|
|
Анкета Шавкат. Фамилия, имя, отчество
15. Сведения о моих близких родственниках: супруг (супруга), отец, мать, дети, бывшая супруга (супруг) при наличии детей от совместного брака (Заполняется при оформлении паспорта для выезда на постоянное жительство)
Фамилия, имя, отчество
|
Степень родства, гражданство
|
Год и место
рождения
|
Место работы, должность
|
Адрес места жительства
|
Рафикова Надира Фарабиевна
|
Супруг
Узбекистан
|
22.04.1966
г.Ташкент
|
Химик. ООО «Nobel Pharmsanoat»
|
Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А
|
Фаттахова Эльвина Шавкатовна
|
Дочь
Узбекистан
|
21.03.1989
г.Свободный
|
ООО “Scalaris Media” администратор
|
Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А
|
Фаттахова Ильнура Шавкатовна
|
Дочь
Узбекистан
|
21.01.1997
|
Студентка филиала МГУ
|
Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А
|
Фаттахова Ильхамия Шавкатовна
|
Дочь
Узбекистан
|
24.12.2005
|
Ученица школы №166
|
Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Мне известно, что заведомо ложные сведения в заявлении могут повлечь отказ в выдаче разрешения на выезд за границу.
«_ _» _________ 201_ г.
Дата приема документов « » ________________ 20 г. _____________________________
подпись заявителя
Дата выдачи разрешения « » ________________ 20 г. ____________________
подпись сотрудника
Приложение №1
|
Место для фотографии
4 х 5
(анфас, без головного
убора,
на белой матовой
бумаге)
|
__________________________________________________
|
Заявление - анкета
( о выезде за границу)
|
1. Фамилия, имя, отчество Фаттахов Шавкат Негзатович
|
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их)
|
2. Национальность татарин
|
3. Число, месяц, год рождения 15.09.1950
|
4. Место рождения г. Ташкент
|
5. Место постоянного жительства (прописка) Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А
|
6. Гражданство республики Узбекистан .
|
7. Паспорт АА № 04589233 выдан “2” декабря 2012г Тошкент ш. Олмозар тумани ИИБ
|
(укажите кем выдан)
|
8. Цель выезда туризм, Таиланд
|
(на временное, постоянное жительство, туризм, по служебным делам, страна предполагаемого выезда)
|
8.1. В каких и когда заграничных государствах в последние 2 года вы побывали?
|
-
|
8.2. В каких заграничных государствах за нарушение законов вы привлекались к уголовной или административной ответственности со стороны правоохранительных органов?
|
Не привлекался
|
9. Был ли на Вас за период (учебы, службы) оформлен официальный допуск к сведениям, составляющим государственную тайну? Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
|
Допуск не оформлен, обязательств не имею.
|
10. Имеете ли Вы неисполненные обязательства, наложенные судом? Не предъявлен ли к Вам гражданский иск в суде?
|
Обязательств не имею, иск не предъявлен.
|
11. Не возбуждено ли против Вас уголовное дело?
Не возбуждено.
|
12.Не подлежите ли Вы призыву на действительную срочную военную службу? Не подлежу
|
(для граждан мужского пола в возрасте от 17 до 27 лет)
|
13. Одновременно прошу разрешить выезд за границу вместе со мной несовершеннолетним детям в возрасте до 18 лет.
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата и место рождения
|
Фаттахова Ильхамия Шавкатовна
|
24.12.2005 г. Ташкент
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Выписка из трудовой книжки о моей трудовой деятельности за последние 5 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
Дата пос-тупления
|
Дата ухода
|
Должность и точное наименование работы с указанием министерства (ведомства)
|
Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения, указанные в анкете сверены с паспортом, военным билетом и трудовой книжкой.
« » ________________ 201_ г. _______________________/___________________/
(подпись, фамилия должностного лица предприятия, учреждения, организации)
М.П. |
|
|
Скачать 95 Kb.