Тема 8. Шизофрения. Характеристика заболевания. Этиология и патогенез шизофрении
 Скачать 46.48 Kb.
|
|
Тема 8: «Шизофрения. Характеристика заболевания» Этиология и патогенез шизофрении. Шизофрения - эндогенное психическое заболевание, протекающее хронически в виде приступов или непрерывно и приводящее к характерным изменениям личности. Болезнь имеет большое социальное значение, возникает преимущественно у людей молодого возраста (18-35 лет), составляющих наиболее работоспособную часть населения. Этиология шизофрении окончательно не выяснена. Существует несколько её гипотез. Предполагается, что многие случаи заболевания генетически обусловлены. Установлено, что в семьях больных шизофренией психопатологические расстройства встречаются значительно чаще, и чем ближе родственники, тем больше вероятность заболевания. Ряд исследователей указывают на развитие при шизофрении аутоинтоксикации в результате нарушения обменных процессов и иммунных свойств организма. Для понимания патогенеза шизофренического процесса существенное значение имеет гипотеза А. М. Иваницкого о нарушении информационных процессов головного мозга. Согласно этой гипотезе, у больных шизофренией угнетена работа неспецифических систем восприятия информации, в связи с чем теряется возможность оценить биологическую зависимость поступающих раздражителей, отделить существенную информацию от фоновой. Патолого-анатомические исследования тканей мозга обнаруживают при шизофрении расширение желудочков мозга и уменьшение количества нейронов в различных областях, преимущественно в лимбических отделах. Клинические проявления шизофрении очень разнообразны. При ней могут наблюдаться почти все известные в психиатрии симптомы и синдромы. Несмотря на многообразие проявлений шизофрении, можно выделить наиболее типичные. Эти нарушения встречаются при всех формах шизофрении, но степень их выраженности различна. Их называют "негативными" симптомами, поскольку они отражают тот ущерб для психики больного, который наносит болезнь. В наибольшей степени при шизофрении страдают эмоциональная, волевая сфера и мышление. Общая характеристика заболевания, типы течения заболевания. Формы течения Различают пять основных "классических" форм шизофрении: простую, гебефреническую, параноидную, кататоническую и циркулярную. Простая форма обычно начинается в юношеском возрасте, развивается медленно и проявляется негативными расстройствами. Эпизодически появляются нестойкие идеи отношения и слуховые галлюцинации. Протекает чаще злокачественно, приводя к изменению личности и формированию дефектного состояния с выраженным апатико-абулическим синдромом. В настоящее время встречается редко. Гебефреническая форма - по своему развитию похожа на простую. Она также начинается в юношеском возрасте (15-25 лет) с эмоционально-волевых и интеллектуальных нарушений. Наряду с негативными расстройствами, наблюдается гебефренический синдром. Для него характерна дурашливость, вычурность поведения, суетливость, стереотипность движений на фоне эйфории. Больные гримасничают, прыгают, хлопают в ладошу, кувыркаются. Поведение бессмысленное, бесцельное, непредсказуемое. Речь обычно разорванная. Кроме того, могут появляться отрывочные бредовые идеи и галлюцинации. Эта форма имеет наиболее злокачественное течение с быстрым развитием глубокого слабоумия. Параноидная форма - шизофрении развивается в зрелом возрасте, чаще в 30-40 лет. Основным является параноидный синдром с бредовыми идеями отношения, преследования, отравления, физического воздействия. Он сопровождается явлениями деперсонализации, галлюцинациями и псевдогаллюцинациями. Поведение больного отражает бредовые и галлюцинаторные переживания. Негативные симптомы выражены незначительно. Однако со временем бред и галлюцинации могут потерять свою актуальность, и на первый план выступает апатико-абулическое слабоумие. Эта форма шизофрении в настоящее время встречается чаще других и представляет особый диагностический интерес. Прогноз относительно благоприятный. Кататоническая форма - шизофрении развивается в возрасте 22-30 лет, реже - в пубертатном. Проявляется выраженным негативизмом с преобладанием кататонического синдрома. Больные могут сутками и даже месяцами лежать на кровати ни с кем не общаясь, не разговаривая. Обездвиженность больных при этом носит функциональный характер. Известны случаи, когда больные кататонической шизофренией, годами лежавшие неподвижно, при появлении опасности (пожар, наводнение) быстро вскакивали и спасались бегством. Эта форма шизофрении лучше других поддаётся лечению и имеет наиболее благоприятный прогноз. Циркулярная форма (шизоаффективное расстройство) - чаще развивается у людей среднего возраста. Клиническая картина складывается из периодически возникающих маниакальной и депрессивной фаз в сочетании с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, синдром Кандинского-Клерамбо (психопатологический комплекс, являющийся одной из разновидностей галлюцинаторно-параноидного синдрома. Характеризуется псевдогаллюцинациями, бредовми идеями воздействия, явления психического автоматизма. Симптомы психического автоматизма проявляются в виде чувства отчужденности, возникающими ощущение неестественности своих действий, «сделанности» собственных движений, поступков и мышления, происходит утрата принадлежности к своему собственному «Я») Протекает относительно благоприятно. Типы течения Различают три типа течении шизофрении: непрерывное, приступообразно-прогредиентное и периодическое. Непрерывно текущая - шизофрения характеризуется отсутствием спонтанных ремиссий и постепенным утяжелением симптоматики. