Day 5. Илья Зинчук, Фармакоэкономика. Фармакоэкономика Основы фармакоэкономического анализа Илья Зинчук, Специалист по фармакоэкономике Pfizer Ключевой вопрос фармакоэкономики Поскольку потребности всегда превосходят имеющиеся ресурсы возникает проблема выбора На что истратить имеющиеся ресурсы наилучшим,
 Скачать 3.23 Mb.
|
|
Фармакоэкономика Основы фармакоэкономического анализа Илья Зинчук, Специалист по фармакоэкономике Pfizer Ключевой вопрос фармакоэкономики Поскольку потребности всегда превосходят имеющиеся ресурсы возникает проблема выбора На что истратить имеющиеся ресурсы наилучшим, самым разумным образом Этот вопрос стоит перед чиновниками, принимающими решения о выборе ЛС VS Препарат А 100 руб. за курс лечения Позволяет излечить 50% пациентов Препарат Б 140 руб. за курс лечения Позволяет излечить 75% пациентов Какой препарат выбрать для обеспечения 50 пациентов в кой области РФ А или Б Мы бы рады купить Б, нов данных кризисных условиях, большом количестве пациентов, недостаточном бюджете … Закупаем А, он дешевле Результаты принятия решения Региональный бюджет, выделенный на лечение больных, размером 5000 руб. позволил обеспечить всю популяцию из 50 пациентов. пациентов + = Препарат А Эффективность 50% пациентов требуют дополнительного лечения + пациентов вылечено Мы бы рады купить Б, нов данных кризисных условиях, большом количестве пациентов, недостаточном бюджете … Закупаем А, он дешевле А чтобы было, если чиновник принял решение о закупке препарата Б пациентов + = Препарат Б В рамках бюджета обеспечено 36 пациентов Эффективность 75% пациента требуют дополнительного лечения + пациентов вылечено Результаты принятия решения Региональный бюджет, выделенный на лечение больных, размером 5000 руб. позволил обеспечить лишь 36 пациентов Сравним последствия двух сценариев развития событий пациентов вылечено и вернулись на рабочее место пациентов вылечено и вернулись на рабочее место пациентов не вылечено потребуют дополнительных затратна лечение + 200 руб. каждый = 5000 руб. пациентов потребуют выплату по больничному листу + 100 руб. каждый = 2500 руби т.д. Итоговые затраты на лечение 50 больных препаратом А = 12 500 руб. пациента не вылечено потребуют дополнительных затратна лечение + 200 руб. каждый = 4600 руб. пациентов потребуют выплату по больничному листу + 100 руб. каждый = 2300 руби т.д. Итоговые затраты на лечение 50 больных препаратом Б = 11 900 руб. Сравним последствия двух сценариев развития событий пациентов вылечено и вернулись на рабочее место пациентов вылечено и вернулись на рабочее место пациентов не вылечено потребуют дополнительных затратна лечение + 200 руб. каждый = 5000 руб. пациентов потребуют выплату по больничному листу + 100 руб. каждый = 2500 руби т.д. Итоговые затраты на лечение 50 больных препаратом А = 12 500 руб. пациента не вылечено потребуют дополнительных затратна лечение + 200 руб. каждый = 4600 руб. пациентов потребуют выплату по больничному листу + 100 руб. каждый = 2300 руби т.д. Итоговые затраты на лечение 50 больных препаратом Б = 11 900 руб. Не получилось экономии … Сравним последствия двух сценариев развития событий пациентов вылечено и вернулись на рабочее место пациентов вылечено и вернулись на рабочее место пациентов не вылечено потребуют дополнительных затратна лечение + 200 руб. каждый = 5000 руб. пациентов потребуют выплату по больничному листу + 100 руб. каждый = 2500 руби т.д. Итоговые затраты на лечение 50 больных препаратом А = 12 500 руб. пациента не вылечено потребуют дополнительных затратна лечение + 200 руб. каждый = 4600 руб. пациентов потребуют выплату по больничному листу + 100 руб. каждый = 2300 руби т.д. Итоговые затраты на лечение 50 больных препаратом Б = 11 900 руб. А что если увеличить бюджет ( сруб. до 7000 руб. за счет средств на долечивание пациентов не ответивших на препарат Аи обеспечить всех 50 пациентов препаратом Б Мы бы рады купить Б, нов данных кризисных условиях, большом количестве пациентов, недостаточном бюджете … Закупаем А, он дешевле А чтобы было, если чиновник принял решение об увеличение бюджета, достаточного для обеспечения всех 50 пациентов препаратом Б пациентов + = Препарат Б В рамках бюджета обеспечено 50 пациентов Эффективность 75% пациентов требуют дополнительного лечения + пациентов вылечено Результаты принятия решения Региональный бюджет, выделенный на лечение больных, размером 5000 руб. увеличивается до 7000 руб. за счет средств, заложенных на долечивание пациентов при неэффективности препарата А. Сравним последствия двух сценариев развития событий пациентов вылечено и вернулись на рабочее место пациента не вылечено потребуют дополнительных затратна лечение + 200 руб. каждый = 4600 руб. пациентов потребуют выплату по больничному листу + 100 руб. каждый = 2300 руби т.д. Итоговые затраты на лечение 50 больных препаратом Б = 11 900 руб. пациентов вылечено и вернулись на рабочее место пациента не вылечено потребуют дополнительных затратна лечение + 200 руб. каждый = 2600 руб. пациентов потребуют выплату по больничному листу + 100 руб. каждый = 1300 руби т.