Миокардит
|
Определение
|
Это групповое понятие (группа самостоятельных нозологических единиц или
проявление других заболеваний), поражение миокарда воспалительной природы,
инфекционной, токсической (в т. ч. лекарственной), аллергической, аутоиммунной или
неясной этиологии, с широким спектром клинических симптомов: от бессимптомного
течения, легкой одышки и невыраженных болей в грудной клетке, проходящих
самостоятельно, до сердечной недостаточности, кардиогенного шока, жизнеугрожающих нарушений ритма и внезапной сердечной смерти.
|
Этиопатогенез
|
Вирусная причина
Бактериальная причина
Прямое токсическое действие на миокард лекарственными препаратами
При системных заболеваниях соединительной ткани с иммунными
нарушениями и системных васкулитах
Гиперэозинофильный синдром
Вирусная
**Первая фаза: CAR-рецептор - химерный антигенный рецептор
Используют различные биологические факторы, в том числе и молекулы адгезии
Проникнув в кардиомиоциты, вирусы реплицируются и
вызывают миоцитолиз и активизацию синтеза микро-РНК->к апоптозу и некрозу
Запускается иммунная реакция - состоит на 70% из мононуклеаров: моноцитов, макрофагов и Т-лимфоцитов ---исход: либо элиминация вируса либо в---
**вторую фазу – вторичное аутоиммунное повреждение кардиомиоцитов – выработка ауто АТ
Этот процесс реализуется через ряд механизмов: 1) выделение
аутоантигенных белков вследствие некроза клеток; 2) поликлональную активацию
лимфоцитов; 3) активацию Т-лимфоцитов вследствие действия ряда факторов, в том числе цитокинов; 4) феномен молекулярной мимикрии
**Третья фаза: развитие ремоделирования миокарда
|
Классификация
|
Клинические варианты миокардитов:
-фульминантный (молниеносный)
-подострый
-хронический активный
-хронический персистирующий миокардит
-гигантоклеточный
-эозинофильный миокардиты.
Классификация клиники Мэйо:
Пациенты низкого риска
Пациенты высокого риска
Промежуточный риск «серая зона»
Инфекционные:
-Вирусные
-бактериальные
- Грибами, глистной инвазией, простейшими, риккетсиями, спирохетами
Неинфекционные:
-при системных болезнях соединительной ткани с иммунными
нарушениями
- при системных заболеваниях
-вызванные гиперчувствительностью к некоторым препаратам
-вызванные применением кардиотоксических средств
- вызванные воздействием различных ядов
- на фоне тиреотоксикоза, курсов лучевой терапии, ионизирующего облучения.
|
Клиника
|
жалобы на ощущение сердцебиения и перебои в работе сердца, одышку при
небольшой физической нагрузке и в покое
Практически у всех пациентов появляются длительные разлитые боли в левой половине
грудной клетки, в области сердца, тупого, ноющего, колющего характера, не связанные с физической нагрузкой и не купирующиеся приемом нитратов.
Данные наблюдательных и эпидемиологических исследований позволили
установить, что в дебюте болезни чувство нехватки воздуха испытывает 68,6% пациентов, боли в области сердца – 34,1%, сердцебиение – 32,8%, лихорадку – 29,8%, нарушения ритма – 16,4%, кровохарканье – 11,9%, кашель – 8,9%, приступы удушья – 5,97%, головокружение – 2,9%, синкопальные состояния – 1,5%, артралгии – 1,5% пациентов.
|
Диагностические критерии
|
Лихорадка (при инфекционных)
Постоянная тахикардия
Артериальная гипотензия(при тяжелом состоянии)
Мб расширение границ сердечной тупости
Гепатомегалия (СН)
Тахипноэ, влажные мелкопузырчатые симметричные хрипы
III тон (тяжелая СН)
Систолический шум на верхушке с иррадиацией в аксиллярную зону(отн недост митр кл)
|
Лабораторная диагностика
|
↑:
СОЭ
СРБ
Эозинофилия(эозин миокардит)
Концентрация в сыворотке тропонина T и I
Определение уровня сывороточных кардиальных аутоантител, специфичных для ткани миокарда
Вирусологические исследования(при подозрении больных с гепатитом С, риккетсиозом, болезнью Лайма (только в эндемичных районах) и ВИЧ.)