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения - шизофрения протекает в виде приступов с последующими ремиссиями. Ремиссия не сопровождается полным восстановлением психического здоровья, от приступа к приступу у больного всё больше обнаруживается обеднение эмоционально-волевой сферы. Периодическая (рекуррентная) шизофрения - характеризуется практически полным обратным развитием симптоматики в период ремиссии. Больной при этом трудоспособен и хорошо адаптирован. Немало случаев, когда после перенесённого приступа у больных наблюдались ремиссии по 10-25 лет, и они могли успешно работать, занимаясь высокопрофессиональной, в том числе и творческой деятельностью. Между описанными вариантами течения существует также множество переходных форм. Особенности нарушений психических функций при шизофрении. Основными негативными симптомами шизофрении являются: расщепление психической деятельности (разорванность мышления и речи, амбивалентность), эмоционально-волевое обеднение личности, аутизм. Нарушения волевой сферы появляются одновременно с эмоциональными расстройствами. Вначале развивается снижение волевой активности (гипобулия), а затем её полная утрата (абулия). Абулия - отсутствие побуждений к деятельности, утрата желаний, в выраженных случаях - полная безучастность и бездеятельность. При сочетании абулии с апатией говорят об апатико-абулическом синдроме. Для больных шизофренией характерен негативизм - бессмысленное противодействие, немотивированный отказ от любого действия, движения. Негативизм бывает пассивный, когда больной не выполняет то, о чём его просят, сопротивляется попытке изменить позу, положение тела. Например, больной пассивно сопротивляется попытке накормить его, крепко сжимая зубы и губы. Негативизм может сочетаться с пассивной подчиняемостью. При активном негативизме любые просьбы или указания вызывают противодействие. Речевой негативизм проявляется мутизмом. Мутизм (немой) - это нарушение волевой сферы, проявляющееся в отсутствии ответной и спонтанной речи при сохранении способности больного разговаривать и понимать обращённую к нему речь. Типичным проявлением шизофрении считается аутизм - уход от действительности в свой внутренний мир, в свои переживания. Аутизм проявляется отгороженностью от внешнего мира, изменением отношения больного к людям, утратой эмоционального контакта с окружающими. В тяжёлых случаях возникает недоступность - невозможность контакта с больным, обусловленная наличием у него психических расстройств (негативизма, бреда, галлюцинаций расстройств сознания). Нарушения мышления касаются не содержания мыслей, а самого мыслительного процесса, логической связи между мыслями. В тяжёлых случаях наблюдаются "соскальзывание" мыслей - лишённый логики переход от одной ассоциации к другой, чего сам больной не замечает. Нарушения мышления выражаются и в неологизмах - новообразованиях, выдумывании новых вычурных слов, которые понятны только самому больному. Нарушения мышления при шизофрении проявляется и резонёрством - бесплодными рассуждениями на посторонние темы, которые могут не иметь никакого отношения к больному, зачастую лишены логики, но логично сточки зрения больного. Помимо негативных симптомов, наблюдается и так называемая продуктивная симптоматика, то есть болезненная продукция мозга - бред, галлюцинации, псевдогаллюцинации. Наиболее характерны из них следующие: слуховые галлюцинации, при которых "голоса" проговаривают мысли пациента вслух, комментируют его поведение или обсуждают его между собой; "вкладывание" или "отнятие" мыслей пациента посторонними лицами, их "радиовещание" (открытость); бред воздействия, влияния - ощущение, что все действия пациента осуществляются под чьим-то контролем, автоматически; стойкие бредовые идеи другого рода - заявления о сверхчеловеческих способностях, восприятие нормальных событий как имеющих особый, "скрытый" смысл. Шизофрении свойственна прогредиентность - то есть неуклонное нарастание, прогрессирование и усложнение симптоматики. Шизофрению называют процессуальным заболеванием, шизофреническим процессом, так как имеется постоянная динамика, развитие, последовательная смена состояний. Особенности изменения эмоционально-личностной сферы при шизофрении. Эмоциональное снижение начинается с нарастающей эмоциональной холодности больных к своим родным и близким людям, безучастности к тому, что непосредственно относится к больному, утраты прежних интересов и увлечений. Безразличие к окружающему и мнению других людей может проявиться неряшливостью и нечистоплотностью в одежде и в быту. Часто наблюдается эмоциональная амбивалентность - то есть одновременное существование двух противоположных чувств - например, любви и ненависти. Ей может сопутствовать амбитендентность - расстройство, проявляющееся двойственностью стремлений, побуждений, действий тенденций. Например, человек считает себя и больным и здоровым одновременно. Часто возникает диссоциация эмоциональной сферы: больной смеётся, когда произошло печальное событие, или плачет при радостном событии. Со временем все эмоциональные проявления ослабевают. Вначале бывает притупление эмоций, а затем развивается эмоциональная тупость. Эмоциональное снижение сказывается на всём облике больного, его мимике и поведении. Лицо утрачивает выразительность и становится неподвижным, иногда вместо нормальных мимических реакций могут быть нелепые гримасы