«Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки». ВБ СРИ 2 тема. Осложнения язвенной болезни желудка и 12перстной кишки

Название	Осложнения язвенной болезни желудка и 12перстной кишки
Анкор	«Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
Дата	03.04.2022
Размер	2.63 Mb.
Формат файла
Имя файла	ВБ СРИ 2 тема.pptx
Тип	Документы #437468

СРИ На тему: «Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки»

Выполнила: врач-интерн группы ВОП-758 Байматова Н.М

Приняла: к.м.н. Искандирова Э.Д

Международный казахско-турецкий университет имени Х.А. Ясави

Шымкентский кампус

Факультет высшего медицинского послевузовского образования

Кафедра терапии

Распространенность – от 5 до 15%.

К осложнениям язвенной болезни относятся:

перфорация язвы;
кровотечение из язвы;
стеноз выходного отдела желудка;
пенетрация язвы в смежные органы;
малигнизация язвы.

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА

Под перфорацией понимают сквозное разрушение язвенным процессом стенки желудка или ДПК, сопровождающееся поступлением желудочно-дуоденального содержимого в свободную брюшную или другую полость, куда произошло прободение.

Это осложнение стоит на первом месте среди других по непосредственной угрозе жизни больного в связи с быстрым развитием разлитого перитонита.

Встречается у 10—15 % больных язвенной болезнью.

шока
мнимого благополучия
прогрессирующего перитонита

Период шока (первые 6 часов) характеризуется внезапной резкой болью в животе (так называемая «кинжальная» боль), которая, возникнув в эпигастрии или правом подреберье, быстро распространяется по всему животу. Иногда она иррадиирует в область ключицы и лопатки справа, что связано с раздражением излившимся желудочным содержимым окончаний диафрагмального нерва.
Рвота нехарактерна и наблюдается крайне редко.
При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение больного: он неподвижно лежит на спине или на боку, с приведенными к животу ногами, избегает перемены положения тела.
Общее состояние больного тяжелое. Лицо осунувшееся, бледное, может быть холодный пот. Дыхание частое, поверхностное, пульс замедлен до 50—60 уд./мин, артериальное давление часто снижено.

Живот в дыхании не участвует, выражено напряжение мышц брюшного пресса - «доскообразный».
Менее выражено напряжение мышц при прободении дуоденальной язвы, чем язвы желудка, что связано с меньшим диаметром перфорационного отверстия и с менее кислой реакцией дуоденального содержимого.
Живот часто ладьеобразно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания.
У 40—50% больных выявляется поперечная складка кожи на уровне или выше пупка.
При пальпации, кроме напряжения мышц, отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина—Блюмберга.

Однако остается ряд признаков, указывающих на катастрофу в брюшной полости: больной по-прежнему стремится сохранить неподвижность, так как при движении вновь возникает резкая боль, язык сухой, обложен, перистальтика ослаблена или отсутствует, может появиться вздутие в верхних отделах живота, печеночная тупость не определяется; в брюшной полости — свободная жидкость, положительные перитонеальные симптомы.

Вновь ухудшается общее состояние — больной беспокоен, кожные покровы сухие. Температура повышается, пульс учащается до 100—120 уд./мин, прогрессирует гипотония.

Выражено вздутие живота, кишечные шумы не выслушиваются, в отлогих местах — тупость, которая по мере накопления выпота становится тотальной. В крови — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Лечение

Консервативный метод лечения перфоративных язв (по Тейлору: голод, аспирация желудочного содержимого, инфузионная терапия, парентеральное питание) в настоящее время имеет в основном историческое значение.

Основной метод лечения перфоративных гастродуоденальных язв — хирургический.

Паллиативные вмешательства: 1) ушивание и 2) иссечение перфоративной язвы.

Радикальные вмешательства: 1) селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы с дуоденопластикой (при язве двенадцатиперстной кишки) или гастропластикой (при язве малой кривизны желудка); 2) селективная или стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой; 3) ваготомия с экономной резекцией желудка; 4) классическая (2/3) резекция желудка.

Это самое опасное осложнение язвенной болезни, которое наблюдается у 15—20 % всех больных с этим заболеванием.

Около 60—75 % всех острых желудочно-кишечных кровотечений — это кровотечения язвенной этиологии.

Язвенные кровотечения, как и сама язвенная болезнь, у мужчин встречается значительно чаще (80 %), чем у женщин (20 %).

