоком уровне до 49-лет, после чего отмечалась слабая тенденция к снижению. Впервые диагноз описторхоза более чем у половины исследуемых 125 (70,6 %) был установлен после 30 лет, что послужило указанием на позднюю диагностику инвазии. У 61,6 % больных лабораторное подтверждение диагноза занимало от 1 года до 5 лет. В половой структуре заболеваемости превалировали мужчины 135 (76,3%) над женщинами 42 (23,7%). При этом 83,6% мужчин были в возрасте от 30 до 49 лет. Этот факт был связан с рядом причин, одной из которых является употребление в пищу малосолёной рыбы во время рыбной ловли (подавляющее большинство мужчин рыболовы-любители). В общей сумме заболеваний описторхозом в Карагандинской области городские жители 139 (79%) преобладают над сельскими 39 (21%). Это подтверждается и анализом официальных статистических данных (интенсивные показатели). Однако по-прежнему основным риском заражения описторхозом является профессиональный: чаще всего описторхозом заражались рыбаки и работники учреждений общественного питания. Изучение факторов, оказывающих влияние на формирование очага и активность описторхозной инвазии, позволило установить: наличие семейного очага описторхоза лишь в 20%, у 45,7% пациентов был надворный туалет, дача с приусадебным участком. Это были пациенты из сельской местности. У 80% больных была диагностирована сопутствующая патология: хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический холецистопанкреатит, дисбактериоз кишечника, хронический гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь желудка. Продолжительность описторхоза варьировала от 1 до 20 лет. Наиболее крупными реками Карагандинской области являются Сарысу и Нура. Все реки (за исключением верховья Ишима на крайнем севере области) принадлежат к бессточным бассейнам озера Балхаш и небольших озёр; они мелководны, летом сильно мелеют, распадаются на плёсы, засолоняются или полностью пересыхают. Ишим единственная река, относящаяся к бассейну Иртыша и, следовательно, относящаяся к Обь-Иртышскому природному очагу описторхоза. Для водоснабжения промышленных центров и сельскохозяйственных районов построены водохранилища (крупнейшие Самаркандское и Шерубай-Нуринское в районе города Караганды и Кенгирское вблизи города Жезказгана), а также канал Иртыш-Караганда. Много озёр, главным образом солёных (Карасор на севере, Каракоин на юге и др.), многие из них заполняются водой только весной. На юго-востоке озеро Балхаш. Нами был проведён анализ обсеменения описторхозом различных водоёмов и рыб Карагандинской области. Нами исследовано на наличие метацеркарий описторхид 1829 экземпляров рыбы из 34 различных водоёмов Карагандинской области, где ведётся промысловый и любительский лов рыбы, в том числе 1159 экземпляров рыбы семейства карповых и 136 экземпляров хищных рыб. Метацеркарии были выявлены в 69 экземплярах рыбы из следующих водоёмов: озеро Курепала, Курганколь, Жаманколь, Кумколь, Самарское водохранилище. Как показывают данные многолетних паразитологических исследований, 80% озёр было инфицировано в 1999 году, далее высокий показатель зарегистрирован в 2005 году (60%), в остальные годы отмечается теденция к снижению до 30%, однако в 2008 году установлен небольшой рост до 40%. По результатам анализа карт диспансерного наблюдения за пациентами с описторхозом нами были разработаны алгоритм лабораторного обследования и мониторинг лечения с учётом того, что на современном этапе практические врачи в скрининговой диагностике инфекционных и паразитарных заболеваний отдают предпочтение иммунологическим методам. Отправным лабораторным тестом нами был выбран ИФА с определением концентрации специфических антител класса IgG. Независимо от результатов ИФА следующим этапом обследования явилась клиническая диагностика, позволившая наметить дальнейшую стратегию лабораторного обследования пациента. Нами была предложена программа санитарно-эпидемиологического надзора в очаге описторхоза, которая должна включать следующие данные: текущий анализ заболеваемости и активное выявление инвазированных; анализ динамики заболеваний и выявление неблагоприятных тенденций изменения эпидемической ситуации; обобщение и анализ эпидемиологических и эпизоотологических данных в отношении описторхоза и факторов, влияющих на их распространение; анализ территориального распределения описторхоза и определение степени эпидемической опасности