Этиология, классификация, клиника, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика
 Скачать 80.5 Kb.
|
|
ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ЛЕКЦИЯ: АНКИЛОЗЫ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ. КОНТРАКТУРЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ: ЭТИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА . Лекция обсуждена на методической совещанию кафедры. Протокол № от «_28_»_______08_______2020 г. Зав.кафедрой профессор А.Г.Гулюк ЛЕКЦИЯ: АНКИЛОЗЫ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ. КОНТРАКТУРЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ: ЭТИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА - 2 ЧАСА 1.Актуальность темы. Обоснование темы. Анкилоз ВНЧС является тяжелым заболеванием, приводящим к ограничению движений или полной неподвижности нижней челюсти. Анкилоз ВНЧС, развившийся в раннем возрасте, приводит к замедлению роста челюсти на стороне поражения и развитию двустороннего недоразвития нижней челюсти. Лечение его представляет сложную техническую проблему и часто заканчивается развитием рецидивов. Лечению анкилозов посвящены диссертации Г.И.Семенченко и В.А.Лукьяненко, работавших на кафедре. 2.Цель лекции: учебная – ознакомить студентов с этиологией, классификацией, особенностями клинических проявлений анкилоза ВНЧС у взрослых и детей, методикам лечения. Ознакомить с этиологией, классификацией, клиникой, лечением, профилактикой контрактур нижней челюсти. воспитательные – часто анкилоз ВНЧС у детей развивается как следствие родовой травмы или отита. Развитие анкилоза в детском возрасте приводит к значительным деформациям челюстей. Поэтому профилактика родовой травмы и отитов в раннем детском возрасте должны обязательно проводиться с целью предотвращения развития деформаций челюстно-лицевой области. 3.План и организационная структура лекции
4.Содержание лекционного материала структурно-логическая схема содержания темы текст лекции. Под анкилозом височно-челюстного сустава следует понимать фиброзное или костное сращение суставных поверхностей, с частичным или полным исчезновением суставной щели. Причиной анкилоза нижнечелюстного сустава могут быть: 1) артриты ; 2) гнойные отиты на почве детских инфекционных заболеваний либо самостоятельных поражений среднего уха; 3) травмы в том числе и родовые (наложение щипцов). В единичных случаях тугоподвижность в суставе возникает еще до рождения ребенка. Поэтому анкилозы принято делить на приобретенные и врожденные, воспалительные и травматические. По клиническим и морфологическим признакам анкилозы бывают : полные и частичные, костные и фиброзные, односторонние ( около 93%) и двусторонние (7%). Согласно данным литературы до 80% анкилозов височно-нижнечелюстного сустава развивается у детей в возрасте до 10-15 лет. При анкилозе, развившемся в детском и молодом возрасте, наступает чаще всего костное, а в более зрелом возрасте –фиброзное сращение суставных поверхностей. Это обусловлено тем, что в детском возрасте суставная головка мыщелкового отростка покрыта сравнительно тонким гиалиновым хрящом, а суставной диск состоит еще не из хряща, а из коллагеновой соединительной ткани, а суставная ямка и суставной бугорок у детей выслан лишь надкостницей и лишены хрящевого покрова.В результате воспалительного процесса происходит быстрое обнажение сочленяющихся костей и образование между ними костной спайки. Клиническая картина. Основной симптом заболевания является нарушение фиксации височно –нижнечелюстного сустава (ограниченные открывания рта). Ограничение подвижности нижней челюсти обнаруживается одновременно с нарушением роста нижней челюсти или позже. Первыми пропадают боковые движения челюсти в сторону неповрежденного сустава и движения ее вперед. Вертикальные движения нижней челюсти сохраняются еще некоторое время. Ограничение вертикальных движений у большинства больных развивается постепенно, но сравнительно