Реферат гепатит С. Этиотропная терапия хронического вирусного гепатита С
 Скачать 40.18 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Республики Беларусь Белорусский государственный медицинский университет Реферат На тему: «Этиотропная терапия хронического вирусного гепатита С» Подготовила: врач-интерн БГМУ Александрова А.А. Руководитель: Трушина А.С. 2018 г. Цели терапии хронического вирусного гепатита С Целью терапии является эрадикация ВГС-инфекции для предотвращения цирроза печени, декомпенсации цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), тяжелых экстрапеченочных проявлений и смерти. Конечная точка терапии - неопределяемая чувствительным анализом РНК ВГС (<15 МЕ/мл) (достижение устойчивого вирусологического ответа - УВО) через 12 недель (УВО 12) и 24 недели (УВ024) после окончания лечения. У пациентов с выраженным фиброзом и циррозом печени эрадикация ВГС уменьшает риск декомпенсации и снижает, хоть и не исключает, риск развития ГЦК. У таких пациентов наблюдение с целью исключения ГЦК должно быть продолжено. У пациентов с декомпенсированным циррозом эрадикация ВГС уменьшает потребность в трансплантации печени. Влияние эрадикации ВГС в долгосрочной перспективе у таких пациентов не известно. Долгосрочные наблюдения показывают, что достижение УВО приводит к окончательному излечению от ВГС более чем у 99% пациентов. Предварительная терапевтическая оценка - Оценка состояния печени, наличия патологических изменений. - Установление причинно-следственной связи между инфекцией ВГС и заболеванием печени. - Оценка вклада сопутствующей патологии в прогрессирование заболевания печени с соответствующей коррекцией лечения. Оценка тяжести заболевания печени должна быть произведена до начала терапии. Выявление пациентов с циррозом печени является особенно важным, так как в этом случае применяются специальные схемы лечения. Оценка степени фиброза изначально может производиться с помощью неинвазивных методов, биопсия печени показана пациентам, у которых возможна дополнительная этиология патологического процесса, или в спорных случаях. Обнаружение и количественное определение РНК ВГС должны выполняться чувствительным анализом с низким пределом детекции < 15 МЕ/мл. Выявление генотипа ВГС и определение субтипа 1 генотипа (1а /lb) должно быть выполнено до начала лечения с целью правильного выбора схемы терапии. Выявление полиморфизма IL28B не играет никакой роли в показаниях для лечения с помощью новых ЛСПД (Лекарственные средства прямого действия). Тестирование на резистентность ВГС не должно выполняться до терапии, потому что УВО очень высок и у пациентов без, и с обнаруживаемыми резистентными вариантами вируса (за исключением пациентов, инфицированных субтипом 1а, которые получают комбинацию ПегИФН-а, Рибавирин и Симепревир). Показания к назначению этиотропной терапии Все пациенты без этиотропной терапии или с терапией в анамнезе с компенсированным или декомпенсированным хроническим заболеванием печени, обусловленным ВГС, должны рассматриваться для терапии. Лечение должно быть приоритетным для пациентов: - С выраженным фиброзом или циррозом печени. Пациентов с декомпенсированным циррозом печени (Чайлд-Пью В и С) следует лечить в срочном порядке с применением безинтерфероновых режимов. - Независимо от стадии фиброза, у пациентов с ВИЧ-инфекцией или ВГВ-коинфекцией. - У пациентов в пре- или посттрансплантационном (трансплантация печени) статусе. - У пациентов с клинически значимыми экстрапеченочными проявлениями (например, симптоматический васкулит, связанный с ВГС-ассоциированной смешанной криоглобулинемией, нефропатиями, обусловленными иммунными комплексами ВГС, неходжкинской В-клеточной лимфомой), а также пациентов с изнуряющей усталостью. - У лиц, подвергающихся риску передачи ВГС, в том числе активных инъекционных наркопотребителей, гомосексуалистов с высоким риском сексуальных практик, женщин детородного возраста, которые хотят забеременеть, пациентов на гемодиализе и лиц, находящихся в заключении. Лечение не рекомендуется у пациентов с ограничением продолжительности жизни, обусловленном сопутствующими заболеваниями, которые не связаны с патологией печени. Противопоказания к этиотропной терапии ИФН-а и Рибавирин Лечение хронического гепатита С интерфероном А и Рибавирином абсолютно противопоказано в следующих