различных частей нозоареалов; планирование и проведение мероприятий, направленных на снижение заболеваемости человека и животных и предупреждение эпидемического и эпизоотического характера распространения описторхоза. Для иммунологического обследования населения нами была использована кровь доноров, призывников, всех контингентов, обследуемых в лабораториях центров СПИД и других местах, где забор крови осуществляют в плановом порядке. При анализе результатов сероэпидемиологического обследования населения были определены показатели серопозитивности и заражаемости. Показатель заражаемости является основным критерием эффективности проводимых противоэпидемических мероприятий. Результаты иммунологического обследования позволяют быстро и экономично определять уровень эндемии (по доле лиц, имеющих антитела в крови), выявлять группы риска (возрастные, профессиональные и др.). Для определения сезона заражения иммунологические исследования проводят в разные сезоны года (весной, летом, осенью, зимой). Период, когда выявляется максимальная доля лиц, имеющих специфические антитела, расценивается как сезон риска. Эпидемиологический мониторинг в очагах описторхоза предусматривает сбор и пополнение банка информации по: - ландшафтно - зональной приуроченности очаговой территории, наименованию бассейна, населенного пункта; - гидрологической характеристике территории (площадь обследования, размеры пойменных зон, гидрологический режим рек, характеристика пойменных участков: почвы, уровень грунтовых вод, степень обводненности территории и т.д.); - оценке водоема (очаговой территории) с позиции наличия в нем эколого - биологических предпосылок для циркуляции возбудителей гельминтозов, опасных для здоровья человека и животных. Наиболее важное эпидемиологическое значение имеют пойменные водоемы магистральных рек и озерно - речные системы притоков с благоприятным кислородным режимом для рыб. Учитывают возможность зимних заморов рыб и других гидробионтов в связи с дефицитом кислорода, путем миграции рыб при заморах; - оценке фауны гидробионтов, наличию и видовому составу первых и вторых промежуточных хозяев описторхисов. Учитываются особенности распространения, экологии и биологии гидробионтов водоема, участвующих в жизненных циклах гельминтов. Прежде всего, определяют видовой состав первых промежуточных хозяев: зараженность моллюсков церкариями описторхисов выявляют методом компрессии тела с последующей микроскопией. Наличие веслоногих ракообразных определяют при исследовании проб планктона. Пробы планктона берутся в прибрежной зоне (как в зарослях, так и на свободных от растительности участках, в открытой части озер, фарватере рек). Проводят количественную и качественную оценку зоопланктона; - оценке видового состава рыб, определению экстенсивных и интенсивных показателей зараженности промысловых рыб личинками описторхиса. Для установления заражения рыб метацеркариями описторхисов исследуются представители семейства карповых: язь, лещ, плотва, елец, красноперка, линь, сазан и др. - зараженности домашних и диких млекопитающих описторхисами устанавливают при вскрытии животных и исследовании печени. Обязательным является определение экстенсивного и интенсивного показателей зараженности. При обнаружении на берегах водоемов экскрементов диких млекопитающих следует проводить их исследование на описторхии. Завершающим этапом аналитической деятельности является эпидемиологическое районирование по описторхозу, т.е. дифференциация очаговых территорий по степени риска заражения населения; определение зоны выноса возбудителя; территорий, где имеется возможность формирования очагов; установление эпидемиологически безопасных территорий. Заключение В диссертационной работе подведены итоги проведённого исследования и сформулированы следующие научные выводы: Проведена дифференциация территории Республики Казахстан (в разрезе областей) и Карагандинской области (в разрезе районов) по уровню заболеваемости описторхозом людей с использованием географических информационных технологий и созданы атрибутивные и графические базы данных эпидемиологической информации по эхинококкозу. Установлено, что заболеваемость описторхозом (за исключением Западно-Казахстанской области) приурочена к бассейну реки Иртыш и его притоков, т.е. к Обь-Иртышскому метаочагу. При анализе динамики многолетней (2000-2009 г.