быстро и уже через 2-2,5 года, наступает полная неподвижность нижней челюсти. У детей с заболеванием обеих суставов нарушение движений нижней челюсти развивается в более короткие сроки (1,5 –2 года). При травме нижней челюсти, сопровождается перелом суставного отростка, ограничение подвижности челюсти обнаруживается больным сразу после травмы. Нарастающее с возрастом ограничение подвижности нижней челюсти приводят к нарушению акта жевания. Дети, у которых при открытом рте расстояние между резцами не более 1 см., питаются мягкой или жидкой пищей. При еде у них, как правило, не возникает чувство сытости, требуется многократный прием пищи в течение дня и, несмотря на это, чувство голода не покидает больного. Ограничение подвижности нижней челюсти в начальных стадиях заболевания затрудняет санацию полости рта, а в дальнейшем делает проведение ее невозможным, нарушается естественное самоочищение полости рта. Отмечает множественный кариес молочных и постоянных зубов. Опасность развития острых одонтогенных воспалительных процессов. При клиническом осмотре больных с заболеваниями ВНЧС наблюдается выраженное недоразвитие половины нижнечелюстной кости на стороне пораженного сустава ( укорочены ветвь и тело). В области угла по нижнему краю челюсти на уровне передней границы жевательной мышцы пальпаторно определяется костная выемка, кзади от которой ощущается костный выступ –«шпора» центр, подбородка у всех больных смещен от средней линии лица в сторону пораженного сустава. Пальпаторно можно определить меньшую толщину нижнечелюстной кости в области тела на стороне пораженного сустава. Половина нижней челюсти на стороне здорового сустава также деформирована, тело уплощено, она как бы «натянута» между правильно расположенным углом и смещенным подбородком. В результате неравномерно развитой челюсти нарушается симметрия контуров лица. На стороне пораженного сустава, мягкие ткани лица, расположенные на короткой половине челюсти, придают выраженную округлость щеки. На уполщенной стороне тела создается впечатление о недостатке мягких тканей. При одностороннем недоразвитии челюсти ротовая щель занимает косое положение: угол рта на недоразвитой половине приподнят кверху, а на уплощенной стороне (здоровой) опущен. У детей старшего возраста и взрослых, заболевших на первом году жизни, нарушается смыкание губ за счет выраженной деформации прикуса. Альвеолярный отросток нижней челюсти на стороне пораженного сустава наклонен в язычную сторону. На стороне здорового сустава наблюдается увеличение высоты альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти. На нижней челюсти деформация зубной дуги проявляется в сужении ее боковых отделов и уплощении переднего отдела и скученность передней группы зубов. Уменьшаются трансверзальные размеры верхней зубной дуги и увеличение ее сагиттальных размеров. При заболевании обеих суставов (при двустороннем анкилозе) в результате укорочения ветвей и обеих половин тела челюсти подбородок смещается кзади и устанавливается прогнатическое соотношение зубных рядов с глубоким прикусом. Изменения внешнего облика больного особенно заметны в профиль: верхняя челюсть и нос резко выдаются вперед над недоразвитой нижней третьи лица. Дети с недоразвитием нижней челюсти стыдятся своего внешнего вида и стараются держать голову наклонной вниз или вниз и в сторону пораженного сустава, что со временем приводит к искривлению шейного отдела позвоночника. Вследствие полной неподвижности нижней челюсти и малых ее размеров нарушение внешнего дыхания у детей наступает в ранней стадии заболевания. Во время физиологического сна вследствие расслабления мышц языка и мягкого неба корень языка давит на подгортанник, вызывал механическое препятствие во время дыхания. На протяжении ночи неоднократно наступает асфиксия с пробуждением. У некоторых детей нарушение внешнего дыхания переходит в стадию декомпенсации в первые годы жизни, что требует