Дипломная работа ВКР_3. Фармацевтический факультет кафедра управления и экономики фармации
 Скачать 123.43 Kb.
|
1 2 ВВЕДЕНИЕ В начале20-го века глаукома являлась ведущей причиной слепоты во всем мире, если исключить другую инфекционную патологию органа зрения, связанную с условиями жизни населения в разных регионах планеты. На сегодняшний день глаукома все чаще остается в лидирующей группе заболеваний, приводящих к необратимому распаду функций даже в экономически развитых странах. Первичная глаукома как основная причина инвалидности и неизлечимой слепоты относится к одной из важнейших медико-социальных проблем. Ее актуальность определяется тем, что среди инвалидов по зрению глаукома занимает одно из первых мест. За последние годы удельный вес ее достигает 23-40% и наблюдается тенденция к росту первичного выхода на инвалидность. По данным современной статистики в России каждый третий человек страдает от заболевания глаз, ежегодно по зрению регистрируется пятьсот тысяч инвалидов. В некоторых регионах России уровень глазных болезней превышает среднеевропейский в 1,5 – 2 раза. В офтальмологической практике используются разнообразные лекарственные средства для создания местного эффекта в диагностических, терапевтических целях или для реализации фармакологического эффекта в смежных тканях глаза. Офтальмологические препараты по агрегатному состоянию представлены жидкими, твердыми, мягкими и газообразными лекарственными формами. По виду это следующие лекарственные формы: капли, мази, примочки, глазные спреи и пленки. Наибольший удельный вес среди глазных лекарственных форм (ГЛФ) имеют капли и мази как по объему производства на фармацевтических предприятиях, так и по реализации в аптечной сети. В последние годы значительно возросла актуальность проблемы качества медицинской и фармацевтической продукции в системе товарного обращения. Расширение ассортимента товаров, реализуемых населению и лечебным учреждениям, наряду с реорганизацией систем товародвижения и контроля качества, способствовало появлению в аптечной сети фальсифицированных товаров, что сказалось на лечебно-профилактических мероприятиях. Приостановить и ликвидировать эти негативные процессы рыночных реформ в практической фармации возможно с усилением товароведческого анализа – экспертизы, проводить которую необходимо при поступлении товаров в любую организацию – участницу каналов товародвижения, в том числе и в лечебно-профилактическое учреждение. Цель темы закрепление знаний и совершенствование умений по проведению товароведческого анализа лекарственных препаратов. Задачи: Изучить причины возникновения, виды, диагностику и лечение глаукомы; Изучить классификацию видов глаукомы по МКБ -10. Проанализировать ассортимент лекарственных препаратов применяемых при закрытоугольной. Проанализировать виды глазных лекарственных форм, используемых для лечения глаукомы. Проанализировать виды фармакологических групп глазных лекарственных препаратов. Глава 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ, ИХ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ 1.1 Причины возникновения глаукомы, виды Глаукома — это хроническое заболевание глаза, при котором повышается внутриглазное давление (ВГД) и поражается зрительный нерв. При этом зрение снижается, вплоть до наступления слепоты. Слепота, порожденная глаукомой, носит необратимый характер, так как погибает зрительный нерв. Вернуть зрение ослепшему в этом случае больному уже невозможно! При своевременном обнаружении и правильном лечении, благодаря современным методам, большинству больных глаукомой удается сохранить зрение. К сожалению, глаукома — довольно распространенное заболевание. В 2014 году это заболевание впервые стало ведущей причиной инвалидности среди трудоспособного населения, переместившись с третьего места в 2013 году сразу на первое место (21% случаев) и по-прежнему лидирует среди причин инвалидности у людей пенсионного возраста (55% случаев). По статистике глаукомой страдают порядка 70 миллионов человек (более 1 млн из них проживает в России), а для 4,5 миллионов человек она стала причиной потери зрения. Зачастую глаукома развивается незаметно для пациента. Этот недуг может поразить и молодых людей (юношеская глаукома) и даже новорожденных (врожденная глаукома). Сегодня офтальмологии известен только один путь предупреждения слепоты при глаукоме: своевременное распознавание и правильное лечение. Причины возникновения глаукомы, виды.В норме внутри глаза вырабатывается особая внутриглазная жидкость. За сутки в глазу вырабатывается около 4 мл жидкости и столько же вытекает из него. Основной путь оттока внутриглазной жидкости — угол передней камеры глаза, где находится специальная дренажная система.  Рис.1 Поперечный разрез глаза человека Равновесие между количеством вырабатывающейся в глазу жидкостью и жидкостью, оттекающей из глаза, обеспечивает постоянство внутриглазного давления. Нормальные цифры внутриглазного давления индивидуальны, но в среднем они колеблются в пределах 16–25 мм ртутного столба. Повышение глазного давления приводит к сдавливанию нервных волокон. Сосуды, питающие зрительный нерв, перегибаются, и его кровоснабжение существенно нарушается. Если зрительный нерв находится в таком состоянии все время, он атрофируется, и зрение ухудшается. Для глаукомы характерны три основных признака : 1. повышение внутриглазного давления 2. сужение поля зрения (рис.2) 3. развитие атрофии (гибели) зрительного нерва. (рис. 3)  рис.2 Сужение поля зрения  рис.3 Развитие атрофии (гибели) зрительного нерва Первичная открытоугольная глаукома. Открытоугольная глаукома обычно возникает после 40 лет. Начало заболевания нередко бессимптомное. Жалобы на появление радужных кругов вокруг источника света, периодическое затуманивание зрения отмечаются только у 15-20% больных. Нередко наблюдается