1aнамнез осмотр. Лекция 1 Особенности субъективного и объективного обследования ребенка Авт преподаватель пм. 01 Киселева С. Б
 Скачать 3.4 Mb.
|
ГБПОУ РО «К-ШМК» ПМ.01. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ РАЗДЕЛ. «ПРОПЕДЕВТИКА И ДИАГНОСТИКА В ПЕДИАТРИИ».Лекция №: 1 Особенности субъективного и объективного обследования ребенка Авт. –преподаватель ПМ.01 Киселева С. Б. 2020 ЦЕЛИ: ЗНАТЬ ОСОБЕННОСТИ СБОРА АНАМНЕЗА И ПРИНЦИПЫ ОБЪЕКТИВНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКАПлан: 1) Особенности методики обследования ребенка, этапы обследования. 2) Понятие об анамнезе, виды анамнеза. 3) Анамнез болезни, жалобы. 4) Анамнез жизни ,семейный , аллергологический и эпидемиологический анамнез. 5) Особенности объективного обследования ребенка по органам и системам: а) Осмотр б) Пальпация в) Перкуссия г) Аускультация 6) Лабораторные и инструментальные методы исследования ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКАВсестороннее внимательное исследование больного ребенка имеет огромное значение для правильной диагностики заболевания, назначения соответствующего лечения и организации ухода за ребенком. Методика исследования ребенка отличается от методики исследования взрослого, особенно если это относится к ребенку раннего возраста, для правильной оценки состояния необходим ряд специальных методов объективного обследования. При исследовании больного ребенка необходимо придерживаться определенной схемы, чтобы не упустить чего-либо существенного, важного как во время расспросов, так и во время объективного исследования. ЭТАПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКАCобирание анамнеза жизни (anamnesis vitae); Анамнеза заболевания (anamnesis morbi) ; прочих видов анамнеза Объективное обследование (status praesens) органов и систем больного ребенка, с использованием схемы : 1) осмотр , 2) пальпация, 3) перкуссия, 4) аускультация. Дополнительных исследований (лабораторные, инструментальные и др.). Исследование должно завершаться постановкой диагноза, назначением лечения и определением прогноза. СХЕМА СБОРА АНАМНЕЗА А. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИЖалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (расспрос больного или родителей). Когда заболел ребенок. При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования. Общие проявления заболевания ( температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение) А) Со стороны дыхательной системы на: Кашель сухой или влажный время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокроту (количество, характер, цвет, как откашливается). Боли в груди, спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышку (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке), Наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа). Б) Со стороны сердечно-сосудистой системы на : одышку боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). ощущение перебоев , сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). отеки (локализация, время появления). ПРОЯВЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ И СИСТЕМ (ЖАЛОБЫ):В) Со стороны системы органов пищеварения на: Тошноту (ее связь с характером пищи, продолжительность). пищи, через какой-то промежуток времени, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлением). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения, связь с приемом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах). Рвоту (натощак, после приема пищи) ПРОЯВЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ И СИСТЕМ (ЖАЛОБЫ) :Г) Со стороны мочевыделительной системы на: боли в поясничной области, частые , болезненные мочеиспускания, ночное недержание мочи. Д) Со стороны опорно-двигательная системы , мышечной системы на: Боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь теорологическими условиями). Припухлость суставов , их покраснение (какие именно). Затруднение при движении, утренняя скованность, деформацию суставов. Е) Со стороны эндокринной системы на: Нарушения волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубление, появление рубцов). Нарушение роста и массы тела Появление признаков преждевременного полового созревания, задержки полового развития. Ж) Со стороны нервной системы и органов чувств на : Головные боли, головокружение. Судороги, гиперкинезы, тики, нарушение кожной чувствительности (гиперестезия , парестезия), Нарушение со стороны органов чувств и речи. В конце выясняют: Проводилось ли лечение до поступления в стационар и его результаты, наличие реакции на лекарства. ОСОБЕННОСТИ СБОРА АНАМНЕЗА ЖИЗНИ У ДЕТЕЙВ связи с тем, что разные возрастные периоды имеют те или иные особенности жизни ребенка, сбор анамнеза в раннем возрасте имеет некоторые особенности. Б. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ РЕБЕНКА:У детей до 3 лет особое внимание следует уделить особенностям: пренатального периода; интранатального периода; раннего постнатального периодов; особенностей жизни детей раннего возраста. Необходимо подробно расспросить мать о том, как протекало развитие ребенка, о характере его воспитания, узнать о перенесенных заболеваниях, о семейных заболеваниях, жилищно-бытовых условиях, о вскармливании, произведенных прививках, реакциях на них, эпидемиологическом окружении ребенка. От какой беременности и какой по счету ребенок. Если беременность не первая, то чем закончилась предыдущая? Как протекала беременность у матери (токсикоз, тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия). Режим и особенности питания беременной. Использовали ли декретный отпуск. Срок постановки на учет в женскую клинику. Б. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ РЕБЕНКА4. Как протекали роды (продолжительность, пособие, осложнение). 5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий, слабый). 6. Масса, рост при рождении. 7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, через сколько часов прикладывали ребенка к груди (число, часы кормления). 8. Когда отпал пупочный остаток , зажила пуповинная ранка. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного и когда она восстановилась. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан из роддома. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резусная совместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевание кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.) Физиологическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года. Развитие двигательных навыков : когда стал держать голову, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать? Психомоторное развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы: запас к 1 году и 2 годам. Поведение ребенка дома и в коллективе. Сон, его особенности и продолжительность. 17. На каком вскармливание находится ребенок. При естественном вскармливании – время кормления, грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание кормления. При смешанном вскармливании– чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество, методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери? При искусственным вскармливании – с какого возраста и чем кормила ребенка, в каком количестве и в какой последовательности. Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормлении, соблюдался ли ночной перерыв. Получал ли соки (какие?), витамин Д; когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди? Особенности аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания. Когда прорезались зубы и порядок их прорезывания. Перенесенные заболевания (когда и какие) в том числе инфекционные, хирургические. Особенности течения заболевания, осложнения. Профилактические прививки: БЦЖ, полиомиелит, коклюшная столбнячная, кори. Реакция на прививку. Туберкулиновые пробы (когда поводились, их результат). Контакт с инфекционными больными. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТАПри сборе анамнеза детей старшего возраста необходимо расспросить о жилищно-бытовых условиях семьи, профессии родителей, домашней обстановке, помещении, в котором живет ребенок, и т. д. УТОЧНЯЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ СВЕДЕНИЯ:Который по счету ребенок? Особенности развития в периоде раннего детства; поведение ребенка дома и в коллективе, для школьников - успеваемость. Какие предметы предпочитает? Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства; Профилактические прививки и туберкулиновые пробы; Половое развитие ребенка (сроки появления вторичных половых признаков). В. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗВозраст родителей Состояние здоровья родителей и ближайших родственников (ТВС, венерологические заболевания, психические, эндокринные, аллергические, нервные заболевания, алкоголизм). Состояние генеалогического дерева в пределах трех поколений. Сколько в семье детей и состояние их здоровья; если умирали, то от каких причин? Где работают родители, их профессия, число членов семьи. В какой квартире проживает семья: площадь, сухая, светлая, теплая, проветривается ли. Посещает ли ребенок детские учреждения? Последнее посещение? Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком. Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок, сна. Г. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.С какими инфекционными больными и где контактировал ? Карантины в ДУ? Эпидемиологическая обстановка в семье? Употребление загрязненных продуктов, воды? Выезды за рубеж? Общение с животными? Д. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.Уточняют: Есть ли аллергические заболевания у ближайших родственников; Соблюдается ли гипоаллергенная диета; Организовано ли гипоаллергенное окружение; Есть ли проявления аллергии у ребенка; Если есть –то на какие вещества, чем и когда лечился, уточненный диагноз. ОСОБЕННОСТИ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА1) Осмотр; 2)Пальпация; 3) Перкуссия; 4) Аускультация. Осмотр1) Состояние сознания: ступор, сопор, кома; 2) Положение пациента: активное, пассивное, вынужденное; 3) Конституция: астеническая, гиперстеническая, нормостеническая); 4) Оценка походки, осмотр всех частей тела 5) По результатам расспроса и осмотра –оценка общего состояния : удовлетворительное, состояние средней тяжести, тяжелое состояние. ПальпацияПальпация – ощупывание, клинический метод исследования физических свойств тканей и органов, соотношения между ними, их чувствительности. Виды пальпации 1) поверхностная 2) глубокая Правила пальпации: 1) положение пальпирующего –справа от ребенка 2) пальпация проводится мягко, тем более –чем младше ребенок 3) руки медика теплые, ногти обрезаны 4) пальпировать органы брюшной полости крайне осторожно, учитывая ритм дыхания. ПеркуссияЭто выстукивание различны участков тела ребенка и анализ получаемых звуков. Перкуссия бывает непосредственная и опосредованная, ориентировочная, сравнительная и топографическая. Перкуторные звуки различаются по силе, высоте и оттенку. Различают ясный легочный звук, тупой звук, коробочный, тимпанический звук. Основные правила перкуссии: 1) Комфортная обстановка, теплые руки медика 2) Удобное положение пациента 3) Перкуторный удар короткий и отрывистый 4) Рука движется только в лучезапятсном суставе. Удары наносятся под прямым углом. АускультацияВыслушивание пациента при помощи фонендоскопа. Правила и техника аускультации: 1) положение медика – удобное; 2) положение ребенка – стоя или сидя; 3) тихая комфортная обстановка в помещении; 4) раструб фонендоскопа плотно удерживается у поверхности кожи; 5) использовать привычный фонендоскоп. Кожа и подкожная клетчатка: Обращают внимание на следующие факторы: Состояние кожи, слизистых: окраска, сыпь, кровоизлияния, рубцы, волосяной покров, ногти, шелушение, влажность кожи, толщина кожной складки, эластичность, тургор тканей. Определение вида дермографизма (красный, белый, смешанный) симптомы жгута, скорость ее появления, исследования. Подкожно-жировой слой : равномерность распределения, толщина подкожно-жировой складки на отдельных участках тела; животе, груди, спине, верхних и нижних конечностях, лице. Наличие уплотнения, отеков, их локализация, распределение по поверхности тела. Лимфоузлы: величина, консистенция, подвижность, чувствительность Костно –мышечная система: Обращают внимание на следующие факторы: Определение тонуса и силы мышц. Определение увеличения и формы головы, большого родничка (размер, состояние костных краев и мягких тканей, выбухание, западение). Состояние швов черепа. Форма грудной клетки: рахитические четки, гаррисонова борозда, браслеты, нити жемчуга, искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) и конечностей, плоскостопие, форма, величина, подвижность суставов. Осмотр и пальпация мышц, определение тонуса и силы мышц. Антропометрия (рост, вес, окружности головы и груди) Органы дыхания: Обращают внимание на следующие факторы: Голос, крик, кашель, мокрота. Дыхание носом, ртом. Тип дыхания, число дыхания в минуту. Наличие и вид одышки. Симметричность грудной клетки Проводится: Осмотр. Пальпация. Симптомы утолщения кожной складки. Голосовое дрожание. Перкуссия легких (сравнительная и топографическая). Подвижность легочных краев. Аускультация легких : характер дыхания (пуэрильное, жесткое, везикулярное), звучность (усиленное, ослабленное). Хрипы (влажные, сухие). Сердечно-сосудистая система: Обращают внимание на следующие факторы. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца, эпигастрия. Проводится: Пальпация: верхушечный толчок, место положения, сила, распространенность. Кошачье мурлыканье PS на левой артерии, пульс, его характеристика (синхронность, частота в минуту, ритм, напряженность).Перкуссия границ сердца. Аускультация сердца: тоны, ясность, частота, ритм, раздвоение. Шумы (тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, проводимость, зависимость от перемены положения, нагрузки. Определение АД, сердечные пробы (Штанге-Генча, Шалкова) ЭКГ,ФСГ. Мочевыделительная система: Частота мочеиспусканий, болезненность, недержание мочи. Диурез. Соотношение дневного и ночного диуреза. Осмотр области поясницы, бимануальная пальпация почек, Пальпация и перкуссия почек, мочевого пузыря. Болевые точки – реберно-позвоночная; верхняя и средняя мочеточниковая , проверка симптома Пастернацкого. Данные осмотра наружных половых органов. Эндокринная система: Обращается внимание на: Нарушение роста (гигантизм, карликовость) и массы тела (истощение, ожирение). Распределение подкожно-жирового слоя. Состояние щитовидной железы (дольки, перешеек). Половые органы, вторичные половые признаки, степень их выраженности Органы ЖКТ: Обращается внимание на: Состояние слизистой оболочки рта, зева, миндалин, языка – окраска, влажность, налеты, трещины, состояние сосочков. Состояние зубов – молочные, состояние, количество наличие кариеса. Форму и величину живота (окружность, сравнение с окружностью груди), расширен век передней брюшной стенки, видимая перистальтика, расхождение прямых мышц, состояние пупка. Проводится: Перкуссия живота, определение асцита, определение размеров печени. Перкуссия селезенки. Поверхностная пальпация живота (мышц передней брюшной стенки, болезненность, локальные уплотнения). Грудная пальпация живота, пальпация печени (выступление из входа реберной дуги, характеристика края печени, консистенция болезненности). Пальпация толстого и тонкого кишечника лимфатических узлов. Аускультация живота (перистальтика). Состояние ануса (зияния, трещины), выпадение прямой кишки. Стул и его характер (цвет, запах, консистенция, примеси). Нервная система: Обращается внимание на: Положение в постели. Сознание. Настроение. Сон, аппетит. Контакт с детьми, взрослыми, интерес к игрушкам. Определяются: Рефлексы новорожденного, Ширина глазных щелей, косоглазие, зрительные и слуховые сосредоточенности. Величина зрачков, реакция их на свет. Моторные и психические функции в момент обследования (сидение, стояние, ползание, хождение, речь). Менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц, Брудзинского (верхний,, средний, нижний), у грудных детей– выбухание родничка, симптом Лесажа. Проверяется состояние всех видов чувствительности. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯКлинические анализы: Общий анализ крови Общий анализ мочи Кала на копрограмму, посев кала на энтеропатогенную группу Исследование дуоденального и желудочного содержания Биохимический анализ крови Данные инструментальных исследований: Данные рентгенологических методов исследования, УЗИ, ЭКГ, МРТ, ФКГ и т д. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧАМать ребенка 2 лет при сборе анамнеза упомянула о том, что на первом году жизни ребенок страдал экссудативно-катаральным диатезом. О чем вы дополнительно должны ее спросить при сборе аллергологического анамнеза? ЛИТЕРАТУРАОсновная литература. Пропедевтика детских болезней: учебник / под ред. И.М. Воронцова. – СПб.: «Фолиант», 2016. – 1002 с. Пропедевтика детских болезней: учебник / под ред. И.М. Воронцова. – СПб.: «Фолиант», 2016. – 980 с. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми: учебное пособие для ВУЗов / под ред. Т.В. Капитан. – М.: «МЕДпресс-информ», 2017. – 656 с Дополнительная литература. Лобанов, Ю.Ф. Пропедевтика детских болезней.. Шахова – Барнаул: АГМУ, 2016. – 128 с. Интернет-ресурсы: Информационный портал для врачей и студентов-медиков [Электронный ресурс]. URL: (http://4Medic.ru ). (дата обращения: 14.03.2016). Медицинский портал студентам, врачам [Электронный ресурс]. URL: (http://medvuz.info/).(дата обращения: 14.03.2016. Министерство здравоохранения и социального развития РФ [Электронный ресурс]. URL: (http//www.minzdravsoc.ru). (дата обращения: 14.03.2016). НИКОГДА НЕ СДАВАЙСЯ!Желаем успешной работы над материалом, изложенным в лекции. |