Ответы. Задачи 1-2 20.07.2020. Задача 1 послеоперационный период
 Скачать 59.83 Kb.
|
|
Задача 1 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Общий анализ крови назначается на 2-е сутки после операции. Швы снимают на 5 — 8 сутки. Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, реабилитация. Среднее пребывание больных в стационаре после аппендэктомии 2-4 суток. При осложнениях острого аппендицита или осложненном течении послеоперационного периода средний койко-день может быть увеличен. При сохранении гипертермии на 2-е сутки и более, при пальпирующемся инфильтрате в зоне операции, при парезе ЖКТ сохраняющемся позднее 2-х суток необходимо УЗИ или КТ органов брюшной полости для выявления послеоперационных осложнений. Антибиотикопрофилактика и антибактериальная терапия. При неосложненном флегмонозном аппендиците достаточно однократного внутривенного введения антибиотика за 30 минут до операции. Оптимальная комбинация цефалоспаринов III поколения 1гр+метронидазол 500мг. При продолжительности операции более 2 часов целесообразно повторить данную комбинацию. Наличие серозного (светлого, прозрачного) экссудата расценивается как реакция брюшины на воспаление ЧО и не рассматривается как показание для назначения антибиотикотерапии в послеоперационном периоде. При местном и распространенных формах гнойного и калового перитонита аппендикулярного генеза антибактериальная терапия начинается в процессе предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде. Целесообразно назначать комбинацию из цефалоспаринов III поколения + аминогликозиды + метронидазол. Протокол ведения больного в хирургическом отделении находится в приложении 2. Задача 2 У больной периаппендикулярный абсцесс. Показано вскрытие абсцесса доступом в правой подвздошной области и дренирование его. Аппендэктомию производить не следует Задача 3 У больной, вероятнее всего, аппендикулярный инфильтрат. В связи с отсутствием признаков абсцедирования, показано консервативное лечение (местно - холод, парентерально - антибиотики широкого спектра действия). Операция показана только при развитии клинических признаков абсцедирования инфильтрата, а аппендэктомия - через 4-6 месяцев. Дифференциальный диагноз следует проводить с опухолью слепой кишки, инвагинацией, туберкулезом и актиномикозом. Задача 4 Ответ: Диагноз: Острый гангренозно — перфоративный аппендицит. Распространённый гнойно — фибринозный перитонит. Множественные абсцессы брюшной полости. Тактика хирурга: Аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Вести больного стоит полузакрытым методом (лапаростомией), метод программированного этапного промывания. Задача 5. Ответ: Диагноз: Тазовый инфильтрат и абсцесс, обусловленный недостаточным осушением брюшной полости от экссудата. Основной метод диагностики - пальцевое исследование прямой кишки. При этом определяется плотный инфильтрат, вдающийся спереди в просвет прямой кишки, резко болезненный. В анализе крови - значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Тактика хирурга: В связи с отсутствием отчетливой флюктуации в центре инфильтрата и четких признаков нагноения целесообразно предпринять консервативное противовоспалительное лечение. При размягчении инфильтрата необходимо вскрыть и дренировать абсцесс через прямую кишку. Задача 6. Ответ: Диагноз: Аппендикулярный инфильтрат. Начало заболевания характерно для острого аппендицита. Не выполнение операции на этой стадии заболевания привело к развитию осложнения: формированию вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка инфильтрата из прилегающих кишечных петель и сальника. Выполнение операции в этом случае не целесообразно и опасно. Лечение должно проводиться консервативно в стационаре. Лечение включает: антибактериальную, дезинтоксикационную и витаминотерапию. Местно назначается холод, после появления тенденции к ограничению и рассасыванию инфильтрата проводится физиолечение (микроволновая-, электротерапия). Когда инфильтрат полностью рассасывается, больной выписывается из стационара. Через 4 - 6 месяцев в плановом порядке выполняется аппендектомия. Задача 7 Ответ: 1. Воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингит, оофорит, сальпинго-офорит) 2. Перед ушиванием брюшной полости необходимо провести ее ревизию, нет ли кровотечений, забытых инструментов и марлевых салфеток. 