препарирование. Этапы препарирования кариозной полости
 Скачать 21.32 Kb.
|
|
Этапы препарирования кариозной полости Этапы препарирования кариозных полостей были детально разработаны Блеком и принципиально сохранились до настоящего времени: раскрытие полости, расширение, формирование. Раскрытие кариозной полости — первый этап препарирования — состоит в удалении нависающих краев эмали. В связи с тем, что сохранение эмали без неповрежденного дентина не допускается, нависающую эмаль необходимо удалить. Это важно также для обеспечения хорошего доступа, позволяющего удалить весь измененный дентин. Для иссечения нависающей эмали обычно пользуются шаровидным или фиссурным бором с алмазным покрытием, размер которого определяется величиной кариозной полости. Работа выполняется с использованием турбинной установки. При препарировании кариозной полости II класса, расположенной на контактной поверхности малых и больших коренных зубов, доступ создается с жевательной поверхности. При работе с полостью III класса, расположенной на контактной поверхности резца или клыка, раскрытие производится с язычной поверхности. Расширение кариозной полости фактически служит продолжением первого этапа. При этом предусматривается удаление размягченного и пигментированного дентина, что, по терминологии Блека, получило название «некротомия». Эту манипуляцию выполняют в основном бором. Однако при глубоких кариозных полостях и обширных поражениях целесообразно работать острым экскаватором, чтобы избежать случайного вскрытия полости зуба. Пигментированный дентин также подлежит удалению. Особенно тщательно это следует делать при препарировании зубов фронтальной группы в целях достижения хорошего косметического эффекта. Однако в некоторых случаях, когда имеется опасность вскрытия полости зуба, пигментированный дентин можно оставить. Кроме того, на этом этапе полости придаются окончательные контуры, в процессе чего могут быть частично удалены неповрежденные ткани для предупреждения возникновения новых очагов поражения. В трактовке Блека, это «профилактическое расширение ради предупреждения». Формирование полости — это завершающий этап препарирования, в ходе которого полости придается форма, обеспечивающая оптимальные условия для фиксации пломбы. Особое внимание этому этапу уделяется при использовании материала, не обладающего адгезивными свойствами (амальгамы). При формировании полости следует обращать внимание на: а) состояние стенки полости (исключить возможность откола); б) края стенки (они не должны быть острыми); в) дно полости (оно должно быть гладким и плоским). Общие правила при формировании классической полости сводятся к следующим этапам. 1. Создание хорошего обзора полости с помощью зеркала и без него. Если качество препарирования всех элементов полости невозможно проконтролировать, трудно будет провести гарантированное пломбирование. 2. Формирование перехода от дна полости (поверхность, обращенная к пульпе) к боковой стенке. 3. Формирование перехода одной стенки в другую под углом. Исключение составляют полости V класса. 4. Создание скоса эмалевого края. Препарирование полостей I класса Выбор варианта препарирования полостей I класса зависит от локализации кариозного поражения (жевательная, щечная поверхность нижнего моляра, небная поверхность второго резца верхней челюсти), а также формы жевательной поверхности. Значительное влияние оказывает размер кариозного поражения. При локализации кариозного поражения в фиссуре (фиссурном кариесе) препарирование производят в ее пределах. Начинают, как правило, шаровидным алмазным бором, размер которого зависит от величины очага поражения. В первую очередь препарируют обычно наиболее измененные ткани — в месте перекрестка фиссур. Глубина препарирования зависит от групповой принадлежности зуба. Она более глубокая в молярах и менее глубокая в премолярах и не превышает пределов дентина. Достигнув зоны неизмененного дентина, что соответствует глубине примерно 1,5—2 мм, производят препарирование по ходу фиссуры. При этом используется цилиндрический бор с алмазным покрытием. Важно, чтобы в процессе препарирования был удален весь измененный дентин, особенно в месте окончания фиссур, так как неполное удаление измененных тканей приводит к рецидиву кариозного поражения. Ширина препарируемой полости зависит от размера поражения. При значительных поражениях полость расширяют до ската бугра, а иногда захватывают и часть бугра. При незначительном поражении фиссур критерием расширения полости служит возможность надежного пломбирования. Иначе говоря, полость не должна быть меньше размера самого маленького штопфера. Если кариозное поражение в фиссурах достигло значительных размеров, то полость необходимо расширить до ската бугров, однако во всех случаях эмаль должна иметь дентинную основу. Полости I класса имеют несколько вариантов препарирования. На молярах нижней челюсти, форма жевательной поверхностей которых обусловлена медиально-дистальным