или несоответствие мимики словам больного и его поведению. Голос больных становится монотонным, невыразительным. Особенности протекания шизофрении в детском возрасте. У детей шизофрения протекает преимущественно в непрерывной форме, приступы и шубы у них отмечаются реже, чем у подростков. Провоцирующими факторами начала заболевания являются патология беременности и родов, инфекции, черепно-мозговые травмы, отрыв ребенка от семьи, частая смена привычной обстановки. У детей в силу несформированности сложных форм самосознания и абстрактного мышления не встречаются систематизированные бредовые идеи, синдром Кандинского—Клерамбо в полном объеме, типичные псевдогаллюцинации. Среди галлюцинаций чаще отмечаются зрительные, а не слуховые. Детская психическая патология проявляется обилием страхов, патологическим фантазированием, расстройствами контакта с окружающими, нарушениями речи и игровой деятельности, моторными расстройствами, соматовегетативными проявлениями (особенно расстройствами сна). Заболевание имеет тенденцию к усилению в периоды первого (3–4 года) и второго (6–8 лет) возрастных кризов. Типичные проявления детской шизофрении. Страхи часто возникают без видимой причины. Они легко генерализуются (расширяются), нередко психологически непонятны. Ребенок вдруг начинает бояться кухонного шкафа, мяуканья кошки. Иногда он сам выдумывает образ, например «кота-мясоеда», а затем начинает бояться его, как если бы он существовал на самом деле. Страхи могут носить неожиданно фантастический характер: ребенок боится «оторваться от земли, которая может выйти из орбиты». В отличие от здоровых детей, которые при страхах ищут помощи у взрослых, больные не хотят рассказывать о своих страхах. Весьма распространен аморфный, беспредметный страх, причину которого ребенок не может объяснить. На фоне тревожно-боязливого состояния обычные вещи могут приобретать зловещий характер. Ребенок говорит, что «стул какой-то не такой, чем-то угрожает». Патологическое фантазирование причудливо, никак не связано с действительностью, не отталкивается от фактов. Порой фантазирование носит бредоподобный характер. Например, ребенок воображает себя кем-то другим и перестает откликаться на свое имя (фантазии перевоплощения). Внутренне богатое фантазирование не сопровождается, как свойственно обычным детям, выразительной внешней экспрессией: ребенок о чем-то шепчется сам с собой, отрешен от окружающего. Игры нередко носят стереотипный (кататоноподобный) характер. Дети, например, часами наливают и выливают воду из банки. Игрушкам они предпочитают бытовые предметы, с которыми совершают манипуляции, не соответствующие их назначению: без устали катают стакан, издают различные звуки ключами, чайником. Иногда таким детям свойственно стремление ломать вещи. В игры с другими детьми активно не вступают. Сильно страдает контакт с окружающими. Дети избегают смотреть в глаза, замыкаются в себе. Родителей скорее любят «головой», чем «сердцем», легко расстаются с ними. Трудность расставания нередко связана не с душевной привязанностью, а со страхом оказаться в одиночестве или в незнакомой обстановке. Ряд детей, которые действительно любили своих родителей, начинают не только холодно относиться к ним, но и испытывать враждебность. В их отношении к близким появляется садистичность, одновременно сочетающаяся с проявлениями любви и сексуальным тяготением (чаще к матери). Типично отсутствие детской жизнерадостности, радости контакта, откликаемости на ласку. Недостаточная эмоциональность может соединяться с чрезмерной сенситивностью, ранимостью. У некоторых детей в самом раннем возрасте отмечается низкий общий биологический тонус, сниженный инстинкт самосохранения, пассивность. В младших классах педагоги отмечают у шизофренических детей «непонятную и странную» двигательную расторможенность, нарушение активного внимания, причудливость усвоения знаний: отличные познания в трудных областях соседствуют с поверхностными и нечеткими знаниями о более простых вещах. Большую трудность как для учебы, так и для жизни семьи представляют волевые нарушения у детей. Ребенок, честолюбиво относясь к школьной успеваемости, никак не может сесть за уроки, сопротивляется помощи родителей в этом отношении. Дома постоянно говорит какую-то «ерунду». Его просили, наказывали, он вроде бы все понял и пообещал, но в следующий раз, «мимо» своего обещания, он возвращается к прежнему. Весьма настораживают эпизоды алогичного поведения. Вспоминаю мальчика, который, когда его обижали дети, в ответ на это пил чернила и ел гуталин. Других явных нарушений не отмечалось. Но через два года у него развилась злокачественная шизофрения, приведшая к распаду личности. При острых шизофренических приступах у детей отмечаются напряженность, тревога. Они растеряны, но малодоступны в плане своих переживаний. Родители могут принимать приступы за соматическое заболевание, потому что дети выглядят соматически неблагополучно. У них повышается температура, обложен язык, плохой аппетит, они теряют в весе, отмечается патология клинического анализа крови. Однако в картине болезни доминируют психопатологические расстройства. Бред у детей часто проявляется не столько в высказываниях, сколько в поведении: они прячутся, куда-то бегут, отказываются принимать от родителей пищу и т. д. Шизофренический процесс накладывает отпечаток на психическое развитие ребенка. В легких случаях имеет место дисгармонический дизонтогенез (нарушение индивидуального развития). Отмечается диссоциация между