раннее, не соответствующее возрасту ослабление аккомодации. Изменения в переднем отделе глаза обычно незначительны. Иногда имеется расширение цилиарных артерий и эписклеральных вен. Глубина передней камеры при открытоугольной глаукоме обычно не изменена. Рано появляются изменения в радужке в виде сегментарных атрофии ресничной зоны или диффузной атрофии зрачковой зоны с разрушением ее пигментной каймы. Особенностью клинической картины открытоугольной глаукомы является также развитие глаукоматозной атрофии зрительного нерва в виде краевой экскавации. При этом около диска зрительного нерва возможно появление кольца беловатого или желтоватого цвета (гало). При исследовании радужно-роговичный угол передней камеры всегда открыт. Как правило, он бывает достаточно широким и лишь в редких случаях несколько суженным. Отмечается пигментация радужно-роговичного угла передней камеры. Внутриглазное давление при открытоугольной глаукоме повышается медленно и постепенно по мере нарастания сопротивления оттоку водянистой влаги. Установлены следующие средние цифры коэффициента легкости оттока, соответствующие стадиям развития открытоугольной глаукомы: в начальной стадии - 0,14, в развитой и далеко зашедшей - 0,08, в терминальной - 0,04 мм3/мин на 1 мм рт. ст. С нарастающими явлениями глаукоматозной атрофии диска зрительного нерва связано ухудшение зрительных функций. Ранние изменения поля зрения проявляются расширением слепого пятна и появлением небольших ограниченных слепых участков (скотома) в парацентральной области, переходящих позднее в дуговую скотому Бьеррума. При дальнейшем развитии глаукоматозного процесса выявляются дефекты периферического поля зрения. Сужение поля зрения происходит преимущественно с носовой стороны (в верхненосовом секторе). В поздних стадиях заболевания поле зрения суживается концентрически. Острота зрения обычно снижается только в поздних стадиях заболевания. Первичной открытоугольной глаукомой страдают люди среднего и пожилого возраста. В их организме нередко выявляются изменения, свойственные этой возрастной группе. Ряд факторов отрицательно влияют на течение и прогноз первичной открыто-угольной глаукомы: пониженное артериальное давление, наличие шейного остеохондроза, склеротические изменения черепных сосудов. Перечисленные факторы приводят к ухудшению кровоснабжения мозга и глаза. Это способствует нарушению нормального обмена веществ в тканях глаза и зрительного нерва, снижению зрительных функций. К местным факторам, отрицательно влияющим на течение и прогноз открытоугольной глаукомы, относятся снижение устойчивости диска зрительного нерва к сдавлению, ухудшение топографических показателей, неустойчивое, с частыми подъемами, внутриглазное давление (выше 28 мм рт. ст. при тонометрии с грузом 10 г), возрастающее соотношение диаметров экскавации и диска зрительного нерва. Первичная закрытоугольная глаукома. Закрытоугольная глаукома составляет 20% случаев первичной глаукомы и развивается обычно в возрасте старше 40 лет. Она значительно чаще встречается у лиц с дальнозоркостью, так как анатомические особенности глаз с такой рефракцией (мелкая передняя камера и большой хрусталик) предрасполагают к ее развитию. Закрыто-угольная глаукома протекает с периодами обострений и улучшений. На механизм повышения внутриглазного давления влияют два основных фактора: продвижение вперед хрусталиковой диафрагмы (или образование складки радужки у ее корня при расширении зрачка) и функциональный зрачковый блок. Радужка при этом принимает выбухающую конфигурацию (бомбаж) и вызывает блокаду угла передней камеры. Болезнь течет волнообразно - с повышениями внутриглазного давления (приступы) и межприступными периодами. Острый приступ закрытоугольной глаукомы провоцируется эмоциональным возбуждением, расширением зрачка, обильным приемом жидкости, перееданием, охлаждением, положением тела, вызывающим венозный застой в области глаз (при длительном наклоне головы вниз, сдавливании шеи и др.), приемом алкоголя в значительном количестве. Больные жалуются на боль в глазу, отдающую по ходу тройничного нерва в область лба и висков, затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света. Отмечаются замедление пульса, тошнота, иногда рвота. Перечисленные симптомы наблюдаются все вместе или каждый в отдельности. При остром приступе глаукомы всегда понижается острота зрения. Выявляются расширение передних эписклеральных сосудов (застойная инъекция), помутнение роговицы из-за отека, мелкая передняя камера, расширение зрачка с резко сниженной реакцией на свет. Иногда влага передней камеры мутнеет вследствие увеличения содержания в ней белка. Радужка покрасневшая, ткань ее отечна. В хрусталике нередко появляются помутнения в виде белых пятен, расположенных внутри капсулы. Отек роговицы затрудняет осмотр глазного дна. Если удается уменьшить отек роговицы, то становится видно, что диск зрительного нерва отечен, а вены сетчатки расширены. Во время острого приступа глаукомы внутриглазное давление достигает максимальной величины, радужно-роговичный угол передней камеры полностью закрыт. Внутриглазное давление быстро повышается, а давление в шлеммовом канале снижается. Корень радужки нередко прижимается к корнеосклеральной зоне с такой силой, что сдавливает сосуды радужки; это вызывает острое локальное нарушение кровообращения и очаговый некроз радужки, затем возникают зоны ее атрофии и деформация зрачка. Этот же процесс приводит к развитию асептического воспаления, появлению задних сращений и распылению клеток пигментного эпителия радужки, спаек и внутрикапсулярной катаракты. Может пострадать и зрительный нерв. Подострый приступ закрытоугольной глаукомы протекает более легко. При этом угол передней камеры глаза закрывается не на всем протяжении или недостаточно плотно, что и определяет клиническую