Рак легких. Рак легких
 Скачать 25.89 Kb.
|
|
Реферат на тему: «Рак легких» Рак легкого (Р.Л.)– злокачественная опухоль, возникающая из эпителия слизистой оболочки бронха, бронхиальных желез ее подслизистого слоя и бронхиол. Постоянное увеличение заболеваемости и смертности населения от рака легкого требует усиления внимания ко всему комплексу противораковых мероприятий в этой области: от санитарно-гигиенической профилактики рака до проведения реабилитационных мероприятий после радикального лечения. Преподаватель должен отметить ряд важных постановочных вопросов. Эпидемиология рака легкого Рак лёгкого - наиболее распространенное в мировой популяции злокачественное новообразование. С начала XX века заболеваемость населения раком лёгкого выросла в несколько десятков раз. Особенно выражен её рост в индустриально развитых странах, где в структуре онкологической заболеваемости рак лёгкого занимает 1-е место. Ежегодно в России рак лёгкого диагностируют более чем у 63 тыс. пациентов (43,4 на 100 000). В структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями он занимает 1-е место (14%). Мужчины болеют значительно чаше, чем женщины. Следует отметить, что доля выявления рака лёгкого при профилактических осмотрах крайне низка - 16,8%. В структуре смертности от злокачественных новообразований рак лёгкого занимает одно из первых мест. Так ежегодно от этой патологии умирают почти 32 тыс. человек от числа выявленных. Исторические аспекты. Первое, казуистическое описание рака легкого относится к 1805 году и принадлежит французскому исследователю Бейлю. Спустя 30 лет – в 1837 году более подробное описание клинического развития этой, тогда еще редкой болезни делает Лаэннек. В России наиболее значительными ранними работами о раке легкого стали диссертации А.Эбермана (1857) и патологоанатома Г.В.Шора (1903). Первую успешную пневмонэктомию при раке легкого выполнил в 1930 году 4. Самостоятельная работа у постели больного по теме занятия. Опрос больного, детализация жалоб, сбор анамнеза жизни и болезни; объективный осмотр больного раком легкого; работа с медицинской документациией, ознакомление с результатами лабораторных и инструментальных методов обследования у конкретного больного. 45 мин. Навык – 1,2 5. Перерыв. 10 мин. 6. Освоение студентами практических навыков и умений. Присутствие студентов при выполнении перевязок, эндоскопических манипуляций, взятии биопсии, бужировании трахеи. Участие в работе операционной, наблюдение за выполнением операций. 40 мин. Умения – 1,1 7. Перерыв 10 мин. 8. Клинический разбор тематического больного. Докладывают студенты, курирующие тематических больных 40 мин. Навыки – 1,2 9. Промежуточный контроль знаний студентов в процессе обсуждения больных по теме занятия. 20 мин. Знания – 1,0 10. Теоретический разбор нового материала. Разбор темы ведется в режиме семинара согласно ориентировочной основе действий (ООД) методики проблемного изложения материала (исходя из цели изучения темы, преподаватель формулирует проблему и демонстрирует способы ее решения у конкретного больного, делая студентов соучастниками решения поставленной проблемы) 30 мин. Знания-умения 1,0 11. Подведение итогов занятия преподавателем: коррекция ошибок, индивидуальная оценка знаний студентов, задание на дом. 20 мин. Знакомство – 0,6 12. ИТОГО 5 час. американский хирург E.Graham . Первые успешные пневмонэктомии при раке легкого в нашей стране выполнили в 1949 году А.В.Вишневский, Ф.Г.Углов. Если в начале ХХ столетия рак легкого относился к редко встречающейся злокачественной опухоли и составлял менее 1%, то в 1975 г. он являлся причиной смерти у 16,7% умерших от злокачественных новообразований в СССР. С 1970 г. наблюдалось постоянное увеличение уровня заболеваемости населения страны раком легкого в среднем за год на 3,8%. Величина заболеваемости населения страны раком легкого к 1977 г. составила 26,4 %ооо, а смертности - 23,6%ооо. В настоящее время от Р.