ускоренным интеллектуальным созреванием и задержкой развития двигательных навыков и навыков самообслуживания. Лучший друг такого ребенка — книга, она интереснее любой игры. Дети склонны к «заумным» вопросам: «Почему я есть я, а не кто-нибудь другой?» и т. п. Отмечается выраженный инфантилизм и одновременно «стариковство»: 8-летний ребенок не может усвоить, что нельзя мешать окружающим, когда они заняты, и при этом глубокомысленно рассуждает о проблемах жизни и смерти. У таких детей нет детской плавности и грациозности движений. Некоторые обучаются самостоятельно одеваться лишь к семи годам. Подобным детям нередко свойственны проявления раннего детского аутизма. В более тяжелых случаях возникает явная задержка психического развития. Особенно плохо, если болезнь начинается до трех лет. В таких случаях у детей отмечается олигофреноподобность, что вообще для шизофрении не свойственно. Г. Е. Сухарева писала, что прогноз заболевания зависит от преморбида. У синтонных и стеничных, активных детей прогноз обычно лучше, чем у детей, в преморбиде которых отмечались замкнутость, вялость, апатия, — у них болезнь приводит к быстрому падению и до того невысокой активности. Эта закономерность во многом справедлива по отношению к подросткам и взрослым, о чем писали многие психиатры (Мауц, Кан, Ланге и др.). У подростков шизофрения по психопатологической картине приближается к таковой у взрослых. Пубертатный период является опасным возрастом в плане начала и обострения шизофренического процесса. Для этого возраста типична злокачественная «ядерная» шизофрения. У мальчиков она возникает чаще, чем у девочек. Характерно непрерывное течение заболевания с полиморфной и неразвернутой симптоматикой, приводящее через 1–3 года к эмоциональному опустошению и формированию конечного состояния. В тяжелых случаях отмечается глубокий регресс поведения: больные едят руками, употребляют в пищу отбросы, фекалии, открыто мастурбируют. При этой форме болезнь дебютирует негативной симптоматикой. Сознание собственной измененности не характерно, так как быстро нарастающий дефект не дает возможности прореагировать на происходящие изменения. Для родителей случившееся с подростком оказывается нежданной трагедией, так как до болезни их дети часто демонстрировали «образцовое» поведение: были послушными, хорошо учились, не доставляли хлопот. Иногда эту форму шизофрении называют крепелиновской, так как она, начинаясь в подростковом возрасте, приводит к раннему слабоумию, что Э. Крепелин считал наиболее характерным. Крепелин при описании «раннего слабоумия» первоначально выделял четыре формы: простую, параноидную, кататоническую, гебефреническую. При злокачественной «ядерной» шизофрении они как раз и отмечаются. Простая форма характеризуется бедностью позитивной симптоматики. Заболевание в основном исчерпывается негативной симптоматикой. При параноидной и кататонической формах на фоне негативной симптоматики проявляются соответственно параноидные и кататонические расстройства. Нередко самой тяжелой оказывается гебефреническая форма, при которой наблюдаются грубая дурашливость, нелепая экзальтация, гримасничанье, неадекватный смех, возбуждение, разорванность речи. Регресс поведения здесь бывает особенно глубоким. При всех формах злокачественной шизофрении за фасадом бездеятельности или возбуждения ощущается душевная пустота. Другим характерным вариантом шизофрении подросткового возраста является психопатоподобная гебоидная шизофрения. Она похожа на злокачественную преобладанием негативной симптоматики над позитивной, но более благоприятна в плане прогноза. Гебоидность проявляется гротескно измененными чертами пубертатного криза. Даже «нормальный» пубертатный криз характеризуется психической дисгармонией и неустойчивостью. Г. Е. Сухарева отмечала, что в интеллектуальной сфере это выражается в стремлении к мудрствованию, разрешению сложных философских проблем; в сфере эмоций — в сочетании повышенной сенситивности в отношении собственных переживаний и интересов с определенной черствостью к другим, застенчивости и тормозимости — с развязностью и самоуверенностью. Критицизм, оппозиционная готовность во взаимоотношениях с окружающими, в первую очередь с родителями, стремление к самостоятельности легко приобретают характер реакций протеста. Появляется повышенный интерес к своей внешности, сенситивная реакция на ее оценку. Пробуждается сексуальное влечение, в связи с которым возникают конфликтные переживания. Типичны проявления эмоциональной неустойчивости, лабильность аффекта. Многое из этого характерно для гебоидов. Однако у них на фоне эмоционального оскудения выявляется патология влечений: садизм, неопрятность, тяга к грязному, гниющему, склонность к бродяжничеству и т. д. Гебоидам свойственна агрессивность. В отличие от подростков с органическими заболеваниями мозга, они могут совершать жестокие поступки на эмоционально холодном фоне, без вспышек раздражительности, возбужденности. Нередко, особенно у девочек, отмечается гиперсексуальность. В. Н. Мамцева связывала гебоидный синдром с ускоренным половым метаморфозом и половой акселерацией. Девочки склонны к оговорам в изнасиловании, а также к самооговорам в сексуальной сфере — частично это связано с патологически извращенным фантазированием. Мальчики хвастаются драками, преступлениями, которых они не совершали. Антисоциальный путь типичен для гебоидов. Для них характерен так называемый «жизненный дрейф». Они без цели плывут туда, куда их несут «волны жизни». В результате