проведения срочной реконструктивной операции на нижней челюсти или положения трахеостомы. Если анкилоз ВНЧС развился в зрелом возрасте, то он не сопровождается деформацией челюстно-лицевой области. Костный анкилоз ВНЧС Этиология и патогенез. Заболевание во многом сходно с вторичным деформирующим остеоартрозом. Причины развития костного анкилоза также является остеоартрит, развившийся в результате гематогенного остеомиелита нижней челюсти, травмы сустава, в том числе родовые, или остеомиелит височной кости при среднем гнойном отите или мастоидите. Возникновению костного анкилоза предшествует гибель хрящевого покрова суставных поверхностей, разрушение хрящевого диска с последующим сращением суставных отделов кости. Начало заболевания у большинства детей падает на первый год жизни. У детей, заболевших в возрасте старше 1 года причиной развития анкилоза является только травма сустава. В детском возрасте анкилоз развивается в более короткие сроки по сравнению с вторичным деформирующим остеоартрозом. При анкилозе полная неподвижность челюсти развивается через 1,5-2 года от начала заболевания. Клиника. В детском возрасте заболевание характеризуется полной утратой движений челюсти и ее недоразвитием в продольных размерах. Общие закономерности недоразвития нижней челюсти и изменений внешнего вида больного как и вторичном деформирующем артрозе. Рентгенологические выявляется частичное или полное отсутствие суставной щели между сочленяющимися поверхностями и непрерывность перехода костной структуры суставного отростка в височную кость, деформация суставных отделов костей: суставного отростка и височной кости, отсутствие контуров смежных суставных поверхностей, полная трата функции сустава. Вследствие полной неподвижности нижней челюсти и малых ее размеров нарушение внешнего дыхания у детей наступает в ранние стадии заболевания. Во время физиологического сна вследствие расслабления мышц языка и мягкого неба корень языка давит на надгортанник, вызывая механическое препятствие во время дыхания. На протяжении ночи многократно наступает асфиксия с пробуждением. У некоторых детей нарушение внешнего дыхания переходит в стадию декомпенсации, что требует проведения реконструктивной операции на нижней челюсти или наложения трахеостомы. Рентгенологически – отсутствие непрерывности суставной щели и костные сращения в суставе. Лечение: создание нового сустава в области ветви. Рентгенологическое исследование. Выявляется частичное или полное отсутствие суставной щели между сочленяющимися поверхностями и непрерывность перехода костной структуры суставного отростка в височную кость, деформация суставных отделов костей: суставного отростка и височной кости, отсутствие контуров смежных суставных поверхностей, полная утрата функции сустава. Укорочение суставного отростка. Иногда костные разрастания достигают больших размеров и могут заполнить полулунную вырезку. В области угла «выемка» и шпора. При фиброзном анкилозе на всем протяжении четко прослеживается местами суженая, но непрерывная линия рентгенологической суставной щели. Суставная поверхность головки суставного отростка, как правило, сохраняет правильность формы и размеров. Клинически очень сложно дифференцировать анкилоз от деформирующего остеоартроза, так как он также проявляется в ограничении или почти полной неподвижности нижней челюсти, нарушением роста ее на стороне пораженного сустава. При деформирующем остеоартрозе при рентгенологическом исследовании непрерывность суставной щели не нарушается, а на первое место выступают изменения суставного отростка в виде его деформации за счет костных разрастаний, более выраженных по передней и задней поверхности, частичное или полное разрушение суставной головки. Лечение анкилоза. Основной задачей является восстановление подвижности нижней челюсти, при сочетании же анкилоза с микрогенией – восстановление подвижности и устранение деформации челюстно-лицевой области. Лечение анкилоза можно произвести бескровным вмешательством (разрыв фиброзных спаек, редрессация), так и кровавым способом (рассечение фиброзных спаек). Бескровный метод лечения фиброзного анкилоза – редрессация - предложен профессором Г.