Черепно-лицевые дизостозы. Синдром Апера. реферат по рентгенстоматологии, Черепно-лицевые дизостозы. Синдр. Эпидемиология 2 Этиология и патогенез 2

• Название: Эпидемиология 2 Этиология и патогенез 2
• Анкор: Черепно-лицевые дизостозы. Синдром Апера
• Дата: 29.11.2021
• Размер: 38.52 Kb.
• Имя файла: реферат по рентгенстоматологии, Черепно-лицевые дизостозы. Синдр.docx
• Тип: Документы; #286060

Оглавление

Введение 1

Эпидемиология 2

Этиология и патогенез 2

Клинические проявления синдрома Апера 3

Фенотипические признаки синдрома Апера 4

Черепно-лицевая область 4

Конечности и скелет 5

Кожа 5

Центральная нервная система (ЦНС) 6

Внутренние органы и системы 6

Диагностика синдрома Апера 6

Дифференциальная диагностика 8

Лечение 9

Консервативное лечение 9

Хирургическое лечение 9

Прогноз и профилактика 9

Список используемой литературы: 10

Введение

Врождённые пороки развития составляют одну из актуальных медицинских и социальных проблем в России и за рубежом, это обусловлено высокой частотой встречаемости патологии и тяжестью сформированных анатомических и функциональных нарушений. Распространённость пороков развития челюстно-лицевой области, по данным ВОЗ, составляет 4–6 %, причем около 30 % из них приходится на краниосиностозы. Из всех синдромальных форм краниосиностозов наиболее часто встречается синдром Апера.

Первоначально этот синдром был описан ученым Wheaton в 1894 году. Синдром назван именем франзузского педиатра Эжена Апера, поскольку именно он в 1906 году подробно описал этот синдром сначала на примере одного пациента, затем на примере еще 8 больных.

Синдром Апера относится к синдромальным краниосиностозам, представляющих собой группу дискраний, при которых различные пороки развития и оссификации костей лицевого и мозгового черепа комбинируются с аномалиями других органов, тканей и систем.

Синдром Апера характеризуется черепно-лицевым дизостозом (результат преждевременного синостозирования швов черепа) и симметричной синдактилией кистей и стоп. Несмотря на тяжелые внешние проявления заболевания, почти у половины больных отмечают нормальный уровень интеллекта.

Эпидемиология

Синдром Апера с одинаковой частотой поражает как мальчиков, так и девочек, его встречаемость составляет по данным разных авторов в среднем 1 случай на 160000-200000 новорожденных. 1 случай на 65 000 живорожденных. Вероятность повторного рождения больных детей у здоровых родителей пренебрежимо мала, а у больных составляет 50%.

Этиология и патогенез

Тип наследования – аутосомно-доминантный. Большинство случаев синдрома возникают спорадически, замечено, что возраст отцов на момент зачатия в спорадических случаях значительно превышает контрольные цифры.

Редкость семейных случаев связана с тем, что большинство больных с синдромом Апера страдают олигофренией и физическими дефектами, они не вступают в брак и не оставляют потомства.

Ген, мутации в котором приводят к развитию синдрома Апера, кодирует белок, являющийся членом семьи рецепторов факторов роста фибробластов – FGFR2.

Ген FGFR2 локализован на хромосоме 10q26 и состоит из 20 экзонов. В экзоне 7 гена обнаружены две частые мутации, приводящие к синдрому Апера: S252W и P253R, которые встречаются в 71% и 26% случаев заболевания соответственно.

Кроме того, при синдроме Апера возникает аномальная экспрессия гена KGFR, тоже расположенного на 10 хромосоме. Результатом аномальной экспрессии этого гена становятся фенотипические нарушения формирования конечностей – различные формы синдактилии, всегда встречающиеся при синдроме Апера, иногда полидактилия.

Во внутриутробной жизни мозговой череп растет интенсивнее, чем лицевой: после рождения наблюдается обратное соотношение. Череп у новорожденного имеет преимущественно долихоцефалическую форму, особенно у недоношенных детей. Окостенение черепа еще не закончено, края не сформированы, в нем много перепончатой соединительной ткани, которая находится между костями свода мозгового черепа и лицевого.

