Этапы клинического интервью. Этапы клинического интервью. Стратегии и приемы
 Скачать 44.76 Kb.
|
|
Этапы клинического интервью. Стратегии и приемы Медицинское интервью. Под медицинским интервью понимается любое сколь-либо продолжительное общение врача со своим пациентом. В отличие от привычного отечественного синонима «беседа с больным» термин «интервью» подчеркивает наличие у того, кто его проводит, специальных навыков и умений, а также заранее подготовленного плана его ведения. Коммуникационные навыки делятся на базовые и продвинутые. Базовые навыки, которые и будут далее рассмотрены в структуре медицинского интервью, могут быть условно разделены на: 1) навыки межличностного взаимодействия, 2) навыки сбора информации и 3) навыки передачи информации пациенту. Ниже будут описаны составные части медицинского интервью, а также изложены наиболее типичные врачебные ошибки по каждой из этих частей. I этап. Установление «доверительной дистанции». Ситуативная поддержка, предоставление гарантий конфиденциальности; определение доминирующих мотивов проведения интервью. II этап. Выявление жалоб (пассивное и активное интервью), оценка внутренней картины — концепции болезни; структурирование проблемы. III этап. Оценка желаемого результата интервью и терапии; определение субъективной модели здоровья пациента и предпочтительного психического статуса. IV этап. Оценка антиципационных способностей пациента; обсуждение вероятных вариантов исхода заболевания (при его обнаружении) и терапии; антиципационный тренинг. Открытие интервью Интервью должно начинаться с приветствия пациента врачом. Важно, чтобы форма приветствия соответствовала возрасту и социальному опыту пациента, и чтобы вербальное (словесное) приветствие было подкреплено невербальными средствами — это может быть пожатие руки, наклон тела в сторону пациента, кивок головы, улыбка и т. п. Если такого соответствия вербальной и невербальной части приветствия не будет, то больной воспринимает приветствие как неестественное и неискреннее (о невербальных коммуникациях см. раздел 2.2.6). В случае, если пациент опоздал на прием, нужно всегда выяснить причину этого, так как опоздание часто бывает неосознаваемой попыткой избежать встречи. Место, где пациенту следует сесть, чаще всего должно быть указано ему врачом, лишь иногда с диагностической целью можно дать пациенту возможность самому выбрать себе место и посмотреть, как он это сделает: при этом тревожный больной попытается спрятаться за каким-либо барьером, депрессивный займет самое неудобное и непрестижное сиденье и т. д. Далее, если эта встреча первая, врачу следует представить себя больному; психологически правильнее сделать это даже в том случае, если фамилия врача написана на двери кабинета, в регистратуре и т. д. Важно помнить, что произнесение человеком своего имени, фамилии, должности невнятно и коротко свидетельствует о его пониженной самооценке и не способствует повышению его статуса в глазах собеседника. Далее следуют вводные комментарии, где врач коротко описывает то, как он представляет себе цель встречи, основные вопросы, которые должны быть в ходе ее решены, в некоторых случаях он указывает, каким временем располагает. Последняя часть этого раздела интервью — приглашение пациенту самому сформулировать возможно свободнее и полнее проблемы, которые привели его к врачу. Отметим, что цели встречи в изложении врача и пациента могут совершенно не совпадать. Если это так, то нужно обсудить разногласия и прийти к общему решению о том, какие цели имеет встреча и какие вопросы будут на ней обсуждены. Не следует, особенно в амбулаторной практике, намечать слишком широкие и неопределенные цели, лучше разделить работу на несколько встреч, каждая из которых посвящена какой-либо определенной проблеме. Все перечисленные навыки относятся к навыкам межличностного взаимодействия. Типичные ошибки специалиста (врача, психолога): - игнорирование приветствия или его невербальной части, - отсутствие представления психологом (врачом) самого себя, - нередко пациенту не дается возможности самому сформулировать цели прихода к психологу (врачу), что важно сделать именно в начале интервью. I этап клинического интервью («установление доверительной дистанции») можно определить, как активное интервью. Он является наиболее важным и трудным. Первое впечатление пациента способно решить дальнейший ход интервью, его желание продолжать беседу, пойти на раскрытие интимных подробностей. Общение психолога (врача) с пациентом начинается