оказываются в компаниях, где пьют, употребляют наркотики, предаются сексуальной распущенности, совершают правонарушения. Это не случайно. Во-первых, гебоидам свойственно тягостное безразличие, утрата живого вкуса к жизни, и они пытаются «поджечь» себя острыми переживаниями, впечатлениями. Во-вторых, им свойственны дисфорические состояния, которые требуют разрядки внутреннего злого дискомфорта. Несмотря на внешнюю общительность, глубокая дружба и привязанность для гебоидов не характерны. Их равнодушие и черствость особенно проявляются по отношению к близким. Родители говорят, что их детей как будто «подменили». Родителям трудно адаптироваться к жестокому равнодушию детей, которые еще недавно его совершенно не проявляли. Некоторым гебоидам свойственна «метафизическая интоксикация», которая проявляется стремлением к философскому рассуждательству. Темами обычно становятся идеи абсолютной свободы, приоритет «темных» духовных сил над «светлыми», эстетизация пороков. Некоторые гебоиды смакуют рассказы, фильмы, песни об убийцах, мизантропах, маньяках, исповедуют кредо: «Все люди — гадины. Будь же и ты таким». Раньше им было созвучно движение «панков» с его ярким злым протестом. Многие гебоиды обладают высоким интеллектом, и тогда они переводят с английского языка тексты песен Мерилина Мэнсона, Ника Кейва, Курта Кобейна и других музыкальных «идолов», живописующих эстетику зла и разрушения. Рассуждая часами на философские темы, больные бросают учебу, так как она им становится неинтересна и трудна по причине шизофренических расстройств мышления. При всей асоциальности гебоиды, по причине схизиса, не отличаются цельностью садизма и агрессии, рядом с подобными проявлениями в них уживаются элементы душевной тонкости. Вспоминаю подобного подростка, заядлого хулигана, который, стесняясь и не без нежности, рассказывал о своей девушке, с которой ему так хорошо просто гулять по парку. При этом без всякой застенчивости, не понимая, как к нему в связи с этим относятся окружающие, он откровенничал обо всех безобразиях своей жизни и жизни своих приятелей — в этом видится некритичная обнаженность, моменты регрессивной синтонности. Иной гебоид, наживаясь на торговле наркотиками, не вызывает у собеседника ощущения полной безнравственности, так как криминальность сосуществует в нем с искренним интересом к восточной философии, идеям Швейцера. Некоторым гебоидам, благодаря расщепленному существованию в них тонких, по-своему милых проявлений, хочется помогать, так как не чувствуешь в них законченной вульгарности и циничности. Однако помочь трудно, потому что они обычно просят не о помощи, а о том, чтобы им не мешали жить, как им нравится. Прогноз гебоидной вялотекущей шизофрении достаточно благоприятен. В постпубертатном периоде, как отмечали Г. П. Пантелеева и М. Я. Цуцульковская, возможна неплохая социальная адаптация, если болезнь не переходит в прогредиентную параноидную форму /140, 141/. Эмоциональный ущерб, как правило, оказывался меньше, чем думалось в активный период болезни: видимо, здесь действует общая закономерность — многие подростки в переходном периоде эгоистичней и черствее, чем до и после него. У гебоидов, начавших в подростковом возрасте употреблять алкоголь и наркотики, с возрастом может формироваться абстинентный синдром. Однако им, как и вообще шизофреническим людям, свойственен атипичный алкоголизм: иногда они могут пить «по-здоровому», то есть без потери контроля над количеством выпитого, при алкогольной измененности внешности личностные алкогольные изменения выражены минимально. У них бывают периоды, когда влечение к алкоголю носит импульсивно непреодолимый характер, бороться с ним невозможно — вот почему при шизофрении опасно употребление лекарств, несовместимых с алкоголем. При наркомании именно больные шизофренией способны, в отличие от психопатов и акцентуантов, достаточно легко преодолеть абстинентный синдром и прекратить злоупотребление без специального лечения. От подросткового возраста неотделимы следующие синдромы: дисморфоманический, аноректический, синдром «метафизической интоксикации». Для дисморфоманического синдрома при шизофрении характерна психологическая непонятность проявлений и социальная дезадаптация. У подростка может иметься явный физический дефект, к которому он относится спокойно, а переживания концентрируются на вымышленном недостатке. Маскировка этого недостатка носит нелепый характер. Например, подросток летом прячет якобы уродливый подбородок в зимний шарф. В преморбиде может не отмечаться чувствительности к мнению окружающих. Дисморфомания порой начинается внезапно, без внешней провокации в виде критических замечаний окружающих по поводу внешности подростка. Идеи отношения выходят за дисморфоманическую тематику: подросток считает, что на него обращают внимание по причине плохого к нему отношения. Внешнему дефекту даются нелогичные объяснения: онанизм, перегрев на солнце и т. д. Вместе с дисморфоманией отмечается и другая шизофреническая симптоматика: нарушения мышления, деперсонализация, навязчивости и т. д. Нарастают расстройства негативного регистра. Аноректический синдром (анорексия в пер. с греч. значит отсутствие аппетита) проявляется разнообразными нарушениями, связанными с процессом еды, чаще встречается у девочек. При шизофрении часто отмечается не просто ограничение в еде, а использование вычурных диет. Чувство голода обычно слабое, что говорит о возникновении расстройства из глубин организма. Возникает влечение к вызыванию рвоты