кровтечение из ЖКТ. Тема №5 Кровотечения из ЖКТ. Этиология и патогенез желудочнокишечных кровотечений
 Скачать 172.5 Kb.
|
|
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн—Геноха). Геморрагический васкулит характеризуется кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки и подсерозные оболочки в результате повышенной проницаемости сосудистой стенки. Это полиэтиологичное заболевание токсико-(иммуно)-аллергического характера, имеет патогенетическую общность с ревматизмом и узелковым периартериитом. Это заболевание встречается редко. Клиническое течение болезни отличается как острой молниеносной, так и хронической рецидивирующей формами. Заболевание проявляется геморрагическими высыпаниями, которые чаще локализуются на нижних конечностях вокруг суставов. Нередко наблюдаются схваткообразные боли в животе, связанные с субсерозными кровоизлияниями или кровотечениями из слизистой желудочно-кишечного тракта. Возможны боли в суставах, маточные кровотечения и гематурия. Хирургу приходится иметь обычно дело с острыми желудочно-кишечными кровотечениями при абдоминальной пурпуре. Ранняя диагностика, до появления кожных высыпаний, представляет большие трудности. Больные поступают в хирургические от деления с диагнозами: «острый аппендицит», «кишечная непроходимость», «острый живот», «кишечное кровотечение». В тяжелых случаях наблюдается гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, относительная тромбоцитопения. Нарушений .свертывающей и антисвертывающей систем крови не наблюдается. Кровотечение проявляется рвотой с примесью крови или масс цвета кофейной гущи, дегтеобразным или черным стулом. При острых кровотечениях этой этиологии имеет важное диагностическое значение экстренная гастрофиброскопия, позволяющая обнаружить геморрагии и эрозивные изменения слизистой желудка Срочная рентгеноскопия может быть полезной в плане дифференциальной диагностики, так как позволяет исключить грубые морфологические изменения органов пищеварения. Гемофилия. Наследственное заболевание, проявляющееся нарушением свертываемости крови и повышенной кровоточивостью. Гемофилией болеют мужчины. Заболевание может передаваться от отца-гемофилика здоровой дочерью внуку, хотя сами женщины— «кондукторы» гемофилии—редко имеют явления кровоточивости. Основной причиной гемофилии является недостаточное образование плазменного тромбопластина, который необходим для быстрого свертывания крови в момент травмы и кровотечения. При недостатке тромбопластиногена плазмы или антигемофильного глобулина (VIII фактор) наблюдается гемофилия А, которая составляет 85—90% всех больных; если имеется недостаток плазменного компонента тромбопластина (IX фактор), то развивается гемофилия В, составляющая 10—15% всех случаев заболевания. Кровоточивость при гемофилии обнаруживают обычно в раннем детском возрасте. Кровотечения возникают при механической травме и даже при напряжении, когда появляются желудочно-кишечные кровотечения, подкожные, внутримышечные и внутрисуставные кровоизлияния. Острые желудочно-кишечные кровотечения на почве гемофилии встречаются редко, частота ее составляет около 1:50000. Под нашим наблюдением находился 1 больной с гемофилией А, поступивший на 3-е сутки от начала кишечного кровотечения с жалобами на черный стул. Больной сразу же сообщил, что он страдает гемофилией и находится на диспансерном учете. Кишечное кровотечение появилось впервые. При обследовании обнаружена тяжелая степень кровопотери, время свертывания крови было удлинено до 25 мин Значительную опасность может представлять сочетание гемофилии и язвенной болезни (А. Л. Пхакадзе, 1957; С. М. Бова, 1967, и др.), когда кровотечение представляет непосредственную угрозу жизни и может закончиться летальным исходом. Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Это заболевание занимает первое место среди всех форм геморрагического диатеза. Наиболее часто поражает женщин в период полового созревания и в период менопаузы. Принято выделять острое, хроническое и рецидивирующее течение тромбоцитопенических пурпур. Для этого заболевания характерными признаками являются множественные кровоизлияния и кровоподтеки, носовые, маточные геморрагии и кровотечения из десен. Около 5% больных отмечают острые желудочно-кишечные кровотечения. Около 1/4 больных имеют увеличенную селезенку, у значительной части больных положительный симптом Кончаловского. Диагноз подтверждается наличием тромбоцитопении (ниже 50000 в 1 мл), анемии, лейкоцитоза или лейкопении, увеличением продолжительности кровотечения, замедлением свертываемость крови, нарушением ретракции кровяного сгустка. В разгар кровотечения отмечается гиперплазия гигантоклеточного аппарата костного мозга (200—300 мегакариоцитов в 1 мл). Тромбопеническая пурпура встречается нечасто, и даже в известных монография; приводятся только единичные наблюдения. Злокачественное малокровие (болезнь Аддисона—Бирмера). Острые желудочно-кишечные кровотечения при злокачественном малокровии встречаются редко (С. М. Бова, 1967). Пернициозно-анемический