направлением фиссур, препарируемой полости придают медиально-дистальное направление. При этом полость на поперечном сечении должна иметь едва заметное расширение, что обеспечивает надежную опору краев эмали подлежащим дентином. Жевательная поверхность моляров верхней челюсти образована фиссурами, которые разделены хорошо выраженным эмалевым валиком, обеспечивающим прочность коронки. По этой причине при препарировании пораженных кариесом фиссур эмалевый валик пытаются сохранить, и создают две изолированные полости. При необходимости их объединяют. В случае перехода пораженной фиссуры на язычную поверхность, формируют единую полость. Форма полости на жевательной поверхности премоляров также зависит от ее структуры. У премоляров верхней челюсти хорошо выраженные щечный и небный бугры разделены фиссурой, проходящей в мезиально-дистальном направлении. При кариозном поражении этих зубов обычно формируют полость, проходящую в том же направлении. По возможности не стоит значительно расширять полость в медиально-дистальном направлении, чтобы не нарушить жеваельно- дистальные и жевательно-медиальные валики, определяющие прочность коронки зуба. Жевательная поверхность нижних премоляров образована двумя буграми, которые в центре соединены мощным эмалевым валиком, в силу этого имеется две фиссуры. При возникновении кариозного процесса могут поражаться одна или две фиссуры, что и определяет характер препарирования: создание одной либо двух небольших полостей. При разрушении эмалевого валика создают единую полость. При поражении слепой ямки на щечной поверхности второго моляра нижней челюсти препарируемую полость обычно слегка удлиняют в вертикальном направлении. Если же фиссура жевательной поверхности продолжается на щечную, которая поражена кариесом, то препаруют единую полость. Форма отпрепарированной полости на небной поверхности бокового резца обычно имеет овальную форму. Она не представляет затруднения для препарирования. Важно не упустить момент ее возникновения. Препарирование полости начинают шаровидным бором в фиссуре с наиболее выраженным изменением. Затем производят расширение полости по ходу кариозного поражения, в том числе и по ходу дополнительных фиссур за пределами поражения. Важно препарирование полости проводить на постоянной глубине. Боковыестенки полости препарируют цилиндрическим бором с алмазным покрытием, а дно полости — обратным конусом. Существует мнение, что для этой цели целесообразно использовать механический наконечник. Завершающим этапом служит создание скоса эмали с использованием пламеобразного бора с алмазным покрытием. Препарирование полостей II класса Препарирование и пломбирование полостей контактных поверхностей премоляров и моляров представляют наибольшие затруднения, а по частоте осложнений выходят на первое место. Обусловлено это рядом факторов. В первую очередь следует указать на трудность выявления начальных поражений. Кроме того, сложность препарирования и пломбирования обусловлены труднодоступностью поражения, сложными взаимоотношениями с близлежащими тканями (десневым сосочком), близостью пульпы зуба, обилием слюны и трудностью изоляции от нее зуба, необходимостью создания контактного пункта. Наиболее частая ошибка заключается в создании неправильной формы полости на контактной поверхности: без ровного десневого края и иссечения поврежденных тканей щечной и язычной стенок. Дополнительная площадка часто бывает недостаточных размеров, а в ряде случаев вообще не создается. К сожалению, это довольно распространенная ошибка. Кариозная полость II класса, как говорилось выше, локализуется на контактной поверхности, однако она рассматривается как составная. Обусловлено это тем, что в силу необходимости препарирования полости и создания условий для надежной фиксации пломбы ее формируют, как минимум, на двух поверхностях: мезиально-окклюзионной, дистально-окклюзионной, а иногда и на трех — мезиально- окклюзионно-дистальной. Варианты препарирования полостей II класса зависят от доступа к очагу поражения. 1. Прямой доступ к контактной поверхности. В случае удаления временного зуба у ребенка, постоянного премоляра или моляра у взрослого создается прямой доступ для препарирования полости и ее пломбирования. Полость раскрывают шаровидным алмазным бором. Затем расширяют в пределах здоровых тканей. Важным условием препарирования полости прямым доступом к контактной поверхности должно служить наличие значительного слоя эмали и дентина над кариозной полостью, так как незначительный слой неповрежденных тканей может не выдержать жевательной нагрузки. 2. Прямой доступ через щечную поверхность. Используется при плотном контакте между зубами и расположении кариозной полости ниже экватора. Вследствие того, что доступ к полости затруднен через жевательную поверхность из-за значительного слоя неповрежденных тканей, создают доступ через щечную (чаще) или язычную поверхность. Под визуальным контролем снимают щечную или язычную стенку кариозной полости, а затем фиссурным бором производится формирование десневой стенки и дна полости. Важно удалить весь измененный дентин, а также сформировать десневую стенку. За исключением первого этапа, препарирование производится низкооборотным наконечником. 