КОРОНАВИРУС. Этиология, патогенез и патоморфология
 Скачать 231.76 Kb.
|
Правила формулировки диагнозаДля обеспечения достоверного статистического учета при наличии у пациента коронавирусной инфекции, или подозрения на нее, заключительный клинический, патологоанатомический и судебно-медицинский диагнозы должны быть сформулированы в соответствии с правилами МКБ-10. В статистике заболеваемости в конце эпизода оказания медицинской помощи из нескольких имеющихся у пациента заболеваний при прочих равных условиях должно быть выбрано только одно заболевание в качестве основного, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов (том 2, стр. 107). Кодирование статистической информации при наличии подозрения или установленного диагноза COVID-19 осуществляется в соответствии с нижеследующим порядком: U07.1 – Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов) U07.2 – Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны) Z03.8 – Наблюдение при подозрении на коронавирусную инфекцию Z22.8 – Носительство возбудителя коронавирусной инфекции Z20.8 – Контакт с больным коронавирусной инфекцией Z11.5 – Скрининговое обследование с целью выявления коронавирусной инфекции В34.2 – Коронавирусная инфекция неуточненная (кроме COVID-19) В33.8 – Коронавирусная инфекция уточненная (кроме COVID-19) Z29.0 – Изоляция При наличии пневмонии, вызванной COVID-19, рубрики J12-J18 используются в качестве дополнительных кодов. При летальных исходах рубрики XXI класса МКБ-10 не используются. Первичная медицинская документация (Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях – форма № 025-1/у; Статистическая карта выбывшего из стационара – форма № 066/у) заполняется в установленном порядке. Дополнительные коды проставляются ручным способом в правом верхнем углу. Примеры формулировки диагнозов и кодирование CОVID-19 по МКБ-10: Пример 1. Основное заболевание: Коронавирусная инфекция CОVID-19 (подтвержденная), среднетяжелая форма U07.1. Осложнения: Двусторонняя пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, острая дыхательная недостаточность. Сопутствующие заболевания: Постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия. Пример 2. Основное заболевание: Подозрение на коронавирусную инфекцию, тяжелое течение U07.2. Фоновое заболевание: Сахарный диабет 2 типа с ангиопатией. Осложнения: Двусторонняя пневмония, острая дыхательная недостаточность. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа с ангиопатией. Пример 3. (только для этапного клинического диагноза). Основное заболевание: Контакт с больным коронавирусной инфекцией Z20.8. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия. От правильности формулировки заключительного клинического, патологоанатомического или судебно-медицинского диагноза зависит кодирование и выбор первоначальной причины смерти. В разных странах существует разный подход к формулировке патологоанатомического диагноза, выбору и учету причин смерти от COVID-19, что, вероятно, объясняет существенные различия в статистике смертности. Единые международные рекомендации для COVID-19 представлены в рекомендациях ВОЗ от 16-20.04.2020 г. Предварительный и окончательный патологоанатомические диагнозы формулируются в соответствии с приказом МЗ РФ от 06.06.2013 № 354 «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий» и клиническими рекомендациями Российского общества патологоанатомов «Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях» RPSA.1(2016), причем окончательный – после завершения гистологического исследования и получения результатов лабораторных исследований. Проводится консультирование наблюдений ведущим специалистом по инфекционной патологии субъекта Российской Федерации, определенным его исполнительным органом в области здравоохранения, а, при необходимости, и ведущими специалистами страны из числа членов рабочей группы главного патологоанатома Минздрава России. Следует различать при формулировке диагноза и оформления медицинского свидетельства о смерти: • Наступление летального исхода от COVID-19, когда COVID-19 является основным заболеванием (первоначальной причиной смерти); • Наступление летального исхода от других тяжелых ранее существовавших заболеваний, при наличии («присоединении») инфекции, вызванной SARS-CoV-2, но без таких ее клинико-морфологических проявлений, которые могли бы стать самостоятельной причиной смерти (в т.