с ситуативной поддержки. Интервьюер берет нить разговора в свои руки и, мысленно поставив себя на место пациента, впервые обратившегося к психологу (врачу), помогает тому начать разговор. Обычно эффективным для установления «доверительной дистанции» — психологического комфорта оказывается высказывание типа: «Я понимаю, как это непросто обратиться к врачу (психологу). Мне, наверное, не стоит говорить о том, что все, чем Вы захотите поделиться со мной о себе и своих переживаниях, останется между нами». На дальнейших этапах желательно подтверждать (напоминать) пациенту свои гарантии конфиденциальности, но не прямо, а косвенно. Например, вопросы, существенные для понимания состояния пациента, следует начинать со слов: «Если не секрет, не могли бы Вы рассказать подробнее о...» или «Ваше право не говорить мне о...»: «Если Вам не хочется обсуждать эту тему, мы могли бы перейти к другой». Подобными речевыми способами, основанными на этических принципах, возможно быстрое и эффективное установление нужной «душевной волны» между врачом (психологом) и пациентом при условии, что за техникой коммуникации будет стоять искреннее желание разобраться в состоянии пациента, помочь ему, а не манипулирование. II этап клинического интервью II этап — пассивное интервью. Больному предоставляются время и возможность предъявить жалобы в той последовательности и с теми подробностями и комментариями, которые он считает нужными и важными. Врач или психолог при этом играет роль внимательного слушателя, лишь уточняющего особенности проявлений заболевания пациента. Чаще всего методика выслушивания включает в себя следующие способы. Вопросы направляются на оценку внутренней картины и концепции болезни, т.е. выявление представлений пациента о причинах и поводах возникновения у него тех или иных симптомов. При этом производится структурирование проблемы, которая остается фрустрирующей на момент интервью. Здесь же диагност задает всевозможные вопросы, касающиеся анализа и психического состояния, основываясь на известных диагностических алгоритмах. Кроме выслушивания психолог (врач) во время интервью должен использовать и элементы воздействия. Существенным на данном этапе интервьюирования является сбор так называемого психологического и медицинского анамнеза — истории жизни и болезни. Задачей психологического анамнеза является получение от больного сведений для оценки его личности как сложившейся системы отношений к самому себе и, в особенности, отношения к болезни и оценки того, насколько болезнь изменила всю эту систему. Важными являются данные о течении болезни и жизненном пути, которые призваны выявлять, какое отражение болезнь получает в субъективном мире пациента, как сказывается на его поведении, на всей системе личностных отношений. Внешне медицинский и психологический анамнез как методы исследования весьма сходны — расспрос мог идти по единому плану, но их цель и использование полученных данных отличны. III этап клинического интервью III этап клинического интервью направлен на выявление представлений пациента о возможном и желаемом результатах интервью и терапии. Больного спрашивают: «От чего из того, что Вы мне рассказали, Вам хотелось бы избавиться в первую очередь? Как Вы представляли себе до прихода ко мне нашу беседу, и что Вы ждете от нее? Как Вы думаете, чем бы я мог Вам помочь?» Последний вопрос нацеливает на выявление предпочтительного для клиента\пациента способа терапии. Ведь не редки случаи, когда клиент\больной после предъявления психологу (врачу) жалоб отказывается от лечения, ссылаясь на то, что принципиально не принимает никаких лекарств, скептически относится к психотерапии или вообще не доверяет психологам (врачам). Подобные ситуации указывают на искомый психотерапевтический эффект от самого интервью, от возможности высказаться, быть услышанным и понятым. Этого оказывается в некоторых случаях достаточным для определенной части обращающихся за консультацией к врачу или психологу. Ведь нередко человек приходит к психологу\врачу (особенно психиатру) не за диагнозом, а для того, чтобы получить подтверждение собственным убеждениям о своем психическом здоровье и уравновешенности. Навыки сбора информации Наличие этих навыков в решающей степени влияет на количество информации для принятия диагностических и лечебных решений. К числу навыков относятся: баланс открытых и закрытых вопросов в ходе интервью, способность психолога\врача к облегчению и прояснению высказываний пациента, активное слушание, правильное