История Боезни. Историяболезн и
 Скачать 56.99 Kb.
|
 Кафедра факультетской и госпитальной терапии клинический медицины Зав. Гастроэнтерологическим отделением Кандидат медицинских наук ПИРОГОВА Юлия Юрьевна И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И Пациента -Додонова Елена Ивановна АССАН Коффи Джуниор АВВАД Ваел Студенты Ино 403 группы ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ ФИО — Додонова Елена Ивановна пол — женский, возраст - 71 (25.08.1951) Профессия — пенсионерка (инженер стройтельство) Домашний адрес — Г. Самара ул. Промышленности д.227а кв.82, тел Дата поступления — 08.12.2022 Клинический диагноз —хронические колит, неуточненный, обостренеие. Хронический гастрит, эрозивный, обостренние. Хронический панкреатит, паренхиматозный, обострение. ЖКб ЖАЛОБЫ На момент курации больная жалуется на тошноту, горечь во рту, умеренные боли в нижних отделах живота, высыпания на коже груди, под молочными железами, подмышечних впадинах, нерегулярный стул. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Считает себя больной в течение последних 2х лет, когда стали беспокоить боли в нижних отделах живота, нерегулярный стул. Не обследовалась, не лечилась. Ухудшение состояния в течение последнего месяца, когда усилились боли в нижних отделах живота и появилась тошнота. Направлена в гастроэнтерологическое отделение Клиник Самгму для дальнейшего лечения и обследования. . ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae). Родилась 25.08.1951 в г Самаре. Не работает Материально-бытовые условия хорошие. Перенесенные заболевания: Хронические вирусные гепатиты A, В, С, D, Сахарный диабет, ОНМК, инфаркт миокарда. Сопутствующие заболевания: Операций и травм : -1991г - эсктирпация матки с придатками; -В молодости - аппендэктомия; -2007г - абдоминопластика . Семейный анамнез: не отягощен. Аллергоанамнез: не отягощен, Гемотрансфузий не было Вредные привычки отрицает. туберкулез отрицает. Эпидемиологический анамнез: За пределы Самарской области в течение последних 6 месяцев не выезжала. В контакте с инфекционными и находящимися на карантине пациентами не была. Вакцинация от новой Коронавирусной инфекции проводилась препаратом спутник V в декабре 2021, вакцинация от гриппа и пневмококка в 2021-2022 г не проводилась. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens). Общее состояние средней степени тяжести. Положение активное. Телосложение нормостеническое. ОБЩИЕ ДАННЫЕ ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОСМОТРА Кожные покровы чистые, обычной окраски. Варикозного расширение вен нет. высыпаний нет. Слизистые оболочки обычного цвета. Отёков нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Лимфатические узлы не увеличены Мускулатура умеренной силы развита умеренно. Кости и суставы не деформированы, без видимых изменений. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ Форма грудной клетки цилиндрическая. Над и подключичные пространства не выражены. Асимметрия дыхательных движений - нет. Искривление позвоночника- нет. Тип дыхания вырешанный. Число дыханий - 18 в 1 минуту. Одышка- нет. Перкуссия легочный звук. Аускультация дыхание везикулярное хрипов нет. Бронхофония не изменена. ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ Левожелудочковый толчок - V межреберье слева по СКЛ. Границы сердца: Правая в IV межреберье по правому краю грудины. Верхняя - в III-ем межреберье по окологрудинной линии справа. Левая по левой срединно-ключичной линии в V межреберье. Аускультация тоны сердца Тихие, ритм правильный. Пульс 72 ударов в минуту. Число сердечных сокращений 72 в минуту. АД.120 и 80 ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Язык влажный, обложен бельм налетоми ковет имеет округлую конфигурам. соотаня жидкость- нет. Расширенные подкожные вены нет. Гри словерхностной пальпации мягкий, Своенно болезненный в эпигастрии, левом подреберье, левых отделах гипогастрия, Симптом Мендел, Умереннельный, При глубокой методической пальпации пальпируются безболезненные петли толстое. кишечника. Стул полуоформленный, без патологических примесей 1-2 раз в день. МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ Жалоб нет. Почечная область при осмотре не изменена. При пальпации безболезне Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные с обеих сторон. Симптом поколачива отрицательный с обеих сторон. НЕРВНАЯ СИСТЕМА Обоняние и вкус не нарушены Зрачки S=D OD=OS. Реакция на свет живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Речь внятная. В позе Ромберга устойчива. Координация движений не нарушена. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы отрицательные. ГЕПАТО ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА Печень пальпируется у края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: Первый -9см, Второй- 8см, Третий- 7см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера отрицательный. Селезенка не пальпируется. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ хронические колит, неуточненный, обостренеие. Хронический гастрит, эрозивный, обостренние. Хронический панкреатит, паренхиматозный, обострение. ЖКб ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: - ОАК + лейкоформула; - Биохимия крови: о. белок, билирубин, креатинин, мочевина, холестерин, глюкоза, амилаза, що AAT; ACAT, K, Na, CI; - ПТИ, МНО, АЧТВ, Фибриноген; - OAM - Группа крови, Rh- фактор; - Копрограмма; - ЭГДС - УЗИ ОБП; - ФКС; - ЭКГ Лечение назначено в соответствии со стандартами оказания специализированной медицинской помощ больным, национальными рекомендациями и 22К от 10.02.15 ДИНАМИКА ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ПЕРИОД ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: 09.12.2022 Исследование скорости оседания эритроцитов: СОЭ по Панченкову () Норма: 0 - 15, 09.12.2022 ПЕРВИЧНОЕ.Определение основных групп по системе ABO.: Группа крови АВО первичное определение В(III) (), 09.12.2022 Определение активности гамм глютамилтрансферазы в крови: Гамма-глутамилтрасферазы (гамма-ГТ) 23 (Ед/л) Норма: 7 - 32, 09.12.2022 Исследование уров хлоридов в крови: Хлор (Cl-) 108 (ммоль/л) Норма: 95 - 110, 09.12.2022 Активированное частичное тромбопластиновое время: АЧТВ АРТТ 34.9 (сек) Норма: 28 - 40, 09.12.2022 Определение международного нормализованного отношения (МН): МНО 1.02 (безразм. ед.) Норма: 0,8 - 1,2, 09.12.2022 Определение основных групп по системе ABO: Группа крови АВО В(III) (), 09.12.2022 Исследование уровня креатинина в крови: Креатинин 81.6 (мкмоль/л) Норма: 44 - 80, 09.12.2022 Исследование уровня натрия в крови: Натрий (Na) 143 (ммоль/л) Норма: 137 - 155, 09.12.2022 Определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител: Антиген К Не обнаружено (), Антиген С Обнаружено (), Антиген с Не обнаружено (), Антиген Е Не обнаружено (), Антиген е Обнаружено (), 