д. Итоговые затраты на лечение 50 больных препаратом Б = 10 900 руб. на 5000 руб. на 7000 руб. Сравним последствия двух сценариев развития событий пациентов вылечено и вернулись на рабочее место пациента не вылечено потребуют дополнительных затратна лечение + 200 руб. каждый = 4600 руб. пациентов потребуют выплату по больничному листу + 100 руб. каждый = 2300 руби т.д. Итоговые затраты на лечение 50 больных препаратом Б = 11 900 руб. пациентов вылечено и вернулись на рабочее место пациента не вылечено потребуют дополнительных затратна лечение + 200 руб. каждый = 2600 руб. пациентов потребуют выплату по больничному листу + 100 руб. каждый = 1300 руби т.д. Итоговые затраты на лечение 50 больных препаратом Б = 10 900 руб. на 5000 руб. на 7000 руб. Обеспечив сразу всех пациентов высокоэффективным, но дорогостоящим лечением возможно избежать будущих затрат и даже достичь экономии Ниже эффективность и выше стоимость Дополнительные затраты Варианты Дополнительные эффекты Практика Ниже эффективность и ниже стоимость Дополнительные затраты Дополнительные эффекты Варианты Практика Выше эффективность и ниже стоимость Варианты Дополнительные затраты Дополнительные эффекты Практика Дополнительные затраты Дополнительные эффекты Выше эффективность и выше стоимость Варианты Практика Плательщики Врачи Выше затраты Сильнее эффект Слабее эффект Ниже затраты Причины, побуждающие проводить экономический анализ лечения Фармакоэкономика в РФ Что она позволяет и зачем нужна Перейти от эмпирических понятий хорошо – плохо дорого – дешевок конкретным цифрами принять обоснованное верное решение Перераспределение финансирования с учетом имеющихся ресурсов Определение фармакоэкономики • Фармакоэкономика - новая самостоятельная наука - изучает в сравнительном плане соотношение между затратами и эффективностью, безопасностью и качеством жизни пациентов при различных схемах лечения или профилактики заболевания • Это симбиоз медицины, фармации, математики и экономики для лучшего понимания отдаленных социально-экономических последствий принятого решения о выборе того или иного лекарственного средства, метода диагностики, медицинской техники или оперативного вмешательства 1. Критерии эффективности. Затраты 3. Дизайн исследования Человек как объект измерения 1 группа прямые клинические эффекты сдвиг физиологических и биохимических параметров, на изменение которых направлено действие лекарственного средства – снижение артериального давления, прирост гемоглобина и т.п.; устранение симптомов и синдромов заболевания потеря или восстановление функций) 2 группа опосредованные клинические эффекты снижение частоты осложнений, сокращение числа повторных госпитализаций и т.п.) Человек как объект измерения Не несут в себе ценности для принятия решений при оценке высокозатратных нозологий 1 группа прямые клинические эффекты 2 группа опосредованные клинические эффекты В качестве критериев эффективности могут использоваться 3 группа изменение показателей здоровья в группе, на которую направлено действие медицинского вмешательства смертность, выживаемость, продолжительность жизни, инвалидизация, число сохраненных лет без инвалидности и т.п.) LYG – ЧИСЛО ДОБАВЛЕННЫХ ЛЕТ ЖИЗНИ LYG - Life year gained refers to a single year prolongation of a patients life by means of a certain intervention. References • 1 Kaplan R. The Minimally Clinically Important Difference in Generic Utility-Based Measures. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2:91–97 • 2 Sassi F. How to do (or not to do)Calculating QALYs, comparing QALY and DALY calculations Health Policy Plann. 2006 21:5 (402-408) В качестве критериев эффективности могут использоваться 4 группа изменение качества жизни, обусловленного здоровьем QALY – ЧИСЛО ДОБАВЛЕННЫХ ЛЕТ КАЧЕСТВЕННОЙ ЖИЗНИ QALY - The quality adjusted life year (QALY) is a unit commonly used to measure health gain (or health effects), where the duration of the survival is adjusted by the patients Quality of life (QOL). References • 1 Kaplan R. The Minimally Clinically Important Difference in Generic Utility-Based Measures. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2:91–97 • 2 Sassi F. How to do (or not to do)Calculating QALYs, comparing QALY and DALY calculations Health Policy Plann. 2006 21:5 (402-408) Критерии эффективности и Группы точек Суррогатные точки Конечные точки 1) Прямые клинические эффекты 2) Опосредованные клинические эффекты 3) Изменение показателей здоровья в группе пациентов 4) Изменение качества жизни, обусловленное здоровьем Переход суррогатной точки в конечную Суррогатная точка Конечная точка ВАЛИДАЦИЯ Доказательство связи между конечной и суррогатной точками Уровни доказательности Оксфордский центр доказательной медицины. Уровни доказательности (Май 2001). Разработали Боб Филипс, Крис Бол, Дейв Сакетт, Доуг Баденох, Шарон Штраус, Брайен Хайнес, Мартин Давес в ноябре 1998. дата доступа February 2010]. Градация точности рекомендаций Уровень убедительности доказательств Курс лечения/профилактика, этиология/вред A 1a Систематический обзор (однородный по своему характеру) рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) (РКИ) 1b Отдельное рандомизированное контролируемое исследование (с узким доверительным интервалом) 1c Все или ничего 2a Систематический обзор (однородный по своему характеру) когортных исследований B 2b Отдельное когортное исследование (включая проведение низкокачественного РКИ; например, случаи