картину заболевания. В легких случаях отмечается затуманивание зрения и появление радужных кругов при взгляде на источник света. Поверхностные сосуды глазного яблока расширены, роговица слегка отечна, несколько расширен зрачок. При гониоскопии отмечается блокада угла передней камеры глаза, но не на всем протяжении, а особенно внизу. Внутриглазное давление повышается до 40 мм рт. ст., коэффициент легкости оттока значительно снижается. При повышении внутриглазного давления до 60 мм рт. ст. симптомы более выражены: появляются боль в глазу и надбровной дуге и все вышеперечисленные признаки. После подострого приступа, в отличие от острого, не бывает деформации и смещения зрачка, сегментарных атрофии и грубых спаек. Врожденная глаукома. Врожденная глаукома проявляется в трех формах: простая (собственно гидрофтальм) с изменениями в углу передней камеры глаза (наиболее часто встречающаяся); врожденная глаукома с аномалиями в переднем отделе глаза или всего глаза (аниридия, эктопия хрусталика, микрофталъм и др.); врожденная глаукома при факоматозах (ангиоматоз, нейрофиброматоз). В большинстве случаев врожденная глаукома проявляется у новорожденных или в первые 6 месяцев жизни ребенка, а также на первом году жизни. Врожденная глаукома характеризуется прогрессирующим течением. Различают пять стадий заболевания: начальную, развитую, далеко зашедшую, почти абсолютную и абсолютную. По состоянию внутриглазного давления выделяют компенсированную, некомпенсированную и декомпенсированную врожденную глаукому. В начальной стадии болезни отмечаются светобоязнь, слезотечение, тусклость роговицы; длина сагиттальной (идущей спереди назад) оси глаза и диаметр роговицы нормальные или слегка увеличены. В развитой стадии вследствие дальнейшего растяжения оболочек глазного яблока длина сагиттальной оси глаза и диаметр роговицы увеличиваются и нарастает отек роговицы. Возникают разрывы оболочки и помутнения роговицы. Передняя камера становится глубже. Наступают изменения в радужке в виде атрофии и гипоплазии, обесцвечивание. Зрачок расширен. Наблюдается экскавация диска зрительного нерва. Острота зрения снижена, поле зрения сужено с носовой стороны до 45-35°С (если возраст ребенка позволяет их исследовать). Далеко зашедшая стадия болезни характеризуется резким увеличением длины сагиттальной оси глаза и диаметра роговицы. Место перехода роговицы глаза в склеру (лимб) растянуто. Склера истончается, через нее просвечивает синевато-голубоватым цветом сосудистая оболочка. Передняя камера глубокая. Имеются дегенеративныей изменения роговицы. Зрачок широкий. Диск зрительного нерва сероватого цвета, экскавация его увеличивается. Острота зрения резко снижается, поле зрения концентрически сужается, преимущественно с носовой стороны (до 15°С). В стадии почти абсолютной и абсолютной глаукомы все эти явления нарастают, нередко развиваются осложнения (подвывих и вывих хрусталика, внутриглазные кровоизлияния, осложненная катаракта, отслойка сетчатки и др.), зрение снижено до светоощущения с неправильной проекцией, в абсолютной стадии наблюдается полная слепота. Ювенильная глаукома. Обычно болеют лица старше 30 лет. У одних больных отмечаются изменения в радужке, у других первые симптомы проявляются на втором десятилетии жизни, прогрессируют медленно, роговица нормальной величины, передняя камера глубокая. Вторичная глаукома. Глаукома может развиваться в различные сроки после удаления катаракты. Повышение внутриглазного давления в ранние сроки после удаления катаракты связано со зрачковым блоком в результате закрытия зрачка стекловидным телом, остаточными хрусталиковыми массами или введенным в глаз воздухом. Повышение внутриглазного давления в поздние сроки после удаления катаракты может быть обусловлено зрачковой или ангулярной блокадой, развившейся вследствие послеоперационных осложнений (иридоциклит, образование сращений). Иногда глаукома может быть проявлением первичной открытоугольной глаукомы, не выявленной до удаления катаракты. Вторичная глаукома при иридоциклитах и увеитах. При вторичной глаукоме, являющейся осложнением хронического увеита, в свете щелевой лампы обнаруживаются единичные отложения на задней поверхности роговицы, в углу передней камеры накопившейся жидкости, сращений. Вторичная глаукома при нарушениях кровообращения в сосудах глаза, глазницы и внутриглазных кровоизлияниях. Клиника определяется основным заболеванием. Вторичная геморрагическая глаукома при тромбозе центральной вены сетчатки развивается через 3-8 месяцев после начала заболевания и протекает тяжело. При различных процессах в глазнице внутриглазное давление может повышаться весьма значительно - вплоть до развития приступа глаукомы. 1.2 Диагностика и лечение заболевания Диагностика. Первичная глаукома. Ранняя диагностика первичной глаукомы имеет исключительно важное значение. Она основывается на учете жалоб больного, сведений о заболевании, клинической картины, результатов исследования функций глаза, особенно центральной области поля зрения, состояния внутриглазного давления и данных топографии. Ведущее значение для диагностики глаукомы имеет определение уровня и регуляции внутриглазного давления с помощью тонометрии и топографии, а также при исследовании центральной части поля зрения. Необходимость периодических и многократных измерений внутриглазного давления больным глаукомой приводит к тому, что у некоторых из них развивается аллергическая реакция на дикаин. Таким больным перед измерением внутриглазного давления для анестезии роговицы вместо раствора дикаина необходимо применять 3-5%-ный раствор тримекаина. Тонометрия - основной метод определения внутриглазного давления. Измерение давления производится больному в положении лежа тонометром с грузом 10 г, при этом определяется тонометрическое давление, которое в норме не должно превышать 27 мм