Во время родов происходит изменение формы черепа вследствие его компрессии при прохождении через родовые пути. Теменные кости находят друг на друга, либо на лобные и затылочные.

После родов голова принимает обычную форму. Швы начинают образовываться на 6-7 месяце жизни ребенка. При осмотре головы обращают внимание на форму черепа, его размеры, наличие деформаций, асимметрий, состояние швов, родничков, их упругость. Преждевременное смыкание одного или нескольких швов мозгового черепа, приводящее к деформации и десинхронизации роста черепа, истончению костей черепа, углублению борозд сосудов и синусов, а затем к дефициту объема его полости по отношению к интенсивно развивающемуся мозгу ребенка классифицируется как краниосиностоз. Клинические проявления возникают по мере прогрессирования краниосиностоза и могут зависеть от его формы.

Клинические проявления синдрома Апера

Основные клинические проявления синдрома акроцефалосиндактилии, описанные французским врачом Апером сводятся к следующему: краниосиностоз, гипоплазия средней зоны лица, симметричная синдактилия кистей и стоп с вовлечением 2–4-го пальцев.

Синдром Апера обычно диагностируется в раннем возрасте из-за обнаружения после рождения краниосиностоза и синдактилии(у лиц старшего возраста могут обнаруживаться следы ее хирургической коррекции). Для синдрома характерно наличие первичных изменений со стороны черепа уже при рождении, однако окончательное формирование патологической формы происходит в течение первых трех лет жизни

С рождения основная жалоба на деформацию костей лицевого и мозгового черепа, сращение пальцев кистей и стоп, затем отмечаются жалобы на отставание ребенка в развитии, повышение внутричерепного давления, и как следствие этого – головные боли, беспокойство, крик, рвота.

У многих пациентов имеется затруднение носового дыхания, из-за сокращения размера носоглотки и хоан, также могут быть затруднения прохождения воздуха через трахею, из-за врожденной аномалии хрящей трахеи, что может привести к ранней смерти.

Фенотипические признаки синдрома Апера

Черепно-лицевая область

Наиболее часто встречается коронарный краниосиностоз, приводящий к акроцефалии, брахицефалии, туррибрахицефалии. Синостозированию подвергаются также сагиттальные, ламбдовидные, лобно-основные швы. Редкая аномалия черепа в виде трилистника найдена приблизительно у 4% младенцев. Основание черепа уменьшено в размерах и часто асимметрично, передняя черепная ямка очень короткая. Передний и задний роднички увеличены в размерах и не заращены. Средняя линия свода черепа может иметь зияющий дефект, простирающийся от области глабеллы через область метопического шва до переднего родничка, через область сагиттального шва до заднего родничка. Отмечаются: глазной гипертелоризм, экзорбитизм, мелкие орбиты, нависающие надбровные дуги. Со стороны глаз наблюдаются: экзофтальм, «прерывистые брови», пальпебральные трещины, косоглазие, амблиопия, атрофия зрительного нерва, и (редко) вывих глазного яблока, снижение пигмента, врожденная глаукома, обратимая потеря зрения. Переносица часто запавшая. Нос короткий с уплощенной спинкой и с широким кончиком со стенозом или атрезией хоан, носогубные складки глубокие, возможна девиация носовой перегородки. Имеется гипоплазия средней зоны лица — верхняя челюсть гипоплазирована, скуловые дуги короткие, скуловые кости мелкие. В связи с этим отмечается относительный нижнечелюстной прогнатизм. Рот в состоянии покоя имеет трапециевидную форму. Высокое аркообразное небо, расщелина мягкого неба и язычка наблюдается в 30% случаев. Твердое небо короче, чем в норме, мягкое небо — длиннее и толще, верхнечелюстная зубная дуга имеет V-образную форму. Могут быть выступающие из ряда верхние зубы, имеющие форму совка резцы, сверхкомплектные зубы и выступающие альвеолярные гребни. Пациенты имеют низко посаженные уши и высокую вероятность снижения слуха в дальнейшем .