последующего наблюдения на уровне <80% ) 2c Научный анализ исходов 3a Систематический обзор (однородный по своему характеру) исследований случай- контроль 3b Отдельное исследование «случай-контроль» C 4 Исследование серий случаев (и низкокачественные когортные исследования и исследования «случай-контроль») D 5 Мнение эксперта, которое не подвергалось прицельной критической оценке, или основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на основных принципах Сравниваемые альтернативы при I режиме химиотерапии ТИ: I режим терапии монопрепаратами: Изониазид Рифампицин Пиразинамид Этамбутол Пиридоксина гидрохлорид I режим терапии с применением КПФД: Комбинированное ЛС (Изониазид + Этамбутол + Пиридоксина гидрохлорид) Рифампицин Пиразинамид Одинакова ли эффективность лечения Сточки зрения клинического исследования Сточки зрения реальной клинической практики 1. Критерии эффективности 2. Затраты. Дизайн исследования Ключевой вопрос расходы системы здравоохранения КУРСОВАЯ СТОИМОСТЬ ЛС ОСТАЛЬНЫЕ РАСХОДЫ – ОНИ НИКУДА НЕ ДЕЛИСЬ Что освещено ? А что остается в тени ? Что осталось в тени и т.д. … Пример Параметр Аллерген рекомбинантный Проба Манту Стоимость одной дозы руб руб. 43,20р. р. Аллерген рекомбинантный Проба Манту Пример Параметр Аллерген рекомбинантный Проба Манту Стоимость одной дозы руб руб. Число ложнополож. реакций 10% 40% 43,20р. р. Аллерген рекомбинантный Проба Манту Пример Параметр Аллерген рекомбинантный Проба Манту Стоимость одной дозы руб руб. Число ложнополож. реакций 10% 40% Стоимость дополнительных обследований руб руб. Сумма затратна диагностику одного пациента руб руб. 43,20р. р. р. р. Аллерген рекомбинантный Проба Манту Стоимость дозы ЛС Стоимость дополнительных обследований Дешевое лекарство НЕ значит дешевое лечение От цены лекарства – к цене результата Типы затрат, используемые в фармакоэкономических оценках и изучении стоимости болезни Затраты – денежное выражение затрачиваемых ресурсов • Прямые затраты / Direct Costs – Прямые медицинские и прямые немедицинские – Затраты, напрямую связанные с заболеванием или вмешательством – Ресурсы, которые должны использоваться в связи с заболеванием и, таким образом, не могут быть использованы по другому • Непрямые затраты / Indirect Costs – Затраты, косвенно связанные с заболеванием или вмешательством – Потерянные ресурсы, которые небыли произведены в связи с заболеванием • Неосязаемые затраты / Intangible Costs – Неизмеримые затраты Прямые медицинские затраты непосредственные затраты на лечение) • Лекарственные средства • Лабораторные и диагностические исследования например, общий анализ крови) • Визиты к врачу • Врачебные манипуляции (напрмер, операции) и иные лечебные процедуры (например, внутримышечные инъекции) Структура затрат Монотерапия с-НПВП, руб. замес. НПВП + ИПП, руб. замес. НПВП А B C D Стоимость НПВП 6 480 4 794 5 616 5 472 Стоимость б-ИПП ----- 900 900 900 Стоимость ПЭ 494 1 983 1 906 1 538 Сумма затрат 6 974 7 677 8 422 7 932 Фармакоэкономический анализ нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), применяемых для лечения болевого синдрома у ревматологических больных 6 480 р. 4 794 р. 5 616 р. 5 472 р. 900 р. 900 р. 900 р. 494 р. 1 983 р. 1 906 р. 1 538 р. Стоимость НПВП Стоимость б-ИПП Стоимость ПЭ 6 974 руб. 7 677 руб 422 руб. 7 932 руб. Прямые немедицинские затраты накладные расходы) • Питание или лечебная диета • Транспортировка пациента • Пребывание на больничной койке • Спецодежда и материалы Непрямые затраты расходы, связанные со снижением или утратой трудоспособности пациентом и/или лиц, осуществляющих уход за ним) • Оплата больничного листа • Материальные издержки (потеряв заработке, связанные со снижением или утратой трудоспособности пациентом Стоимость лечения пациента со слепотой $0 $10 000 $20 000 $30 000 $40 000 Небольшое снижение зрения Значительная потеря зрения Помощь родственников Общественная помощь Социальное обслуживание Помощь в обслуживании по дому Лечение переломов Затраты, связанные с депрессией Лечение и реабилитация Общие расходы на 1 пациента со слепотой в Великобритании ($) Немедицинские затраты враз) Медицинские затраты ( враз Неосязаемые затраты субъективно оцениваемые пациентом различные стороны лечения, влияющие на его самочувствие и качество жизни) • Физические, психические, когнитивные и сексуальные способности пациента, а также эмоциональные и социальные стороны его самочувствия Оценка качества жизни осуществляется с помощью различных опросников, которые должны обладать достаточной надежностью и валидностью 1. Критерии эффективности. Затраты 3. Дизайн исследования Результат КИ Выбор метода Показатели, отражающие клиническую эффективность лечения или число лет сохранённой жизни Затраты - эффективность (или минимизация затрат при идентичной эффективности сопоставляемых вмешательств) Полезность медицинских вмешательств (годы качественной жизни — QALY) Затраты - полезность Стоимость потерь рабочего времени Желание (готовность) платить Затраты - выгода Ограниченность ресурсов и времени. Поиск данных из различных источников Моделирование Традиционные методы фармакоэкономического анализа • Анализ стоимости болезни – оценка стоимости и экономического ущерба отдельных нозологий • Анализ влияния на бюджет – использование динамического подхода воздействие на бюджет • Анализ минимизации затрат – поиск минимальных затрат для бюджета при равных условиях эффективности и пр. Традиционные методы фармакоэкономического анализа • Анализ «затраты-эффективность» – объясняет нам хорошее ли это вложение денег Анализ «затраты-полезность» – объясняет нам как разумнее распорядиться деньгами среди различных нозологий • Моделирование – Древо решений и модель Маркова I. Анализ «затраты-эффективность» Применяется для сравнения разницы стоимости двух и более альтернативных методов лечения, атак же различий в их клинической эффективности. Позволяет определить те виды лечения, которые будут наиболее экономически целесообразны ввиду их большей клинической эффективности. Как правило, для этого метода используются критерии клинической эффективности, выраженные в натуральных единицах (например, в продолжительности жизни. ЛС А ЛС B «Cost-effectiveness ratio» (CER) CER = (DC + IC)/Ef, где CER — соотношение затраты/эффективность показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, например наго вылеченного пациента DC — прямые затраты IC — непрямые затраты (см. далее расчет затрат Ef — эффективность лечения (например, процент вылеченных пациентов) Анализ «затраты-эффективность» Показатели Схема лечения 1 Схема лечения 2 I вариант Сруб Ев ар иа нт С, руб. 100 150 Е, % 60% 70% CER 1.66 2,14 Анализ «затраты-эффективность» Показатели Схема лечения 1 Схема лечения 2 I вариант Сруб Ев ар иа нт С, руб. 100 150 Е, % 60% 70% CER 1.66 2,14 Анализ «затраты-эффективность» Показатели ЛС 1 ЛС 2 I вариант Сруб Ев ар иа нт С, руб. 100 150 Е, % 60% 70% CER 1.66 2,14 ЛС 2 Более предпочтительно, так как позволяет сократить расходы на достижение эффекта Анализ «затраты-эффективность» Показатели ЛС 1 ЛС 2 I вариант Сруб Ев ар иа нт С, руб. 100 150 Е, % 60% 70% CER 1.66 2,14 ЛС 2 Более предпочтительно, так как позволяет сократить расходы на достижение эффекта Анализ «затраты-эффективность» Показатели ЛС 1 ЛС 2 I вариант Сруб Ев ар иа нт С, руб. 100 150 Е, % 60% 70% CER 1.66 2,14 ЛС 2 Более предпочтительно, так как позволяет сократить расходы на достижение эффекта ЛС 2 потребует больших издержек на достижение эффекта, однако при наличие необходимого бюджета позволит достигать лучших результатов лечения Инкрементальный анализ ICER = (Cost1 – Cost2) / (Ef1 – Ef2) , где ICER — инкрементальный коэффициент «затраты–эффективность»; Cost(1), Cost (2) — соответственно затраты на анализируемую и стандартную медицинские технологии, руб Ef(1), Ef(2) — соответственно показатели эффективности анализируемой и стандартной медицинских технологий. Позволяет ответить на вопрос Сколько надо заплатить за дополнительное преимущество более эффективного метода лечения Анализ «затраты-эффективность» Показатели ЛС 1 ЛС 2 I вариант Сруб Ев ар иа нт С, руб. 100 150 Е, % 60% 70% CER 1.66 2,14 ICER = (150-100) / (70%-60%) = 50 / 0,1 = 500 Много это или мало Можем ли мы себе это позволить ICER = (115-100) / (70%-60%) = 15 / 0,1 = 150 Россия – весь мир № Регион ВРП надушу населения Страна ВВП надушу населения ТОП с самым высоким В В П н а душу населения Ямало-Ненецкий автономный округ 1246940 р. 42413 USD Швейцария 41765 USD 2 Ханты-Мансийский автономный округ-Югра 1182507 р. 40221 USD Нидерланды 40777 USD 3 Тюменская область 1170920 р. 39827 USD Япония 33828 USD 4 Чукотский автономный округ 899010 р. 30579 USD Южная Корея 29791 USD 5 Сахалинская область 787909 р. 26800 USD Бахрейн 26807 USD … … … … ТОП с самым н из ким В В П надушу населения Республика Ингушетия 45278 р. 1540 USD Бангладеш 1565 USD 2 Республика Карачаево- Черкессия 80669 р. 2744 USD Пакистан 2789 USD 3 Ивановская область 81498 р. 2772 USD Молдавия 2959 USD 4 Республика Калмыкия 82585 р. 2809 USD Никарагуа 2969 USD 5 Республика Дагестан 89037 р. 3028 USD Узбекистан 3022 USD Госкомстат. www.gks.ru Международный валютный фонд 1 USD = 29,4 руб. ВВП надушу населения Страна ВВП надушу населения Россия 314 р. 10639 USD Черногория 10432 USD Санкт-Петербург 337 р. 11493 USD В среднем по миру 11640 USD Порог готовности платить • При анализе готовности платить определяется показатель порог готовности платить (willingness-to-pay threshold), или порог фармакоэкономической целесообразности (cost- effectiveness threshold) • ПГП отражает ту дополнительную сумму в рублях которую общество готово потратить на достижение определенного терапевтического эффекта и качества жизни для данной категории больных, теза дополнительный QALY Первый метод определения ПГП Первый метод определения ПГП — определяет ПГП по анкетированию исследуемых пациентов, врачей, организаторов здравоохранения и др. Существуют разные способы анкетирования, такие как метод случайной оценки (contingent validation method) с открытыми или закрытыми вопросами, метод совместного анализа (conjoint analysis) Максимальная сумма, которую респонденты готовы платить за курс лечения (кумулятивная гистограмма) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 10 00 50 00 10 00 0 15 00 0 20 00 0 25 00 0 30 00 0 35 00 0 40 00 0 45 00 0 50 00 0 55 00 0 60 00 0 65 00 0 70 00 0 75 00 0 80 00 0 85 00 0 90 00 0 95 00 0 10 00 00 >1 00 00 сумма в рублях р е с п о н д е н то в больные, получавшие алпростадил больные, не получавшие алпростадил медицинские работники организаторы здравоохранения Е.