рт. ст. Разница внутриглазного давления в правом и левом глазу в норме не превышает 5 мм рт. ст. Весьма важной для диагностики глаукомы следует считать суточную тонометрию. Внутриглазное давление измеряют обычно в 6-8 ч утра и в 6-8 ч вечера; желательно измерять его и в середине дня. Суточные изменения внутриглазного давления (офтальмотонуса) определяют в стационаре или глаукомном диспансере: утреннее измерение внутриглазного давления проводят у пациента, еще находящегося в постели. Оптимальная длительность исследования - 7-10 дней, минимальная - 3-4 дня. Высчитывают средний утренний и вечерний показатели уровня внутриглазного давления и его амплитуду. В норме размах колебаний внутриглазного давления в течение суток не должен превышать 5 мм рт. ст. Размах колебаний более 5 мм рт. ст. является основанием для подозрения на глаукому. Большое значение имеет абсолютная величина подъемов офтальмотонуса (более 27 мм рт. ст.). Если они возникают неоднократно, то это служит достоверным признаком глаукомы. Эластотонометрия - метод определения внутриглазного давления при его измерении тонометрами различной массы. Для эластотонометрии применяют набор тонометров Маклакова массой 5; 7,5; 10 и 15 г, при помощи которых в порядке возрастания их массы 4 раза измеряют внутриглазное давление. Показания тонометров разной массы наносят на график: на оси абсцисс откладывается масса тонометров в граммах, на оси ординат - значения тонометрического внутриглазного давления. Высокое начало эластокривой (внутриглазное давления более 21 мм рт. ст. при тонометрии с грузом 5 г), укороченный или удлиненный тип эластокривых (размах менее 7 и более 12 мм рт. ст.) являются основанием для подозрения на глаукому. Более точные данные о гидродинамике глаза получают с помощью электронных тонографов. Топография - метод исследования динамики водянистой влаги с графической регистрацией внутриглазного давления. Сущность метода заключается в продленной тонометрии с последующим вычислением основных показателей гидродинамики глаза - коэффициента легкости оттока и минутного объема водянистой влаги. Топографические исследования проводят при помощи электронных тонографов. Коэффициент легкости оттока характеризует состояние путей оттока водянистой влаги из глаза в целом. Зная его, можно рассчитать минутный объем водянистой влаги. Наиболее убедительным для диагноза является сочетание результатов топографии, суточной тонометрии и периметрии центральной части поля зрения. Если коэффициент легкости оттока меньше 0,15, а суточная кривая имеет патологический характер и имеются ограниченные слепые участки в центральной части поля зрения, диагноз глаукомы не вызывает сомнений. Подозрение на глаукому возникает в следующих случаях: внутриглазное давление, равное 27 мм рт. ст. и выше; жалобы, характерные для глаукомы; мелкая передняя камера; побледнение диска зрительного нерва (или его части) или начинающееся развитие глаукоматозной экскавации; асимметрия в состоянии двух глаз (уровень внутриглазного давления, глубина передней камеры, состояние дисков зрительного нерва); наличие мелких парацентральных относительных и абсолютных ограниченных слепых участков в поле зрения. Если при первом измерении внутриглазного давления по Маклакову (с грузом массой 10 г) тонометрическое давление оказывается равным 27 мм рт. ст. и выше, необходимо повторить измерение через 20-30 мин (строго соблюдая правила тонометрии), чтобы убедиться в наличии повышенного внутриглазного давления, исключив ошибку измерения. Дифдиагностику глаукомы проводят с офтальмогипертензией. Ювенильная глаукома. В диагностике стертых форм имеют значение гонископические и топографические исследования. У большинства больных юношеской глаукомой обнаруживаются остатки зародышевой ткани в углу передней камеры. Вторичная глаукома. Дифференциальный диагноз основывается на данных тонометрических, топографических исследований и гонископии обоих глаз. Вторичная глаукома при иридоциклитах и увеитах. Диагноз основывается на данных тонометрии, эластометрии, топографии, биомикроскопии и гониоскопии. Наличие отложений на задней поверхности роговицы отличает вторичную сосудистую глаукому от первичной. Лечение. Первичная открытоугольная глаукома. В настоящее время медикаментозное лечение глаукомы проводят по трем основным направлениям: - офтальмогипотензивная терапия (местная и общая) в целях нормализации внутриглазного давления; - терапия, способствующая улучшению кровоснабжения внутренних оболочек глаза и внутриглазной части зрительного нерва; - терапия, направленная на нормализацию обмена веществ в тканях глаза с целью воздействия на дистрофические процессы, характерные для глаукомы. При подборе лекарственных препаратов местного гипотензивного действия для лечения больных первичной глаукомой необходимо учитывать многие обстоятельства. Внутриглазное давление обычно снижается после однократного закапывания. На этом основано проведение медикаментозной пробы до систематического назначения препарата. При последующих закапываниях эффект снижения давления регулярно повторяется. Однако действие препарата проявляется не сразу, сначала оно может быть слабо выражено и усиливается в последующие дни лечения. Гипотензивный эффект при продолжительном применении уменьшается вплоть до полной устойчивости к данному препарату. В связи с этим при длительном лечении больного глаукомой целесообразна замена одного препарата другим. Нередко имеется устойчивость к препарату с самого начала (данный препарат не снижает внутриглазного давления, следовательно, назначение его нецелесообразно). Иногда после введения лекарственного средства внутриглазное давление повышается (пародоксальный эффект). В таких случаях назначение данного средства противопоказано. При выработке режима медикаментозного лечения за больным глаукомой