трофобластическая болезнь. трофобластические б-ни, рак эндометрия - Бадулина. Факторы и группы риска рака эндометрия. Ведение пациенток групп риска
 Скачать 34.03 Kb.
|
|
Оглавление
Факторы и группы риска рака эндометрия. Ведение пациенток групп риска. Факторы риска: - Раннее менархе Ановуляция Отсутствие половой жизни Первичное бесплодие Поздняя менопауза ДМК в пременопаузе Ожирение, сахарный диабет,гиперлипедемия Схема выявления групп риска I. Анамнез, отражающий специфические функции женского организма; с 40-45 лет анкетирование, где учитываются факторы риска злокачественных опухолей. II. Обследование женщин: 1. Обследование периферических лимфоузлов 2. Осмотр и пальпация молочных желез 3. Пальпация и перкуссия брюшной полости 4. Осмотр шейки матки в зеркалах 5. Забор материала с эктоцервикса и эндоцервикса для онкоцитологии 6. Бимануальное исследование 7. Ректовагинальное исследование III. Формируют группы риска, проводят углубленное обследование, отвечающее условиям скрининга. Фоновые и предраковые заболевания матки. Клиника, диагностика, лечение. Фоновые заболевания эндометрия 1. Гиперплазия эндометрия: Железистая гиперплазия Железисто-кистозная гиперплазия 2. Полипы эндометрия: Железистые полипы Железисто-фиброзные полипы Фиброзные полипы Предраковые заболевания эндометрия 1. Атипическая гиперплазия эндометрия 2. Аденоматозные полипы 3. Рецидивирующая гиперплазия эндометрия на фоне НЭС 4. Железистая гиперплазия в постменопаузе Клиника -Маточные кровотечения, ациклические, меноррагии, метроррагии Диагностика ГПЭ 1. УЗИ 2. Аспират и смыв из полости матки на онкоцитологию 3. Гистероскопия 4. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки Тактика ведения больных с ГПЭ Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии Гормональная терапия 3-6 месяцев в репродуктивном и перименопаузальном периоде Хирургическое лечение в постменопаузе или при сочетании ГПЭ с миомой матки и аденомиозом в перименопаузе Тактика ведения больных с предраковыми заболеваниями эндометрия В перименопаузальном периоде и постменопаузе – экстирпация матки с придатками В репродуктивном возрасте – гормональная терапия: агонисты ГН-РГ (гозерелин, бусерелин), антигонадотропины (даназол, гестринон), гестагены (17 ОПК) – 6 месяцев Классификация, клиника алгоритм обследования при предраке и раке эндометрия. Этапы развития рака эндометрия I этап – функциональные нарушения (ановуляция, гиперэстрогения) II этап – формирование фоновых морфологических изменений (ГПЭ, полипы) III этап - формирование предраковых морфологических изменений (атипическая гиперплазия) IV этап – развитие рака эндометрия Классификация рака эндометрия по стадиям: 0 – атипическая гиперплазия I – опухоль ограничена телом матки Iа – опухоль ограничена эндометрием Iб – инвазия в миометрий до 1 см Iв – инвазия в миометрий больше 1 см, но нет прорастания серозной оболочки II – тело матки + шейка матки III – за пределы матки, но не за пределы м. таза IVа – мочевой пузырь и/или прямая кишка IVб – отдаленные метастазы Клинические проявления 1. Кровотечения ациклические или в менопаузе 2. Бели обильные, серозные 3. Болевой синдром 4. Нарушения функций соседних органов 5. Интоксикация (слабость, недомогание, анорексия, отвращение к мясу, кахексия, лихорадочные состояния, бледность кожных покровов) Алгоритм обследования больных с подозрением на рак эндометрия 1. УЗИ 2. Аспират и смыв из полости матки на онкоцитологию 3. Гистероцервикоскопия 4. Прицельная биопсия, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки 5. В запущенных случаях – цистоскопия, ректороманоскопия, УЗИ органов брюшной полости Алгоритм обследования больных с кровотечением в менопаузе. Необходимо тщательно собрать анамнез с детализацией жалоб и точным определением акушерского анамнеза. Следует выяснить, когда было начало климактерического периода, характеристики менструального цикла, наличие активной половой жизни. Также необходимо выяснить, не связано ли кровотечение с обильными менструациями как проявление климакса. Если причина развития маточного кровотечения – это миома, то как правило, женщина уже знает о ее наличии, реже бывает, когда кровотечение впервые свидетельствует о заболевании. Затем приступают к осмотру. Нужно осмотреть женщину на кресле, что позволяет выявить нарушения в виде сухости слизистой вагины, сопутствующие патологические выделения, объем маточного кровотечения, что позволяет предположить о вероятном диагнозе. Если речь идет о миоме матки, то при бимануальном обследовании женщины определяется опухолеподобное образование различных размеров и локализации, оно безболезненно, подвижно – в случае узловой миомы