В.Деркач, П.А.Воробьев, М.В.Авксентьева Максимальная сумма, которую респонденты готовы платить за курс лечения алпростадилом (кумулятивная гистограмма) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 10 00 50 00 10 00 0 15 00 0 20 00 0 25 00 0 30 00 0 35 00 0 40 00 0 45 00 0 50 00 0 55 00 0 60 00 0 65 00 0 70 00 0 75 00 0 80 00 0 85 00 0 90 00 0 95 00 0 10 00 00 >1 00 00 сумма в рублях р е с п о н д е н то в больные, получавшие алпростадил больные, не получавшие алпростадил медицинские работники организаторы здравоохранения Е.В.Деркач, П.А.Воробьев, М.В.Авксентьева Не подходит для принятия решений по экономической оценке высокозатратных ЛС, финансируемых за счет государства Второй метод определения ПГП • Вторым является метод Национального института здравоохранения и клинического совершенства (NICE), который сформулирован в соответствии с результатами включения препаратов в Национальную систему здравоохранения на основе анализа собственного ретроспективного опыта • ICER на 1 дополнительный QALY большинства одобренных препаратов находились в пределах 20 –30 тыс. евро Третий метод определения ПГП • Метод определения ПГП согласно рекомендации комиссии по макроэкономике ВОЗ, в соответствии с которой ПГП рассчитывается путем умножения на 3 x ВВП (внутренний валовой продукт) страны, рассчитанный надушу населения Руб. ПГП 2хПГП 3xПГП ICER/ LYG Готовность платить =3хВВП До полн ител ьны е затраты Экономически эффективный Приемлемый Пограниченно приемлемый Не приемлемый Интерпретация результатов анализа ICER ив условиях здравоохранения Российской Федерации на 2012 год ПГП в России составляет 1 391 088 руб. Реальный порог готовности платить выше • Значение показателя ICER/QALY, укладывающееся в ПГП для России на 2011 год , среди лекарственных средств , уже включенных в перечень программы «7 нозологий», имеют только ЛС: - Иматиниб - Ритуксимаб • Это может быть учтено в качестве существующего критерия порога готовности платить при дальнейшем рассмотрении перечня ЛС в программе «7 нозологий» № Страна ВВП (млн $ US) Население чел) ВВП надушу) ПГП ($US) 1 Люксембург 55 185 502 100 109 908 329 725 2 Норвегия 425 040 4 934 300 86 140 258 420 3 Швейцария 544 067 7 782 900 69 905 209 716 4 Австралия 1 297 831 22 544 000 57 569 172 706 5 Дания 313 928 5 557 709 56 485 169 455 6 Швеция 474 686 9 412 851 50 430 151 289 7 США 15 157 285 311 954 000 48 588 145 765 8 Канада 1 632 894 34 334 000 47 559 142 677 9 Нидерланды 776 091 16 644 000 46 629 139 887 10 Ирландия 207 494 4 470 700 46 412 139 236 11 Сингарур 233 166 5 076 700 45 929 137 786 12 Япония 5 683 292 127 390 000 44 613 133 840 13 Финляндия 234 717 5 377 600 43 647 130 941 14 Австрия 366 021 8 396 760 43 591 130 772 15 Бельгия 469 133 10 827 519 43 328 129 984 16 Германия 3 358 242 81 802 000 41 053 123 160 17 Франция 2 590 787 65 821 885 39 361 118 082 18 Англия 2 395 483 61 792 000 38 767 116 301 19 Италия 2 054 902 60 494 632 33 968 101 905 20 Испания 1 366 093 46 152 925 29 599 88 798 21 Греция 291 398 11 306 183 25 773 77 320 22 Словения 47 809 2 049 730 23 325 69 974 23 Португалия 222 033 10 636 888 20 874 62 622 24 Чехия 213 847 10 515 818 20 336 61 007 25 Венгрия 134 316 10 014 324 13 412 40 237 26 Польша 468 822 38 092 000 12 308 36 923 27 Турция 789 601 72 561 312 10 882 32 646 Люксембург имеет самый высокий ПГП ($109,908) хотя занимает 71-ое место в списке ВВП, что объясняется низкой численностью населения (169- ое место. США в свою очередь, хотя и занимает первое место по ВВП ($15,157,285 млн, но за счет высокой численности населения (3-ое место в мире) занимает только седьмое место в списке ПГП ($145,765). Япония, являющаяся десятой страной в мире по численности населения, занимает 12-ое место в списке ПГП ($133,840), несмотря на то, что по величине ВВП, уступает только США и Китаю ПГП зарубежных странна год Всемирный банк, 2010 II. Анализ минимизации затрат Используется для сравнения разницы стоимости двух и более альтернативных методов лечения, при условии, что эти методы по своей клинической эффективности являются равноценными Данные о терапевтической эффективности изучаемых методов черпаются из литературных источников и результатов клинических исследований. ЛС А ЛС B III. Анализ «затраты-полезность» Применяется для определения соотношения стоимости лечения к его полезности. Основной задачей метода является охарактеризовать особенности и качество предстоящих лет жизни, ожидаемых в результате лечения В данном виде анализа клинический эффект терапии переводится в плоскость его полезности. Под полезностью понимают количественные величины, отражающие субъективные предпочтения индивидов (врачей, пациентов) в отношении исходов или способов лечения заболевания в условиях неопределенности. Показатели полезности носят прогностический характер. Оценивает пациент ЛС А ЛС B = В качестве критериев эффективности могут использоваться 4 группа изменение качества жизни, обусловленного здоровьем QALY – ЧИСЛО ДОБАВЛЕННЫХ ЛЕТ КАЧЕСТВЕННОЙ ЖИЗНИ QALY - The quality adjusted life year (QALY) is a unit commonly used to measure health gain (or health effects), where the duration of the survival is adjusted by the patients Quality of life (QOL). References • 1 Kaplan R. The Minimally Clinically Important Difference in Generic Utility-Based Measures. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2:91–97 • 2 Sassi F. How to do (or not to do)Calculating QALYs, comparing QALY and DALY calculations Health Policy Plann. 2006 21:5 (402-408) QALY – основан на качестве жизни QALY весьма часто используется для фармакоэкономического сравнения медицинских вмешательств и программ Основной ценностью QALY является возможность сравнения терапевтических программ, лекарственной помощи и других медицинских вмешательств на уровне отдельных пациентов, групп пациентов и даже целых популяций при разных нозологиях. Значение QALY (Quality-Adjusted-Life-Year: год добавленной качественной жизни, равное 1,0, присваивается продолжительности жизни в 1 год при качестве жизни, соответствующему абсолютному (100%) здоровью. Стоимость го года жизни с абсолютным ее качеством часто используется для экономической оценки эффективности лечения. Методика оценки качества жизни • Для определения предпочтений пациентов и оценки полезности чаще всего используются опросники т.к. они наглядны и удобны как для пациента таки для и исследователя • Большинство опросников переведены на многие европейские языки • Опросники позволяют пациенту оценить разные состояния здоровья относительно по отношению друг к другу или смерти • Среди наиболее распространенных опросников можно выделить EuroQoL Index (EQ-5D), 36-item Short Form Health Survey (SF-36) и Health Utility Index (HUI) • Некоторые из них, например, EQ-5D и SF-36, применяются для оценки предпочтений не только в медицине, но ив других отраслях экономического анализа, ориентированных на потребителя. • Другой часто используемый вид прямых оценок полезности — метод визуально-аналоговых шкал (ВАШ. Он удобен в силу своей простоты для пациента) и наглядности (для исследователя) • Как посчитать QALY • Как посчитать QALY 0 1 100% здоровье Плохо как смерть • Как посчитать QALY 0 1 100% здоровье Плохо как смерть 0,7 • Как посчитать QALY 0 1 100% здоровье Плохо как смерть 0,7 0,8 • Как посчитать QALY 0 1 100% здоровье Плохо как смерть Разница 0,1 Второй этап – вычисление показателя полезности Показатель QALY (quality adjusted life years) представляет собой условную единицу, соответствующую одному году продленной жизни с абсолютным ее качеством (1,00). Вместо абсолютного качества жизни в расчеты подставляют количественные значения оценки состояния здоровья, полученные на первом этапе. Кроме этого учитывается и временной промежуток для которого производится расчет QALY = прогностический показатель состояния здоровья (0,00 – 1,00) временной интервал, для которого производится расчет количество лет) Расчет Один пациент 0,1 x 1 год = 0,1 QALY Десять пациентов 0,1 x 10 = 1 QALY Стоимость лечения десяти пациентов и есть стоимость одного QALY Анализ «затраты-полезность» • CUR = Cost/QALY, где CUR — соотношение затраты/эффективность (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, например наго вылеченного пациента Cost — затраты QALY — эффективность лечения, выраженная в добавленных годах жизни • ICUR = (Cost1 – Cost2) / (QALY1 – QALY2), где ICUR — инкрементальный коэффициент «затраты–полезность»; Cost(1), Cost (2) — соответственно затраты на анализируемую и стандартную медицинские технологии, руб QALY1, QALY2 — соответственно показатели полезности анализируемой и стандартной медицинских технологий. Анализ «затраты-эффективность» Показатели Схема лечения 1 Схема лечения 2 I вариант Сруб руб. 15,3 руб. ICUR (115-100) / (7,5-6,0) = 10 руб. Руб. ПГП 2хПГП 3xПГП ICER/ LYG Готовность платить =3хВВП До полн ител ьны е затраты Экономически эффективный Приемлемый Пограниченно приемлемый Не приемлемый Интерпретация результатов анализа ICER ив условиях здравоохранения Российской Федерации на 2012 год ПГП в России составляет 1 391 088 руб. Анализ стоимости болезни Cost of illness (COI) Расчет стоимости болезни для одного пациента Прямые затраты Непрямые затраты Неосязаемые затраты Стоимость болезни для одного пациента Медицинские Не медицинские Анализ стоимости болезни • описание совокупности затрат в связи с осуществлением лечебно-диагностических мероприятий какого-либо заболевания • анализ не учитывает эффективность оказанной медицинской помощи • представляет собой базисную экономическую оценку заболевания, необходимую для принятия решений по распределению ресурсов здравоохранения • необходим для выявления заболеваний, несущих наибольший экономический ущерб • дает полезную информацию о характере затрат и помогает сфокусировать последующие экономические исследования на том, что вызывает наибольшие расходы. Уровни использования анализа стоимости болезни С ИБС для пациента Петрова А.А. COI ИБС для всех пациентов Специализированного Кардиоцентра г.