устанавливается срок наблюдения (не менее 2-3 недель), в течение которого применяется препарат. В дальнейшем контроль за эффективностью лечения осуществляется 1 раз в 1-3 месяца. Лечение больных первичной глаукомой обычно начинают с назначения закапываний растворов холиномиметических средств, чаще всего 1%-ного раствора пилокарпина гидрохлорида 2-3 раза в день. Пилокарпин улучшает отток водянистой влаги из глаза, что приводит к понижению внутриглазного давления. Если лечение 1%-ным раствором пилокарпина гидрохлорида не приводит к нормализации внутриглазного давления, назначают инстилляции 2%-ного раствора пилокарпина 3 раза в день. При недостаточности 3-кратных закапываний используют растворы пилокарпина продленного действия. Эти препараты применяют 3 раза вдень. Используются также пилокарпина гидрохлорид в глазной лекарственной пленке по 1-2 раза в сутки и 2%-ная пилокарпиновая мазь на ночь. Значительно реже применяют другие холиномиметические средства (1-3%-ные растворы карбахолина или 2-5%-ные растворы ацеклидина). При недостаточной эффективности холиномиметических препаратов дополнительно назначают прозерин, фосфакол, армии или тосмилен; частота введения этих препаратов составляет не более 2 раз в сутки. Их действие направлено также на улучшение оттока водянистой влаги из глаза. Больным открытоугольной глаукомой с пониженным или нормальным артериальным давлением при недостаточной эффективности пилокарпина гидрохлорида добавляют введение 1-2%-ных растворов адреналина гидротартрата, дипивалила эпинефрина, изоптоэпинала или назначают адренопилокарпин 2-3 раза в день. Гипотензивное действие адреналина обусловлено уменьшением продукции водянистой влаги и отчасти улучшением ее оттока. Для лечения больных открытоугольной глаукомой наряду с пилокарпином используют 3%-ные и 5%-ные растворы фетанола. В сравнении с адреналином фетанол обладает более длительным и мягким действием на кровеносные сосуды, поэтому показан больным глаукомой, сочетающейся с начальной стадией гипертонической болезни. Гипотензивный эффект фетанола обусловлен главным образом уменьшением секреции водянистой влаги. Возможно применение инстилляции 0,5%-ного раствора клофелина (гемитон). Гипотензивное действие клофелина объясняется угнетением секреции водянистой влаги, а также улучшением ее оттока. Контроль эффективности лечения следует проводить 2- 3 раза в месяц. Используют и в виде глазных капель 1%-ный анаприлин, 1%-ный пропранолол, 0,25-0,5%-ный оптимол. Гипотензивное действие этих препаратов обусловлено уменьшением секреции водянистой влаги; они не изменяют величину зрачка и не влияют на артериальное давление. При недостаточной эффективности местной гипотензивной терапии открытоугольной глаукомы ее дополняют кратковременным назначением гипотензивных средств общего действия: ингибиторов карбоангидразы (диамокс, диакарб), осмотических (глицерол) и нейролептических средств (аминазин). Ингибиторы карбоангидразы уменьшают продукцию внуртриглазной жидкости, что приводит к снижению внутриглазного давления. Эти препараты особенно эффективны при гиперсекреторной глаукоме. Диакарб назначают внутрь по 0,125- 0,25 г от 1 до 3 раз в сутки. После 3 дней приема диакарба рекомендуют делать перерыв на 1-2 дня. Глицерол и аминазин назначают однократно при острых повышениях внутриглазного давления. Вопрос о хирургическом лечении открытоугольной глаукомы решается индивидуально с учетом формы глаукомы, уровня внутриглазного давления, коэффициента легкости оттока, состояния угла передней камеры, поля зрения и общего статуса больного. Основными показаниями для операции являются: стойкое и значительное повышение внутриглазного давления, несмотря на применение различных гипотензивных средств; прогрессирующее ухудшение поля зрения; отрицательная динамика клинических данных (состояние радужки, угла передней камеры, зрительного нерва), т. е. нестабилизированный характер течения глаукоматозного процесса. В последние годы используются лазерные методы лечения первичной глаукомы. При открытоугольной глаукоме применяют лазерную гониопунктуру и трабекулоспазис при помощи аргоновых или рубиновых лазеров. При медикаментозном лечении закрытоугольной глаукомы наибольшее значение имеют пилокарпин, карбахолин, ацеклидин). Возможно назначение также 0,25-0,5%-ного раствора тимолола. Армии, фосфакол, тосмилен, способствуя резкому сужению зрачка, могут вызвать зрачковый блок, поэтому при заркытоугольной глаукоме их обычно не назначают. Адреномиметические препараты (адреналин, фетанол, клофелин) при этой формы глаукомы также противопоказаны из-за их свойств (расширение зрачка) и возможности блокады радужно-роговичного угла передней камеры. Из средств общего действия для снижения внутриглазного давления применяют внутрь диакарб и глицерол. При недостаточной медикаментозной терапии также применяют хирургическое и лазерное лечение. Лазерное лечение заключается в проведении лазерной иридэктомии и иридопластики. Острый приступ глаукомы. При остром приступе глаукомы требуется неотложная специализированная помощь. Основная цель неотложной помощи - снизить внутриглазное давление и таким образом нормализовать нарушенное кровообращение в глазу, восстановить обмен веществ в тканях глаза и зрительном нерве. В амбулаторных условиях лечение начинают с введением 1%-ного (лучше 2%-ного) раствора пилокарпина гидрохлорида через каждые 15 мин в течение 1 ч, затем - через каждые 30 мин в последующие 2 ч и далее через каждый час. Вместо пилокарпина можно вводить 1,5-3%-ный раствор карбохолина. Закапывают также 0,5%-ный раствор оптимола. Одновременно с миотиками внутрь назначают 0,5 г (2 таб.) диакарба или глицерол (50%-ный раствор глицерина) из расчета 1-1,5 г глицерина на 1 кг массы тела. Внутриглазное давление после приема глицерина начинает снижаться примерно через 30 мин, а через 