Л. умирают 34%мужчин и 21% женщин от общего числа больных со злокачественными опухолями. Средний возраст больных составляет 60 лет. В россии в 1996 г. под наблюдением находилось 106 876 больных (72,9 на 100 тыс) с диагнозом «рак легкого». При этом на 100 вновь зарегистрированных больных приходилось 88 умерших в течение года. Морфологически диагноз верифицирован у 45,6 % больных, при этом 1-П стадия установлена у 18,5%, Ш – у 38,6%, 1Y – у 34,3%, у 8,6% стадия не определена. В течение первого года после установления диагноза летальность составила56,9%. Число больных, которые могут быть оперированы редко превышает 25%. Классификация и морфологическая характеристика Различают центральный рак лёгкого, возникающий в крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и субсегментарном) и периферический, исходящий из эпителия более мелких бронхов или локализующийся в паренхиме лёгкого. При центральном раке по направлению роста выделяют экзофитный (эндобронхиальный) рак, когда опухоль растёт в просвет бронха; эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом опухоли в толщу лёгочной паренхимы; разветвлённый рак с муфтообразно перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов. На практике чаще наблюдают смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента. При периферическом раке различают узловую округлую опухоль, пневмониеподобный рак и рак верхушки лёгкого с синдромом Пэнкоста. Гистологическая структура рака лёгкого отличается большим разнообразием. Общепринята Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 1999). - Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак: * веретёноклеточный (плоскоклеточный) рак. - Мелкоклеточный рак: * овсяноклеточный рак; * рак из клеток промежуточного типа; * комбинированный овсяноклеточный рак. - Железистый рак (аденокарцинома): * ацинарная аденокарцинома; * папиллярная аденокарцинома; * бронхоальвеолярный рак; * солидный рак с образованием слизи. - Крупноклеточный рак: * гигантоклеточный рак; * светлоклеточный рак. - Железисто-плоскоклеточный (диморфный) рак. - Рак бронхиальных желез: *аденокистозный рак; * мукоэпидермоидный рак; * другие типы. - Другие. Диагностические аспекты. Установление диагноза рака легкого в начальных стадиях его развития в значительной степени зависит от уровня профессионального мастерства врача, т.е. – это до настоящего времени весьма субъективный процесс.. У больного могут быть различные признаки болезни, которые являются симптомами не только рака легкого. Поэтому особое внимание следует уделить изменению выраженности симптомов в динамике или их появлению. Следует отметить, что паранеопластические синдромы возникают у 2% больных. Следует обратить внимание на диагностические исследования. Наибольшее значение придают рентгенографии. В настоящее время считаются эффективными массовые обследования, хотя они и сопряжены с организационными трудностями. Их следует проводить в группе повышенного риска. Следует обратить внимание учащихся на развитие инструментальных и высокоточных методов исследования и отбор контингента для этих методов исследования (компьютерная томография, УЗИ, Бронхоскопия). Точный диагноз может быть установлен при бронхоскопии с биопсией. Следует обратить внимание на особенности клинического течения и скорость нарастания клинических синдромов в зависимости от гистологической картины рака легкого и ее влияния на прогноз и выбор метода лечения. Особое внимание обратить на целесообразность выделения двух видов рака легкого – немелкоклеточные формы и мелкоклеточный, отметить зависимость выбора метода лечения (хирургический, химиолучевой) от вида рака, отметить, что при мелкоклеточной форме оперативное ечение более рискованно и менее радикально. Рентгенологическое исследовани Рентгенологическое исследование - один из основных методов диагностики опухолей легкого, позволяющее у 80% больных диагностировать заболевание, предположить характер опухоли, определить ее распространенность, выяснить состояние внутригрудных лимфатических узлов. Если на основании физикальных методов диагностики и полипозиционного рентгеновского просвечивания (рентгеноскопия) выявлена свободная жидкость в плевральной(ых) полости(ях), в первую очередь выполняют торакоцентез с забором жидкости для цитологического исследования. Данный метод морфологической диагностики высокоэффективен, не представляет трудностей. У 80% больных удается подтвердить наличие специфического опухолевого плеврита на этапе дооперационной диагностики. Наличие опухолевых клеток в плевральной жидкости при раке легкого позволяет установить Ш В стадию, что предопределяет консервативные методы лечения. Удаление всего объема из плевральной полости позволяет продолжить рентгенологическую диагностику, объектизировать локализацию опухолевого процесса в легком и состояние внутригрудных лимфатических узлов. При отрицательном двукратном цитологическом анализе жидкости из полости плевры необходимо выполнять диагностическую трансторакальную