г.) заболеваемости описторхозом населения Республики Казахстан в целом установлено её снижение, но вместе с тем определена выраженная её территориальная неравномерность; высокоэндемичными по данному заболеванию являются Павлодарская, Западно-Казахстанская, Кустанайская области. Несмотря на то, что описторхоз является типичным природно-очаговым заболеванием, его природная очаговость на территории Карагандинской области выражена слабо и заболеваемость людей обусловлена преимущественно антропогенным влиянием (мелиоративные работы, направленные на водоснабжение промышленных центров и сельскохозяйственных районов, работы по рыборазведению). На территории Карагандинской области существуют взаимосвязанные природные очаги описторхоза: Шидертинский (гидроузлы Шидертинского канала), Нуринский (среднее течение реки Нуры) и Жезказганский (реки Сары-су и Кенгир). Ихтиофауна в указаных очагах идентична и представлена преимущественно аборигенными рыбами семейства карповых: язь, карась, плотва, лещ, краснопёрка, гольян и внедряемыми в гидроузлы Шидертинского канала сазаном, карпом, белым амуром и толстолобиком. Значительное число частично пересыхающих озёр Карагандинской области, главным образом солёных (Карасор, Каракоин и др.), являются местом обитания поражённых описторхисами рыб и битиний, адаптировавшихся к высокой засолённости воды и представляют собой потенциальную опасность заражения людей в связи с ведущимся любительским ловом рыбы. Приоритетными медико-социальными и эпидемиологическими факторами, оказывающими влияние на формирование очагов и активность паразитарной инвазии являются в характер питания, сопутствующие заболевания - патология пищеварительной системы, возраст, жилищно-бытовые условия. Для совершенствования профилактики и противоэпидемиологических мероприятий по описторхозу разработан алгоритм лабораторной диагностики и мониторинга лечения, карта динамического наблюдения больного хроническим описторхозом. Практические рекомендации С учётом уровня распространённости и значимости описторхоза в патологии человека при формировании временной и стойкой утраты трудоспособности руководителям ЛПУ различного уровня необходимо обследовать больных с патологией ЖКТ на описторхоз не только паразитологически (материалом для исследования являются фекалии и жёлчь больного), но серологически и в ПЦР. Врачам-эпидемиологам совместно с ветеринарной службой рекомендуется оценивать паразитологическое состояние объектов внешней среды и рыб в районах с высокой заболеваемостью описторхозом. Для проведения рациональной диагностики и эффективной противоэпидемических мероприятий больных описторхозом предложены алгоритм лабораторного обследования пациентов и мониторинга лечения, карта динамического наблюдения больного хроническим описторхозом. Список опубликованных работ по теме диссертации Кошерова Б.Н., Кусаинова А.С., Сыздыков М.С., Баешева Д.А., Алишева Г.Л. Эпидемиологическая характеристика описторхоза рыб на примере водоёмов Акмолинской области // Медицина и экология. - 2009. - №3. - С. 29-32 Кусаинова А.С., Кошерова Б.Н. Теоретические основы и принципы эпидемиологического надзора за описторхозом // Медицина и экология. - 2009. - №3. - С. 35-37 Кусаинова А.С., Кошерова Б.Н., Алишева Г.Л., Баешева Д.А., Сыздыков М.С. Эпидемиологические особенности описторхоза в Центральном Казахстане // Валеология. - 2009. - №2. - С.146-148 Кусаинова А.С., Жолшоринов А.Ж., Кошерова Б.Н. Анализ заболеваемости описторхозом в Республике Казахстан // Материалы III Международной научно-практической конференции (08-09 октября). - Караганда, 2009. - С. 279-280 Кусаинова А.С., Жолшоринов А.Ж., Кошерова Б.Н., Кнаус А.А., Сыздыков М.С., Мадиярова И.А. Эпидемиологические аспекты описторхоза, аскаридоза и энтеробиоза в Карагандинской области // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Деятельность санитарно-эпидемиологической службы и современные проблемы охраны здоровья населения», 22-23 октября 2009 г. - Караганда, 2009. - С. 132-133 Кошерова Б.Н., Кусаинова А.С. Современные проблемы описторхоза // Медицинский журнал Западного Казахстана. - 2009. - №1. - С. 32 Кусаинова А.С. Описторхоз — эпидемиологические аспекты в Республике Казахстан // Наука и здравоохранение. - 2010. - Т. 1, №1. - С. 93-95 Кусаинова А.С., Сыздыков М.С., Алишева Г.Л., Кошерова Б.