использование пауз и молчания, выяснение проблем пациента и его ожиданий от консультации, а также выдвижение гипотез. Для хорошего сбора информации в начале интервью психолог\врач должен ставить пациенту только открытые вопросы, то есть такие, которые предполагают расширенный ответ и на которые нельзя ответить «да» или «нет». Примеры открытых вопросов: «Расскажите мне о своем самочувствии», «Хотелось бы побольше узнать о здоровье ваших близких родственников», «Что вы думаете о причинах своего заболевания?» и т. п. Закрытые вопросы предполагают только ответы «да» или «нет»: «Беспокоят ли вас боли в сердце?», «Снизился ли ваш вес за время болезни?» и т. п. Преимуществом открытых вопросов является то, что они позволяют получить гораздо больше сведений о пациенте, симптомах, отношении пациента к болезни, его взглядах, опасениях и др., однако ответы на них требуют гораздо больше времени (недостаток), чем ответы на закрытые вопросы. В середине интервью необходимо задавать вопросы обоих типов, и в конце его должны задаваться только закрытые вопросы, иначе интервью затянется. Наиболее частый недостаток — использование закрытых вопросов в начале беседы, что ведет к резкому ограничению и снижению качества собранной психологом\врачом информации. Закрытые вопросы никак не подходят для обсуждения с пациентом его семейных, психологических, глубоко личных или интимных проблем. К типичным ошибкам относится также частое использование врачом наводящих вопросов (особенно они нежелательны в начале интервью), а также постановка нескольких вопросов подряд, без получения ответа на предыдущий. Качество интервью повышается, если психолог (врач) постоянно стремится к уточнению и прояснению высказываний клиента\пациента, например, нельзя удовлетвориться фразами типа «мне было плохо», «со мной произошел стресс», «чувствую себя не вполне здоровым» и т. п. К числу важных коммуникационных навыков относится также активное слушание, при котором психолог\врач вербальными и невербальными средствами (например, кивками головой, фиксацией взгляда, наклоном тела в сторону пациента и др.) постоянно показывает, что понимает суждения пациента и принимает на себя за это ответственность. Умение правильно делать паузы в беседе и пользоваться молчанием — навык в значительной степени творческий и приобретаемый интуитивно. Не нужно бояться пауз в беседе — они часто дают больше, чем слова, и они особенно важны при выявлении скрытых, глубинных переживаний пациента. Напротив, излишняя многословность врача нередко служит проявлением его неосознанной защиты от проблем пациента, иметь дело с которыми врач совершенно не готов. Очень важной и часто игнорируемой частью навыков сбора информации является способность психолога\врача прояснить проблемы пациента и оправдать его ожидания от консультации, иными словами, выяснить тривиальный вопрос: зачем этот пациент пришел к психологу\врачу? В большинстве случаев предполагается, что клиент\пациент пришел обследоваться или лечиться, но часто это далеко не так. Причины обращения клиента\пациента могут быть чрезвычайно многообразны и носить характер не только медицинский, но психологический и социальный: желание получить больничный лист, потребность услышать от врача\психолога правдивый ответ, например, какова вероятность возникновения у больного инфаркта миокарда или внезапной смерти, обмен текущей медицинской информацией (особенно у хронических больных «со стажем»), желание обсудить семейный конфликт или просто необходимость излить душу внимательному собеседнику и т. д. При этом следует помнить, что удовлетворенность клиента\пациента от встречи с психологом\врачом определяется не квалификацией психолога\врача вообще, а тем, получил ли клиент\пациент то, что искал в этой встрече. Здесь кроется причина того, что многие с медицинской или психологической точки зрения безупречно проведенные приемы\консультации больных\клиентов оставляют их (клиентов\пациентов) совершенно неудовлетворенными и наоборот. При этом отметим, что действительные мотивы обращения к врачу (к психологу) в силу механизмов психологической защиты могут иногда не вполне осознаваться и самим пациентом, например, больной гипертонической болезнью пришел якобы для того, чтобы «измерить давление», хотя при дальнейшем расспросе может оказаться, что действительная причина для встречи с врачом — страх возникновения инфаркта или инсульта. Поэтому консультация будет тем успешнее, чем раньше психолог\врач выяснит для себя, что именно хочет получить