Источником кровотечения при язвенной болезни могут быть как аррозированные сосуды, так и сами края язвенного кратера, диффузно кровоточащие вследствие воспалительных и деструктивных изменений в стенках органа.
Причиной такого диффузного кровотечения может быть также сопутствующий язвенной болезни эрозивный гастродуоденит.
Выделяют несколько факторов, имеющих ведущую роль в возникновении гастродуоденальных кровотечений. Ведущая роль принадлежит агрессивному эндогенному кислотно-пептическому фактору. Главным действующим началом этого фактора является НСl, которая обладает самостоятельным повреждающим действием на слизистую оболочку и служит мощным активатором протеолитического действия пепсина, выделяемого в неактивной форме главными клетками.

СЛЕДУЕТ РАЗЛИЧАТЬ

1. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (пищевод, желудок, ДПК)

2. Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта (ниже дуоденального изгиба)

ПО МЕХАНИЗМУ РАЗВИТИЯ:

1. Нарушение сосудистого компонента гомеостаза (склероз, аневризма, варикоз, тромбоз, эмболия)

2. Нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови

Язва желудка

Геморрагический гастрит

КЛИНИКА

Клиническая картина острого желудочно-кишечного кровотечения в основном зависит не от его этиологии, а от количества потерянной крови и скорости кровотечения.

Кровотечение при язвенной болезни желудка возникает, как правило, неожиданно для больного, чаще в вечернее, даже ночное время или в утренние часы и проявляется кровавой рвотой или обильным дегтеобразным зловонным стулом, иногда и то и другое бывает почти одновременно. Кровавая рвота может быть алой или темной кровью, в некоторых случаях рвотные массы имеют вид «кофейной гущи». Эти проявления сочетаются с ухудшением общего состояния, резкой слабостью, побледнением кожного покрова и видимых слизистых оболочек, появляются признаки кровопотери: головная боль, головокружение, «шум в голове», «мелькание мушек перед глазами», холодный липкий пот, учащение пульса, снижение артериального давления вплоть до потери сознания — развивается коллапс, картина геморрагического шока. У больного часто возникает «страх близкой смерти». Кровотечение при язвенной болезни желудка возникает, как правило, неожиданно для больного, чаще в вечернее, даже ночное время или в утренние часы и проявляется кровавой рвотой или обильным дегтеобразным зловонным стулом, иногда и то и другое бывает почти одновременно. Кровавая рвота может быть алой или темной кровью, в некоторых случаях рвотные массы имеют вид «кофейной гущи». Эти проявления сочетаются с ухудшением общего состояния, резкой слабостью, побледнением кожного покрова и видимых слизистых оболочек, появляются признаки кровопотери: головная боль, головокружение, «шум в голове», «мелькание мушек перед глазами», холодный липкий пот, учащение пульса, снижение артериального давления вплоть до потери сознания — развивается коллапс, картина геморрагического шока. У больного часто возникает «страх близкой смерти».

Однако тяжесть и массивность кровотечения не всегда соответствуют тяжести общего состояния больного. В ряде случаев при довольно значительной кровопотере общее состояние больного остается некоторое время относительно удовлетворительным и, наоборот, при умеренных кровотечениях резко ухудшается.
Кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в периоды обострения возникают в 50% случаев. Чаще это скрытые, скудные геморрагии, которые выявляются только при исследовании кала на скрытую кровь.
Обильные кровотечения из двенадцатиперстной кишки проявляются общими симптомами кровопотери, черным дегтеобразным стулом, рвотой, имеющей вид «кофейной гущи». При профузном кровотечении и массивном забросе в желудок крови из двенадцатиперстной кишки может возникнуть рвота неизмененной кровью.

Кровопотери при дуоденальных кровотечениях относительно чаще бывает тяжелой степени, что связано с особенностями анатомического расположения и обильным кровоснабжением двенадцатиперстной кишки. Особенно массивным бывает кровотечение из каллезных и пенетрирующих язв задней и медиальной стенок кишки. В связи с этим у больных с язвенным дуоденальным кровотечением чаще развивается коллаптоидное состояние.
Одним из важнейших механизмов саморегуляции является аутогемодилюция: мобилизация собственной межтканевой жидкости и выброс ее в сосудистое русло приводит к восстановлению объема циркулирующей крови, уменьшению вязкости крови. Тем самым при относительно небольшой кровопотере создаются условия для быстрой нормализации не только центральной, но и периферической гемодинамики.
С 3—4-го дня в периферической крови появляется увеличение числа ретикулоцитов как результат активации эритропоэза. Положительная реакция кала на скрытую кровь после однократной кровопотери обычно сохраняется в течение 2—3 недель, а мелена — 3—5 суток.