группах пациентов: - Неконтролируемая депрессия, психоз или эпилепсия; - У беременных женщин или пар, не желающих соблюдать адекватные методы контрацепции; - При тяжелых сопутствующих и фоновых заболеваниях, включая заболевания сетчатки, аутоиммунный тиреоидит; - При декомпенсации процесса в печени. ИФН-а не рекомендуется у пациентов с абсолютным количеством нейтрофилов <1500/мм3 и/или тромбоцитов < 90000/мм3. Лечение пациентов с прогрессирующим заболеванием печени, параметры которого выходят за пределы рекомендаций, может проводиться в опытных центрах под тщательным контролем и с информированным согласием. Лекарственные средства прямого действия На основании существующих знаний нет существующих абсолютных противопоказаний к ЛСПД. Осторожность требуется при использовании Софосбувира у пациентов с тяжелой почечной патологией, поскольку установлено влияние нарушенной функции почек на клиренс метаболитов Софосбувира. Сочетание Ритонавира с Паритапревиром, Омбитасвиром и Дасабувиром противопоказано пациентам с декомпенсированным циррозом класса тяжести С (Чайлд-Пью). Лекарственные взаимодействия Многочисленные и сложные лекарственные взаимодействия возможны с ЛСПД, особенно когда они используются в безинтерфероновых комбинациях. Таким образом, руководства по противопоказаниям и корректировкам дозирования необходимо постоянно отслеживать и учитывать. Лечение хронического гепатита С, в том числе у пациентов без цирроза и пациентов с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени Показания для лечения гепатита С у коинфицированных ВИЧ-инфекцией лиц идентичны тем, которые имеются у пациентов с моноинфекцией ВГС. Несмотря на значительную стоимость, схемы безинтерфероновой терапии являются наилучшими вариантами в случае их доступности у пациентов с моноинфекцией ВГС, а также коинфицированных ВИЧ, как у пациентов без цирроза, так и с циррозом печени компенсированным (Чайлд-Пью А) или декомпенсированным (Чайлд-Пью В или С) в связи с их вирусологической эффективностью, простотой использования и переносимостью. Те же самые безинтерфероновые схемы лечения можно использовать у ВИЧ-инфицированных пациентов по аналогии со схемами у пациентов без ВИЧ, поскольку вирусологические результаты терапии идентичны. Лечение пациентов с 1 генотипом ВГС Генотип 1. интерферон-содержащая схема 1 Пациенты, инфицированные 1 генотипом ВГС, могут лечиться следующей комбинацией: еженедельно ПегИФН-а, ежедневно, в зависимости от массы тела, Рибавирин (1000 или 1200 мг у пациентов < 75 кг или > 75 кг соответственно) и ежедневно Софосбувир (400 мг) в течение 12 недель. Генотип 1. интерферон-содержащая схема 2 Еженедельно ПегИФН-а, ежедневно, в зависимости от массы тела, Рибавирин и ежедневно Симепревир (150 мг) – 12 недель. ПегИФН-а и Рибавирин без Симепревира - дополнительные 12 недель (общая продолжительность лечения — 24 недели) при лечении пациентов без этиотропной терапии в анамнезе и пациентов с рецидивом, в том числе с циррозом печени, и дополнительные 36 недель (общая продолжительность лечения - 48 недель) у пациентов с предшествующим частичным или полным неответом, в том числе с циррозом печени. Эта комбинация не рекомендуется у пациентов, инфицированных подтипом 1а. Уровни РНК ВГС должны контролироваться в процессе лечения. Терапия должна быть остановлена, если уровень РНК ВГС > 25 МЕ/мл после 4 недель лечения, 12 недель лечения или 24 недель лечения. Генотип 1. безинтерфероновая схема 1 Софосбувир (400 мг) и Ледипасвир (90 мг) в одной таблетке один раз в день. Пациенты без цирроза, в том числе без лечения в анамнезе, а та кже пациенты, которым уже проводилась терапия, должны лечиться этой комбинацией в течение 12 недель. Лечение может быть сокращено до 8 недель у пациентов без лечения в анамнезе и без цирроза, если их базовый уровень РНК ВГС ниже 6 миллионов МЕ/мл. Пациенты с компенсированным циррозом, в том числе без лечения в анамнезе, а также пациенты, которым уже проводилась терапия, должны лечиться этой комбинацией с фиксированной дозировкой в течение 12 недель с ежедневным, в зависимости от массы тела, приемом Рибавирина. Пациенты с компенсированным циррозом и противопоказаниями к использованию Рибавирина или с плохой переносимостью Рибавирина должны получать комбинацию Софосбувира и Ледипасвира в течение 24 недель без Рибавирина. Лечение