от него данный клиент\пациент. Заключительный этап — суммирование собранной информации и выдвижение предварительной гипотезы (она может касаться определения характера болезни, или ее причин, или плана дальнейших действий и т. д.). Наиболее частые ошибки — закрытые и наводящие вопросы в начале и открытые — в конце интервью, не прояснение ожиданий пациента от консультации и отсутствие суммирования собранной информации. Руководство интервью Навык этот состоит в умении психолога (врача) постоянно держать нить беседы в своих руках и направлять ее по своему усмотрению, не выглядя при этом излишне авторитарным и категоричным. Методами, которые при этом могут быть использованы, являются похвала и ободрение пациента (позитивное подкрепление), когда он, например, точно и выразительно описал свои жалобы. К этим же методам относится способность психолога (врача) остановить и перебить пациента там, где это необходимо, организовать течение беседы вокруг главной темы, избегая ненужных отклонений, исследовать мысли, предположения и ожидания больного в отношении своей болезни. Для правильного руководства интервью важно уже в самом начале ясно определить его цель (см. выше) и, если клиент\пациент начинает отклоняться на другие темы, остановить его примерно такими словами: «То, о чем вы сейчас говорите, очень интересно, но мы уже договорились, что сегодня наша цель — обсудить... Если мы будем отклоняться, то не успеем сделать главное, поэтому давайте вернемся к основной теме». Умение психолога (врача) руководить ходом интервью наглядно проявляется в его способности точно уложиться во время, отпущенное им самим на беседу. Заметим попутно, что ситуация, когда каждое интервью длится одинаковое время, например 10 или 15 минут, с психологической точки зрения глубоко ошибочна — в некоторых случаях бывает достаточно и 3 минут, а в других и 30 минут может быть мало. Подчеркнем также, что много беседовать с больным и хорошо беседовать с больным— вещи совершенно разные. Наиболее распространенным недостатком является утрата контроля за ходом интервью со стороны психолога (врача) — при этом оно превращается в неструктурированный, бессистемный и затянувшийся по времени «обмен мнениями», становясь похожим на обычную бытовую беседу. Вербальное общение Требования к вербальному (то есть словесному) поведению психолога (врача) вполне очевидны: правильность и точность языка, краткость и четкость выражений, отсутствие в речи слов-паразитов, канцеляризмов и так называемого медицинского\психологического жаргона, избегание многословия, ненужных повторов, а также менторского тона, понятность языка психолога (врача) для клиента\пациента. Невербальное общение При любых взаимодействиях люди общаются друг с другом не только и не столько словами, сколько взглядами, позами, жестами, выражением лица, своим размещением в пространстве (положением тела) и другими несловесными (невербальными) сигналами. Обнаружено, что при общении через слова передается лишь 8%, через звуки и тембр голоса говорящего — 15%, а с помощью невербальных знаков — 65% информации. При этом принципиальное различие вербальных и невербальных коммуникаций состоит в том, что если с помощью слов передается сама по себе информация, то с помощью тела — чувственное отношение человека к ней, поэтому эмоциональные отношения между людьми — дружба, доверие, любовь, ненависть и т. д. устанавливаются, главным образом, на основе невербальных сигналов. Важно подчеркнуть, что невербальное поведение в отличие от речи формируется и протекает бессознательно и в гораздо меньшей степени по сравнению с речевым общением доступно произвольному контролю. Иными словами, язык человека лжет или говорит полуправду достаточно часто, тогда как тело его — почти никогда. Если в процессе общения вербальные и невербальные сигналы, подаваемые людьми друг другу, не соответствуют, то собеседник воспринимается как неискренний, лживый и скрытный, а впечатление от беседы и отношение собеседника определяются по невербальным сигналам. Основными элементами невербального общения являются: дистанция, контакт глазами, мимика, позы и жесты, одежда. Дистанция общения, личное пространство. Человек, как и многие животные, имеет вокруг своего тела некоторое пространство («воздушный пузырь»), которое он бессознательно оценивает как продолжение себя или свою собственность и сопротивляется попыткам вторжения в него других людей. Форма этого «воздушного пузыря» овальная — он сплюснут с боков и вытянут в переднезаднем