Конечности и скелет

 Одним из основных проявлений синдрома является синдактилия кистей и стоп с вовлечением 2, 3 и 4-го пальцев. Реже в процесс вовлекаются 1-й и 5-й пальцы. Проксимальные фаланги больших пальцев кистей и стоп укорочены, дистальные имеют трапециевидную форму.

Возможны и другие патологические изменения конечностей: радиальное отклонение коротких и широких больших пальцев, из-за измененной проксимальной фаланги — брахидактилия; ограничение подвижности в плечевом суставе, ограниченная подвижность локтевого сустава с затруднением пронации и супинации, ограничение подвижности в коленном суставе, аплазия или анкилоз плечевого, локтевого и тазобедренного сустава.

Одной из сравнительно часто встречаемых аномалий скелета при синдроме Апера является врожденное сращение позвонков. Kleiborg и соавторы обнаружили, что сращение позвонков в шейном отделе наблюдалось у 68% пациентов с синдромом Апера: единичные сращения у 37% и множественные сращения у 31%. Наиболее характерно было сращение C5–C6.

Рентгенографическое исследование шейного отдела позвоночника является обязательным перед анестезиологическим пособием для этих пациентов. Schauerte и St-Aubin показали, что прогрессивный синостоз отмечается не только в черепных швах, но и в костях ног, рук, запястьях, шейном отделе позвоночника и предложили термин «прогрессирующий синостоз с синдактилией» как наиболее адекватно отражающий клиническую картину.

Кожа

 По некоторым данным, для синдрома Апера характерны элементы глазо-кожного альбинизма (светлые волосы и бледная окраска кожных покровов). Cohen и Kreiborg описали кожные проявления в 136 случаях синдрома. Они обнаружили гипергидроз у всех пациентов. Также они описали акнеформные элементы, которые были особенно распространены на лице, груди, спине, руках. Помимо этого, возможны проявления гипопигментации и гиперкератоза ладоней, западения кожи над крупными суставами конечностей. У некоторых пациентов имеется избыточная кожа складок лба.

Центральная нервная система (ЦНС)

С синдромом связаны различные степени умственного дефицита, однако есть сообщения и о больных с нормальным интеллектом. Повреждения ЦНС в большинстве случаев могут быть причиной умственной отсталости. Возможно, проведение краниоэктомии на ранних этапах способствует нормальному умственному развитию.

Качество окружающей среды и семейное окружение также определяют интеллектуальное развитие. Только 12,5% детей с данным синдромом имеют нормальные показатели интеллекта, по сравнению с 39,3% детей с нормальным внутрисемейным фоном.

Внутренние органы и системы

Для синдрома Апера характерны незначительные изменения со стороны внутренних органов. Патология со стороны сердечно-сосудистой системы (дефект межжелудочковой перегородки, несращенный Баталлов проток, стеноз легочной артерии, коарктация аорты, декстракардия, тетрада Фалло, эндрокардиальный фиброэластоз) отмечается у 10–20% больных. Аномалии мочеполовой системы (поликистоз почек, добавочные почечные лоханки, гидронефроз, стеноз шейки мочевого пузыря, двурогая матка, атрезия влагалища, увеличенные большие половые губы, клиторомегалия, крипторхизм) выявлены у 9,6%. Аномалии пищеварительной системы (пилоростеноз, атрезия пищевода, эктопия заднего прохода, частичная атрезия или недоразвитие желчного пузыря) обнаружены у 1,5%.

Также в литературе упоминаются патологические изменения дыхательной системы — аномальные хрящи трахеи, трахеопищеводный свищ, легочная аплазия, отсутствие средней доли легкого, отсутствующие междолевые борозды.

Диагностика синдрома Апера

Для уточнения клинических проявлений синдрома Апера проводятся рентгенологические исследования костей верхних и нижних конечностей, целью которых является обнаружение различных форм костных синдактилий и изменений костей стоп и кистей. 