комбинацией с фиксированной дозировкой Софосбувира с Ледипасвиром и Рибавирином может быть продлено до 24 недель у пациентов, получавших терапию ранее, с компенсированным циррозом и негативными предикторами ответа, такими как снижение количества тромбоцитов < 75 х 10^3/мкл. Генотип 1. безинтерфероновая схема 2 Омбитасвир (75 мг), Паритапревир (12,5 мг) и Ритонавир (50 мг) в одной таблетке (две таблетки один раз в день во время еды), а также Дасабувир (250 мг) (одна таблетка два раза в день). Пациенты, инфицированные подтипом lb без цирроза, должны получить эту комбинацию в течение 12 недель без Рибавирина. Пациенты, инфицированные подтипом lb с циррозом, должны получить эту комбинацию в течение 12 недель с ежедневным, в зависимости от массы тела, приемом Рибавирина (1000 или 1200 мг у пациентов < 75 кг или > 75 кг соответственно). Пациенты, инфицированные подтипом 1а без цирроза, должны получить эту комбинацию в течение 12 недель с ежедневным приемом Рибавирина. Пациенты, инфицированные подтипом 1а с циррозом, в течение 24 недель с ежедневным приемом Рибавирина. Генотип 1. безинтерфероновая схема 3 Пациенты, инфицированные 1 генотипом ВГС, могут лечиться безинтерфероновым режимом, включающим комбинацию ежедневного приема Софосбувира (400 мг) и ежедневного приема Симепревира (150 мг) в течение 12 недель. На основе данных, полученных с другими безинтерфероновыми комбинациями, добавление ежедневного, в зависимости от массы тела, приема Рибавирина рекомендуется у пациентов с циррозом печени. У пациентов с циррозом печени и противопоказаниями к использованию Рибавирина должно быть рассмотрено увеличение продолжительности лечения до 24 недель. Генотип 1. безинтерфероновая схема 4 Ежедневный прием Софосбувира (400 мг) и Даклатасвира (60 мг) в течение 12 недель. На основе данных, полученных с другими безинтерфероновыми комбинациями, добавление ежедневного, в зависимости от массы тела, приема Рибавирина рекомендуется у пациентов с циррозом печени. У пациентов с циррозом печени и противопоказаниями к использованию Рибавирина должно быть рассмотрено увеличение продолжительности лечения до 24 недель. Лечение пациентов с 2 генотипом ВГС Лучшим вариантом лечения для пациентов, инфицированных 2 генотипом ВГС, является безинтерфероновое сочетание Софосбувира с Рибавирином. Другие варианты могут быть полезны у малого количества пациентов, для которых данный режим не эффективен. Генотип 2. схема 1 Пациенты, инфицированные 2 генотипом ВГС, должны получать лечение ежедневным, в зависимости от массы тела, приемом Рибавирина и ежедневным приемом Софосбувира (400 мг) в течение 12 недель. Терапия должна быть продлена до 16 или 20 недель у пациентов с циррозом печени, особенно если они имеют неэффективную терапию в анамнезе. Генотип 2. схема 2 Пациенты с циррозом печени и/или получавшие лечение ранее должны лечиться еженедельным введением ПегИФН-а, ежедневным, в зависимости от массы тела, приемом Рибавирина и ежедневным приемом Софосбувира (400 мг) в течение 12 недель. Генотип 2. схема 3 Пациенты с циррозом печени и/или получавшие лечение ранее могут лечиться безинтерфероновым сочетанием ежедневного приема Софосбувира (400 мг) и ежедневного приема Даклатасвира (60 мг) в течение 12 недель. Лечение пациентов с 3 генотипом ВГС Три варианта лечения доступны для пациентов, инфицированных 3 генотипом ВГС. На основании данных, полученных у пациентов с другими генотипами, и результатов в небольшой группе пациентов, инфицированных 3 генотипом, тройная комбинация ПегИФН-а, Рибавирина и Софосбувира может быть применимой. Безинтерфероновая комбинация Софосбувира и Даклатасвира с или без Рибавирина является еще одним вариантом для пациентов, инфицированных 3 генотипом ВГС. Третий вариант - еженедельное введение ПегИФН-а, ежедневный, в зависимости от массы тела, прием Рибавирина и ежедневный прием Софосбувира (400 мг) в течение 12 недель. Эта комбинация является ценной у пациентов, которым не удалось достичь УВО после лечения сочетанием Софосбувира с Рибавирином. Генотип 3. схема 2 Сочетание ежедневного приема Рибавирина и ежедневного приема Софосбувира (400 мг) в течение 24 недель. Эта терапия не является оптимальной у пациентов с циррозом печени, получавших лечение ранее, и у пациентов, которые не смогли добиться УВО после лечения комбинацией