направлении. Размеры такого пространства очень изменчивы и колеблются в зависимости от этнических и культуральных различий человека (например, у англосаксов пространство это значительно большее, чем у японцев или жителей Средиземноморья), социального статуса и положения в группе (чем они выше, тем больше личное пространство), взаимоотношения собеседников, характера обсуждаемой темы и т. д. В личном пространстве выделяются следующие зоны: интимная (0—46 см), личная, или персональная (46—122 см), зона социального общения (122—366 см) и зона публичного общения — более 366 см (отметим, что данные показатели были получены при исследовании белого населения из среднего класса англоязычных стран. В нашей стране такие исследования не проводились). В интимную зону человек допускает только несколько самых близких ему людей — детей, родителей, сексуального партнера; личная зона используется для общения с людьми хорошо знакомыми, но не самыми близкими; в зоне социального общения находятся люди незнакомые и малознакомые — продавец в магазине, случайный попутчик в пустом автобусе и т. д. Если беседующие люди находятся на расстоянии 1,5—2 м друг от друга, то можно предположить, что они обсуждают тему не личную или интимную, а скорее социальную. Врачу\психологу необходимо постоянно контролировать расстояние до пациента и изменять его в зависимости от ситуации. Например, вторжение без подготовки в интимную зону больного\клиента при соматическом осмотре (психотерапевтической процедуре) подсознательно воспринимается им как агрессия или насилие. При обсуждении каких-либо личных или интимных тем дистанция должна быть значительно сокращена, иначе пациент не будет откровенен. В то же время, если психолог (врач) постоянно общается с клиентом\ больным на небольшом расстоянии, это может расцениваться пациентом как проявление невысокого социального статуса врача. Контакт глазами. Имеет значение частота и продолжительность обмена взглядами. При исследованиях было обнаружено, что общая сумма времени контакта глазами и дистанция, разделяющая собеседников, находятся в обратной связи. Это обусловлено, вероятно, тем, что недостаток интимности при беседе на расстоянии должен быть компенсирован частыми обменами взглядами. Показатель этот сильно варьирует в разных странах и культурах, например, белые жители США и Западной Европы могут обмениваться долгими взглядами, а японцы избегают этого. Во время консультации важно, чтобы у психолога (врача) и клиента\пациента была постоянная возможность найти взглядом друг друга, иначе больной испытывает напряженность и дискомфорт. Особенно важно обмениваться взглядом с клиентом\пациентом, когда тот начал говорить. Поэтому, если психолог (врач) начинает в этот момент делать записи, клиент\больной часто замолкает, так как не получает невербального позитивного подкрепления. Психолога\врача, который редко встречается взглядом с клиентом\пациентом, последний склонен оценивать либо как незаинтересованного и недружелюбного, либо как неуверенного в себе человека, хотя действительные причины могут быть совершенно другими (усталость, яркий свет и т. д.). Мимика, позы, жесты. Тема эта весьма широка, и ей посвящена обширная научная и популярная литература. Отметим лишь, что выражение лица представляет собой наиболее сильный невербальный сигнал. Психолог (врач), который чаше улыбается и кивает головой, слушая клиента\пациента, воспринимается им как открытый и доступный человек. Легкий наклон тела психолога (врача) вперед расценивается клиентом\больным как демонстрация теплоты и заинтересованности. Закрытая поза и закрытая позиция рук ассоциируются с холодностью и отстраненностью. Изменением позы психолог (врач) может обозначить приближающееся окончание беседы. Необходимо изменить положение тела перед тем, как сказать клиенту\пациенту что-либо очень существенное. Важно, чтобы позы и жесты врача подчеркивали его слова и соответствовали вербальным сигналам, в противном случае у клиента\пациента возникает ощущение, что его обманывают. Одежда также играет важную роль в общении, потому что указывает на социальную, а иногда и профессиональную принадлежность собеседников и на то, насколько хорошо чувствует себя человек в этой социальной роли. Манера одеваться много говорит об особенностях личности и поведения (например, подчеркнутая аккуратность и педантичность, либо неряшливость, либо экстравагантность и стремление бросить вызов общественным нормам), о том, к какой возрастной группе относит себя сам человек, и т. д. IV