не только ради цели похудеть, а ради самого процесса. Даже при явном истощении подростки заявляют о том, что нужно продолжать худеть, и о том, что теперь стали по-настоящему красивыми. Постепенно появляются другие шизофренические симптомы, нарастает негативная симптоматика, нарушается социальная адаптация. Характерна отчужденность и даже враждебность по отношению к близким. Народу со стремлением к стройности уживается откровенная неряшливость, неопрятность. Синдром шизофренической «метафизической интоксикации» проявляется суемудрием: странными, алогичными, малопродуктивными размышлениями на различные философские темы. Определение «интоксикация» подчеркивает то, что подросток как бы «отравлен» метафизическими проблемами в ущерб полноценной жизни. Имеется и другой оттенок смысла. Вспоминаю, как один подросток рассказывал, что занятия философией приносят ему ощущение приятного опьянения, которое сильнее, чем от спиртного, и ради которого (а не ради поиска истины) он и читает философские книги. Иногда больные шизофренией в отличие от шизоидов говорят об амбивалентном отношении к своему философствованию: они бы и не хотели им заниматься, но что-то внутри заставляет их беспрерывно рассуждать. Больные редко ищут единомышленников, не борются за претворение своих идей в жизнь, не способны ярко и увлекательно изложить свои мысли, «расплываются» в резонерстве. Также имеется другая шизофреническая симптоматика, нарастание негативных расстройств. Подробно об этих трех расстройствах можно прочесть у А. Е. Личко в книге «Шизофрения у подростков» /142, с. 51–70/. Шизофреническим подросткам свойственна одержимость вычурно необычными, непродуктивными увлечениями. Например, главной страстью подростка становится коллекционирование разнообразных табличек и объявлений. Он с жадностью и мольбой просит всех знакомых собирать для него эти вещи. Сам постоянно этим занимается, даже нарушая закон. Вся его квартира увешана табличками. С горящими глазами он рассказывает всем, кто согласен слушать, про свое хобби, не замечая, что люди подсмеиваются над ним, считают чудаком. В патологическое фантазирование подростков могут вкрадываться, как отмечают В. А. Мамцева и О. Д. Сосюкало, элементы псевдогаллюцинаций, рудиментарные идеи воздействия. Также они сообщают о том, что навязчивые опасения, сопровождающиеся защитными ритуалами, могут пройти, а ритуалы остаться, теряя свою психологически защитную функцию Работа с семьей больного ребенка. Отношения между родителями больного шизофренией в большинстве случаев носят конфликтный характер, в то же время они достаточно запутанные, и, несмотря на напряженность семейных отношений, разводы здесь сравнительно редкое явление. В семьях, которые включают в себя больных шизофренией, почти всегда имеют место искаженные коммуникации, своеобразные взаимодействия: позитивная и негативная коалиция, игнорирующая позиция. При позитивной коалиции доминирует стратегия контроля над поведением, состоянием больного, продолжением курса терапии. При негативном типе коалиции ведущими являются установки отрицания болезни, отвергающая позиция по отношению к диагностике психического расстройства, лечению, помощи со стороны других членов семьи. При игнорирующей позиции отмечается холодное, безразличное отношение, неприятие душевнобольного родственника. В этом случае контакты между членами семьи часто имеют формальный оттенок. Отношения в семье обычно характеризуются полярностью, как по отношению к больному, так и к проблемам, связанным с принятием факта наличия заболевания, выработкой правильного поведения, понимания необходимости продолжительной терапии (Кулешова Н.А., 2005). Многие психотерапевты полагают, что стоит регламентировать время общения членов семьи больного шизофрениеймежду собой. Семьи больных шизофренией, с точки зрения даже самих больных, достаточно иерархизированны и закрыты. Этому способствуют: стремление внешне представить семью как благополучную и сверхвовлеченность близких, чаще всего матери, в жизнь больного (Долныкова А.А. с соавт., 2007). Абсолютно ясно, что члены семьи больного шизофренией могут страдать различными психическими расстройствами. Это могут быть расстройства шизофренического спектра, а также невротические, аффективные и психосоматические расстройства. Возможно наличие у родственников больного шизофренией личностных расстройств, алкоголизма, наркоманией. В связи с вышесказанным почти всегда необходимо параллельное лечение родственников человека, страдающего шизофренией. Отношение к больному в кругу семьи часто носит сложный характер, с одной стороны, близкие люди проявляют излишнюю жалость, с другой — не замечают отчетливые для чужого глаза психические расстройства. Важную роль в процессе оказания помощи семье больного шизофренией играет психообразование ее членов. Большинство людей имеют смутное представление о клинических проявлениях и особенностях течения шизофрении. Еще меньше сведений у родственников больного о медикаментозном и особенно психотерапевтическом лечении и формах психосоциальной помощи при шизофрении. Часто больной отвергает диагноз шизофрении, считает его пугающим, безнадежным, ошибочным. Подобное отношение к болезни может иметь место и у членов семьи пациента. Кроме того, сам смысл диагноза остается скрытым от больного и его окружения. Обычно чрезмерное преувеличение опасности шизофрении, боязнь этого психического расстройства. Мы также встречаемся с ошибочной диагностикой болезни, особенно являющейся следствием чрезмерного