Софосбувир плюс Рибавирин. Таким пациентам следует предоставить возможность альтернативного лечения. Генотип 3. схема 3 Пациентов, инфицированных 3 генотипом ВГС без цирроза, можно лечить безинтерфероновой комбинацией ежедневного приема Софосбувира (400 мг) и ежедневного приема Даклатасвира (60 мг) в течение 12 недель. Пациенты с циррозом печени и 3 генотипом ВГС без этиотропной терапии в анамнезе, а также получавшие лечение ранее, должны лечиться комбинацией с ежедневным, в зависимости от массы тела, приемом Рибавирина в течение 24 недель в ожидании дальнейших исследований сравнения 12 недель с Рибавирином и 24 недель с и без Рибавирина в этой группе пациентов. Мониторинг лечения Мониторинг эффективности лечения Для мониторинга уровней РНК ВГС во время и после терапии необходимо использовать ПЦР в реальном времени с нижним пределом детекции < 15 МЕ/мл. У пациентов, получавших тройную комбинацию ПегИФН-а, Рибавирин и Софосбувир в течение 12 недель, уровень ВГС РНК должен быть определен перед началом лечения, после 4 недель, 12 недель (окончание лечения) и после 12 или 24 недели после завершения терапии. У пациентов, получавших тройную комбинацию ПегИФН-а, Рибавирин и Симепревир (12 недель плюс 12 или 36 недель ПегИФН-а в сочетании с Рибавирином без Симепревира) уровень ВГС РНК должен быть определен перед началом лечения, после 4 недель, 12 недель, 24 недель (окончание лечения для пациентов без этиотропной терапии в анамнезе и пациентов с рецидивом), 48 недель (окончание лечения для пациентов с предыдущим частичным или полным неответом), а также после 12 или 24 недели после завершения терапии. У пациентов, получавших лечение безинтерфероновым режимом, уровень ВГС РНК должен быть определен перед началом лечения, после 2 недель (оценка приверженности), 4 недель, 12 недель или 24 недель (окончание терапии для пациентов, лечившихся 12 или 24 недели соответственно), а также после 12 или 24 недели после завершения терапии. Правила остановки лечения При лечении тройной комбинацией ПегИФН-а, Рибавирин и Симепревир лечение должно быть прекращено, если уровень РНК ВГС > 25 МЕ/мл после 4 недели терапии, 12 или 24 недели. Следует рассмотреть немедленную смену терапии на другой режим, содержащий ПегИФН-а и ППД или безинтерфероновый режим без наличия ингибитора протеазы. Для других схем лечения в настоящее время никаких правил отмены не определено. Мониторинг безопасности лечения Женщины детородного возраста и/или их партнеры мужчины должны использовать эффективные формы контрацепции при лечении с использованием Рибавирина в течение всего курса лечения, а также 6 месяцев после его завершения. У пациентов, получавших ПегИФН-а в сочетании с Рибавирином, оценка клинических побочных эффектов должна быть произведена при каждом посещении, в то время как гематологические побочные эффекты должны оцениваться на 2 и 4 неделе терапии, а также с 4-8-недельными интервалами в дальнейшем. Состояние функции почек должно регулярно проверяться у пациентов, получающих Софосбувир. Сыпь и повышения уровня непрямого билирубина без подъемов АЛТ могут наблюдаться при приеме Симепревира. В редких случаях наблюдается повышение непрямого билирубина у пациентов, получающих сочетание Паритапревира с Ритонавиром, Омбитасвиром и Дасабувиром. Более высокие риски были обнаружены при комбинации Паритапревира с Ритонавиром, Омбитасвиром и Дасабувиром у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью, безопасность лечения у таких пациентов требует дальнейшего исследования. Мониторирование лекарственных взаимодействий Во время лечения следует контролировать эффективность и токсичность одновременно принимаемых лекарственных средств в связи с сопутствующими заболеваниями, а также возможные лекарственные взаимодействия. Когда это возможно, на время лечения ВГС сопутствующую терапию, которая может вступать в лекарственные взаимодействия, следует остановить либо в такой терапии необходимо произвести замену на альтернативные лекарственные средства с меньшим потенциалом лекарственных взаимодействий. Наблюдение за пациентами, достигшими УВО после лечения У пациентов без цирроза печени через 48 недель после окончания лечения должны повторно определяться АЛТ и ВГС РНК. Такие пациенты могут сниматься с учета при условии нормальных уровней АЛТ и отрицательной РНК ВГС. У