09.12.2022 Исследование уровня общего билирубина в крови: Билирубин общий 10.3 (мкмоль/л) Норма: 0 - 20,5, 09.12.2022 Определение уровня глюкозы в крови: Глюкоза 5.8 (ммоль/л) Норма: 4,11 - 6,05, 09.12.2022 Исследование уровня холестерина в крови.: Холестерин 6.5 (ммоль/л) Норма: 2,8 - 6,2, 09.12.2022 Определение активности аланинаминотрансферазы в крови: Аланинаминотрансфераза (АлАТ) 14.2 (Ед/л) Норма: 0 - 32, 09.12.2022 Определение активност амилазы в крови: Альфа-амилаза общая 48 (Ед/л) Норма: < 100, 09.12.2022 Определение активности щелочной фосфатазы в крови: Щелочная фосфатаза (ЩФ) 170 (Ед/л) Норма: 35 - 104, 09.12.2022 Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме: Протромбиновое время 12.3 (сек) Норма: 0 - 18, Активность протромбина по Квику 97 (%) Норма: >= 70, 09.12.2022 Дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула). Базофилы: 1 (%) Норма: 0 - 1, Эозинофилы: 2 (%) Норма: 0 - 5, Нейтрофилы палочкоядерные 2 (%) Норма: О - 5, Нейтрофилы сегментоядерные: 50 (%) Норма: 47 - 72, Лимфоциты: 38 (% Норма: 20 - 40, Моноциты: 7 (%) Норма: 2 - 10, 09.12.2022 Исследование уровня калия в кров Калий (К) 3.94 (ммоль/л) Норма: 3,6 - 6,1, 09.12.2022 Определение антигена D системы Резус (резус-фактор): Резус-D-принадлежность Rh(+) (), 09.12.2022 Общий (клинический) анализ крови: Лейкоциты (WBC) 5.97 (1019/л) Норма: 3,57 - 10,46, Эритроциты (RBC) 4.56 ( 10^12/л) Норма: 35. - 5,19, Гемоглобин (HGB) 13.7 (г/дл) Норма: 11,3 - 15,5, Гематокрит (НСТ) 41.7 (%) норма: 35,3 - 47,1, Средний объем эритроцитов (MCV) 91.4 (фл) Норма: 82,8 - 98,8, Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) 30 (пг) Норма? 17, 12/32,9, Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) 32.9 (г/дл) Норма: 31,3 - 34.6, Стандартное отклонение ширины распределения эритроцитов по объемуэритроци тов По объему (RDW-SD) 44.9 (ф) Норма: 38,5 - 49, Коэффициент вариации шивучьи троцитов по объему одитов по объему (RON-СУ) 13,6 (0%) Норма: 12,1 - 15,5, Тромбоциты (PLT) 227 ( 10%9/л) Норма: 150 - 450, ширина Нормеделения тромбоцитов (PDW-SD) 13,4 (c), Средний объем 7ромбоцитов (MPV) 10.7 (4m). Норма: 8,87 - 11,87, Крупные тромбоциты (P-LCR) 30.8 (%) Нормат 22 - 40, Тромбоцитокрит (PCT) 0,24(%) норма: 0,14-0,36, Нейтрофилы 49.9 (9%) Норма: 39,3-172.9, Лимфоциты 40.2 (%) норма : 17,1-47,6 , моноциты 7.4 (%) Норма: 4,8 - 12,3, Зовинофиль 2 (%) норма : 0,1-5,1 базофилы 0,5(%) Норма: 0 - 1, Гранулоциты (IG) 0.3 (%) Норма: 0 - 0,8, нейтрофилы Норма: абс. 2.98 09.12.2022 Общий (клинический) анализ мочи: глюкоза мочи Не обнаружено () Норма: Не обнаружено, Белок мочи Не обнаружено () Норма: не обнаружено, Билирубин Не обнаружено (), уробилиноген Нормально (), Реакция 5 (рн) норма: 4,5 - 7,5, Относительная плотность 1.012 (безразм. ед.) Норма: 1,002 - 1,03, Эритроциты не обнаружено () норма, не обнаружено, Кетоновые тела не обнаруже () норма : не обнаружено, Нитритразлагающие бактерии Не обнаружено () Норма: Не обнаружено, . лейкоциты Не обнаружено (), Цвет Светло-желтый () Норма: Жёлтый, Прозрачность гаМА прозрачная () Норма: Прозрачная, Белок общий/ креатинин в моче поа-Р/С () Норма: 0-150, Альбумин мочи 10 ( мг/л) Норма: 0 - 23,8, Креатинин мочи 50 ( мг/дл) Норма: < , Кровь Отрицательный (), Альбумин/креатинин в моче поа|C-А/С () Норма: 0 - 30, 09.12.2022 определение активности аспартатаминотрансферазы в крови: Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) 19.4 (Ед/л) Норма: < 33, 09.12.2022 ПЕРВИЧНОЕ.