И.Семенченко в его кандидатской диссертации и дает неплохой эффект. Показан этот метод и в тех случаях, когда с одной стороны хирургическим путем был устранен костный анкилоз, а во втором суставе имеется фиброзное сращение суставных поверхностей. Под наркозом или местным обезболиванием (центральная анестезия у овального отверстия) с помощью роторасширителя разводят челюсти на 3-3,5 см (между резцами-антагонистами) и устанавливают распорку из быстротвердеющей пластмассы на 48 часов между молярами. Для профилактики повторного рубцевания в полость сустава вводят гидрокортизон 0,2-0,3 мл. Спустя 2-3 дня назначают активную и пассивную механотерапию. Хирургический метод лечения фиброзного анкилоза показан после неудачной попытки бескровного раскрытия рта. Под центральной анестезией у овального отверстия и инфильтрационной разрезом по А.Э.Рауэру вскрывают капсулу сустава, удаляют рубцово измененный диск и рубцы. С помощью роторасширителя открывают максимально рот. Вводят распорку на несколько дней, а затем назначается механотерапия. Лечение костного анкилоза сводится к образованию стойко функционирующего ложного сустава (артропластики). В настоящее время предложено и опубликовано много методов устранения костного анкилоза. Все опубликованные методы можно разделить на две группы, положив в основу принцип хирургического вмешательства. В первую группу объединены многочисленные методы, преследующие цель восстановления движения челюсти путем создания так называемого нового сустава в области ветви. Во вторую группу отнесены методы, позволяющие восстановить движения нижней челюсти и одновременно исправить ее положение по отношению к средней линии лица. Сущность методов первой группы заключается в остеотомии ветви и создании подвижности в месте ее распила. Остеотомия проводится хирургами на разных уровнях ветви и суставного отростка. Предлагаются разнообразные формы распила кости, позволяющие или уменьшить площадь соприкосновения костных фрагментов, или провести удлинение ветви (П.П.Львов,1922; А.А.Лимберг, 1938; А.Э.Рауэр, 1938). С целью предотвращения сращения костных раневых поверхностей между собой было предложено и предлагается в настоящее врем использование разнообразных прокладок. Вначале прокладки предназначались только для изоляции костных раневых поверхностей. Позже хирурги стали стремиться заполнить вводимыми в рану материалами свободное пространство, образовавшееся после отведения челюсти вниз. Для интерпозиции применяли и применяют различные ауто- и аллопластики, биологические и неорганические материалы; жевательную мышцу больного (С.Н.Вайсблат, 1937; Н.М.Михельсон. 1949; Г.И.Семенченко, 1951), надкостницу нижней челюсти (Г.Г.Митрофанов, 1981), свободно пересаженные живые и консервированные ткани: широкую фасцию бедра с жиром и жировую клетчатку, дерму, плаценту и др., гомо- и гетерохрящ, биопластмассу (П.М.Медведев, 1953), металлы и их сплавы, различные пластмассы и синтетические материалы (АКР-9, ЭГМАСС-12, силикон, тефлоновую ткань и др). Предлагались методы, тормозящие регенерацию кости, в частности, с помощью диатермокоагуляции костной раневой поверхности после остеотомии (К.К.Алколаев, Т.А.Петрова, 1959), посредством обработки концентрированным раствором азотной кислоты (М.М.Великанова,1965), или пиоцидом (Ю.И.Бернадский, 1973). Перемещение нижней челюсти вперед и вниз разобщает костные раневые поверхности и препятствует их сращению. Впервые был применен А.А.Лимбергом. Ю.И.Бернадский использовал свободно пересаженные деэпидермизированные лоскуты кожи , филатовский стебель, пластику суставного отростка за счет венечного и белковую оболочку глаза крупного рогатого скота. Йовчев (1963) предложил подвеску на венечном отростке. Костная трансплантация (артропластика) (Г.