пациентов с циррозом печени, а также, вероятно, пациентов с выраженным фиброзом, достигших УВО, необходимо дальнейшее наблюдение с целью исключения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) каждые 6 месяцев с помощью УЗИ. Протоколы по ведению портальной гипертензии и варикозно расширенных вен должны соблюдаться, хотя кровотечение вследствие варикозно расширенных вен редко встречается у пациентов с низким риском после достижения УВО (при исключении наличия дополнительных факторов, которые могут приводить к дальнейшему повреждающему воздействию на печень). Пациенты с текущим употреблением наркотических средств не должны являться исключением для лечения ВГС в связи с предполагаемым риском реинфекции. Следует объяснить лицам с текущим рискованным поведением риск повторного инфицирования для возможного позитивного изменения их образа жизни. После достижения УВО мониторинг реинфекции ВГС путем ежегодного тестирования РНК ВГС должен проводиться у лиц, употребляющих инъекционные наркотики, или мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами с текущим рискованным поведением. Перелечивание пациентов без достижения УВО Пациенты с неэффективной терапией в анамнезе сочетанием ПегИФН-а с Рибавирином должны повторно лечиться теми же схемами, что и пациенты без лечения ранее в соответствии с вышеприведенными рекомендациями в зависимости от генотипа. Пациенты, инфицированные 1 генотипом ВГС, с неэффективной терапией в анамнезе сочетанием ПегИФН-а, Рибавирин и либо Телапревир, либо Боцепревир должны повторно лечиться безинтерфероновой комбинацией Софосбувира с Ледипасвиром или Софосбувира с Даклатасвиром в сочетании с Рибавирином в течение 12 недель. Рекомендации для повторного лечения после неудачи терапии ВГС вторым поколением ЛСПД основаны на непрямой доказательности, и могут быть изменены, когда больше данных станет доступно. Пациенты после неудачи терапии ВГС вторым поколением ЛСПД с или без ПегИФН-а, с или без Рибавирина должны повторно лечиться безинтерфероновым режимом в течение 12 недель с Рибавирином в соответствующей массе тела дозировке. Пролонгацию лечения до 24 недель с Рибавирином можно рассматривать, особенно у пациентов с прогрессирующим поражением печени, в том числе с выраженным фиброзом и циррозом печени. Пациенты после неудачи Терапии ВГС Софосбувиром в виде монотерапии, или Софосбувир плюс Рибавирин, или Софосбувир плюс ПегИФН-а и Рибавирин, должны лечиться повторно комбинацией Софосбувир плюс Симепревир (генотип 1 или 4), Софосбувир плюс Даклатасвир (все генотипы), или Софосбувир плюс Ледипасвир (генотипы 1, 4, 5 или 6), или Паритапревир с Ритонавиром, Омбитасвиром и Дасабувиром (генотип 1). Пациенты с генотипами 1 или 4 после неудачи терапии комбинированными схемами с ПегИФН-а, Рибавирином и Симепревиром, должны Лечиться повторно комбинацией Софосбувир с Даклатасвиром или Ледипасвиром. Пациенты после неудачи терапии ВГС комбинированными схемами с ПегИФН-а, Рибавирином и Даклатасвиром должны лечиться повторно комбинацией Софосбувира с Симепревиром (если они инфицированы генотипом 1 или 4). Пациенты, инфицированные другими генотипами, должны лечиться повторно комбинацией Софосбувир плюс Даклатасвир (генотипы 2, 3, 5 и 6) или комбинацией Софосбувир плюс Ледипасвир (генотипы 5 и 6). Пациенты, инфицированные 1 или 4 генотипом ВГС, с неэффективной терапией в анамнезе сочетанием Софосбувира с Симепревиром, должны повторно лечиться сочетанием Софосбувира с Даклатасвиром или Ледипасвиром. Пациенты после неудачи терапии ВГС комбинированными схемами с Софосбувиром и Даклатасвиром или Софосбувиром и Ледипасвиром должны повторно лечиться сочетанием Софосбувира и Симепревира (генотип 1 и 4). Пациенты, инфицированные другими генотипами, должны лечиться повторно комбинацией Софосбувир плюс Даклатасвир (генотипы 2, 3, 5 и 6) или комбинацией Софосбувир плюс Ледипасвир (генотипы 5 и 6) в течение 24 недель. Пациенты, инфицированные 1 генотипом ВГС, с неэффективной терапией в анамнезе сочетанием Паритапревира с Ритонавиром, Омбитасвиром и Дасабувиром, должны лечиться повторно комбинацией, содержащей Софосбувир, например, Софосбувир плюс Симепревир, Софосбувир плюс Даклатасвир или Софосбувир плюс Ледипасвир. В качестве альтернативы пациенты без острой необходимости в лечении могут ожидать, пока появится больше данных