ГЭУ построние. Анкета мед.осмотр. Ф. И. О. гражданина
 Скачать 27.59 Kb.
|
|
Информированное определенных видов медицинских вмешательств,">добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи Я, ________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина) "_____" _____________ __________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: __________________________________________________________________________________ (адрес места жительства гражданина либо законного представителя) даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее -Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в .ООО «ЛОРИ» Медицинским работником ___________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N48, ст.6724; 2012, N26, ст.3442, 3446). Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) __________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон) _______________ __________________________________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина) _______________ __________________________________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. медицинского работника) АНКЕТА ПАЦИЕНТА (заполняется совершеннолетними пациентами или законными представителями) ФИО, год рождения ________________________________________________________________________________ Перечислите Ваши хронические заболевания: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Находились ли Вы на лечении в стационаре (если да, то когда и с каким заболеванием) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Были ли операции (ДА/НЕТ)_________________________________________________________________________ Принимаете ли Вы какие либо препараты / постоянно лекарственные препараты (ингаляторы, таблетки), если «ДА», то какие: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Состоите ли Вы на учете у какого-либо врача: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Предъявляете ли Вы жалобы на: - частые головные боли, головокружения (нужное подчеркнуть) ДА/НЕТ -сердцебиения, дискомфорт в области сердца ДА/НЕТ -были ли потери сознания ДА/НЕТ - жалобы на быструю утомляемость ДА/НЕТ ОРВИ за последний месяц: ДА /НЕТ Настоящим подтверждаю, что сообщенные мною сведения о наличии или отсутствии заболеваний являются полными и отражают фактическое состояние здоровья известные мне на ____________ 2023 г. Так же подтверждаю отсутствие таких заболеваний, как: сахарный диабет, эпилепсия, бронхиальная астма, онкологические и психические заболевания. Обращаем внимание, что данные, представленные в данной анкете и подтвержденные подписью, являются официальными, и используются врачами для выдачи медицинского заключения. Так же, обращаем внимание, что данная анкета заполняется только самостоятельно, а не тренером или другими лицами! ДАТА __________________ Подпись________________ контактный номер ____________________________ |