матки. Если миома диффузная, то тогда наблюдается увеличение всей матки, что соответствует определенному сроку беременности, матка плотная, малоподвижная и безболезненна. При этом можно также пропальпировать субмукозный узел, который и вызвал кровотечение. Анализы, которые необходимы для уточнения диагноза – это общеклинические и специальные. Общие – это анализ крови, биохимический анализ крови с липидограммой и показателями работы почек, анализ мочи. В общем анализе крови при длительных маточных кровотечениях можно определить хроническую постгеморрагическую анемию, что позволяет судить о длительности данного заболевания. Что касается специальных анализов, то необходимо провести определение уровня главных женских гормонов в крови. Это необходимо не только для дальнейшего лечения климакса, но и для анализа уровня гормональных изменений и длительности патологии. Инструментальная диагностика маточного кровотечения при климаксе направлена на выявление этиологии и на исключение других органических патологий. Проводят обязательные и специальные методы исследования. УЗД органов малого таза позволяет выявить органические изменения в малом тазу, а также выяснить состояние яичников для прогноза патологии, в случае если маточное кровотечение является обильной менструацией, как проявление климакса. При подозрении на миому УЗД даст возможность установить ее размеры и локализацию, что необходимо для прогнозирования заболевания и выбора тактики лечения. Этот метод позволяет увидеть анэхогенное образование в случае миоматозного узла с точным определением расположения этого образования, его размеров, структуры, а также степени увеличения матки в случае диффузной формы фибромиомы. Гистерография – один из методов специальной диагностики, который проводится путем заполнения матки контрастной жидкостью в объеме 5-7 миллилитров с дальнейшей регистрацией изменений. При этом может наблюдаться дефект наполнения, что соответствует месту расположения узла, а также уменьшения полости матки. Еще одно обследование – гистероскопия. Это специальный метод обследования полости матки специальным прибором с видеокамерой на конце, который позволяет увидеть полость матки, а также провести биопсию с дальнейшим исследованием пунктата для точной верификации диагноза. Клинико-патогенетические варианты, дифференцированное лечение рака эндометрия I. Гормонозависимый – 6О -7О% Хроническая гиперэстрогенемия на фоне НЭС. Гиперплазия эндометрия,ПКЯ. Аденокарцинома, сохраняющая гормончувствительность эндометрия. II. Автономный – 3О - 4О % Без НЭС. На фоне атрофии эндометрия и фиброза стромы яичников. Недифференцированная аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный, аденоакантома. Лечение рака эндометрия А Комбинированный метод лечения I этап – расширенная экстирпация матки с придатками II этап – послеоперационное облучение III этап – гормонотерапия (17-ОПК, Депо-провера, золадекс при I патогенетическом варианте) Б В запущенных случаях или противопоказаниях к операции – метод сочетанной лучевой терапии Этиология, патогенез, классификация трофобластической болезни. Основным патогенетическим механизмом является неконтролируемая пролиферация трофобласта, сопровождающаяся определенными биологическими и клиническими признаками. трофобластические болезни (ТФБ) - это либо опухоли, либо состояния, предрасполагающие к их развитию. Эти опухоли уникальны тем, что представляют собой аллотрансплантаты, возникающие из продукта зачатия и в случае злокачественной трансформации прорастающие в ткани материнского организма (матку) и дающие метастазы. Поскольку эти опухоли связаны с беременностью, они поражают женщин детородного возраста в тот период, когда их социальные нагрузки наиболее велики в семье и в обществе. Отличительной особенностью трофобластических опухолей является высокая злокачественность с одной стороны, с другой стороны - высокая частота излечения с помощью химиотерапии даже при отдаленных метастазах; после излечения сохраняется репродуктивная функция у пациенток детородного возраста. Согласно существующей сегодня концепции, трофобластическая болезнь (ТФБ) является следствием цепи последовательных морфологических изменений от простого пузырного заноса (ПЗ) до хориокарциномы (ХК), сопровождаемых соответствующими биологическими и клиническими признаками. Научная группа ВОЗ рекомендует использовать следующие гистопатологические определения: 1. Пузырный занос (ПЗ). Этот термин общий, включающий 2 разновидности, а именно - полный и частичный пузырный занос: с общими морфологическими признаками для обеих форм являются отек отдельных или всех ворсин и гиперплазия трофобласта. 