«Золотым стандартом» диагностики краниосиностоза является мультиспиральная компьютерная томография головного мозга и костей черепа с 3D реконструкцией. Наличие качественного исследования, выполненного на томографе с конфигурацией в диапазоне от 16 до 40 срезов, с шагом исследования не более 3 миллиметров позволяет объективно оценить состояние швов черепа, их полную, либо частичную облитерацию, провести морфометрические и волюмометрические исследования. По результатам КТ можно оценить соотношение интра- и экстракраниальных структур, характеристики полостей орбит, верхних дыхательных путей и множество других параметров.

При подозрении на наличие интракраниальной патологии проводится магнитно-резонансная томография. Стандартом является МРТ с напряженностью магнитного поля томографа от 1 до 3 Тл -взвешенных режимах, в трех стандартных проекциях срезов. МРТ исследование позволяет провести детальное изучение головного мозга, ликворной системы, с целью исключения сочетанных интракраниальных пороков (агенезию мозолистого тела; расширение желудочков мозга; прогрессирующей гидроцефалией; дисплазию или аплазию прозрачной перегородки; аномальные извилины больших полушарий; аномалии гиппокампа; макроэнцефалия. Использование контрасного усиления, дополнительных режимов (FLAIR, SWAN,FIESTA), артерио-, вено-, миелографии позволяет детально оценть морфологические изменения.

Рекомендуется проведение эндоскопической эндоназальной ревизии полости носа и носоглотки, с целью выявления возможных анатомических отклонений (недоразвития верхней челюсти, сужения хоан или трахеи, трахеопищеводных свищей), особенностей, препятствующих проведению анестезиологического пособия.

Проведение ЭЭГ с нагрузочными пробами, видео-ЭЭГ мониторинга. Электроэнцефалография позволяет выявить функциональные изменения головного мозга, эпилептиформную активность. Проведение ЭКГ; ЭхоКГ : нередко встречаются пороки сердца и сосудов – стеноз легочного ствола или аорты, дефекты межжелудочковой перегородки.

УЗИ внутренних органов проводится для исключения пороков развития со стороны ЖКТ (атрезия пищевода, стеноз привратника, эктопия заднего прохода), МПС (поликистоз почек, гидронефроз, двурогая матка, атрезия влагалища, крипторхизм); аномалии развития позвонков.

Аудиометрия позволяет объективно оценить состояние слуха и его нарушения.

Удалось доказать, что больше чем 98% случаев вызваны определенными миссенс-мутациями, вовлекающими смежные аминокислоты (Ser252Trp, Ser252Phe или Pro253Arg) в экзоне 7 гена FGFR2, в связи с чем появилась возможность молекулярно-генетической диагностики синдрома Апера. Пока же этот метод не получил широкого распространения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз включает в себя другие синдромальные краниосиностозы, такие как:

• 
  синдромом Альперта, отличительным признаком которого является полная синдактилия кистей и стоп;
  
• 
  синдромом Пфайффера с типичными пороками развития конечностей, такими как широкие большие пальцы рук и ног, синдактилией и брахидактилией;
  
• 
  синдромом Джексона– Вейса, одним из характерных признаков которого являются утолщение и девиация больших пальцев стоп;
  
• 
  синдромом Карпентера, типичными признаками которого являются полисиндактилия стоп, ожирение, низкий рост.
  

У синдрома Апера, сочетающего в себе краниофациальный дизостоз с акроцефалией и синдактилией, имеется много общего с дизостозом Крузона. В противоположность дизостозу Крузона, при синдроме Апера наблюдается раннее синостозирование черепных швов. Этот процесс захватывает все черепные швы, за исключением венечных. Поэтому рост идет преимущественно в высоту, череп приобретает башенную форму и остается узким в переднезаднем и поперечном направлениях. Лоб и затылок широкие и плоские. Как и при дизостозе Крузона, отмечается выраженный экзофтальм из-за уменьшения глубины орбиты и глазной гипертелоризм из-за увеличения размеров решетчатого лабиринта. Верхняя челюсть недоразвита, соотношения зубных рядов нарушены, однако сами зубы развиваются нормально. При синдроме Апера встречается характерная деформация век: они несколько приподняты и образуют складки, поддерживающие глазные яблоки. Наблюдается также птоз верхних век и косоглазие, уплощение носа.