3. После уточнения причины восполительной реакции у данной пациентки, необходимо назаначить, обезболивающие препараты (Диклофенак), антибактериальную терапию ( Амоксклав), ежедневный осмотр операционного рубца, и перевязка, дополнительно симптоматическая терапия. Задача 8. Ответ: D.S.: Аппендикулярный инфильтрат. Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов - сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по разным статистическим данным от 0,3-4,6 до 12,5%. Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в правой повздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на уровне до 38º, отмечается лейкоцитоз, стул задержан, При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях производится лапароскопия. Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к оперании (до тех пор пока он не абсцедировал), т.к. попытка выделения отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями. Лечение инфильтрата должно быть консервативным (проводится в стационаре): I/ холод местно, 2/ антибиотики широкого спектра действия, 3/ двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, 4/ АУФОК или лазерное облучение крови, 5/ метилурапил, 6/дезагриганты крови, 7) протеолитические ферменты, 8) диета - протертые супы, жидкие каши, кисели, фрукторые соки, белые сухари. Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасывание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения опухоли слепой кишки. После исчезновения всех клинических признаков больной выписывается о обязательным указанием о необходимости операции - аппендэктомии через 2 – 2.5 месяца после рассасывания инфильтрата. Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно - операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость. Задача 9. Ответ: У данного пациента осложнение в виде пиелофлебита. Пилефлебит - септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Является самым редким и наиболее тяжелым осложнением острого аппендицита. Пилефлебит развивается, как правило, после аппендэктомии. В этом случае с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, появляются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе воспалительного процесса на печеночные вены возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного. При относительно медленном развитии тромбофлебита необходимо резецировать всю брыжейку гангренозно-измененного отростка с тромбированными венами. Исход заболевания зависит от времени диагностирования осложнения и его лечения. Задача 10 Ответ: 1) Дивертикул Меккеля (деструктивно измененный). 2) Необходимо провести резекцию дивертикула Меккеля. При наличии узкого основания (менее 1 см) – операция аналогична аппендэктомии, при широком основании – дивертикулэктомия по типу клиновидной резекции кишки, при основании дивертикула более 1/2-3/4 диаметра кишки – циркулярная резекция кишки с формированием анастомоза конец в конец. 3) 1. Режим - первые 2 суток после операции постельный, затем - общий. 2. Диета - сутки после операции голод, затем - стол №1. 3. Sol. Ceftriaxoni 1,0 в/м 1 р/д Sol.Analgini 25% - 2ml+Sol. Dimedroli 1%- 1ml - 3 раза в день в\м. Задача 11. Ответ: Диагноз - Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Разлитой фибринозно-гнойный колибациллярный перитонит. Токсическая фаза. Необходима экстренная интенсивная предоперационная инфузионная подготовка. Подготовка по сути своей является противошоковой терапией и включает мероприятия по восполнению ОЦК, переливанию коллоидов и кристалоидных растворов. Критерием готовности больного к операции является восстановление диуреза. Начинать операцию необходимо с доступа по Волковичу. Сразу должна быть сделана широкая срединная лапаротомия. Операция включает аппендэктомию, промывание брюшной полости большим количеством антисептических растворов. Для борьбы с парезом в брыжейку тонкой кишки вводится 150 - 200 мл 0,25% раствора новокаина, при выраженных признаках пареза возможно наложение подвесной трубчатой энтеростомы. Окончание операции: В условиях разлитого колибациллярного перитонита накладывается лапаростома. Брюшная полость не зашивается. Рана на передней брюшной стенке закрывается листом перфорированного полиэтилена или целлофана. Сверху накладываются салфетки с антисептиками. В последующем выполняются плановые релапаротомии. Один раз каждые 1 - 2 дня больной берется на повторные операции, брюшная