Определение антигена D системы Резус (резус-фактор): Резус-D-принадлежность первичное определение Rh(+) (), 09.12.2022 Исследование уровня общего белка в крови: Общий белок 67.5 (Г/л) Норма: 65 - 85, 09.12.2022 Исследование уровня мочевины в крови: Мочевина 5.8 (ммоль/л) Норма: 2 - 8,3 КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЯ На основании проведенных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования предварительный диагноз подтверждается: Учитывая жалобы больной, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные физикального обследования и анализируя данные дополнительных методов обследования: ФГДС -.Дивертикулярная болезнь толстой кишки, симптоматическая, неосложненная. Долихосигма. Множественные эпителиальные образования купола слепой, восходящей, нисходящей и сигмовидной кишки. Хронический гастрит, эрозивный, обострение. Хронический панкреатит, билиарнозависимый, обострение. Стеатоз печени. ЖКБ. Холецистэгомия в 2010 году ПРОВЕДЕННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЭГДС от 09.12.22: Эндоскопическая картина эрозивного антрального гастрита. Дуоденогастральный рефлюкс. Косвенные признаки патологии панкреато-билиарной системы. УЗИ ОБП от 12.12.22:УЗ признаки диффузных изменений паренхимы печени по типу жирового гепатоза, состояния после холецистэктомии, диффузных изменений поджелудочной железы по типу липоматоза Колоноскопия от 14.12.22: Множественные эпителиальные образования купола слепой, восходящей, нисходящей и сигмовидной кишки (тип 0-2а по Парижской классификации)-удалены. Биопсия в работе. Единичные дивертикулы ободочной кишки-без признаков дивертикулита. Долихосигма. Патологических изменений в терминальном отделе подвздошной кишки не выявлено. ПРОВЕДЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ внутривенно капельно: дротаверин 2%-2,0 + натрия хлорид 0.9%-200 мл внутримышечно: дротаверин 2%-2,0; внутрь: омепразол 20 мг, панкреатин 25000 ЕД. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ (ИЛИ ОБСЛЕДОВАНИЯ): Выписывается в удовлетворительном состоянии с выпиской и рекомендациями. Экспертный анамнез: В листе нетрудоспособности не нуждается. Не работает. Рекомендации: 1. Соблюдение диеты, исключая жирное, жареное, соленое, острое, питание небольшими порциями 5-6 раз в день 2. Эзомепразол (Нексиум, Эманера) 20мг по 1 табл 2 раза в день за 30 минут до еды - 4 недели; 3. Ребамипид (Ребагит, Гастростат) 100мг по. 1 табл 3 раза в день через 1 час после приема пищи - 4 недели; 4. Панкреатин (Креон, Эрмиталь, Микразим) 10000 Ед по 1 капс. 3 раза в день - 2 недели во время приема пищи 2 недели, далее по 1 капс. на основной прием пищи, затем по 1 капс. при погрешности в диете 5. Тримебутин (Тримедат, Необутин) 200мг по 1 табл 3 раза в день за 15-20 минут до еды 4 недели; 6. Для регуляции стула - препараты псиллиума (Мукофальк, Фитомуцил) по 1 пак 2 раза в день после приема пищи (днем и вечером), при неэффективности увеличение дозы до 4 пак в день ИЛИ Лактитол (Экспортал) 10г по 1 пак 2 раза в день (утром и вечером) Или Макрогол (Форлакс) по 1 пак 2 раза в день (утро и вечер). 7.1 раз в 3 месяца санация кишечника: Рифаксимин (Альфа нормикс) 200мг по 2 табл 2 раза день 10 дней или Метронидазол 500мг по 1 табл 3 раза в день 10 дней с последующим прием. пробиотиков (Максилак) по 1 капс 1 раз в день 2 недели; |