вкр. Настя Очур вкр. Этиология и патогенез острого нарушения мозгового кровообращения
 Скачать 166.72 Kb.
|
|
Глава 2. Деятельность медицинской сестры в оказании медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения на примере неврологического отделения ГБУЗ Ресбольницы № 1 2.1 Краткая характеристика учреждения и статистические данные по болезни Региональный сосудистый центр организован на базе ГБУЗ РТ "Ресбольница 1" 01.12.2013 года. В РСЦ проводится диагностика и лечение пациентов с острыми сосудистыми заболеваниями как острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака) и острый коронарный синдром (острый и повторный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия). Республиканская больница №1-ведущая больницы Республики Тыва, команда сотрудников профессионалов-единомышленников, готовая оказать высококвалифицированную медицинскую помощь с использованием передовых технологий и достижений науки, посредством внедрения системы менеджмента качества в соответствии с ISO 9001:2015 и постоянного улучшения. Наша миссия Удовлетворение потребности населения Республики Тыва в качественной, доступной и безопасной медицинской помощи, соответствующей всем стандартам и требованиям, постоянное отслеживание потребности и запросов пациентов, и их удовлетворение, обеспечение постоянного развития и использование современных медицинских технологий, улучшение результатов лечения, уменьшение осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи. Наши задачи по отношению к пациентам: Удовлетворенность пациентов качеством оказания медицинских услуг: Своевременность, безопасность услуги; Профессионализм, ответственность и внимательность персонала; Необходимое обследование, точный диагноз и адекватное лечение; Обеспечение соблюдения прав пациента – добровольность, информированность; Конфиденциальность. Наши задачи по отношению к персоналу: Обеспечение условий для реализации потенциала и профессионального роста сотрудников: Своевременное обучение на курсах повышения квалификации и профессиональной переподготовки; Вовлечение коллектива во все сферы деятельности; Создание открытой, комфортной и безопасной внутренней среды; Соблюдение и защита прав, чести и достоинства сотрудников больницы. Наши задачи по отношению к внешним заинтересованным сторонам: Выполнение социальных обязательств перед гражданами РФ и общественными организациями; Соблюдение требований законодательства в сфере охраны здоровья на всех уровнях; Применение кластерного подхода в отношении с инвесторами, деловыми партнерами, конкурентами и другими заинтересованными сторонами. Высшее руководство принимает ответственность за реализацию настоящей политики, несет персональную ответственность за соблюдение данной политики и обязуется обеспечивать своих сотрудников поддержкой и необходимыми ресурсами. Данная Политика является основополагающим руководством для всего персонала ГБУЗ РТ «Республиканская больница №1». Статистика с острым нарушением мозгового кровообращения на примере неврологического отделения ГБУЗ Ресбольницы № 1 Первичное сосудистое отделение (ПСО) на базе МБУЗ ГКБ № 1 г. Кызыла функционирует с 2013 года. Численность прикрепленного населения в зоне ответственности ПСО составляет 234000 человек. За трехлетний период наблюдения в отделении пролечено 4254 больных с ОНМК. В соответствии с новой медико-организационной моделью оказания помощи все больные с ОНМК поступают в блок интенсивной терапии, минуя приемный покой, где им проводятся исследования методами нейровизуализации в течение первых 40 минут с момента госпитализации. Среди обследованной группы больных две трети составили женщины (62,7 %), одну треть – мужчины (37,3 %; р = 0,001). Средний возраст