синдром рассматривают как проявление эндогенного В12-авитаминоза, приводящего к расстройству митотических процессов в кроветворных клетках—эритробластах костного мозга. Процессы кроветворения не компенсируют процессов кроворазрушения, что и ведет к развитию малокровия (И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев, 1970). В связи с анемией развивается гипоксическое состояние организма, в том числе и органов пищеварительной системы. Гипоксия оказывает неблагоприятное влияние на атрофичную слизистую желудка, которая становится весьма неустойчивой к воздействию острой пищи, лекарственных препаратов и других раздражающих факторов. В период рецидива обострения и усиленного распада эритроцитов возможно образование эрозий слизистой желудка и развитие геморрагического диатеза, проявляющегося острым желудочно-кишечным кровотечением. У больных появляется слабость, головокружение, шум в ушах, потеря аппетита, поносы, явления глоссита, бледность кожных покровов с лимонно-желтым оттенком, одутловатость лица и отеки нижних конечностей. При гастрофиброскопии и рентгеноскопии отмечается атрофия и сглаженность складок слизистой желудка. При исследовании крови наблюдалось резкое малокровие: эр.— 1 160000, НЬ—5,2—7 г%, цв. пок.—1,0, наличие макроцитов и мегалоцитов. В костномозговом пунктате наблюдается абсолютное преобладание эритробластов. Дифференциальный диагноз злокачественного малокровия, осложненного острым кровотечением, может представлять значительные трудности. Следует использовать как анамнез и клиническое течение, так и лабораторные, рентгенологические и гастрофибро-скопические данные. ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Атеросклероз и гипертоническая болезнь. Общий атеросклероз и гипертоническая болезнь могут оказаться причиной острых желудочно-кишечных кровотечений. Среди неязвенных геморрагий они составляют от 2,28 (В. И. Стручков, Э. В. Луцевич, 1971) до 4,3% (В. Д. Братусь, 1972). Патогенез их изучен недостаточно. По мнению В. Д. Братусь (1972), первопричиной желудочных кровотечений этой этиологии является генерализованный атеросклероз, спазм и ломкость сосудов под влиянием малозаметных механических и химических факторов. При атеросклерозе и гипертонической болезни повышается проницаемость мелких сосудов и капилляров, что может привести к желудочному кровотечению. По некоторым данным, основной причиной геморрагии при атеросклерозе и гипертонической болезни являются острые язвы и эрозии желудочно-кишечного тракта. Эти кровотечения носят аррозивный характер, что было подтверждено во время операции или на аутопсии. По-видимому, спазм и тромбоз мелких сосудов желудка, наблюдающиеся при атеросклерозе к гипертонической болезни, вызывают гипоксию слизистой желудка и понижают устойчивость ее к воздействию желудочного сока, пищевых и лекарственных веществ. Активность кислотно-пептического фактора играет не последнюю роль в развитии острой язвы, так как она наиболее часто локализуется в желудке. Под нашим наблюдением находились 74 (4,17%) больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями, причиной которых являлись атеросклероз и гипертоническая болезнь. У 51 из них обнаружена острая язва, осложненная кровотечением. Эти геморрагии нередко носят массивный характер. Высокое кровяное давление способствует обильному кровотечению даже из мелких сосудов, которое может привести к летальному исходу. Больше половины наших больных (38 из 74) имели геморрагии с тяжелой степенью кровопотери. Установление причины и локализации источника кровотечения у лиц с гипертонической болезнью и атеросклерозом представляет значительные трудности. Все больные были старше 50 лет и не имели желудочного анамнеза. Кровотечение начиналось внезапно рвотой кровью или рвотой массами цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом или их сочетанием. Только у 4 больных кровотечения отмечались в прошлом. Кроме того, возможно сочетание язвенной болезни с атеросклерозом и гипертонической болезнью. Это наблюдается у больных пожилого и старческого возраста, когда язвенная болезнь более часто сопровождается острым кровотечением (А. И. Горбашко, 1965; А. Г. Гукасян, А. Ю. Иванова-Незнамова, 1965; А. С. Зазимко, 1965; Н. С. Анишин, А. Т. Тихий, 1972, и др.). Бессимптомное течение язвенной болезни в этом возрасте встречается в 26,9% (А. И. Горбашко, 1967). Поэтому анамнез и жалобы больного не всегда могут помочь в диагностике причины кровотечения. В связи с этим важное значение приобретает рентгеноскопия и гастрофиброскопия. Если первый метод исследования позволяет исключить или выявить значительные органические изменения, то гастрофиброскопия дает возможность обнаружить структурные изменения слизистой, эрозии и плоские острые язвы. Дивертикулы органов пищеварительного тракта. Дивертикулы пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишки могут осложняться кровотечением. Причиной кровотечения являются воспаление, изъязвление и аррозия артериальных или венозных сосудов стенки дивертикула. Эти кровотечения, по мнению С. М. Бова (1967) и В. Д. Братусь (1972), встречаются нечасто, и авторы приводят лишь единичные наблюдения. В своей монографии А. Г. Земляной (1970) описывает большое количество дивертикулов различной локализации, осложненных острым кровотечением. Клиническая картина при дивертикулах пищевода зависит от явлений дивертикулита и степени кровопотери. Больные жалуются на боль за грудиной или в эпигастральной области, рвоту кровью, слабость и головокружение. Клиническая картина дивертикулов желудка, осложненных острым кровотечением, напоминает чаще всего геморрагию язвенной этиологии. Обнаружить дивертикул желудка нелегко даже при операции. В связи с этим А.