Лечение

Консервативное лечение

Специфического лечения синдрома Апера на сегодняшний день не существует, однако паллиативные и симптоматические мероприятия могут значительно облегчить состояние больного и улучшить качество его жизни (больные доживают до преклонного возраста, но риск внезапной смерти из-за поражений дыхательной, нервной и сердечно-сосудистой систем у них намного выше, чем в популяции). Комплексное лечение детей с синдромом Апера – чрезвычайно сложный, многоэтапный процесс, требующий большого опыта проведения стандартных плановых операций похожей направленности.

Хирургическое лечение

Основной метод хирургического лечения черепного синостоза - краниопластика, своевременная хирургическая коррекция (в максимально раннем возрасте пациента) позволит избежать значительного роста внутричерепного давления, лучше влияет на интеллектуальное развитие. По многочисленным данным, после таких операций, произведенных в раннем детстве, признаки умственной неполноценности у больных синдромом Апера были выражены значительно слабее, иногда сохранялся нормальный интеллект. Поэтому борьба с внутричерепной гипертензией играет центральную роль в паллиативном лечении этого состояния.

Реконструкция верхних и нижних конечностей, сводится к разделению пальцев. Врачи-хирурги стараются полностью исправить этот дефект до 5 лет, т.к. нарушается мелкая моторика, что также сказывается на интеллекте ребёнка.

Устранение деформации, вызванной недоразвитием костей средней зоны лицевого скелета и нижней челюсти, рекомендовано путем проведения опорно-контурной пластики костей скулоглазничного комплекса, гениопластики, начиная с 5-6 лет.

При синдромальных формах краниосиностозов ортогнатические операции рекомендовано проводить с 10-14 лет.

При синдроме Апера также может потребоваться помощь хирургов в случае пороков сердца, нарушения формирования прямой кишки и других проявлений этого генетического заболевания.

Прогноз и профилактика

Прогноз синдрома Апера неопределенный по причине очень широкого спектра проявлений и значительного диапазона их выраженности. На прогноз также оказывают влияние такие факторы, как своевременность диагностики заболевания, объем паллиативного и симптоматического лечения. При относительно легких случаях синдрома Апера или правильной терапии этого состояния больные могут доживать до преклонного возраста. При этом возможно снижение интеллекта и появляющиеся с возрастом нарушения все новых органов и систем, что негативно сказывается на качестве жизни пациентов. В тяжелых случаях наблюдается летальный исход в раннем детстве из-за врожденных пороков сердца или полиорганной недостаточности.

Профилактика синдрома Апера возможна только в качестве пренатальной диагностики, которая может производиться как ультразвуковыми методиками, так и путем молекулярно-генетического анализа. Обычно проявления патологии сначала обнаруживаются на профилактических УЗИ, а затем диагноз подтверждается врачом-генетиком. Если данное состояние удается выявить на ранних сроках беременности, то ставится вопрос о ее прерывании.

Список используемой литературы:

1. 
   Белопасов В.В., Ткачева Н.В., Сопрунова И.В. Акроцефалосиндактилия I типа (синдром Апера) // Русский журнал детской неврологии. - 2009. Т. 4. № 4. С. 48-50.
   
2. 
   Бельченко В.А. Черепно-лицевая хирургия: Руководство для врачей.-М:ООО «Медицинское информационное агенство», 2006.-340с.: ил.
   
3. 
   Козлова С. И., Демикова Н. С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. – М.: КМК, 2007 – 448 с.
   
4. 
   Лазюк Г.И., Лурье И.В, Черствой Е.Д. Наследственные синдромы множественных врожденных пороков развития. Москва « Медицина», 1983.
   
5. 
   Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика в стоматологии, издание 2-е, стереотипное. -М.: МИА, 2003 -452 с.: ил.
   
6. 
   Лекционные материалы
   
7. 
   https://med-gen.ru/docs/aper.pdf
   
8. 
   https://www.nsi.ru/science/dissertatsionnyy-sovet/zasedaniya ashity/2021/teterin-ivan-anatolevich.pdf