полость заново промывается большим количеством раствора антисептика, очищается от фибрина. Повторные плановые релапаротомии повторяются до полного очищения брюшной полости. Задача 12. Ответ: Однозначно ответить на вопрос, какое заболевание имеется у данного больного, нельзя. Клиника заболевания очень похожа на инфекционное поражение кишечника (пищевая токсикоинфекция, острый гастроэнтероколит, сальмонеллез). С другой стороны, нельзя исключить наличие острого деструктивного аппендицита так же нельзя. Известно, что особенности клинического проявлений острого аппендицита во многом зависят от положения червеобразного отростка в брюшной полости. При контакте его с сигмовидной кишкой или смещение в сторону малого таза может протекать с проявлениями острого кишечного заболевания. Кроме того, у молодых людей за счет высокой реактивности течение даже обычного аппендицита может протекать с резко выраженными рефлекторными проявлениями в виде частого жидкого стула, многократной рвотой и выраженной интоксикацией. Положение усугубляется и тем, что выполнение превинтивной лапаротомии и аппендэктомии в условиях кишечной инфекции не желательно. Если больной действительно страдает инфекционным заболеванием операция может резко усугубить тяжесть его состояния. Нежелательна так же и госпитализация его под наблюдение в хирургическое отделение. Выход в организации динамического наблюдения в инфекционное отделение и очень тщательном анализе всех клинических проявлений и их развития. При остром аппендиците вначале появляются боли хотя бы даже несильные, и лишь позднее больной ощущает тошноту и позывы на рвоту. Рвота может быть повторной и даже многократной, но неукротимой быть она не может. При пищевых токсикоинфекциях тошнота и рвота, наоборот, предшествуют появлению болей. Боли при пищевых токсикоинфекциях чаще приступообразные, усиливаются в момент позыва на рвоту. При остром аппендиците вначале заболевания при появлении болей чаще все же отмечается задержка стула, и лишь спустя какое-то время появляется жидкий стул, возможно и неоднократный. Все же многократного стула по 10-15 раз тем более с тенезмами при остром аппендиците не бывает. Примесь крови или слизи в кале иногда могут быть и при аппендиците, но не в таких количествах как при пищевой токсикоинфекции или дизентерии. Лабораторные исследования: ОАК, Б/х анализ крови, ОАМ, бактериологическое исследование кала. Инструментальные: УЗИ ОБП, КТ. При малейшем прогрессировании местных признаков должна быть выполнена аппендэктомия или, как альтернатива диагностическая эндоскопия. Задача 13 1.Да 2. Болезнь Крона, обострение хронического калькулезного холецистита, язвенная болезнь, первичный перитонит, воспалительное заболевание органов малого таза, перекрут яичника 3. КТ, рентген, узи 4.Аппендэктомия Задача 14. Ответ: 1. Внематочная беременность, разрыв яичника 2. Сделать УЗИ, оценка B-хгч, хирургическое лечение 3. Боль в правом нижнем квадранте или боль в области таза при незначительном вагинальном кровотечении или наличии пятен крови. При гинекологическом осмотре смещение шейки матки болезненно. Задача 15. Ответ: 1. Аппендикулярный инфильтрат 2. Главной задачей хирургического вмешательства при аппендикулярном инфильтрате - адекватный контроль очага инфекции, которым является воспалительный конгломерат. Вопрос об аппендэктомии решается индивидуально и зависит от ха рактера инфильтрата (полный или неполный). 3. Вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость, вскрытие в полый орган, кишечные свищи, кишечная непроходимость Задача 16 Возникновение поддиафрагмального абсцесса. Диагностика: Наиболее информативным методом является компьютерная томография области диафрагмы, поскольку этот метод позволяет четко выяснить анатомические особенности расположения абсцесса и выбрать правильный доступ. Ультразвуковое исследование позволяет выявить жидкостное содержимое в полости абсцесса. Лечение: Консервативное лечение (назначение антибиотиков, дезинтоксикационная терапия, лечение заболевания, которое послужило причиной абсцесса) проводится либо при сомнениях в диагнозе, либо в качестве предоперационной подготовки. После уверенного диагноза поддиафрагмальный абсцесс должен быть вскрыт и дренирован. Доступ, которым вскрывают абсцесс, в значительной степени определяется его локализацией и наличием сопутствующих осложнений. |