и/или альтернативные терапевтические возможности станут доступными. Лечение пациентов с тяжелым заболеванием печени Пациенты с декомпенсированным циррозом печени без показаний к трансплантации печени Пациенты с декомпенсированным циррозом печени (Чайлд-Пью В и Чайлд-Пью С, до 12 баллов), не стоящие в списке на ожидание трансплантации печени и без сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на их выживание, должны получать лечение комбинацией Софосбувира и Рибавирина в течение 16-20 недель (генотип 2), фиксированной комбинацией Софосбувира и Ледипасвира (генотипы 1, 4, 5 и 6) или сочетанием Софосбувира с Даклатасвиром (все генотипы) и Рибавирином, дозируемом в зависимости от массы тела, в течение 12 недель. Пациенты с декомпенсированным циррозом печени и противопоказаниями к использованию Рибавирина или с плохой переносимостью Рибавирина должны получать фиксированную комбинацию Софосбувира с Ледипасвиром (генотипы 1, 4, 5 или 6) или сочетание Софосбувира с Даклатасвиром (все генотипы) в течение 24 недель без Рибавирина. Пациенты с ГЦК без показаний к трансплантации печени Несмотря на то, что долгосрочные преимущества противовирусной терапии по снижению риска ГЦК у пациентов, перенесших резекцию или абляцию в связи с ГЦК в исходе ВГС-инфекции, неизвестны, эти пациенты часто имеют выраженный фиброз и должны получить соответствующую противовирусную терапию следуя вышеприведенным указаниям. Пациенты с показаниями к трансплантации печени У пациентов, ожидающих трансплантацию печени, показана противовирусная терапия, так как она предотвращает реинфекцию трансплантата. Лечение должно быть начато как можно скорее для того, чтобы завершить полный курс лечения до трансплантации и оценить влияние вирусного клиренса на функцию печени, поскольку значительное улучшение функции печени может привести в отдельных случаях к исключению показаний к трансплантации печени. Пациенты, ожидающие трансплантацию печени, должны лечиться безинтерфероновыми режимами, по принципу 12 или 24 недели, практически до трансплантации, в сочетании с Рибавирином. Пациенты с сохранной функцией печени (Чайлд-Пью А), у которых показанием для трансплантации служит ГЦК, можно лечить с помощью комбинации Софосбувира с Рибавирином в течение 16-20 недель (генотип 2), фиксированным сочетанием Софосбувира плюс Ледипасвир с Рибавирином в течение 12 недель (генотипы 1, 4, 5 или 6) или комбинацией Паритапревира с Ритонавиром, Омбитасвиром и Дасабувиром в сочетании с Рибавирином в течение 12 недель (генотип lb) или 24 недель (генотип 1а), сочетанием Софосбувира с Симепревиром и Рибавирином в течение 12 недель (генотипы 1 и 4) или сочетанием Софосбувира с Даклатасвиром и Рибавирином в течение 12 недель (все генотипы). Лечение ПегИФН-а с Рибавирином и Софосбувиром в течение 12 недель у пациентов, ожидающих трансплантации печени, с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом является приемлемым, если безинтерфероновые комбинации не доступны. Пациентов с декомпенсированным циррозом печени (Чайлд-Пью В или С) в ожидании трансплантации печени можно лечить сочетанием Софосбувира с Рибавирином в течение 12 недель (генотип 2), фиксированной комбинациией Софосбувир плюс Ледипасвир с Рибавирином в течение 12 недель (генотипы 1, 4, 5 или 6), или комбинацией Софосбувира с Даклатасвиром и Рибавирином в течение 12 недель (все генотипы). Однако данные ограничены у пациентов с циррозом Чайлд-Пью С > 12 баллов. Оптимальные сроки лечения (до трансплантации или после трансплантации) с целью максимальной выживаемости все еще обсуждаются и требуют индивидуального подхода. Из-за ограниченного количества данных о безопасности терапии у пациентов с декомпенсированным циррозом, находящихся в листе ожидания трансплантации печени, необходимы частые клинические и лабораторные исследования. Профилактика рецидивов после трансплантации печени Все пациенты с посттрансплантационным рецидивом ВГС должны рассматриваться для лечения. Острый холестатический гепатит или наличие от умеренного до выраженного фиброза или портальной гипертензии в течение первого года после трансплантации являются предикторами быстрого прогрессирования заболевания и возможной потери трансплантата; наличие данных предикторов является показанием к проведению срочной противовирусной терапии. Пациентов с