ч. при не тяжелой пневмонии и других смертельных проявлений). При этом COVID-19, является «катализатором» обострения и неблагоприятного течения ранее существовавших болезней органов кровообращения, онкологических и других заболеваний. Следует также анализировать возможность развития ятрогенных осложнений. В таких ситуациях COVID-19 не должен расцениваться как основное заболевание (первоначальная причина смерти) и указывается в диагнозе как коморбидное (чаще сочетанное) заболевание. • Наступление летального исхода от различных альтернативных COVID-19 причин – несовместимых с жизнью заболеваний и их осложнений (а также травм). В таких ситуациях COVID‑19 не должен расцениваться как основное заболевание (первоначальная причина смерти) и указывается в диагнозе как ко‑ морбидное (чаще сочетанное) или сопутствующее заболевание. При формулировке патологоанатомического диагноза и оформлении медицинского свидетельства о смерти важно следовать международным рекомендациям ВОЗ, хотя некоторые из них противоречат основам патологии. ОРДС, являющийся клиническим проявлением диффузного альвеолярного повреждения рекомендовано указывать как осложнение COVID-19, хотя оно представляет собой его морфологический субстрат. Кроме того, в России не предусмотрено применение дополнительных вторых кодов при шифровке по МКБ-10 разных заболеваний, поэтому при прогрессировании вирусной или вирусно-бактериальной пневмонии у умерших с COVID-19 требуется указывать ее в рубрике диагноза «Осложнения основного заболевания» и строке «б)» части I медицинского свидетельства о смерти (в строе «а» указывается при этом ОРДС или острая респираторная недостаточность, а в строке «в» - новая коронавирусная инфекция с кодами U07.1 или U07.2). Общеприняты следующие осложнения, которые также могут рассматриваться как непосредственная причина смерти: • Дыхательная недостаточность (по сути, еще один синоним ОРДС); • Острая сердечная недостаточность; • Острая почечная недостаточность; • Сепсис, инфекционно-токсический (септический) шок; • Тромбозы и тромбоэмболии, ДВС-синдром; • Полиорганная недостаточность; • Вторичные бактериальные инфекции. Примеры формулировки патологоанатомических или судебномедицинских диагнозов (в сокращенном, не развернутом виде) и кодирования по МКБ-10 причин смерти при CОVID-19: Пример 1. Патологоанатомический диагноз (предварительный, окончательный) Основное заболевание: Новая коронавирусная инфекция, подтвержденная ПЦР тестом (номер, дата). U07.1. Осложнения: Внебольничная двусторонняя долевая пневмония J18.1. Острый респираторный дистресс-синдром J80.X Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: Фибринозно-гнойный трахеобронхит после интубации трахеи, трахеостомии (дата) и ИВЛ в течение суток. Сопутствующие заболевания: Хроническая ишемия головного мозга. Артериальная гипертензия. Пример 2. Патологоанатомический диагноз (предварительный, окончательный) Основное заболевание: Новая коронавирусная инфекция, не подтвержденная ПЦР тестом U07.2. Фоновое заболевание: Сахарный диабет 2 типа с ангиопатией. Сопутствующие заболевания: Постинфарктный кардиосклероз. Осложнения: Внебольничная двусторонняя бронхопневмония J18.0. Острый респираторный дистресс-синдром J80.X. ДВС-синдром. Очаги повреждения (метаболические) миокарда. Сопутствующие заболевания: Постинфарктный кардиосклероз. Пример 3 Патологоанатомический диагноз (предварительный, окончательный) Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда типа 1 I21. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца … осложненная нестабильная атеросклеротическая бляшка … Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь I10. Сочетанное заболевание: Новая коронавирусная инфекция, подтвержденная ПЦР тестом (номер, дата) U07.1. Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие … Отек головного мозга. Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: ИВЛ _ сут. Левосторонняя нижнедолевая очагово-сливная бронхопневмония после интубации трахеи и ИВЛ. Пример 4 Патологоанатомический диагноз (предварительный, окончательный) Основное заболевание: Хроническая (постинфарктная) аневризма сердца … I25.3. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (…). Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь (масса сердца, толщина миокарда левого желудочка более 1,5 см) I10, артериолосклеротический нефросклероз… Осложнения основного заболевания: Хроническое общее венозное полнокровие. Инфаркт миокарда типа 2 … . Отек легких. Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: …. Сопутствующие заболевания: Новая коронавирусная инфекция, подтвержденная ПЦР тестом (номер, дата). Примеры оформления медицинских свидетельств о смерти по МКБ-10: Пример 1. I а) Острый респираторный дистресс-синдром J80.X б) Бронхопневмония J18.0 в) Новая коронавирусная инфекция, подтвержденная вирусологически U07.1 II Рак дна желудка без метастазов С16.1 Пример 2. I а) Отек легкого J81.