3. Прямой доступ через жевательную поверхность. Плотный контакт между зубами, расположение кариозной полости небольшого размера на контактной поверхности ниже экватора и наличие значительного слоя неповрежденных тканей над ней обеспечивают прямой доступ через жевательную поверхность. В целях сохранения неповрежденных эмали и дентина на месте перехода окклюзионной поверхности в контактную применяют тоннельный метод доступа. На жевательной поверхности, отступив на 2—3,5 мм от контактной поверхности, алмазным бором снимают эмаль и создают «тоннель» в дентине по направлению к кариозной полости. По достижении кариозной полости шаровидным бором на низких оборотах препарируют полость. Возможен контроль состояния полости через межзубный промежуток. Преимущество указанной методики (Радлинский, 1999) состоит в сохранении интактной краевой эмали на проксимальной поверхности и имеющегося контактного пункта. 4. Препарирование с созданием дополнительной площадки на жевательной поверхности служит классическим вариантом для полостей II класса. Для предупреждения повреждения эмали рядом стоящего зуба, находящегося в плотном контакте с препарируемым, доступ начинают с жевательной поверхности. В процессе препарирования полости различают несколько этапов. 4.1. Создают доступ к жевательной поверхности, предупреждая повреждение эмали рядом стоящего зуба, находящегося в плотном контакте с препарируемым. Препарирование начинают с фиссур по типу I класса, приближаясь к пораженной кариесом медиальной или дистальной поверхности зуба. Затем направляют бор вдоль оси зуба и углубляются до уровня кариозного поражения. 4.2. Далее расширяют полость путем маятникообразного движения бора в пределах здоровых тканей. 4.3. После того, как полость на контактной поверхности достигла очага кариозного поражения и расширена в пределах здорового дентина, производится удаление эмали контактной поверхности. При этом особую осторожность необходимо соблюдать, чтобы не повредить эмаль соседнего зуба. Производят это экскаватором или бором на малых оборотах машины. В последнем случае в межзубной промежуток может быть введена металлическая пластинка. В силу того, что кариозная полость в дентине больших размеров, чем в эмали, то наружные параметры полости больше, чем у дна полости. 4.4. Важным этапом является формирование десневой стенки. Она должна быть ровной и располагаться под прямым углом к дну полости. Ровную поверхность десневой стенки создают цилиндрическим алмазным бором или обратным конусом путем маятникообразного движения. Важно, чтобы бор располагался перпендикулярно к десневой стенке. Если десневой край находится в пределах эмали, то иногда располагается создан скос. Следует помнить, что десневая стенка может быть на уровне прикрепленной десны или ниже. В последнем случае возникают трудности препарирования и пломбирования. 4.5. На этапе препарирования полости на контактной поверхности следует обращать внимание на состояние язычной и щечной стенок. Важно, чтобы эмаль в области бугров имела дентинную опору. В противном случае происходит облом эмали, что ведет к рецидиву кариеса. При одновременном поражении медиальной и дистальной поверхности премоляра и моляра полость препарируют по указанному выше методу. Кроме рассмотренной выше ситуации, когда кариозное поражение на контактной поверхности занимает небольшой участок, нередко встречаются обширные поражения. В таких случаях препарирование производят с учетом сложившейся ситуации. При значительном распространении поражения полость расширяют в процессе препарирования. Она всегда должна быть шире у десневой стенки и уже на жевательной поверхности. При этом особое внимание обращают на взаимоотношение эмали и дентина в области бугров. Эмаль бугров без подлежащего дентина должна быть иссечена. При сочетанном поражении контактной поверхности с одним из бугров жевательной поверхности производят препарирование на контактной поверхности по указанной выше методике с включением зоны поражения в области бугра. При этом бугор жевательной поверхности в большей или меньшей степени снимается и подлежит восстановлению при реставрации. Препарирование полостей III класса Форма полостей резцов и клыков во многом зависит от локализации поражения, размера и доступа. При возможности прямого доступа к контактной поверхности создают полость в виде закругленного треугольника. Однако чаще используют доступ с язычной поверхности. Небольшим шаровидным бором с алмазным покрытием снимают эмаль соответственно очагу поражения с последующим удалением всех измененных тканей — даже незначительное количество пигментированного дентина, оставшегося на дне полости, приводит в дальнейшем к изменению