Н. Современные проблемы описторхоза // Материалы Международной научно-практической конференции «Совершенствование медицинского образования — гарантия эффективного здравоохранения», 21-22 октября 2010 г. - Караганда, 2010. - С. 269 Сыздыков М.С., Кузнецов А.Н., Кусаинова А.С., Кошерова Б.Н. Адаптация географических информационных технологий к нуждам эпидемиологического надзора за описторхозом // Вестник Казахского национального медицинского университета. - 2010. - Ч. 1, Спец. выпуск, посвящённый 80-летию КазНМУ. - С. 120-125 Кұсайынова Арман Сайлаубекқызы ЗАМАНАУи КЕЗеҢДЕГІ ОПИСТОРХОЗДЫҢ ЭПИДЕМИОЛОГИЯЛЫҚ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ 14.00.30 – эпидемиология ТҮЙІНДЕМЕ Нақты диссертациялық жұмыста Қазақстандағы описторхоздың клиникалық көріністерін және ағым нұсқаларының таралуын оқу бойынша көпжылдық (2000-2009жж.) кешенді клиникалық-эпидемиологиялық және микробиологиялық зерттеулердің нәтижелері қорытылған. Мәселенің көкейкестілігі айқындалған және Қазақстанның солтүстік және батысындағы су көздерінде (жасандыларды қосқанда) описторхоздың кең таралуынан шығады, сонымен қатар қоршаған ортаның белсенді антропогенді өзгерісі инвазияның таралуына себеп тудырады және адамдардың зақымдану қаупіне алып келеді. Диссертациялық жұмыс Қазақстан Республикасындағы описторхоздың эпидемиологиялық анықтауы мен таралуы ерекшеліктерін анықтау нәтижесінде, диагностикалық, эпидемияға қарсы және алдын-алу алгоритмдерден тұратын тұрғындардың эпидемиияға қарсы қорғаныс кешенді жүйесін өндеу үшін арналған. Зерттеу материалдары және әдістері: Жұмыс Қарағанды мемлекеттік медицина университеті, Қарағанды облысының мемлекеттік санитарлық-эпидемиологиялық бақылау басқармасы, М. Айкимбаев атындағы карантинді және зоонозды инфекцияларының Қазақ ғылыми орталық базасында өткізілді. Зерттеуде эпидемиологиялық (ретроспективті эпидемиологиялық саралау, аурудың орташа көпжылдық көрсеткіштері бойынша Қазақстан Республикасының аумағында описторходың эпидемиялық үрдісін заңдылықтарын оқу), паразитологиялық, статистикалық әдістері , балықтардың инфекциялануын, олардың химиялық құрамын және тағамдық құндылығын қолданды. Алынған нәтижелер: 1. Географиялық ақпараттық технологиялар қолдана отырып, адамдардың описторхозбен науқастану деңгейі бойынша Қарағанды облысы (аудандар бойынша) және Қазақстан Республикасы (облыстар бойынша) аумағының дифференциациясы өткізілді және эхинококкоз бойыша эпидемиялық ақпараттың атрибутивті және кестелік мәліметтер базалары құрылды. Описторхозбен науқастану (батыс-Қазақстан облысын есептемегенде) Ертіс өзенінің бассейні және оған келіп құятын өзендер, Обь-Ертіс метаошағында екені белгіленген. 2. Жалпы алғанда, Қазақстан Республикасының тұрғындарының описторхозбен қөпжылды (2000-2009жж.) науқастану динамикасының талдауында, оның төмендеуі белгіленді, бірақ сонымен қатар оның белгіленген аумақтық бірқалыпсыздығы анықталған; берілген ауру бойынша жоғарыэндемикалық болып Павлодар, Батыс-Қазақстан, Қостанай облыстары табылады. 3. Описторхоз типтік табиғи-ошақты ауру болып табылуына қарамастан, Қарағанды облысының аумағындағы оның табиғи ошақтылығы әлсіз көрінеді және адамдардың науқастануы антропогенді әсердің артықшылдығына байланысты болып келеді (өнеркәсіп орталықтарын және ауылшаруашылық аудандарын сумен қамтамасыз етуге бағытталған, мелиоративті жұмыстар, балық шаруашылығы бойынша жұмыстар). Қарағанды облысының аумағында описторхоздың бір-біріне байланысты табиғи ошақтары бар: Шідерті (Шідерті каналының гидроторабы), Нұра (Нұра өзенінің орташа ағысы) және Жезқазған (Сарысу және Кеңгір өзендері). Көрсетілген ошақтардағы ихтиофауна сәйкес келеді және язь, карась, плотва, лещ, красноперка, гольян атты карп тұқымдас абориген балықтары және Шідерті каналының гидротораптарына сазан, карп, ақ амур және тостолобиктер енгізілгендігінің артықшылануымен ұсынылған. 4. Қарағанды облысының ішінара құрғап қалған көлдерінің көпшілігі, ең бастысы тұзды көлдер (Қарасор, Қарақойын және басқалары), судың жоғары тұздылығына бейімделген балықтар және битинийлер залалданған описторхистар мекендейтін орын болып табылады және әуесқойлардың балық аулауына байланысты, адамдардың зақымдануының потенциалды қаупін көрсетеді. 5. Ошақтың қалыптасуына және паразиттік инвазия белсенділігіне әсер ететін басым көпшілігі медициналық-әлеуметтік және эпидемиологиялық факторлары болып тағамдану сипаты, қатар келетін аурулар – асқорыту жүйесінің патологиясы, жасы, тұрғын-үй-тұрмыстық жағдайы болып табылады. 