посттрансплантационным рецидивом гепатита следует лечить с помощью безинтерферонового режима, в течение 12 или 24 недель в сочетании с Рибавирином. Пациентов без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом после трансплантации печени можно лечить комбинацией Софосбувира с Рибавирином в течение 12 недель (генотип 2), фиксированным сочетанием Софосбувира плюс Ледипасвир с Рибавирином в течение 12 недель (генотипы 1, 4, 5 или 6) или сочетанием Софосбувира с Даклатасвиром и Рибавирином в течение 12 недель (все генотипы), без необходимости корректировки доз иммунодепрессантов. Пациенты без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени после трансплантации должны лечиться сочетанием Паритапревира с Ритонавиром, Омбитасвиром и Дасабувиром в сочетании с Рибавирином в течение 12 недель (генотип lb) или 24 недель (генотип 1а с циррозом) либо сочетанием Софосбувира с Симепревиром и Рибавирином в течение 12 недель (генотипы 1 и 4), с необходимостью корректировок доз иммунодепрессантов или, в случае сочетания Софосбувир/Симепревир, необходимостью избежать приема циклоспорина А. Пациентов с декомпенсированным (Чайлд-Пью В или С) циррозом печени можно лечить с помощью комбинации Софосбувира с Рибавирином в течение 12 недель (генотип 2), фиксированным сочетанием Софосбувира плюс Ледипасвир с Рибавирином в течение 12 недель (генотипы 1, 4, 5 или 6) или комбинацией Софосбувира с Даклатасвиром и Рибавирином в течение 12 недель (все генотипы). У этих пациентов стартовая доза Рибавирина может составлять 600 мг в сутки, дальнейшая коррекция дозы проводится в зависимости от переносимости. Не требуется корректировки дозы Такролимуса или Циклоспорина с Софосбувиром/Рибавирином, Софосбувиром/Ледипасвиром или Софосбувиром/Даклатасвиром. В связи со значительным повышением концентрации Симепревира в плазме совместное использование Симепревира с Циклоспорином А не рекомендуется у реципиентов трансплантации печени. Никаких изменений дозы Симепревира не требуется при сочетании с Такролимусом и Сиролимусом, но регулярный мониторинг их концентрации в крови должен выполняться. При использовании комбинации Паритапревира с Ритонавиром, Омбитасвиром и Дасабувиром доза Такролимуса должна быть скорректирована до 0,5 мг один раз в неделю или 0,2 мг каждые 3 дня, в то время как доза Циклоспорина должна составлять одну пятую часть суточной дозы, которую пациент получал до начала лечения ВГС один раз в день. Использование Преднизолона в дозах < 5 мг/день допускается. Лечение особых групп пациентов Коинфекция с вирусным гепатитом В (ВГВ) Пациенты должны лечиться теми же схемами, по тем же правилам, что и пациенты с ВГС-моноинфекцией. Если ВГВ реплицируется в значительных количествах до, во время или после клиренса ВГС, одновременно показано назначение нуклеозидных/нуклеотидных аналогов для терапии ВГВ. Проявления хронического гепатита С, обусловленные иммунными комплексами В лечении ВГС-ассоциированной лимфомы должны использоваться новые безинтерфероновые режимы в зависимости от конкретного пациента, однако влияние эффекта достижения УВО на общий прогноз пока не известно. Эффект новых противовирусных схем в сочетании с В-клеточным угнетением требует дальнейшего изучения. Требуется междисциплинарный подход с тщательным мониторингом функции печени. Соответствующая противовирусная терапия должна рассматриваться для лечения смешанной криоглобулинемии и заболеваний почек, связанных с хроническим ВГС. Роль Ритуксимаба при заболевании почек, обусловленном ВГС, требует дальнейшей оценки. Более быстрое ингибирование репликации ВГС и высокие уровни УВО нуждаются в корреляции реакции на повреждения почек и криоглобулинемии. Тщательный мониторинг побочных эффектов является обязательным. Пациенты на гемодиализе Пациенты на гемодиализе, особенно те, кто является подходящими кандидатами для трансплантации почек, должны рассматриваться для противовирусной терапии. Пациенты на гемодиализе должны получать безинтерфероновую, если это возможно, лишенную Рибавирина схему, в течение 12 недель у пациентов без цирроза, в течение 24 недель у пациентов с циррозом. Симепревир, Даклатасвир и сочетание Паритапревира с Ритонавиром, Омбитасвиром и Дасабувиром являются препаратами с печеночным метаболизмом и могут быть использованы у пациентов с тяжелым заболеванием почек. Софосбувир