пациентов составил 66,1 ± 0,28 лет. У мужчин он был достоверно ниже (63,3 ± 0,40 лет), чем у женщин (68,2 ± 0,48 лет; р = 0,001), что связано с большей продолжительностью жизни женщин. Возраст мужчин варьировал от 33 до 89 лет, женщин – от 23 до 94 лет. В возрасте старше трудоспособного были 72,8 % больных. Доля мужчин трудоспособного возраста в 2,3 раза превышала таковых у женщин (42,2 и 18,8 %; р = 0,001). Диаграмма 1. Половое распределение пациентов обследованных неврологического отделения ГБУЗ Ресбольницы № 1  Среди обследованных 85,2 % пациентов было госпитализировано по поводу ИИ, 14,8 % – ГИ. С увеличением возраста доля больных с геморрагическим типом ОНМК снижалась с 19,1 % в 30–39 лет до 13,7 % в возрастной группе 80 лет и старше (ρ = 0,88; р = 0,001) (табл. 1). Диаграмма 2. Причины госпитализации  Таблица 1 Распределение пациентов по возрасту в зависимости от типа ОНМК
Диаграмма 3. Распределение пациентов по возрасту в зависимости от типа ОНМК Ишемический инсульт  Диаграмма 4. Распределение пациентов по возрасту в зависимости от типа ОНМК геморрагический инсульт  Зависимость типа ОНМК от пола нами не выявлена. Среди пациентов с ИИ доля мужчин составила 37,8 %, женщин 62,2 %, среди больных с ГИ – 34,4 % и 65,5 % соответственно (χ2 = 1,13; р = 0,288). У большинства больных эпизод ОНМК произошел при нахождении дома (83,5 %), у 6,1 % на работе, у 4,8 % на улице, 3,2 % в общественном месте, 2,1 % в саду и в 0,3 % случаев – в прочих местах. Диаграмм 4. Эпизод ОНМК произошёл  Подавляющее большинство (96,1 %) пациентов было доставлено в ПСО бригадой скорой медицинской помощи (СМП), из них по направлению поликлиник – 7,8 %, 3,4 % – обратились самостоятельно, 0,5 % – были доставлены силами санитарной авиации. Пациенты с ГИ достоверно чаще, чем с ИИ, доставлялись бригадой СМП (99,2 % против 95,6 %; р = 0,004), соответственно пациенты, госпитализированные по поводу ИИ, чаще (3,9 %), чем при ГИ (0,4 %; р = 0,003), обращались в ПСО самостоятельно. В нашем исследовании более половины больных поступили в ПСО в течение первых 12 часов от момента развития ОНМК – 54,5 % при ИИ и 59,6 % при ГИ (р = 0,166). Более ранняя обращаемость в ПСО пациентов с ГИ была обусловлена тяжестью состояния и высоким удельным весом больных с нарушением сознания. При поступлении нарушение сознания было выявлено у 22,4 % больных, при ГИ – у 42,4 %, при ИИ – у 19,0 % (р = 0,001). Медико-организационной проблемой неблагоприятных исходов МИ остается невысокая доля поступлений пациентов с ИИ в период «терапевтического окна». В нашем исследовании доля таких больных ИИ составила лишь 13,3 %. Все это свидетельствует о низком уровне осведомленности населения о симптомах инсульта и важности своевременного обращения за помощью. Результаты обследования пациентов методами нейровизуализации показали, что у 16,8 из 100 больных ОНМК очаг поражения локализован в правом полушарии большого мозга, у 15,2 – в левом полушарии большого мозга, у 13,0 – в вертебробазилярном бассейне, у 32,7 – в бассейне левой средней мозговой артерии (СМА), у 13,7 – бассейне правой СМА, у 5,3 – в бассейне СМА – левой гемисферы, у 3,6 – в бассейне мозжечка. У 6 пациентов было выявлено несколько очагов поражения. Диаграмм 5. Очаг поражения ОНМК  Распределение пациентов по локализации очага ОНМК позволило выявить, что у трети пациентов (32,7 из 100 обследованных; у 36,0 мужчин и у 30,6 женщин; р = 0,073) очаг поражения был в бассейне левой средней мозговой артерии (СМА). Среди мужчин чаще (18,2 на 100), чем среди женщин (13,4; р = 0,005), очаг поражения локализовался в левом полушарии большого мозга, в бассейне СМА левой гемисферы (у 6,6 и у 4,5; р = 0,050), в области мозжечка (у 5,0 и у 2,7 