цвета зуба. Ошибкой является создание доступа с вестибулярной поверхности при сохранении небной (язычной). Несмотря на возможность подобрать пломбировочный материал необходимого цвета, вестибулярную поверхность следует сохранять. При обширных поражениях, когда процесс распространяется и на вестибулярную поверхность, удаляют все измененные ткани. С целью создания хорошего доступа к десневому краю в десневую борозду вводят ретракционную нить. Трудно дать рекомендации по необходимости удаления или сохранения эмали без подлежащего дентина. Это может быть решено только с учетом состояния тканей. Иногда эмаль целесообразнее сохранить, в других случаях ее удаляют. Однако при сохранении эмали необходимо убрать весь, даже слегка измененный в цвете дентин, с тем чтобы исключить возможность изменения реставрации. Важно создать выраженный скос эмали, особенно на вестибулярной поверхности, что позволит «замаскировать» границу перехода пломба—зуб. В полостях III класса возможно распространение очага поражения под десну. В таком случае перед препарированием оттесняют десну путем введения в бороздку нити. Однако в некоторых случаях возникает необходимость коррекции десневого края путем коагуляции или иссечения. Следует отметить, что поддержание десневого края в нормальном состоянии является важным условием препарирования тканей зуба и выполнения реставрации. Препарирование полостей IV класса Повреждения режущего края возникают при длительном течении кариозного процесса, при неоднократном препарировании и пломбировании или в результате травмы. Значительное разрушение зуба с вовлечением режущего края требует внимательного подхода. При этом необходимо учитывать подверженность пломб в полостях IV класса большим нагрузкам и высокие эстетические требования к ним. Препарирование начинают с удаления всех измененных тканей. После создания хорошего доступа экскаватором удаляют размягченный дентин. Затем бором иссекают пигментированные ткани. Особенно тщательно их удаляют с вестибулярной поверхности. В процессе препарирования, по возможности, создают условия для механического удержания пломбы. Важно создать ровный край десневой стенки, так как на него будет оказываться значительное давление. Эмаль зуба, как правило, сохраняют, однако иногда какой-то участок эмали целесообразнее иссечь. На сохранившейся эмали необходимо создать выраженный скос, который обеспечит надежную адгезию композита к эмали, а также постепенный переход пломбы на ткань зуба. При препарировании полостей IV класса и наличии значительной потери твердых тканей часто возникает необходимость создания дополнительной площадки на язычной поверхности. В процессе препарирования нужно обеспечить возможность создания режущего края. При необходимости перевода пломбировочного материала с вестибулярной поверхности на язычную иногда производят снятие тканей с режущего края. Препарирование полостей III и, особенно, IV класса — это творческий процесс, требующий конкретных знаний основ препарирования. Его сочетание с учетом больших возможностей современного реставрационного материала и высокой квалификации специалиста, обеспечивает высокий уровень оказания помощи. Препарирование полостей V класса Полости V класса объединяют пришеечные поражения всех групп зубов. В зависимости от локализации различают поражение на уровне коронки и на поверхности обнаженного дентина (кариес корня). Препарирование кариозной полости в области коронки производят цилиндрическим или коническим бором с алмазным покрытием. Очертания полости должны соответствовать ширине поражения и расположению десны, поэтому ей придают удлиненноовальную форму. Следует помнить, что у шейки расстояние от поверхности эмали до пульпы незначительное. Кроме того, при препарировании следует учитывать закругленную поверхность зуба. При сохранившемся десневом прикреплении кариозная полость локализуется в пределах эмали. В таком случае препарирование завершают созданием скоса эмали. Иногда на десневои стенке эмаль отсутствует, но эта стенка хорошо видна и поддается обработке. Хуже, если десневои край располагается под десной и она частично или полностью заполняет кариозную полость. Обильная кровоточивость не позволяет произвести препарирование. В таких случаях необходима коррекция десневого края с использованием коагулятора, лазера или хирургического инструмента. С этой целью, например, используется Sensimatic 500SE — электрохирургический стоматологический прибор для коагуляции гипертрофированной ткани десны (рис. 5). Препарирование полости проводят обычно в следующее после операции посещение. При кариесе цемента с поражением значительной поверхности (плоские кариозные поражения) может быть успешно применен метод реминерализации. При этом сошлифовывают пораженный участок с последующей аппликацией реминерализующими растворами или фторсодержащими препаратами. В обязательном порядке предусматривается тщательная гигиена полости рта и ограничение приема углеводов. |