1-1,5 ч достигается его максимальное снижение. После проведения неотложных мероприятий больного направляют на стационарное лечение. В стационаре при недостаточном эффекте от проведенного ранее лечения спустя 2-3 ч и при отсутствии артериальной гипотензии показано введение аминазина, который оказывает выраженный успокаивающий эффект. Препарат снижает артериальное и внутриглазное давление. Снижение внутриглазного давления под влиянием амназина обусловлено уменьшением продукции водянистой влаги. Аминазин вводят в составе смеси, содержащей 2,5%-ный раствор аминазина (1 мл), 1%-ный раствор димедрола (2 мл) и 2%-ный раствор промедола (1 мл). Растворы этих лекарств набирают в один шприц и вводят внутримышечно. После введения этой смеси больные должны находиться 3-4 ч в постели в горизонтальном положении во избежание резкого снижения давления. При выраженном отеке роговицы показаны глазные ванночки с 20-40%-ным раствором глюкозы. Если описанное медикаментозное лечение не прекращает острого приступа глаукомы в течение 8-10 ч, проводят антиглаукомную операцию. Общее медикаментозное лечение при первичной глаукоме включает назначение препаратов, улучшающих процессы обмена веществ в сетчатке и зрительном нерве. Для стабилизации зрительных функций у больных глаукомой с нормальным внутриглазным давлением применяют сосудорасширяющие препараты и средства, воздействующие на процессы тканевого обмена. Из этих препаратов наиболее широко используются внутрь никотиновая кислота (по 0,05 г 2-3 раза в день в течение 2-3 недель), никошпан (по 1 таб. 2-3 раза в день в течение 2-3 недель), но-шпа (по 0,04 г 2-3 раза в день), нигексин (по 0,25 г 3-4 раза в день первые 2-3 недели и 2 раза в день еще в течение 2 недель), аминалон (по 0,5 г 3 раза в день в течение месяца и более), кавинтон (по 0,005 г 2-3 раза в день), компламин (по 0,15 г 2-3 раза в день), трентал (по 0,1 г 2-3 раза в день), рибоксин (по 0,2 г 2-3 раза в день), глио-6, или пиридоксилат, по 0,1 г 2-3 раза в день; биогенные стимуляторы (ФиБС под кожу по 0,5 мл, 15-20 инъекций на курс); 1%-ный раствор натриевой соли АТФ (по 1 мл внутримышечно ежедневно по 3 инъекции на курс), 0,25%-ный раствор цитохрома С (по 4 мл внутримышечно через день, 10-15 инъекций на курс), витамины группы В. Целесообразно сочетание лекарственных средств. Больным глаукомой для стабилизации зрительных функций назначают лекарственный комплекс, включающий элеутерококк (по 30 капель 3 раза в день, в течение месяца), цитохром С (0,25%-ный раствор по 4 мл внутримышечно через день, 10-15 инъекций на курс) и аскорбиновую кислоту (внутрь по 0, 1 г 3 раза в день в течение месяца). Указанное медикаментозное лечение больным глаукомой проводят курсами продолжительностью 1 месяц 2 раза в год с учетом необходимости нормализации внутриглазного давления. Врожденная глаукома. Лечение врожденной глаукомы хирургическое. Наиболее эффективными являются операции в области угла передней камеры с целью устранения эмбриональной ткани и улучшения оттока внутриглазной жидкости в шлеммов канал. Операцию необходимо проводить незамедлительно, независимо от возраста ребенка. Медикаментозное лечение является дополнительным к хирургическому (до и после операции). Из медикаментозных средств местно назначают 1-2%-ный раствор пилокарпина гидрохлорида, 0,055%-ный раствор армина, 0,013%-ный раствор фосфакола и 2-3%-ный ацеклидина, 0,25%-ный раствор оптимола. Внутрь - диакарб или глицерол (в дозах, соответствующих массе тела и возрасту ребенка). Проводят общеукрепляющую и снижающую чувствительность (десенсибилизирующую) терапию. Ювенильная глаукома. Местное применение различных средств, снимающих мышечный спазм (пилокарпин, карбахолин, ацеклидин, фосфакол, армии), а также клофелина и оптимола; внутрь назначают диакарб. При отсутствии компенсации глаукоматозного процесса и ухудшении зрительных функций показана операция. Вторичная глаукома. Лечение состоит в расширении зрачка, снижении внутриглазного давления, уменьшении продукции внутриглазной жидкости, устранении воспалительной реакции, а также зависит от причины, вызвавшей повышение внутриглазного давления. Применяют в виде введения 1-2%-ный раствор пилокарпина гидрохлорида, препараты тимолола малеата (0,25-0,5%-ный тимоптик, 0,25%-0,5%-ный офтан тимолол, 0,25%-0,5%-ный проксодолол и др.); комбинированные препараты (фотил, тимпило); внутрь назначают диакарб по 0,125-0,25 г 2-3 раза в день. При неэффективности показано хирургическое вмешательство. Вторичная глаукома при иридоциклитах и увеитах. В первую очередь проводят лечение основного заболевания. В острой стадии, особенно при образовании задних сращиваний, больным назначают аппликации с 0,1%-ным раствором адреналина гидрохлорида или вводят раствор адреналина под конъюнктиву по 0,25 мл 1 раз в день. Применяют мидриатические (расширяющие зрачок) средства - 1 %-ный раствор гоматропина гидробромида, 0,25%-ный раствор скополамина гидробромида, 1%-ный раствор мезатона. Местно используют кортикостероидные препараты: 0,5-2,5%-ную суспензию гидрокортизона, 0,3%-ный раствор преднизолона, 0,1%-ный раствор дексаметазона, капли "Софрадекс". Для снижения внутриглазного давления внутрь назначают диакарб по 0,125-0,25 г 2-3 раза в сутки. При стойком повышении внутриглазного давления и неэффективности медикаментозного лечения показано хирургическое лечение. 