Исследование уровня уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови
исследование уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, общего билирубина, мочевой кислоты, лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, ширины эритроцитов
|
Инструм
|
ЭКГ(47%): частые изменения, регистрируемые на ЭКГ – синусовая
тахикардия, отрицательный зубец Т, изменения сегмента ST, AV-блокады, блокада левой
ножки пучка Гиса. Ширина QRS.
Рентгенография органов грудной клетки (для оценки легочной гипертензии, наличия гидроторакса и инфильтрации легочной ткани)
Трансторакальная эхокардиография
Применение метода радионуклидной визуализации в случае диагностики
саркоидозного миокардита
Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением ПМКС - данные оценивать по критериям «Lake - Louise Criteria»
Коронарография
*ЗС*Эндомиокардиальная биопсия миокарда - не менее 3 образцов размером 1–2 мм
С обязательным применением иммуногистохимических методов и проведением реакции ПЦР(Для проведения ПЦР необходимо обработать образцы ткани жидким азотом и хранить при температуре минус 80°C)
|
Лечение
|
Нестабильная гемодинамика
-ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия) только при SpO <
90% или PaO < 60 мм рт. ст. с целью коррекции гипоксемии(не всем пациентам)
-диуретическая терапия только при очевидных признаках гипергидратации: наличии периферических отеков или отеке легких:
Комбинированное назначение петлевого диуретика и ингибитора карбоангидразы
(ацетазоламида**)
Комбинированное назначение петлевого диуретика и АМКР(150–300 мг). Мониторинг электролитов крови и уровня креатинина.
при неэффективности медикаментозных методов примененять ультрафильтрацию
-Прибегать к терапии вазодилататорами (нитроглицерин**, изосорбида
динитрат**, нитропруссид натрия дигидрат) только при диагностированном застое в МКК, отеках легких и исходном уровне систолического АД более 90 мм рт.ст.
|
|
-В реальной клинической практике при нестабильной гемодинамике применяются:
адренергические и дофаминергические средства (катехоламины) (C01CA) (допамин**
(C01CA04), добутамин** (C01CA07)); инотропные препараты с вазодилатирующим эффектом (левосимендан** (C01CX08), сердечные гликозиды.
-начинать инотропную терапию при верифицированном низком сердечном выбросе, стойкой гипотонии, явлениях застоя, рефрактерных к терапии вазодилататорами
или диуретиками, очевидных признаках гипоперфузии периферических тканей и органов,
не купируемых препаратами других классов. Исключение гиповолемии – обязательное
условие начала терапии. /Адренергические и дофаминергические средства C01CA04 допамин** и эпинефрин**/
- применение антиаритмической терапии только у пациентов с опасными
для жизни и симптомными желудочковыми нарушениями ритма сердца
/ применения амиодарона** а при его противопоказанности – соталола**.
-использование временной электрокардиостимуляции*** и носимых дефибрилляторов*** после разрешения острой стадии
-применение варфарина** у пациентов с острым миокардитом и сформировавшимся тромбом в полости желудочков сердца
Стабильная гемодинамика. Рекомендовано приминение:
ингибиторов АПФ (C09A)
антагонистов ангиотензина II(АРА) (C09C) при непереносимости
ингибиторов АПФ;
АРНИ (V30)– перевод с ингибиторов АПФ при стабильной ХСН II-III ФК с
систолическим АД более 100 мм рт. ст. или в качестве начальной терапии ХСН
бета- адреноблокаторы (C07A)
ивабрадин** при непереносимости бета-адреноблокаторов и синусовом ритме с ЧСС более 70 в 1 минуту;
АМКР(C03DA) с целью уменьшения вероятности прогрессирования заболевания
-использование интерферона бета-1b** у пациентов с миокардитом в
случае доказанного наличия энтеровирусов в миокарде пациента
-иммуносупрессивную терапию (глюкокортикоидами (H02AB) и/или
иммунодепрессантами (LA04)) начинать только после исключения вирусной инфекции
Хирургическое лечение:
Трансплантация сердца при неэффективности консервативного лечения, после разрешения острой фазы.
|
Осложнения
|
Застойная СН
Отек легких
Кардиогенный шок
Декомпенсация сердечной деятельности
Дилятационная кардиомиопатия
Аритмия
Обострение миозита
|
Профилактика
|
ДН не менее 1 года (ЭКГ, ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование, тест с многократной физической нагрузкой неменяющейся интенсивности (6-минутный тест), клинический анализ крови, уровень СРБ, уровень NT-proBNP.)
Вакцинация против кори, краснухи, паротита, гриппа, пневмококка и полиомиелита обязательна.
|
|
Скачать 56.5 Kb.