Москвы Среднее COI для всех пациентов с ИБС Московского региона Среднее COI для всех пациентов с ИБС в РФ Анализ влияния на бюджет (BIA) Это один из основных компонентов полноценной экономической оценки новых технологий в здравоохранении, который становится все более востребованным, вместе с анализом затраты – эффективность, при подготовке к внедрению в формуляр или суммы на возмещение Методология BIA Построение валидной модели расчета расходов на существующую практику лечения заболевания и после внедрения нового вмешательства Влияющие факторы терапевтическое значение нового вмешательства нового ЛС) временной горизонт для оценки эффективности Настоящая ситуация Ключевые факторы Точки приложения Новая ситуация Общее население Из них с заболеванием Целевая группа пациентов Используемые ресурсы лечение в стационаре, поликлинике, лекарства) Затраты на болезнь (Cost of illness) Общее население Из них с заболеванием Целевая группа пациентов Используемые ресурсы лечение в стационаре, поликлинике, лекарства) Затраты на болезнь (Cost of illness) Заболеваемость % с установленным диагнозом % получающих лечение Типичная практика лечения Затраты Заболеваемость возможность профилактики случаев) • Диагностика • Лечение • госпитализации • визиты к врачу, обследовнание • доп. виды лечения Новые виды лечения Воздействие на бюджет Principles of Good Practice for Budget Impact Analysis, ISPOR, 2006 различия Анализ влияния на бюджет Результаты фармакоэкономического анализа применения ГИБП влечении псориаза Анализ упущенных возможностей Сколько пациентов достигнут критериев PASI75 в рамках фиксированного бюджета, выделенного на ГИБП терапию псориаза ГИБП Стоимость 52 нед. курса лечения Частота ответа Бюджет Число пациентов в рамках бюджета Число пациентов, достигших PASI75 И 1 540 349 руб 034 900 руб У 1 496 158 руб А 1 074 146 руб Э BIW/QW 768 862 руб Э QW 624 869 руб В качестве примера, использован бюджет, достаточный для лечения 100 пациентов на самой дорогой из сравниваемых альтернатив – И 0 50 100 150 200 Число обеспеченных пациентов в рамках бюджета Число пациентов, достигших PASI75 100 53 102 64 143 89 200 106 246 130 154 034 900 руб. Анализ чувствительности 1 000 000 2 000 000 3 000 000 4 000 000 5 000 000 6 000 000 7 000 000 25 27 29 31 33 35 37 Затраты, руб Эффективность (ОВ, мес) Первый Санкт-Петербургский государственный медицинcкий университет имени акад. И.П.Павлова проф. Колбин АС. Анализ чувствительности Метод фармакоэкономического анализа, позволяющий определить, как должны измениться исходные данные (стоимость ЛС), чтоб повлиять на результат исследования. Моделирование Причины использования моделей Строго определенное количество клинических исследований Клинические исследования 9 – 12 недель Модель Период определяется создателем Возможность прямого сравнения любых ЛС Годы …. Моделирование используется • В случаях, когда в клинических исследованиях не изучались отдаленные или опосредованные результаты лечения • При необходимости сделать заключение о целесообразности применения медицинских вмешательству пациентов, не включавшихся ранее в исследование • В случаях, когда отсутствует сравнительные исследования тех методов лечения, которые предполагается сравнивать в экономическом анализе • В случаях, когда клинические исследования отсутствуют или нет необходимости в их проведении Виды моделирования Дерево решений- диаграмма, иллюстрирующая всевозможные исходы применительно к конкретной специфической ситуации Модель Маркова – описывает несколько дискретных состояний и переходы между ними стечением времени Дерево решений • Есть два альтернативных варианта с различной вероятностью исходов • Известна вероятность каждого из исходов при обоих вариантах • Известна или рассчитана стоимость при каждом из вариантов Дерево решений Болезнь ЛС А ЛС В 200 руб . 100 руб . 70% 30 % 50% 50% Выздоровление Выздоровление Нет эффекта Нет эффекта 150 чел чел чел Дерево решений Эффективность 70 чел 0 25 чел 0 чел _______ 95 чел 63% Болезнь ЛС А ЛС В 200 руб . 100 руб . 70% 30 % 50% 50% Выздоровление Выздоровление Нет эффекта Нет эффекта 150 чел чел чел Дерево решений Затраты 20 000 руб 5 000 руб ________ 25 000 руб Болезнь ЛС А ЛС В 200 руб . 100 руб . 70% 30 % 50% 50% Выздоровление Выздоровление Нет эффекта Нет эффекта 150 чел чел чел Дерево решений Итого Пролечено 150 чел Затраты 25 000 руб Эффективность 63% CER = 25 000/63% = 397 руб. на 1 % вылеченных больных. Болезнь ЛС А ЛС В 200 руб . 100 руб . 70% 30 % 50% 50% Выздоровление Выздоровление Нет эффекта Нет эффекта 150 чел чел чел Гипотетический пример Препарат А 100 руб ВЫБОР Препарат Б 120 руб Затраты 1 Затраты 2 Вылечивает 10 больных из 20 Вылечивает 11 больных из 20 Затраты на 1 случай излечения составляют 200 руб Затраты на 1 случай излечения составляют 218 руб Гипотетический пример Препарат А 100 руб ВЫБОР Препарат Б 120 руб Затраты 1 Затраты 2 Вылечивает 10 больных из 20 Вылечивает 11 больных из 20 Затраты на 1 случай излечения составляют 200 руб Затраты на 1 случай излечения составляют 218 руб Сколько надо дополнительно заплатить за излечение дополнительного пациента на препарате Б ? Гипотетический пример Препарат А 100 руб ВЫБОР Препарат Б 120 руб Затраты 1 Затраты 2 Вылечивает 10 больных из 20 Вылечивает 11 больных из 20 Затраты на 1 случай излечения составляют 200 руб Затраты на 1 случай излечения составляют 218 руб Необходимо дополнительно заплатить лишь 18 руб. за дополнительное излечение пациента 200 руб. – 218 руб. = 18 руб. Гипотетический пример Препарат А 100 руб ВЫБОР Препарат Б 120 руб Затраты 1 Затраты 2 Вылечивает 10 больных из 20 Вылечивает 11 больных из 20 Затраты на 1 случай