П.Ионидис,1970,1974 ; А.М.Ткаченко, 1972) – консервированным реберным трансплантатом. В.А.Маланчук (1994) предложил у детей пластику суставов плюсно-фаланговым аутотрансплантатом. Несмотря на большое число методов хирургического лечения анкилоза, процент рецидивов составляет по данным различных авторов от 23,3 до 53, а по данным Popescu, Visilin, превышал 80 %. Контрактуры челюстей Под контрактурой челюстей понимают полное или частичное стойкое сведение челюстей в результате изменений, возникших вне сустава. Встречается врожденные и приобретенные контрактуры. Врожденные встречаются очень редко, поэтому практическое значение имеют приобретенные контрактуры. Причины контрактур различны. Неврогенные контрактуры возникают в результате травмы или воспалительных процессов в связи со спастическими параличами, а также на почве истерии. Встречаются крайне редко и хорошо поддаются лечению с помощью лечебной физкультуры и физиотерапии Контрактуры при воспалительных заболеваниях обычно проходят после стихания воспалительных явлений. Также проходящими являются фиксационные контрактуры, возникающие в результате длительного ношения двучелюстных шин с межчелюстным вытяжением. Постинъекционные. Наиболее часто встречаются рубцовые и костные контрактуры челюстей в результате огнестрельных ранений, ожогов, переломов челюстей, скуловых костей и скуловой дуги, а также после некоторых заболеваний (нома, околочелюстная флегмона, язвенный стоматит). Контрактуры могут возникать при рубцовых изменениях кожи и подкожной клетчатки, а также слизистой оболочки и подслизистого слоя, а иногда кожи, подкожной клетчатки, слизистой и подслизистой. Костная контрактура чаще всего возникает после огнестрельных ранений в результате костных сращений между бугром верхней челюсти или скуловой костью и скуловой дугой и венечным отростком или передним краем ветви и бугром. Хирургические методы лечения контрактуры челюстей. При рубцовых контрактурах кожи, подкожной клетчатки, слизистой оболочки и подслизистого слоя необходимо произвести их иссечение с рассредоточением их с помощью встречных треугольных лоскутов или замещения дефекта перемещением окружающих тканей (лоскутом на ножке), Филатовского стебля. 5.Материалы активизации студентов во время изложения лекции: Задача. Мать с ребенком 4 лет обратилась с жалобами на деформацию нижней челюсти и ограниченное открывание рта. Отмечает, что роды были тяжелые. Объективно: имеется асимметрия лица за счет смещения аодбородка вправо. Правая половина выпуклая, слева – уплощена. Открывание рта до 1 см, боковые движения отсутствуют. Поставьте предварительный диагноз. 6.Общее материальное и методическое обеспечение лекции: учебное помещение – лекционный зал ОКСП (ул.Торгова 15) телевизор, видеомагнитофон кодоскоп, диапроектор видеофильм. 7.Материалы для самоподготовки студентов: 1.Хирургическая стоматология (под ред.Робустовой Т.Г.). – М.: Медицина, 1996. – 679 с. 2.Тимофеев А.А. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Т.1. - Киев, «Червона рута – Турс), - 1999, 429 с. . 3.Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.- Витебск, «Белмедкнига», 1998, 447 с. 8.Литература,использованная лектором для подготовки лекции. 1.Хирургическая стоматология (под ред.Т.Г.Робустовой). – М., Медицина.- 1990. – с.173-192. 2.Евдокимов А.И., Васильев Г.А. Хирургическая стоматология. М.,Медицина, 1964. – С.114-124. 3.Руководство по хирургической стоматологии (под ред. проф. А.И.Евдокимова). – М., Медицина, 1972. – С.143-160. 4.Хирургическая стоматология (под ред.Т.Г.Робустовой). – М., Медицина, 1996. – С.184-207. 5.Бернадский Ю.И. Основы хирургической стоматологии. – Киев, «Вища школа», 1983. – с.116-229. 6.Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Т.1. – Киев: Червона рута – турс», 1997. – С.174-199. Методические разработки составил доц.А.Г.Гулюк |