пункцию плевры, которая у 50% больных позволяет подтвердить диагноз, или осуществить видеоторакоскопию с целью объективизации изменений на висцеральной и париетальной плевре (локализация, размеры поражения), а также взятия материала для гистологического исследования выявленных изменений. Биопсия Биопсия - после установления диагноза периферического зависимости от расположения узлового новообразования выполняют трансторакальную тонко- или толстоигольную пункционную биопсию. Диагноз рака удается подтвердить в целом у 83% при локализации опухоли в прикорневой зоне - у 62%, в средней - 79% и плащевой - у 88% больных. При диаметре новообразования до 3 см (Т1) результативность метола составляет около 70%, более 3см (Т2-ТЗ) - 85-90%. Цитологическое исследование пункта позволяет определить гистологическую структуру опухоли примерно у 65% больных, причем у 40% установить степень её дифференцировки. Возможны осложнения: пневмоторакс, гидроторакс, кровохарканье. Описаны крайне редкие осложнения гемоторакс, воздушная эмболия, имплантационное метастазирование. Метод не применяют при патологической тени в единственном лёгком, подозрении на эхинококковую кисту, геморрагическом диатезе, выраженной сердечнососудистой недостаточности и легочной гипертензии. При технической невозможности или наличии противопоказаний к трансторакальной пункции материал лля морфологического исследования может быть получен при бронхологическом исследовании путём взятия мазков из дистальных отделов субсегментарных бронхов соответствующих отделов лёгкою с учётом рентгенологических данных или забора материала из измененной стенки бронха при прорастании (централизация) периферической опухоли. В случае выявления расширения тени средостения на рентгенограммах в прямой проекции исследование необходимо дополнить срединными томограммами, а также томограммой контрастированного пищевода, что позволяет определить уровень поражения медиастинальных лимфатических узлов. С целью морфологического подтверждения состояния увеличенных трахеобронхиальных, бифуркационных лимфатических узлов выполняют транстрахеобронхиальную пункцию при бронхологическом исследовании или трансторакальную пункцию узлов клетчатки переднего средостения при ультразвуковом сканировании. В случае неинформативности исследования для получения большего биопсийного материала из изменённых тканей средостения с последующим гистологическим исследованием необходимо выполнить медиастиноскопию или парастернальную медиастинотомию. При медиастиноскопии возможно удаление претрахеальных, паратрахеальных лимфатических узлов, менее вероятна биопсия узлов субаортальной и бифуркационной зон. Чувствительность метода 69-81%. При наличии увеличенных бифуркационных лимфатических узлов возможна чреспищеводная пункционная биопсия. Бронхологическое исследование Бронхологическое исследование - бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики рака легкого. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, увидеть непосредственно опухоль, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал для цитологического исследования, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли. Фибробронхоскопия более эффективный метод диагностики при центральном раке, чем при периферическом. В клинике все шире используют диагностические аппараты, с помощью которых можно проводить рентгеноэндоскопию, эндосонографию и флюоресцентную эндоскопию. Наиболее перспективным методом выявления скрытых микроочагов рака слизистой оболочки считают флюоресцентную эндоскопию, основанную на эффекте аутофлюоресценции и регистрации концентрации в опухоли эндогенных фотосенсибилизаторов. Морфологическая верификация диагноза достигается в 98-100% при центральной и в 66% при периферической форме заболевания. Направленная катетеризация бронхов под рентгенологическим контролем повышает частоту морфологической верификации диагноза при периферическом раке до 95%. Диагностическая торакотомия Диагностическая торакотомия - диагностическая торакотомия показана больным с солитарной тенью в легком, когда совокупность результатов перечисленных ранее методов не позволяет исключить и подтвердить рак легкого. Удельный вес этой операции среди всех торакотомий по поводу рака легкого составляет 9%. У каждого второго пациента выявляют относительно ранние (1-2) стадии заболевания, что дает возможность у 90% больных выполнить органосохраняющую операцию. С целью уточняющей диагностики применяют по