Г.Земляной (1970) предлагает во время оперативного вмешательства прибегать к раздуванию желудка воздухом и только после получения отрицательных результатов производить гастротомию и осматривать слизистую желудка Синдром Маллори—Вейсса. Разрывы слизистой кардиоэзофагальной зоны впервые описали Mallory и Weiss в 1929 г. В настоящее время это кровотечение не является редкостью. Причиной кровотечения обычно является повторная рвота, ведущая к повышению внутрижелудочного давления и разрыву слизистой. Под нашим наблюдением находилось 3 больных, доставленных в клинику с острым желудочным кровотечением с тяжелой степенью кровопотери, у которых установлен разрыв слизистой кардиального отдела желудка. Это были молодые, крепкие мужчины, регулярно употреблявшие водку. Заболевание возникало на следующий день после тяжелого опьянения и начиналось повторной мучительной рвотой. Первые позывы сопровождались выделением желудочного содержимого или принятой жидкости. После 2—5 позывов появлялось обильнее выделение неизмененной крови и сгустков. Такое начало кровотечения является характерным для синдрома Маллори—Вейсса. Однако синдром Маллори—Вейсса может сочетаться с другими заболеваниями, сопровождающимися повторной рвотой, и следовательно, не является привилегией алкоголиков. При грыжах пищеводного отверстия (М.П.Гвоздев, 1972) и атрофии слизистой желудка разрывы могут возникать даже при незначительном повышении внутрижелудочного и внутрибрюшного давления. Установить правильный диагноз как на основании клинической картины, так и рентгенологического исследования не удается. Это возможно сделать только при гастрофиброскопии (В. И. Стручков с соавт., 1970; В. С. Савельев с соавт., 1972, и др.). У 1 из наших больных разрыв слизистой выявлен с помощью гастрофиброскопии, и - была предложена операция, от которой он категорически отказался. У 2 больных диагноз подтвержден во время операции. При вскрытии брюшной полости и осмотре желудка у 1 больного обнаружено обширное субсерозное кровоизлияние., распространяющееся от пищевода до пилорического отдела. Это является достоверным признаком синдрома Маллори—Вейсса при глубоких разрывах (А. И. Горбашко, Е. Н. Левковец, 1971), проникающих в толщу мышечного слоя. КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ, СИМУЛИРУЮЩИЕ ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Острые кровотечения при заболевании дыхательных путей и легких могут симулировать желудочно-кишечные геморрагии и представлять значительные трудности для диагностики, так как клиническое течение их не всегда является типичным. Если кровь выделяется при кашле и имеет алый пенистый характер, а в анамнезе имеется заболевание легких, то установление диагноза каких-либо трудностей не представляет, Выявление характерных признаков при перкуссии и аускультации и рентгенологическая картина позволяют окончательно определить причину легочного кровотечения: туберкулез легких, хронический абсцесс, киста, рак легкого и бронхоэктазии. Выбор метода лечения легочных кровотечений весьма сложен. До настоящего времени считают, что кровотечение из легких подлежит консервативному лечению, при котором летальность колеблется от 21,6 (Ю. Д. Яцожинский, с соавт., 1969) до 26,5% (И. В. Агофонов, 1965; П. Н. Фукс с соавт., 1965, и др.). Консервативное лечение оказывается неэффективным, так как легочные кровотечения отличаются массивностью и склонностью к рецидивам. В связи с этим ряд хирургов (Ю. А. Когосов, 1960; М. З.Соркин, 1965; В. А. Попиашвили, 1972, и др.) прибегают к резекции легких в неотложном и плановом порядке. Резекции легких при кровотечении, выполняемые в неотложном порядке в специализированном учреждении, дают летальность 7,52% (В. А. Попиашвили, 1972). Таким образом, тактика хирурга при острых легочных кровотечениях должна определяться индивидуально. Профузные кровотечения с тяжелой степенью кровопотери, особенно рецидивирующие, являются показанием к неотложной операции—резекции легких. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. Привес М.Г. “Анатомия человека”, М. “Медицина”, 1985 г. Горбашко А.И. “Острые желудочно-кишечные кровотечения”, М. “Медицина”, 1987 г. “Хирургия”, 1976 г., №6. “Здравоохранение Таджикистана”, 1988 г., №3. “Здравоохранение Кахзахстана”, 1978 г., №9ю “Хирургия”, 1974 г., №4. “Клиническая хирургия”, 1983, №4. |