6. Описторхоз бойынша індетке қарсы шаралар және алдын-алуды жетілдіру үшін лабораториялық диагностика және емдеу мониторигінің алгоритмі, созылмалы описторхозбен науқасты динамикалық бақылау картасы әзірленді. Kussainova Arman Sailavbekovna Epidemiological features of opisthorchiasis at the present stage 14.00.30 – epidemiology SUMMARY In this dissertational work results of long-term (2000-2009) complex clinical-epidemiological and parasitological researches on studying of prevalence, clinical implications and current variants of opisthorchiasis in Kazakhstan were generalized. The problem urgency is obvious and results from a wide circulation of opisthorchises in water sources (including artificial) of the North and the West of Kazakhstan, and also active anthropogenous change of environment that causes preconditions for spreading of the invasion and causes threat of infection in people. This work is devoted to achievement of the purpose studying of features of spreading and epidemiological implications of opisthorchiasis in Republic of Kazakhstan for the working out of complex system of antiepidemic protection of the population including diagnostic, antiepidemic and preventive algorithms. Materials and methods of the research: Work is carried out on the basis of the Karaganda state medical university, Governance of the state sanitary-and-epidemiologic supervision of the Karaganda oblast, the Kazakh scientific center of quarantine and zoonotic diseases by M. Aikimbaiev. We used epidemiological (the retrospective epidemiological analysis, studying of patterns of epidemic process of opisthorchiasis in Republic of Kazakhstan territory on mean annual indicators of morbidity), parasitologic, statistical methods of research, contamination of fishes, their chemical compound and alimentary value. Obtained results: 1. Тhe territory differentiation of the Republic of Kazakhstan (in the connections of oblasts) and the Karaganda area (in the connections of districts) on morbidity level of opisthorchiasis in people with use of geographical information technology was carried out and attributive and graphic databases of the epidemiological information on opisthorchiasis were created. It was established that the opisthorchiasis's incidence (except for the West Kazakhstan oblast) is dated for a river basin of Irtysh and its inflows, i.e. to Ob-Irtysh to the metafocus. At the analysis of the long-term dynamics (2000-2009) of the opisthorchiasis incidence in population of the Republic Kazakhstan its decrease was established, but at the same time its expressed territorial non-uniformity was defined; the Pavlodar, West Kazakhstan, Kostanay oblasts are high endemic on this disease. In spite of the fact that opisthorchiasis is typical natural-focal disease, its natural nidus in territory of the Karaganda oblast is expressed weakly and the human incidence is caused by mainly anthropogenous influence (the meliorative works referred on water supply of industrial centers and agricultural districts, works on fish farming). In territory of the Karaganda oblast there are interconnected natural foci of opisthorchiasis: Shidertinsky (hydroknots of the Shidertinsky channel), Nurinsky (an average watercourse of Nura) and Zhezkazgansky (the Sary-su and Kengir rivers). The fish fauna in mentioned foci is identical and presented by mainly native fishes of family cyprinid: ide, crucian, small fry, bream, rudd, minnow and introduced in hydroknots of the Shidertinsky channel - carp, European carp, white cupid and silver carp. Appreciable number of partially drying up lakes of the Karaganda oblast, mainly salty (Karasor, Karakoin, etc.), are a habitat of contaminated with opisthorchises fishes and bythiniae adapting for high salinity of water and represent potential danger of infection in people in connection with conducted game fishes. The priority medical-social and epidemiological factors influencing on formation of the foci and activity of parasitogenic invasion are a character of the food, accompanying diseases - an alimentary system pathology, age, domestic conditions. The algorithm of laboratory diagnostics and treatment monitoring, a card of dynamic observation of the patient with chronic opisthorchiasis were developed for perfection of preventive maintenance and antiepidemic actions on opisthorchiasis. |