показаниям дополнительные методы исследования в зависимости от поставленной задачи. Последователь применения должна планироваться от простых к более сложным. Выявление при физикальном или ультразвуковом исследовании изменений в мягких тканях, печени, надпочечниках, лимфатических узлах надключичной, аксиллярной области или забрюшинного пространства диктует необходимость морфологического подтверждения путем получения материала при пункционной биопсии под контролем УЗИ. При наличии жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата необходимо провести радионуклидное исследование костей скелета, а при получении данных о наличии патологически изменений -- дополнительно рентгенологическую диагностику на зону(ы) интереса. Появление неврологической симптоматики - показание для выполнения КТ головного мозга. Необходимо отметить, что при мелкоклеточном раке лёгкого как более прогностически неблагоприятном сцинтиграфия костей, сканирование и/или КТ головного мозга, пункция или трепанбиопсия костного мозга являются обязательными методами независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений. Вышеизложенные методологические аспекты обследования пациентов позволяют минимизировать число диагностических процедур и одновременно обеспечить необходимую информацию для верификации диагноза рака лёгкого, стадирования (в системе TNM) и выработки оптимальной лечебной тактики. ечение более рискованно и менее радикально. Лечебные аспекты. Следует обратить внимание учащихся, что наиболее эффективным методом лечения немелкоклеточного рака легкого в 1-Ш-а стадиях является хирургический. Операция позволяет излечить 75-85 % больных с опухолью стадии Т-1. При Ш-а стадии выживаемость составляет 50%. Методом выбора операции является пневмонэктомия. Следует обратить внимание на то, что от этого «стандарта» в настоящее время бывают довольно частые отступления как в сторону увеличения объема операции до расширенных и комбинированных пневмонэктомий, так и в сторону уменьшения его – до билобэктомии или лобэктомии. Следует обсудить показания к тому и другому виду изменения тактики и по возможности объективизировать их. Следует также отметить роль и возможности лучевой терапии при Р.Л и показать целесообразность ее применения в зависимости хотя бы от гистологического строения опухоли. В последнее время выявились обнадеживающие ПЕРСПЕКТИВЫ лечения рака легкого цитостатическими препаратами. Необходимо назвать или показать отдельные группы препаратов и схематизировать их применение. Следует также уделить внимание симптоматическому лечению больных как в период подготовки к операции, так и в послеоперационном периоде и в период химио – или лучевой терапии. Важным этапом в лечении Р.Л. является послеоперационный период как ранний, так и отдаленный. Заслуживают внимания и обсуждения принципы ведения больных после резецирующих операций, необходимость проведения им симптоматической и функциональной терапии, по показаниям – противоопухолевой. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику рака лёгкого необходимо проводить с большим числом заболеваний лёгких, средостения, плевры г грудной стенки. Наиболее часто приходится его дифференцировать с хронической неспецифической пневмонией, нагноительными процессами в лёгких, туберкулёзом, доброкачественными опухолями и паразитарными кистами, очаговым пневмосклерозом, метастазами опухоли другой локализации. Список литературы 1. Хирургические болезни : учебник / ред. А. Ф. Черноусов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 664 с 2. Хирургические болезни : учебник / ред. М. И. Кузин. - 3-е изд.,перераб и доп. - М. : Медицина, 2005. - 784 с. : ил. - (Учебная литература для студентов медицинских вузов) 3. 4. Хирургические болезни : учебник с компакт-диском: в 2-х т. / ред. В. С. Савельев, ред. А. И. Кириенко. - М. : ГЭОТАР-Мед. – 2006.Т.1 - 608 с. 5. Хирургические болезни : учебник с компакт-диском: в 2-х т. / ред. В. С. Савельев, ред. А. И. Кириенко. - М. : ГЭОТАР-Мед. – 2005 Т. 2. - 400 с. Дополнительная литература: 1. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.:ГЭОТАР-меДИА,2009. – Т. II. – 832с. 2. Клиническая хирургия : учеб. пособие / Р. М. Евтихов, М. Е. Путин, А. М. Шулутко, О. В. Кулигин [и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 864 с 3.Рак легкого» под редакцией Б. Е. Петерсона Москва 1971г. Журнал «Здравоохранение Дальнего Востока» № 5 (31) 2007г. 4.Клинические рекомендации Онкология 2006 |