1.3 Классификация глазных болезней по МКБ-10 По Международной классификации болезней - 10 выделяют следующие виды глаукомы: Глаукома (H40-H42) При необходимости идентифицировать причину вторичной глаукомы используют дополнительный код. H40 Глаукома H40.0 Подозрение на глаукому H40.1 Первичная открытоугольная глаукома H40.2 Первичная закрытоугольная глаукома H40.3 Глаукома вторичная посттравматическая H40.4 Глаукома вторичная вследствие воспалительного заболевания глаза H40.5 Глаукома вторичная вследствие других болезней глаз H40.6 Глаукома вторичная, вызванная приемом лекарственных средств H40.8 Другая глаукома H40.9 Глаукома неуточненная Глаукома довольно распространенное заболевание: по статистике 14-15% всех слепых на земном шаре потеряли зрение именно по этой причине. В основном, от глаукомы страдают те, кому за 40, однако от болезни не застрахованы и молодые люди (юношеская глаукома), и даже младенцы (врожденная глаукома). Внутриглазное давление повышается в тех случаях, когда нарушено выведение внутриглазной жидкости. Различают три основных типа глаукомы: первичную, врожденную и вторичную. Наиболее часто встречается первичная глаукома. Появляется она в кажущихся ранее здоровыми глазах без явных причин, как правило, у лиц старше 40 лет. Также существует такое понятие как «гипертензия глаза» — повышение внутриглазного давления неглаукомного характера. От глаукомы гипертензию глаза отличает доброкачественное течение, отсутствие поражения зрительного нерва. Гипертензия глаза может быть вызвана различными заболеваниями местного или общего характера, возрастным дисбалансом оттока и продукции водянистой влаги, интоксикацией организма, эндокринными нарушениями, длительным приемом больших доз гормонов и т.д. В наших глазах постоянно образуется особая жидкость - водянистая влага. Она сосредотачивается в передней (между роговицей и радужкой) и задней (между радужкой и хрусталиком) камерах глаза. В углу передней камеры расположена сложная дренажная система, через которую водянистая влага покидает глаз и уходит в кровеносное русло. Баланс между образованием и оттоком водянистой влаги и определяет внутриглазное давление — давление, которое оказывает содержимое глазное яблока на его стенки. У большинства здоровых людей оно колеблется от 16 до 22 миллиметров ртутного столба. При глаукоме в больном глазу циркуляция нарушается, жидкость накапливается и внутриглазное давление начинает расти. В результате этого глазное яблоко начинает давить на зрительный нерв, вызывая его разрушение. При этом человек начинает хуже видеть. Затем нарушается периферическое зрение, в результате чего ограничивается зона видимости. Если зрительный нерв погибает, возникает полная слепота — причем изменения эти необратимы. При глаукоме бывает и внезапная потеря зрения в результате острого приступа. Глава 2. АНАЛИЗ АССОРТИМЕНТА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ОСТРОМ ПРИСТУПЕ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ 2.1. АТХ-классификация препаратов, применяемых в офтальмологии при остром приступе закрытоугольной глаукомы Код А01АВ. Противомикробные препараты и антисептики для местного лечения заболеваний полости рта D06АХ04 Неомицин Код В05ВС. Растворы с осмодиуретическим действием В05ВС0 Маннитол Код С01ВВ. Антиаритмические препараты, класс IB С01ВВ01Лидокаин Код D07AА. Глюкокортикостероиды с низкой активностью. Н02АВ09Гидрокортизон Код D07AВ. Глюкокортикоиды. S01CA01 Дексаметазон в комбинации с противомикробными препаратами S01CA05 Бетаметазон в комбинации с противомикробными препаратами S01A Противомикробные препараты S01AA Антибиотики S01AA01 Хлорамфеникол S01AA09 Тетрациклин S01AA11 Гентамицин S01AA12 Тобрамицин S01AA13 Фузидиевая кислота S01AA17 Эритромицин S01AA20 Антиботики в комбинации с другими препаратами S01AA01 Хлорамфеникол S01AA09 Тетрациклин S01AA11 Гентамицин S01AA12 Тобрамицин S01AA13 Фузидиевая кислота S01AA17 Эритромицин S01AA20 Антиботики в комбинации с другими препаратами S01AX Прочие противомикробные препараты S01AX11 Офлоксацин S01AX12 Норфлоксацин S01AX13 Ципрофлоксацин S01AX16 Пиклоксидин S01AX17 Ломефлоксацин S01AX19 Левофлоксацин S01A Противомикробные препараты S01AA Антибиотики S01AA01 Хлорамфеникол S01AA09 Тетрациклин S01AA11 Гентамицин S01AA12 Тобрамицин S01AA13 Фузидиевая кислота S01AA17 Эритромицин S01AA20 Антиботики в комбинации с другими препаратами S01AB Сульфонамиды S01AB04 Сульфацетамид S01B Противовоспалительные препараты S01BAКортикостероиды S01BA01Дексаметазон S01BA02Гидрокортизон S01BA04Преднизолон S01BA11Десонид S01BC Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) S01BC01Индометацин S01BC03Диклофенак S01C Противовоспалительные препараты в комбинации с противомикробнымипрепаратами S01CA Кортикостероиды в комбинации с противомикробными препаратами S01CA01 Дексаметазон в комбинации с противомикробными препаратами S01CA05 Бетаметазон в комбинации с противомикробными препаратами S01E Противоглаукомные препараты и миотики S01EA Симпатомиметики для лечения глаукомы S01EA02Дипивефрин S01EA04Клонидин S01EBПарасимпатомиметики S01EB01Пилокарпин S01EB51Пилокарпин в комбинации с другими препаратами S01ECИнгибиторы карбоангидразы S01EC01Ацетазоламид S01EC03Дорзоламид S01EC04 Бринзоламид S01ED Бета-адреноблокаторы S01ED01 Тимолол S01ED02 Бетаксолол S01ED51 Тимолол в комбинации с другими препаратами S01EE Простагландин аналоги S01EE01 Латанопрост S01EE04 Травопрост S01EX Прочие противоглаукомные препараты S01F Мидриатики S01FA Холиноблокаторы S01FA01 Атропин S01FA04 Циклопентолат S01FA06 Тропикамид S01FB Симпатомиметики (исключая противоглаукомные препараты) S01FB01 Фенилэфрин S01G Деконгестанты и противоаллергические препараты S01GA Симпатомиметики S01GA02 Тетризолин S01GA04 Оксиметазолин S01GA51 Нафазолин в комбинации с другими препаратами S01GA52 Тетризолин в комбинации с другими препаратам S01GX Противоаллергические препараты другие S01GX01 Кромоглициевая кислота S01GX02 Левокабастин S01GX05 Лодоксамид S01GX07 Азеластин S01GX09 Олопатадин S01H Местные анестетики S01HA Местные анестетики S01HA02 Оксибупрокаин S01HA03 Тетракаин S01HA04 Проксиметакаин S01HA07 Лидокаин S01J Диагностические препараты S01JA Красящие вещества S01JA01 Флуоресцеин натрия S01K Препараты, используемые при хирургических вмешательствах в офтальмологии S01X Другие препараты для лечения заболеваний глаз S01XA Прочие препараты для лечения заболеваний глаз S01XA04 Калия йодид S01XA12 Декспантенол 2.2. Товароведческий анализ препаратов, применяемых при лечении закрытой глаукомы Проведен товароведческий анализ препаратов, используемых при лечении закрытой глаукомы. Результаты анализа приведены в таблице 1 Таблица 1 – товароведческий анализ лекарственных препаратов, используемых при лечении закрытой глаукомы.