не следует назначать пациентам с СКФ < 30 мл/мин / 1,73 м2 или с терминальной стадией заболевания почек до тех пор, пока не будет получено больше данных. Необходимость корректировки дозы для ЛСПД, утвержденных для лечения ВГС у пациентов на диализе, не известна. Для этой группы пациентов пока не доступны критерии безопасного дозирования и данные об эффективности. Эти лекарственные средства должны использоваться с особой осторожностью у пациентов с тяжелым заболеванием почек и только в экстремальных, угрожающих жизни ситуациях для пациентов на гемодиализе. Реципиенты трансплантации других органов Лечение гепатита перед трансплантацией почки может помочь избежать смертности от заболеваний печени у пациентов после трансплантации, а также может предотвратить ВГС-специфические причины дисфункции почечного трансплантата. Где это возможно, противовирусная терапия должна назначаться потенциальным реципиентам до постановки в лист ожидания трансплантации почек. Эти пациенты должны получать безинтерфероновую, если это возможно, лишенную Рибавирина схему, в течение 12 недель у пациентов без цирроза, в течение 24 недель у пациентов с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом в соответствии с вышеприведенными рекомендациями. Тем не менее нет данных о безопасности и эффективности лечения в этой группе пациентов, а необходимость корректировки дозы для новых ЛСПД неизвестна. Таким образом, эти лекарственные средства должны быть использованы с особой осторожностью и Софосбувир не должен назначаться пациентам с СКФ < 30 мл/мин / 1,73 м2 или с терминальной стадией почечной недостаточности, пока больше данных не будет доступно. У реципиентов трансплантации солидных органов (не печени) с показаниями к терапии ВГС необходимо назначать безинтерфероновую терапию, следуя вышеприведенным рекомендациям по выбору терапевтических режимов и менеджменту лекарственных взаимодействий с Циклоспорином и Такролимусом при необходимости. Гемоглобинопатии Показания для терапии ВГС такие же, как и у пациентов без гемоглобинопатии. Пациенты с гемоглобинопатиями должны лечиться безинтерфероновыми схемами, без включения Рибавирина. Схемы для терапии ВГС, которые используются у пациентов с гемоглобинопатиями, такие же, как и у пациентов без гемоглобинопатии. При необходимости использования Рибавирина необходим тщательный мониторинг, возможно использование переливания крови. Патология гемостаза Показания для терапии ВГС такие же, как и у пациентов без нарушений свертываемости крови. Потенциальные лекарственные взаимодействия у пациентов с ВГС-ВИЧ коинфекцией, получающих антиретровирусные лекарственные средства, требуют тщательного выбора препаратов. Лечение острого гепатита С Основываясь на имеющихся данных, монотерапия ПегИФН-а в течение 12 недель может быть использована у пациентов с острым гепатитом С, с вероятностью достижения УВО в 90% случаев. Интерфероны должны назначаться с ежедневным приемом Рибавирина в дозировке, соответствующей массе тела (1000 или 1200 мг у пациентов < 75 кг или > 75 кг соответственно) в течение 24 недель у пациентов с острым гепатитом С, которые являются ВИЧ-коинфицированными. Несмотря на то, что пока нет доступных данных, безинтерфероновые схемы могут быть использованы у таких пациентов, поскольку они, как ожидается, могут помочь в достижении высоких уровней УВО. Могут быть использованы те же дозы и длительности, что и для пациентов с хроническим гепатитом С, без Рибавирина, пока новые данные не подтвердят, что укорочение схемы или менее интенсивное лечение является достаточным для достижения высоких уровней излечивания инфекции. Не существует показаний к противовирусной терапии в качестве профилактики после контакта при отсутствии документального подтверждения передачи ВГС. Тактика у пациентов без лечения, а также у пациентов с неэффективным лечением Пациентов с хроническим гепатитом С без лечения, а также тех, у кого предыдущая терапия явилась неэффективной, следует регулярно контролировать. Неинвазивные методы оценки фиброза лучше подходят для последующей оценки в динамике. Наблюдения за пациентами с циррозом печени в связи с риском развития ГЦК должны быть продолжены на неопределенный срок. Использованная литература: «Этиотропная терапия хронического вирусного гепатита С», Д.Е. Данилов, И.А. Карпов. 2016 г. |