Х б) Бронхопневмония J18.0 в) Рак дна желудка С16.1 II новая коронавирусная инфекция, подтвержденная вирусологически U07.1 Пример 3. I а) отек легкого J81.Х б) бронхопневмония J18.0 в) Острый инфаркт миокарда I21 II Гипертоническая болезнь. I10.X Новая коронавирусная инфекция, подтвержденная вирусологически U07.1 В целях сбора сведений информации о пациентах с новой коронавирусной инфекцией, а также лицах с пневмонией, в том числе находящихся на амбулаторном лечении разработана информационная система для (далее – информационный ресурс), которая размещена по адресу: https://covid.egisz.rosminzdrav.ru/. В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31.03.2020 № 373 «Об утверждении временных правил учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» необходимо обеспечить предоставление медицинскими организациями сведений о лицах с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и лицах с признаками пневмонии. Сведения направляются в соответствии с порядком, изложенным в инструкции по внесению сведений в информационный ресурс, размещенной по адресу http://portal.egisz.rosminzdrav.ru/materials/3557, в установленные сроки: • В течение 2 ч с момента установления диагноза новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или госпитализации пациента с признаками пневмонии; • В течение 2 ч с момента получения результатов лабораторных исследований. При внесении информации о пациенте необходимо указать: а) Дату появления клинических симптомов; б) Диагноз (указывается код по МКБ-10); в) Дату постановки диагноза; г) Наличие сопутствующих (коморбидных) заболеваний: • Хронических заболеваний бронхолегочной системы; • Хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы; • Хронических заболеваний эндокринной системы; • Онкологических заболеваний; • ВИЧ-инфекции; • туберкулеза; • иных заболеваний. д) Наличие беременности; е) Сведения о вакцинации (грипп и пневмококковая инфекция (при наличии); В ежедневном режиме необходимо обеспечить обновление медицинской информации о пациенте а) Сведения о проводимом лечении: • Противовирусное лечение; • Респираторная поддержка (ИВЛ, ЭКМО); з) Уровень сатурации кислорода в крови; и) Тяжесть течения заболевания. В случае смерти пациента а) В течение суток заполняется раздел «Заключительный клинический диагноз»: • Основное заболевание; • Осложнения основного заболевания (при наличии); • Коморбидные и сопутствующие заболевания (при наличии). б) В течение суток с момента проведения вскрытия заполняется раздел «предварительный патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз» по результатам первого этапа патологоанатомического или судебно-медицинского исследования: • Основное заболевание; • Осложнения основного заболевания (при наличии); • Коморбидные и сопутствующие заболевания (при наличии) • Скан-копия первой части протокола патологоанатомического вскрытия или выписка из результатов наружного и внутреннего судебно-медицинского исследования, содержащая патологические изменения, которые легли в основу постановки судебно- медицинского диагноза. в) «Медицинское свидетельство о смерти»: (пункт 19) Часть I Строка «а» Болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти; Строка «б» Патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины (при наличии); Строка «в» или «б», если последняя не была заполнена - Первоначальная причина смерти; Строка «г» Внешняя причина при травмах и отравлениях (при наличии); Часть II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием (при наличии); г) После завершения патологоанатомического или судебно-медицинского исследования заполняется раздел «заключительный патологоанатомический (судебномедицинский) диагноз» • Скан-копия медицинского свидетельства о смерти. • Основное заболевание; • Осложнения основного заболевания (при наличии); • Коморбидные и сопутствующие заболевания (при наличии); • Скан-копия второй части протокола патологоанатомического исследования или выписка из результатов дополнительных лабораторных исследований в случае проведения судебно-медицинского исследования; д) При внесении изменений в первое (предварительное или окончательное) «Медицинское свидетельство о смерти» (при необходимости в случае оформления повторного свидетельства взамен предварительного или окончательного), приложить скан-копию повторного медицинского свидетельства о смерти. Для получения доступа к информационному ресурсу необходимо направить заявку на предоставление доступа по форме, приведенной в инструкции на адрес электронной почты egisz@rt-eu.ru. |