излечения составляют 200 руб Затраты на 1 случай излечения составляют 218 руб На самом деле (120 руб. x 20 чел) – (100 руб. x 20 чел) = 400 руб. Пример Дерево решений Используется для моделирования повторяющихся событий. Лучше подходит для моделирования хронических заболеваний. Помогает восполнить пробелы, связанные с недостатком достоверных данных. Модель Маркова Здоровье Болезнь Смерть Здоровье Болезнь Смерть Здоровье Болезнь Смерть й год й год й год Альтернатива А Альтернатива Б 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 Популяция из 10 человек прожила 25 пациенто-лет Популяция из 10 человек прожила 35 пациенто-лет Определение стоимости пребывания пациента в каждом состоянии Здоровье – 0 руб. в год Болезнь – 100 руб. в год (Альтернатива А) Болезнь – 150 руб. в год (Альтернатива Б) Смерть – 0 руб. в год Модель Маркова Альтернатива А Альтернатива Б 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 12 пациенто – лет * 100 руб. = 1200 руб. 22 пациенто – года * 150 руб. = 3300 руб. Альтернатива А Альтернатива Б Продолжительность жизни популяции 25 пациенто - лет 35 пациенто-лет Средняя продолжительность жизни пациента 25 лет / 10 пациентов = 2,5 года 35 лет / 10 пациентов = 3,5 года Сумма затратна лечение популяции пациентов 1200 руб. 3300 руб. Средняя стоимость лечения пациента 1200 руб. / 10 пациентов = 120 руб. 3300 руб. / 10 пациентов = 330 руб. Стоимость дополнительного года жизни пациента ------ (330-120) / (3,5 – 2,5) = 210 руб. Необходимо дополнительно заплатить 210 руб. за ЛС Б, чтоб пациент прожил на 1 год дольше. Первая линия Вторая линия Третья линия Результаты фармакоэкономического анализа применения таргетных ЛС впервой линии химиотерапии положительного НМРЛ Сравниваемые схемы химиотерапии Цисплатин + Гемцитабин (6 циклов) [3] Пеметрексед (6 циклов) [4] Доцетаксел (6 циклов) [4] Цисплатин + Пеметрексед (6 циклов) [3] Доцетаксел (6 циклов) [4] Эрлотиниб до прогрессии) [5] Цисплатин + Пеметрексед + Бевацизумаб [2] (6 циклов) (до прогрессии) Доцетаксел (6 циклов) [4] Эрлотиниб до прогрессии) [5] Таргетное ЛС до прогрессии) [1] Пеметрексед (6 циклов) [4] Доцетаксел (6 циклов) [4] я линия Смерть я линия я линия Паллиативная помощь Цисплатин + Гемцитабин Цисплатин + Пеметрексед Цисплатин + Пеметрексед + Бевацизумаб Таргетное ЛС Смерть Смерть Смерть Смерть Пеметрексед Доцетаксел Паллиативная Эрлотиниб Паллиативная Доцетаксел Доцетаксел Эрлотиниб Паллиативная Пеметрексед Доцетаксел Паллиативная 11,7% 11,04% 10,62% 20,43% 3,22% 14,64% 8,9% 20,43% 3,27% 4,8% 14,64% 11,93% 7,7% 20,43% 4,4% 14,64% 3,27% 11,93% 3,27% 9,73% 9,73% 2,47% 10,62% 20,43% 3,22% 14,64% 3,27% 3,72% 100 пациентов 0 20 40 60 80 100 120 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 10 1 10 3 10 5 10 7 10 9 11 1 11 3 11 5 11 7 11 9 Цисплатин + Гемцитабин Цисплатин + Пеметрексед Цисплатин + Пеметрексед + Бевацизумаб Ксалкори Результаты Марковского моделирования 73% 56% 54% 41% 43% 20% 14% 17% 21% 5% 3% 4% Схема лечения Продолжительность жизни 0,97 года 1,19 года 1,25 года 1,97 года Таргетное ЛС Результаты анализа затрат 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Цисплатин + Гемцитабин Цисплатин + Пеметрексед Цисплатин + Пеметрексед + Бевацизумаб 0 1 182 р. 1 427 р. 1 485 р. 1 497 р. 1 498 р. 1 498 р. 0 1 689 р. 2 039 р. 2 123 р. 2 140 р. 2 141 р. 2 141 р. 0 3 670 р. 4 443 р. 4 617 р. 4 655 р. 4 656 р. 4 656 р. 0 2 882 р. 4 225 р. 4 838 р. 5 201 р. 5 255 р. 5 262 р. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Динамика затрат Сумма затрат 3 670 472 р. 2 882 755 р. 1 689 415 р. 1 182 433 р. 1 343 014 р. 773 320 р. 350 406 р. 245 416 р. 613 152 р. 173 226 р. 258 870 р. Стоимость добавленного года жизни пациента ЛС Средняя продолжительность жизни Сумма затрат Средняя стоимость одного года жизни пациента Цисплатин + Гемцитабин 0,97 года 1 498 р. 1 544 р. Цисплатин + Пеметрексед 1,19 года 2 141 р. 1 800 р. Цисплатин + Пеметрексед + Бевацизумаб 1,25 года 4 656 р. 3 729 р. Таргетное ЛС 1,97 года 5 262 р. 2 665 р. ICER гем = (5.262.618 руб. – 1.498.027 руб) / (1.97-0.97) = 3.764.645 руб. ICER пем = (5.262.618 руб. – 2.141.060 руб) / (1.97-1.19) = 3.976.587 руб. ICER пем + бев = (5.262.618 руб. – 4.656.152 руб) / (1.97-1.25) = 835.632 руб. 3 749 р. 3 976 р. 835 р. 1 391 р. гем ICERпем ICERпем+бев ПГП ПГП Дисконтирование Делая прогноз на несколько лет вперед, необходимо учесть, что ждет завтра медицинские технологии, эффективность и стоимость которых мы оцениваем сегодня. Дисконтирование • Дисконтирование – Процесс конвертации будущих затрат и эффектов в цены сегодняшнего дня – Необходимо, потому что существует временное предпочтение – Не связано с инфляцией или дефляцией затрат • Уровень дисконтирования – Количественная оценка временного предпочтения – Важный критерий для определения текущей цены Уровень дисконтирования • Уровни дисконтирования оказывают большое влияние на коэффициент затраты/эффективность, если имеются различные временные интервалы. • Использование очень высокого уровня дисконтирования в стране исследования приведет к переоценке коэффициента затраты/эффективность в стране решения. • В разных странах заявляются различные уровни дисконтирования, например в США – 3%, в Великобритании – 3,5%, в Германии и Канаде – 5%. |