история болезни. Жалобы
 Скачать 17.5 Kb.
|
|
Жалобы Поступила в отделение с резкой болью в полости рта, глотке, за грудиной и в эпигастральной области. Также сопутствовали рвота, слюнотечение, затрудненное дыхание и глотание. На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. История развития данного заболевания (anamnesis morbi) Пациентка считает себя больной с 2017 года, когда в результате употребления алкоголя почувствовала резкую боль в ротовой полости, глотке, груди и эпигастральной области. Симптомы были осложнены рвотой и затрудненным дыханием/глотанием. Была госпитализирована в торакальное отделение ВОКБ №1, где ей был поставлен диагноз “химический ожог пищевода”, осложненный стенозированием пищевода и химическим ожогом желудка. 17 января 2017 года было проведено первое бужирование, далее пациентка регулярно обращалась в стационар за медицинской помощью. Настоящая госпитализация от 12.09.22 – плановое бужирование. Жалобы на затруднённое прохождение пищи. История жизни больного (anamnesis vitae) Родилась в Волгограде здоровым доношенным ребенком. Влияние внешней среды: климатические условия и экологическая обстановка на протяжении жизни больного – не представляло риска для здоровья. Первый ребенок в семье, на естественном вскармливании. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Имеет высшее образование, занимает должность гос.служащей. Перенесенные заболевания: детские инфекционные болезни - отрицает. Отмечает частые возникновения респираторных заболеваний. Перенесла операцию по удалению флегмоны на шее. Наличие хронических заболеваний отрицает; Прием лекарственных средств отрицает; Наличие аллергических заболеваний на медикаменты не отмечает; Наличие вредных привычек отрицает; Посещение нарколога отрицает. Наследственность не отягощена. Данные объективного исследования (status objectivus) Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы светлого оттенка и нормальной влажности, тургор кожи нормальный. Трофических язв нет. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные, чистые. Питание нормальное. ПЖК умеренная (кожная складка около 2 см около пупка). Отеков нет. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы (небольшие одиночные, обычной консистенции, округлой формы, безболезненные, кожа над ними не изменена). Костно-суставная и мышечная системы без патологии. Позади ушной раковины пальпируется липома диаметром 1,5 см. Дыхательная система Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична. Над- и подключичные ямки сглажены, ключицы и лопатки расположены симметрично. Движения грудной клетки при дыхании симметричны. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное с ЧД 20 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Нижняя граница левого легкого в пределах нормы. Высота стояния верхушек легких спереди 3 см над уровнем ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 4 см. Перкуторный звук над поверхностью левого легкого ясный легочный, правого легкого спереди – ясный легочный. При аускультации дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов и хрипов не выявлено. Сердечно-сосудистая система Осмотр области сердца без особенностей. Пульс на лучевых артериях 70 уд/мин, симметричен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясно прослушиваются, шумы не выслушиваются. Пищеварительная система Слизистые оболочки полости рта в норме, язык не обложен. Живот симметричен, мягкий, не вздутый, безболезненный. Передний край печени не выступает из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перитонеальные симптомы отрицательные. Стул в норме, регулярный. Мочевыделительная система Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное. Симптом поколачивания отрицательный. Эндокринная система Рост = 160 см, вес = 58 кг. ИМТ = 22,66 кг/м^2 - нормальная масса тела. Вторичные половые признаки развиты в соответствии с нормой. Щитовидная железа не изменена, при пальпации безболезненная. Нервная система Общая работоспособность не нарушена, сознание ясное, контактна, ориентирована в месте и времени. Память сохранена. Обоняние сохранено, глазодвигательных расстройств нет, зрачки симметричны. Менингеальные симптомы отсутствуют. Расстройств чувствительности по ветвям тройничного нерва нет. Нарушений жевательных, височных мышц и их гипотрофий не выявлено. Лицо симметрично, мимика живая, вкус сохранен. Данные лабараторных и инструментальных исследований На рентгене выявлен стеноз пищевода на всем протяжении, также с захватом части желудка в области дна. Лечение основного заболевания “Слепое” бужирование для увеличения просвета пищевода. Паспортные данные ФИО: Иголкина Любовь Владимировна; Пол: женский; Возраст: 49 лет; Профессия: госслужащий; Дата поступления: 12 сентября 2022 года; Группа крови: А (II) Rh+; |