соответственно; р = 0,010). У женщин очаг чаще был локализован в правом полушарии большого мозга (18,5 на 100), чем у мужчин (13,9; р = 0,010), и в бассейне правой СМА (16,8 и 8,5 соответственно; р = 0,001). Среди пациентов с ИИ очаг поражения чаще, чем при ГИ, локализовался в вертебробазилярном бассейне (у 14,7 и 2,8 из 100 обследованных соответственно; р = 0,001), в бассейне правой СМА (у 15,4 и 3,8 из 100; р = 0,001) и в бассейне левой СМА (у 34,0 и 24,5 из 100; р = 0,003). У пациентов с ГИ, по сравнению с больными ИИ, очаги поражения чаще встречались в области правого полушария большого мозга (у 36,0 и 13,3 из 100 обследованных; р = 0,001) и в бассейне мозжечка (у 7,0 и 2,9 из 100; р = 0,001). У 92,6 % пациентов отмечались предвестники ОНМК: головная боль (92,6 %), слабость (82,7 %), головокружение (66,6 %), нарушение речи (44,7 %), тошнота (35,6 %), «скачки АД» (32,5 %), носовое кровотечение (1,7 %). Диаграмм 6. Предвестники ОНМК  Таблица 2 Локализация очага поражения в зависимости от типа ОНМК
Известно, что в остром периоде инсульта наблюдается подъем артериального давления (АД), причем с развитием инсульта тесно связан уровень как систолического, так и диастолического АД. Это может быть адаптивной реакцией, направленной на увеличение мозгового кровотока в зоне церебральной ишемии и поддержание достаточного уровня перфузионного давления, а снижение АД способно усилить ишемию. Наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН) и гиперхолестеринемии ухудшает, а наличие и выраженность предшествующей инсульту АГ ‒ улучшает темпы восстановления неврологического дефицита [1]. При поступлении в ПСО среднее систолическое АД (САД) больных составило 177,2 ± 0,35 мм рт. ст., среднее диастолическое АД (ДАД) – 96,7 ± 0,41 мм рт. ст. Проведенное лечение способствовало статистически значимому снижению САД до 139,3 ± 0,37 мм рт. ст. (р = 0,001) и ДАД – до 88,0 ± 0,37 мм рт. ст. (р = 0,001). Среди проявлений неврологического дефицита у 88,0 % отмечалось нарушение движения, у 58,5 % – речи, у 40,4 % – чувствительности, у 22,4 % – нарушение сознания. Максимально выраженный неврологический дефицит наблюдался в первые дни госпитализации. При поступлении в стационар среди пациентов с ишемическим инсультом преобладали больные со средней степенью тяжести неврологического дефицита (по шкале NIНSS от 6 до 14 баллов) – 719 (45,4 %) человек. Степень неврологического дефицита была легкой (≤ 5 баллов) у 431 (27,2 %) больного, тяжелой (более 14 баллов) – у 433 (27,4 %) больных. Сопутствующими заболеваниями у больных были артериальная гипертензия (87,0 %), церебральный атеросклероз (68,6 %), ишемическая болезнь сердца (42,1 %), мерцательная аритмия (7,3 %), хроническая обструктивная болезнь легких (8,0 %), сахарный диабет (2,8 %). Средняя длительность лечения в ПСО составила 16,6 ± 0,18 дня, при ИИ – 17,3 ± 0,19 дня (от 1 до 29 дней), при ГИ – 12,1 ± 0,52 дня (от 1 до 36 дней, р = 0,001). Анализ исходов госпитализации показал, что с выздоровлением было выписано 6,6 % обследованных больных, с улучшением 76,8 %, в состоянии «без перемен» 0,6 %, переведены в другие стационары 3,0 %. Летальный исход отмечался у 13,1 % больных. Различием в тяжести состояния больных объясняется более высокая эффективность лечения при ИИ, чем при ГИ. Так, с улучшением было выписано 81,2 % пациентов с ИИ и 76,8 % с ГИ (р = 0,001), с выздоровлением выписалось 6,4 % пациентов с ИИ и 7,2 % с ГИ (р = 0,614). Летальность при ИИ оказалась в 3,4 раза ниже (9,7 %), чем при ГИ (32,6 %; р = 0,001). К концу стационарного лечения доля независимых в повседневной жизни больных (оценка по шкале Рэнкин не более 2 баллов) составила 66 %. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||