этап клинического интервью IV этап клинического интервью, заключительный, вновь активная роль переходит к интервьюеру. Основываясь на выявленной симптоматике, имея представление клиента\пациента о концепции проблемы\болезни, зная, чего ожидает клиент\больной от консультации\лечения, интервьюер направляет интервью в русло антиципационного тренинга. Как правило, невротик страшится думать и даже обсуждать с кем бы то ни было возможные печальные исходы существующих для него конфликтных ситуаций, вызвавших обращение к врачу и заболевание. Антиципационный тренинг направлен, в первую очередь, на додумывание пациентом самых негативных последствий его болезни и жизни. Например, при анализе фобического синдрома в рамках невротического регистра целесообразно задавать вопросы в следующей последовательности: — «Чего именно Вы страшитесь? — Что-то плохое должно произойти. — Как Вы предполагаете и чувствуете, с кем это плохое должно произойти: с Вами или с Вашими близкими? — Я думаю, со мной. — Что же именно, как Вам кажется? — Я боюсь умереть. — Что означает для Вас смерть? Чем она страшна? — Не знаю. — Я понимаю, что это неприятное занятие — думать о смерти, однако прошу Вас, подумайте, чего именно Вы боитесь в смерти? Я попробую Вам помочь. Для одного человека смерть — это небытие, для другого — страшна не сама смерть, а связанные с ней страдания, боли; для третьего она означает, что дети и близкие окажутся в случае смерти беспомощными и т.д. Какое Ваше мнение об этом? — ... —», Подобный прием в рамках клинического интервью выполняет как функцию более точной диагностики состояния пациента, проникновение в тайное тайных его болезни и личности, так и терапевтическую функцию. Подобный прием В. Д. Менделевичем назван антиципационным тренингом. Его можно считать патогенетическим способом терапий невротических расстройств. Использование этого способа при интервьюировании клиентов\больных с психотическими нарушениями выполняет одну из функций интервью — в большей степени проясняет диагностические горизонты, чем и оказывает терапевтический эффект. Психолог\врач, использующий стратегию повышения мотивации, любой ценой должен избегать дискуссий, особенно таких, в ходе которых психолог\врач выступает в защиту конкретного действия. Спор дает клиенту\пациенту возможность найти причины уклонения от изменений и, следовательно, может скорее затормозить изменения, чем способствовать им. Стратегия повышения мотивации предполагает, что сопротивление клиента\пациента провоцируется поведением психолога\врача. Например, сопротивление вероятно тогда, когда психолог\врач пытается оказать давление на клиента\пациента, призывая его изменить поведение до того, как он будет к этому готов. Если психолог\врач замечает, что клиент\пациент начинает возражать против изменений поведения, для него это должно стать сигналом к смене стратегии. Преодоление сопротивления С принципом «уклонение от дискуссий» тесно связан принцип «преодоление сопротивления». Психолог\врач, использующий стратегию повышения мотивации, должен избегать спора путем переключения стратегии. Помимо несогласия и спора существуют и другие способы реагирования на сопротивление клиента\пациента. В первую очередь это подтверждение высказываний пациента таким образом, чтобы продемонстрировать, что психолог\врач понимает двойственное отношение клиента\пациента к изменениям. Иногда, когда психолог\врач повторяет аргументы клиента\пациента, выражающие сопротивление, клиент\пациент может отреагировать отказом от доводов, которые он сам ранее приводил против изменения поведения. Закрытие интервью Важна точность завершения беседы, момент для которой должен определить только психолог\врач. Для правильного окончания интервью нужно сначала подать клиенту\пациенту несколько невербальных сигналов (например, изменить позу, прекратить демонстрацию активного слушания, увеличить дистанцию, закрыть записи), затем следуют вербальные сигналы о том, что интервью закапчивается, это могут быть слова «итак», «таким образом», «подводя итоги» и т. п., и лишь затем закончить интервью. Для контроля за временем беседы хорошо постоянно иметь перед глазами часы — допустим, на стене напротив психолога\врача. Возможные недостатки — это или внезапное, неожиданное для пациента окончание беседы, что заметно снижает его удовлетворенность интервью, либо окончание интервью затянутое, когда пациент перехватывает инициативу и продолжает беседу, которую врач хотел бы уже закончить. Этапы клинического интервью |