2. Полный ПЗ. Характеризуется отсутствием плода, выраженным отеком или увеличением плацентарных ворсин с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта. Отечные ворсины приводят к формированию центральной цистерны с одновременным сдавливанием материнской соединительной ткани, которая из-за этого утрачивает васкуляризацию. 3. Частичный ПЗ. Отличается наличием плода, который, однако, имеет тенденцию к ранней гибели. Ворсины плаценты частично отекают, что ведет к образованию цистерны и частичной гиперплазии трофобласта, вовлекающей обычно только синцитиотрофобласт. Неповрежденные ворсины выглядят нормально, а васкуляризация ворсин исчезает вслед за гибелью плода. 4. Инвазивный ПЗ - опухоль или опухолевидный процесс с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин. Возникает обычно в результате полного ПЗ, но бывает и на фоне неполного ПЗ. В хориокарциному (ХК) прогрессирует не часто; может метастазировать, но не проявляет прогрессии истинного рака, может даже спонтанно прогрессировать. Не рекомендуется применять ранее существовавшие термины: «злокачественный ПЗ», «деструирующий ПЗ». 5. Хориокарцинома (ХК). Это карцинома, возникающая из обоих слоев трофобласта, т.е. из цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Плод может родиться живым или мертвым, возможно, будет произведен аборт на разных сроках, или беременность будет эктопической, или предшественником ХК явится пузырный занос. От термина «хорионэпителиома» в настоящее время решено отказаться. 6. Трофобластическая опухоль плацентарного места. Опухоль возникает из трофобласта плацентарного ложа и состоит преимущественно из клеток цитотрофобласта. Она бывает низкой и высокой степени злокачественности. Термин «трофобластическая псевдоопухоль» является синонимом указанного названия опухоли плацентарного ложа и его не следует использовать. 7. Реакция плацентарного места. Термин относится к физиологическим находкам трофобластических и воспалительных клеток в области ложа плаценты. Этот процесс иногда трактуется как синцитиальный эндометрит, но это «путающий» термин и его употреблять не рекомендуют. 8. Гидропическая дегенерация. Это состояние, при котором плацентарные ворсины расширяются, содержание жидкости в них и в строме увеличивается, но гиперплазии трофобласта не наблюдается. Указанное состояние следует отличать от ПЗ, и оно не связано с увеличением риска ХК. 9. Эпителиоидная трофобластическая опухоль. Клиника и диагностика трофобластической болезни. Симптомы пузырного заноса • влагалищное кровотечение • размеры матки больше срока беременности • Увеличение яичников, двухсторонние тека-лютеиновые кисты 8 см и более Симптоматика хориокарциномы • циклические, ациклические кровотечения; • патологические бели; • анемия; • болевой синдром; • симптоматика метастазов Диагностика пузырного заноса • оценка клинических симптомов во время беременности, гинекологический осмотр; • УЗИ органов малого таза; • определение сывороточного уровня бетахорионического (ХГ) гонадотропина (при нормальной беременности пик ХГ — в 9-10 нед. не выше 150000 мМЕ/мл, с последующим снижением уровня); • Гистологическое исследование • Рентгенография легких Диагностика хориокарциномы • Клиническая картина • УЗИ органов малого таза • Определение сывороточного уровня β-ХГ • Рентгенография органов грудной клетки • УЗИ органов брюшной полости • МРТ или КТ головного мозга • Гистологическая верификация опухоли Методы лечения трофобластической болезни в зависимости от формы и стадии заболевания. Тактика врача при пузырном заносе • вакуум-эвакуация пузырного заноса с контрольным кюретажем полости матки; • гистологическое исследование материала; • в последующем — тщательный мониторинг в течение 1 года. Лечение хориокарциномы • В качестве противоопухолевых препаратов применяют антиметаболиты (метотрексат, лейковорин), антибиотики (рубомицина гидрохлорид, дактиномицин, оливомицин, адриамицин, блеомицин), препараты растительного происхождения (розевин, винкристин). • При I стадии развития опухоли назначается один препарат (метотрексат, дактиномицин или винкристин) при небольших размерах матки и длительности заболевания до 6 мес. • В остальных случаях химиотерапия должна быть комбинированной (два препарата). • Лечение проводят в течение 2 нед., затем его повторяют с перерывами в 2—3 нед. до исчезновения проявлений заболевания и нормализации уровня β-ХГ. • Дополнительно проводится 3 профилактических курса терапии в том же режиме • Больная должна находиться под наблюдением врача не менее 2 лет Список литературы. 1. Лекционный материал с платформы moodle 2. Клинические рекомендации | |||||||||||||||||||||||||||||||||