ВЫВОДЫ 1. На основании литературных данных установлено, что для выработки клинически обоснованных рекомендаций по медикаментозному ведению конкретного больного, необходимо учитывать данные, полученные в результате мультицентровых международных испытаний, проходящих по правилам GCP. 2. Рассмотрена этиология и клиническая картина глаукомы, строение человеческого глаза, классификация глазных болезней по международной классификации болезней-10 и различные виды глауком: Н40.0 Подозрение на глаукому, Н40.1 Первичная открытоугольная глаукома, Н40.2 Первичная закрытоугольная глаукома, Н40.3 Глаукома вторичная посттравматическая, Н40.4 Глаукома вторичная вследствие воспалительного заболевания глаза, Н40.5 Глаукома вторичная вследствие болезней глаз, Н40.6 Глаукома вторичная, вызванная приемем лекарственных средств, Н40.8 Другая глаукома, Н40.9 Глаукома неуточненная. 3.Рассмотрена АТХ-классификация препаратов, применяемых в офтальмологии при остром приступе закрытоугольной глаукомы: А04АА Блокаторы серотониновых 5НТ3-рецепторов, A11GA Аскорбиновая кислота (витамин С),В01АВ Группа гепарина, B01AD Ферментные препараты,В02АВ Ингибиторы протеиназ плазмы, В02ВХ Другие системные гемостатики,В05ВС Растворы сосмодиуретическим действием, С01ВВ Антиаритмические препараты, класс IB, С01СА Адренергические и дофаминергические средства, D02AX Другие препараты со смягчающим и защитным действием, D04AA Антигистаминные препараты для наружного применения, D07AA Глюкокортикоиды с низкой активностью (группа I), H02AB Глюкокортикоиды, J01DD Цефалоспорины 3-го поколения, J01GB Другие аминогликозиды, J01MA Фторхинолоны, L01BC Аналоги пиримидина, L01DC Другие противоопухолевые антибиотики, M01AB Производные уксусной кислоты и родственные соединения, N01AB Галогенированные углеводороды, N01AF Барбитураты, N01AH Опиоидные анальгетики, N01AX Другие препараты для общей анестезии, N01BA Эфиры аминобензойной кислоты, N05AD Производные бутирофенона, N05BA Производные бензодиазепина, N05CD Производные бензодиазепина,R06AA Эфиры алкиламинов, S01AA Антибиотики, S01AX Другие противомикробные препараты, S01BA Кортикостероиды, S01BC Нестероидные противовоспалительные препараты, S01EA Симпатомиметики для лечения глаукомы, S01EB Парасимпатомиметики, S01EC Ингибиторы карбоангидразы, S01ED Бета-адреноблокаторы, S01EE Аналоги простагландинов, S01EX Другие противоглаукомные препараты, S01FA Антихолинэргические средства, S01FB Симпатомиметики, кроме противоглаукомных препаратов, S01GA Симпатомиметики, используемые в качестве деконгестантов, S01HA Местные анестетики, S01JA Красящие средства, S01KA Вязкоупругие вещества, S01XA Другие препараты, применяемые в офтальмологии, V03AB Антидоты 4. Проанализированы виды глазных лекарственных форм, используемых для лечения глаукомы. Наибольший удельный вес среди глазных лекарственных форм (ГЛФ) имеют капли и мази как по объему производства на фармацевтических предприятиях, так и по реализации в аптечной сети. 6.Проведен анализ соответствия лекарственных препаратов, предлагаемых аптеками для амбулаторного лечения пациентов с перечнем лекарственных препаратов, регламентируемых стандартами специализированной медицинской помощи. Установлено, что в ассортименте глазных лекарственных препаратов в аптеке №270 отсутствуют: красящие средства (флуоресцеин натрия), полипетиды сетчатки глаз крупного рогатого скота или свиней. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Васнецова О.А., Медицинское и фармацевтическое товароведение [Текст]: Учебн. для вузов/ О.А. Васнецова-М.: ГЭОТАР- Медиа, 2005.- 608с. Фармацевтическое товароведение: учебное пособие для фармацевтических вузов и факультетов / В.Н. Стрелков.-2-изд.,перераб.и доп. –Пятигорск: Пятигорская ГФА,2008.-380с. Медицинское и фармацевтическое товароведение: учебник для вузов / О.А.Васнецова.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2005.-608с. Медицинское и фармацевтическое товароведение: Учебник / С.З.Умаров, И.А.Наркевич, Н.Л. Костенко, Т.Н.Пучинина. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.-368с.:ил.-(Серия ХХI век) Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента [электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.rlsnet.ru/fg_index_id_46.htm Теоретические основы товароведения: учебно-методическое пособие для студентов фармацевтического факультета / Вострикова Т.В. (сост.) — Барнаул: Алтайский государственный медицинский университет, 2003. — 97c. Абаимов, М.А. Результаты триплексного сканирования орбитальных сосудов при глаукоме / М.А. Абаимов, Е.Г. Григорьева // Эхоскопия. -2002. Т. 3, №3. - С. 242-244. Бунин, А.Я. Микроциркуляция глаза / А.Я. Бунин, JI.A. Кацнельсон, А.А. Яковлев. М.: Медицина, 1984. - 172 с. Водовозов, A.M. Истинное толерантное внутриглазное давление при глаукоме, глазной гипертензии и глаукоме с низким давлением / A.M. Водовозов, JI.H. Борискина // Вестн. офтальмол. 1989. - №1. - С. 5-7. Григорьева, Е.Г. Глаукома с нормальным внутриглазным давлением: клиника, патогенез лечение: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.Г. Григорьева. М., 2004. - 43с. Лоскутов, И.А. Особенности кровотока в сосудах глаза при первичной глаукоме на фоне инсулинзависимого сахарного диабета / И.А. Лоскутов, А.Н. Петрухин // Глаукома: Прил. русского офтальмол. журн. 2002. - №1. -С.5-10. 1 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||