Фалеева Л. Фалеева Л. А. Жалобы при осмотре
 Скачать 14.31 Kb.
|
|
Фалеева Л.А. ЖАЛОБЫ ПРИ ОСМОТРЕ: На головные боли, периодическое головокружение, общую слабость, снижение силы в левых конечностях, невозможность самостоятельной ходьбы ANAMNESIS MORBI: Страдает АГ в течение многих лет. Максимальное АД 220/100 мм.рт.ст., АД 140/90 мм.рт.ст. В 2013 г перенес ОНМК. Стоит на «Д» учете у невропатолого с Дз: Токсическая энцефалопатия Ухудшение состояния отмечает в течении последних месяцев. Осмотрен, обследован и направлен терапевтом на лечение. ANAMNESIS VITAE: Рос и развивался соответственно по возрасту. Кожно-венерологические заболевания и вирусный гепатит отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез не отягощен. Гемотрансфузии не было. В 07.11.2013 г. перенес ГИ. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы сухие, чистые. Лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без патологии. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 в / мин. ЧСС 70 в/мин Пульс 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД справа 145/95 мм рт ст, слева АД 145/95 мм рт ст. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Периферических отеков нет. STATUS NEUROSUS: Сознание ясное.Вместе и во времени ориентирован. На вопросы отвечает однозначно.Правостороннии выраженный гемипарез.Сила мышц в руке слева 2 б.,в ноге слева -2 б.Сухожильные рефлексы D=S высокие. Самостоятельной ходьба невозможна.Нуждается в посторонним уходе. Лабораторные исследования: БАК: Общий белок-56,8г/л,мочевина-2,75,креатинин-55,48, мочевая кислота-286,23 ммоль/л,глюкоза 3,64 ммоль/л,Алат-12,55,Асат-14,38 мккат/л, Билирубин (общ)-11,84 мкмоль/л, Холестерин 3,10 ммоль/л. Коагулограмма : ПТВ 15,7 сек, ПТИ 87,8%, Фибриноген 4,22 г/л, АЧТВ 38,0 сек, МНО 1,17,АПТВ-15,5 ОАК от 08.04.2018ж: Нв - 145г/л, эрит-4,78х10, лейк-5,7х10 9/л, тромб-155х10 9/л, СОЭ-18 мм/ч. ,с/яд-55,4, моноциты-9,04 ,эозинофилы-2,56, лимфоциты-3,7.базофил-3,03. Кровь на RW-отр.№154. ОАМ от 08.04.2018ж. : . цвет-с/жел.,пр.-проз., лейк-нет в поле зр.,Пл.эп-1-2в п.зр.., L -+25 wbk/ul. реак- кислая.белок-abs, уд.вес-1030. . Кал на я/г от 08.04.2018г: не обнаружено. ЭКГ от 08.04.2018г.Заключение: Фибрилляции предсердий.ЧСС 72 в мин.,Гипертрофия левого желудочка. КТ головного мозга от 07.11.2013г. Гипертоническая энцефалопатия с множественными лакунарными очагами хронической ишемии и спостинсультной ликворной кистой в левой теменной доле. Консультация невропатолога: Токсическая энцефалопатия . Дизартрия На основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, объективного статуса, неврологического статуса, клинико - лабораторного исследования, данных инструментальных обследований, консультации специалистов выставляется клинический диагноз : Токсическая энцефалопатия . Дизартрия. Хронический панкреатит в стадии обострение Зав отделением: Мэлсова Б.К. Лечащий врач: Аккунеева А.М. |