расширения границ шизофрении, игнорированием данных исследований нервной системы, результатов, полученных при психологической оценке состояния больного. Нередко стигма диагноза препятствует его пересмотру, даже если особенности течения болезни исключают диагноз шизофрении. Особое значение имеет семейная терапии на этапе первого психотического эпизода. В этот период реакция больного шизофренией и его родственников на диагноз заболевания бывает крайне острой. Они испытывают сильный стресс, пребывая в психотравмирующей ситуации, в этот период могут обостряться скрытые семейные конфликты. Недостаточность представлений о болезни и особенностях ее лечения нередко усугубляет состояние стресса у членов семьи больного. Необходимо смягчить эту реакцию, сформировав адекватное отношение к болезни, подчеркнув необходимость ее продолжительной терапии, а также важность соблюдения режима дня, правильного чередования работы и отдыха. Близкие больного могут оказать негативное влияние на состояние больного шизофренией, если они эмоционально экспрессивны, бурно выражают свои чувства, придирчивы, агрессивны или враждебны к пациенту, не понимают его поступков и высказываний. С определенной долей условности следует считать, что семья больного шизофренией так же поражена заболеванием, как и он сам. В то же время семья может быть для пациента и источником социальной поддержки, поэтому ее члены должны быть максимально вовлечены в лечебно-реабилитационный процесс. В ряде случаев психотерапевт сталкивается со стремлением возложить ответственность за микроклимат в семье на психотерапевта или с закрытыми отношениями между членами семьи больного. Нередко с самого начала терапии родственники пациента и он сам стремятся к раздельному общению со специалистом, ошибочно полагая, что в данном случае разговор будет более откровенным, а психотерапия более результативной. При подобной ситуации психотерапевт должен обратить внимание на укрепление доверительных отношений между пациентом и его родственниками. Пациент может манипулировать членами семьи и психотерапевтом, требуя закрытия информации о процессе психотерапии для родственников, настаивая на частой смене психотерапевта. В подобных случаях важно разъяснить негативные последствия такой тактики, затрудняющей процесс психотерапии и снижающей уровень ее эффективности. На наш взгляд, даже при сопротивлении больного, без его одобрения, психотерапевт имеет право сообщать членам семьи больного о ходе процесса психотерапии, при условии сохранения ими врачебной тайны. Особенно актуальна работа с членами семьи на этапе формирования ремиссии, сразу же после купирования рецидива шизофрении или при его угрозе. Наш опыт показал эффективность параллельной терапии родственников больного уже на этапе купирования психотического эпизода. Семейная терапия при шизофрении особенно актуальна для семей больных молодого возраста, однако она требует особой подготовки персонала. Для членов семьи больного шизофренией в ряде случаев характерна тенденция к самообвинению и поискам причин возникновения заболевания. Нередко родственники переоценивают возможности терапии и обвиняют врача в ее неудаче. В семьях больных шизофренией отмечается излишняя эмоциональная экспрессивность, особенно со стороны матери (враждебность, нервозность), уход от решения семейных проблем отца, излишняя критика больного с его стороны. Чрезмерная «выраженность эмоций» членов семьи больного шизофренией (expressed emotion) сказывается на частоте рецидивов этого психического расстройства. Близкое окружение пациента, сказывается на особенностях течения болезни. Частая критика, враждебность, чрезмерная вовлеченность одного члена семьи в личную жизнь другого и отсутствие тепла — все это способствует возникновению рецидива шизофрении (Brown G., Birley J., 1968). Яркая выраженность эмоций представляет собой достаточно устойчивый феномен, как правило, отражающий привычный стиль общения в семье (Miklowitz D. et al., 1984). Более того, этот феномен воспроизводим транскультурально и отражает разницу в течении шизофрении между индустриально развитыми и развивающимися странами (Barrelet L., et.al., 1988). По мнению H. Grunebaum (1986), девиантное поведение родителей является для больного шизофренией дополнительным стрессором, создавая у него когнитивный диссонанс и способствуя усилению психопатологических симптомов, которые, в свою очередь, усиливают эмоциональную экспрессию у родителей, тем самым замыкая порочный круг. Ригидность и псевдосолидарность — частые признаки семьи больного шизофренией (Эйдемиллер Э.Г., 1978). Отношения между матерью и ребенком, страдающим шизофренией, как правило, очень близкие, отношения с отцом — чаще близкие, реже-отдаленные. Психиатры заметили, что больной шизофренией обычно единственный ребенок в семье (Исполатова Е.Н., Денисенко М.А., Софронов И.П., 2005). Большинство специалистов уверены, что «мать шизофреника» обычно лидер семьи, нередко наделена паранойяльными чертами характера (Личко А.