Этиология,патогенез, классификация, клинические формы. Стенокардия. Клиника, диагностика, лечение
 Скачать 179.5 Kb.
|
 Этиология,патогенез, классификация, клинические формы.Стенокардия.Клиника, диагностика, лечениеIV курсНифонтов Евгений Михайлович  4 млн. больных стенокардией4 млн. больных стенокардией1,5 млн. знают, что перенесли ИМ4 млн. – есть изменения на ЭКГТАКИМ ОБРАЗОМ,в РФ около 10 млн. больных ИБСР.Г.Оганов, Медицинский Экспертный Совет,5 декабря 2005 г.      I тип - “чистая” безболеваяI тип - “чистая” безболеваяI I тип – безболевая в сочетании со стенокардией  - Наличие хронических изменений миокардаа) кардиосклерозб) гибернация- Повышение болевого порога- Изменение ноцицептивной системы- Изменение в системе эндорфинов   Впервые возникшая (в предшествующие 28-30 дней) тяжелая стенокардия (III Ф.К.)Дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с появлением критериев стенокардии напряжения III функционального класса и/или появлением приступов стенокардии в покое  1. загрудинный дискомфорт характерного типа и длительности,2. вызванный нагрузкой или эмоциональным стрессом и3. ослабляющийся в покое или после приема нитроглицерина;Атипичная стенокардия (вероятная):включает в себя 2 из вышеперечисленных характеристик;Некардиальная боль в грудной клетке:1 характеристики типичной стенокардии    ИБС ЭКГ с 201Таллием ЭхоКГЧувствительность 50-80% 65-90% 65-90%Специфичность 80-95% 90-95% 90-95%Локализация 80% ЛКА Нетпоражения 60% ПКА влиянияПрименимость прианомальном ST Трудность Нет Нетв покое интерпретации затруднений затрудненийРекомендовано Первый выбор Данные Альтерна-к использованию у большинства о локализации тива нагру-ишемии зочной ЭКГ  Приступ стенокардииПриступ стенокардииДепрессия или подьем ST более 1 мм (при косовосходящей депрессии – 2мм) на расстоянии 0,06-0,08 сек от точки jПриступ одышкиСнижение АД при продолжающейся нагрузке  Регистрация исходной электрокардиограммы в 12 общепринятых отведениях и измерение артериального давления.Выполнение выбранной нагрузочной пробы в соответствии с традиционными протоколами и общепризнанными принципами контроля безопасности их проведения.На каждой ступени пробы и немедленно после прекращения регистрация стандартных эхокардиографических изображений с оценкой в первую очередь наиболее важных позиций.Сохранение эхокардиографических изображений в режиме кинопетли.Регистрация и оценка электрокардиограммы и артериального давления на каждой ступени и после нагрузки.Сравнение эхокардиографических изображений, полученных в покое и на последующих ступенях пробы, с использованием четырехчастного дисплея, для качественной оценки нарушений движения стенок камер сердца. Полуколичественная оценка нарушений движения стенок камер сердца - подсчет индекса нарушения локальной сократимости (ИНЛС).Выполнение эхокардиографического исследования в покое в четырех стандартных позициях (парастернальных по длинной и короткой осям и верхушечных двух- и четырехкамерной), сохранение их с помощью цифровой технологии в режиме кинопетли.  Низкая толерантность к нагрузкам, выраженное смещение сегмента ST во многих отведениях, сохраняющаяся ишемия в течение более 6 минут восстановительного периода, выраженные желудочковые аритмии при развитии ишемии, снижение АД при продолжающейся нагрузке Широкий (особенно передний) дефект перфузии, обнаруженный во время стресс-тестаАномалии движения стенки левого желудочка (включающие 2 и более сегментов), развивающиеся при введении малых доз добутамина (10мг/кг/мин и менее), или малая ЧСС (<120 в минуту)  Наличие критериев высокого риска по результатам неинвазивных исследований вне зависимости от тяжести заболеванияПосле успешной реанимации в связи с развитием внезапной смерти или желудочковых аритмий высоких градацийНаличие клинических признаков, указывающих на высокую вероятность тяжелой ИБС Цели леченияЦели леченияУлучшение прогноза благодаря предотвращению ИМ и смертиМинимизация симптомовПациент и его ближайшие родственники должны быть информированы происхождении стенокардии и необходимом леченииДолжны быть даны рекомендации о поведении во время ангинозного приступа, объяснена необходимость купирования приступов сублингвальным приемом Ntg.Пациент информируется о побочных эффектах нитратов и необходимости их профилактического примененияДонести до пациента необходимость обращения за скорой мед. помощью при персистировании симптомов более 10-20 минут в покое или неэффективности NtgКурение сигарет должно быть строго не рекомендовано Алкоголь в умеренном количестве может быть полезен, однако чрезмерное употребление вредноРыбий жир, богатый омега-3 жирными кислотами рекомендован по крайней мере 1 раз в неделюФизическая активность должна поощрятьсяДолжна быть начата терапия сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет. У пациентов с сопутствующим СД цели гипотензивной терапии АД <130/80 мм рт.ст.Многофакторный подход к лечению больных с СД может уменьшить вероятность возникновения как кардиоваскулярных осложнений, так и осложнений диабета.Анемия и гипертиреоз должны быть устраненыСексуальная активность может провоцировать стенокардию. Возможно профилактическое применение Ntg. Ингибиторы ФДЭ, такие как силденафил, варденафил, тадафил могут использоваться больными ИБС, но не в сочетании с длительно действующими нитратами.  АнтиагрегантыАнтиагрегантыДезагрегантная терапия показана для предотвращения коронарного тромбоза у больных стабильной стенокардией при условии благоприятного соотношения риск/польза.Аспирин в низких дозах (75-150 мг) препарат выбора в большинстве случаев.Клопидогрель может использоваться как альтернатива у пациентов с аллергией на аспирин или в сочетании с аспирином после стентирования или после ОКС. У пациентов с желудочно- кишечными кровотечениями в анамнезе возможно использование блокаторов протонной помпы. Антикоагулянты (варфарин или ингибиторы тромбина), комбинируемые с аспирином у пациентов очень высокого риска, напр после ИМ, не показаны общей популяции больных стабильной стенокардией, при отсутствии дополнительных показаний, таких как ФП.  Терапия статинами уменьшает риск сердечно- сосудистых осложнений у больных стабильной стенокардией на 30%. Когортные исследования подтверждают благоприятные эффекты статинов у больных с СД и пожилых больных. Продемонстрировано, что эффект долгосрочной терапии статинами не зависит от уровня ХЛ до начала лечения, в т.ч. и при N значениях. Таким образом, рекомендации по терапии статинами могут определяться уровнем кардиоваскулярного риска, а не уровнем ХЛ. Терапия статинами должна всегда обсуждаться у пациентов с ИБС и стабильной стенокардией. Целевыми должны являться дозы статинов, доказанно уменьшающими смертность больных при проведении клинических исследований. Суточные дозы статинов, доказанно влияющие на выживаемость для симвастатина 40 мг, для аторвастатина 10 мг. Если таких доз недостаточно для достижения целевого уровня общего ХЛ, ЛПНП, доза статинов может быть увеличена для достижения целевых показателей липидограммы.   
Трех-артериальное поражение Двух-артериальное поражение, включающее значимый проксимальный стеноз ПМЖВ  |