Е., 1985). Эмоциональный накал отношений с матерью, обычно доминирующей в семье и чрезмерно опекающей больного, — типичное явление, при этом больной стремится вырваться из под этой опеки, а мать то жалеет его, то проявляет раздражительность, жалуясь на отсутствие личной жизни. Более 80% матерей больных шизофренией избегают обсуждать проблемы болезни даже с близкими, упрекают себя за нее, опасаются за судьбу больного после своей смерти, видят основные проявления болезни в бытовой беспомощности, замкнутости, рассеянности больных. При этом 40% матерей полагают, что врачи общей практики пренебрегают жалобами их близких, 45% не находят понимания у психиатров, 70% стремятся быть услышанными при выборе лечения, нуждаются в информации о болезни и ее лечении, льготах для семей и хотят часто видеть своего врача. Смиряются с фактом психической болезни 85% матерей и видят пользу лечения в основном в редком помещении больного в стационар. Эти матери полагают, что больным необходим полезный досуг, занятость и обучение навыкам самостоятельного проживания (Левина Н.Б., Любов Е.Б., 2006). Агрессия больного по отношению к матери часто является следствием той гиперопеки, которую проявляет последняя. Больной нередко демонстрирует амбивалентное отношение к матери, с одной стороны, чрезмерную зависимость от нее, с другой — враждебность. Со стороны отца больного мы чаще всего встречали отстраненность, «бегство в работу», в «автономный мир увлечений», при этом больной стремится добиться внимания отца, больше проводить с ним времени. Холодность братьев и сестер, их отстраненная позиция к проблемам больного шизофренией-частая картина в его семье. Среди задач семейной терапии шизофрении — коррекция ожиданий членов семьи в отношении прогноза течения болезни, социально-трудового статуса пациента и эффективности лечения. Следует корректировать точку зрения родственников больных в отношении фатального отношения к наследственной отягощенности шизофренией. Члены такой семьи бывают шокированы диагнозом болезни, часто пытаются переложить ответственность за результаты лечения на врача, испытывая недоверие к психотерапевтическим методам воздействия и уклоняясь от семейной терапии. Однако психотерапевт, проявляя достаточную настойчивость, должен стремиться к психотерапевтической работе с семьей пациента. Во многих странах считается крайне важным с первых моментов постановки диагноза шизофрении поддерживать частый контакт с семьей больного. Так, в частности, Норвежская Психиатрическая Ассоциация, рекомендует взаимодействовать с родственниками больного по телефону в течение трех суток после госпитализации пациента в стационар. Ассоциация также рекомендует в течение одной-двух недель после идентификации диагноза не начинать лечить больного медикаментами, для того чтобы иметь возможность уточнить диагноз и сделать более нужной оценку статуса пациента. Оценка статуса в динамике процесса лечения также считается важной составляющей последнего. Терапия семьи при наличии в ней больного шизофренией требует определенной гибкости психотерапевта. Здесь трудно дать какой-то конкретный рецепт, но чаще всего семейная психотерапия начинается с индивидуальных встреч психотерапевта с каждым членом семьи в отдельности. Подобная тактика особенно может быть рекомендована начинающим психотерапевтам. В большинстве источников литературы рекомендуется проводить семейную терапию на протяжении года, при частоте один раз в неделю или в две недели. Традиционно семейная терапия начинается с диагностики семейной системы, определения ее типа, периода развития, оценки внутрисемейных отношений, выяснения ролевого поведения членов семьи. При работе с членами семьи больного шизофренией психотерапевты стараются придерживаться «концепции выраженных эмоций». При «лечении семьи» уместны: «бифокальная терапия», структурная семейная терапия, очерчивающая границы между поколениями. Большинство терапевтов высказываются негативно в отношении системной и аналитической терапии семьи больного шизофренией. Варианты терапии семьи больного шизофренией: Групповая когнитивно-бихевиоральная терапия больных и их родственников на этапе пребывания пациентов в стационаре, включающая элементы психообразования, копинг-тренинга и обучения навыкам контроля за приемом медикаментов. Сессии бихевиоральной семейной терапии в домашних условиях. Амубалаторные психодинамические группы. Комбинирование групповой и индивидуальной терапии членов семьи, направленной на снижение выраженности эмоциональной экспрессии. Дискуссионый клуб для больных и их родственников. Популярны методики бихевиоральной семейной терапии, развивающие навыки правильного общения в семье, и парадоксальные формы семейной терапии, как бы оставляющие в тени истинные намерения психотерапевта. Неоднократно проверена эффективность проблемно-ориентированной терапии семьи больного шизофренией, включающая в себя специально разработанные техники. Отчасти проблемно-ориентированная терапия пересекается с социотерапией, психообразованием. Обычно проблемно-ориентированная терапия подразумевает обучение семьи навыкам взаимной поддержки и умению оказать самому себе помощь. Психотерапевт, работающий в русле проблемно-ориентированной терапии, может рассматривать различные стратегии решения проблем с помощью ролевых игр. Положительно зарекомендовала себя краткосрочная позитивная терапия, включающая родных и близких пациента в решение его проблем и направленная на поддержку его активности. С группами членов семьи можно работать, используя «разговорные формы психотерапии», предоставляя для родственников больных необходимую информацию. Подобные группы могут функционировать и без пациентов. Отмечена эффективность таких групп в плане эмоциональной разгрузки членов семьи. Однако эти формы помощи родственникам больных шизофренией не могут быть альтернативой полноценной семейной терапии. Семья больного шизофренией должна быть интегрирована в широкую социальную сеть помощи лицам, страдающим этим психическим расстройством. |