При большой потере крови или повторной кровопотере появляются симптомы острой постгеморрагической анемии: внезапная слабость, тошнота, потливость, «шум в ушах», «мелькание мушек» перед глазами, сердцебиение, головокружение, обморочные состояния.
Больной становится бледным, кожные покровы — влажными (холодный липкий пот), пульс — учащенным и малым, систолическое артериальное давление снижается. Появляются осиплость голоса, жажда, адинамия, олигурия.
Указанные субъективные и объективные симптомы могут появиться раньше кровавой рвоты и мелены. Общее состояние больного зависит не только от величины кровопотери, но и от ее скорости.

Лечение

В настоящее время отдается предпочтение активной лечебно-диагностической тактике. Он включает в себя следующие основные положения.

I. Госпитализация (при кровотечении III степени — в отделение реанимации и интенсивной терапии, в операционную), строгий постельный режим, холод на живот, катетеризация вен.

II. Проведение экстренных лабораторных исследований и одновременное начало гемостатической и инфузионной терапии (до определения группы крови и получения донорской крови).

Консервативная терапия включает:

1. Местное лечение (через назогастральный зонд, который оставляют в желудке до 2 суток):

промывание желудка ледяной водой (желудочный лаваж);
введение антацидных препаратов (окись магния, альмагель);
локальная норадреналиновая терапия (4 мл на 150 мл физиологического раствора);
введение тромбина в сочетании с эпсилон-аминокапроновой кислотой, ингибиторов протеолиза.

викасол, дицинон, гемофобин в/в или в/м;
1 % раствор СаСl по 200,0 мл 2 раза в сутки в/в капельно;
потивоязвенные препараты в/в (омез 40—80 мг в сут для снижения рН желудочного сока);
ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол, эпсилон-аминокапроновая кислота и др.) в/в;
белковые препараты (фибриноген, нативная плазма и др.).

центрального венозного давления

Потеря крови обычно недооценивается, и нужно помнить, что значения гемоглобина и гематокрита не «падают» в течение нескольких часов после острого кровотечения, а истинные показатели определяются только спустя 2—3 суток.

При кровопотере I степени гемотрансфузия не показана. Достаточна трансфузия солевых растворов в сочетании (по показаниям) с коллоидными растворами (реополиглюкин, сорбитол и др.).
При кровопотере II степени показана трансфузия одногрупной эритроцитарной массы, причем соотношение крови к солевым растворам и плазмозаменителям 1:3. Целесообразно начать с реополиглюкина или других коллоидных растворов (сорбитол, рефортан и др.) для поднятия АД, а затем чередовать переливание крови с другими плазмозаменителями.
При кровопотере III степени показано введение 2500—3000 гемотерапевтических средств. Соотношение крови к плазмозаменителям равно 1:1 или даже 2:1. Необходим постоянный контроль системного артериального давления, центрального венозного давления, почасового диуреза, коагулограммы (при необходимости введение фибриногена, ЕАКК, контрикала и др. препаратов).
Одновременно проводится противоязвенная терапия при любой степени тяжести кровопотери.

4. Назначение сифонной клизмы из натрия гидрокарбоната 2—3 раза в день, чтобы удалить кровь из кишечника (токсическое действие продуктов распада эритроцитов).

IV. Оперативное лечение. При этом выделяют 3 группы операций, каждая из которых имеет свои показания:

экстренные (на высоте кровотечения) — при неостанавливающемся профузном кровотечении, рецидиве профузного кровотечения, сочетании кровотечения и перфорации;
отсроченные (в течение первых двух суток) — при неустойчивом гемостазе, больших размерах язвы, наличии декомпенсированного стеноза;
ранние плановые (спустя 2—3 нед.) — при устойчивом гемостазе, наличии длительного «язвенного» анамнеза, неэффективности консервативной терапии язвенной болезни, кровотечениях в анамнезе.

Пенетрация - частое осложнение язвенной болезни. Механизм образования ее состоит в том, что глубокая язва, постепенно углубляясь и интимно спаиваясь с прилегающим органом, разрушает стенку желудка и двенадцатиперстной кишки и проникает в соседний орган, который становится дном язвы.

Различают три стадии пенетрации:

хроническая каллезная язва (внутристеночная пенетрация) — стадия проникновения язвы через стенку желудка или ДПК;
стадия фиброзного сращения с прилежащим органом, когда язва разрушает все слои стенки органа и образуются плотные сращения с соседним органом;
полная пенетрация, при которой язва проникает в соседний орган, образуя в нем кратер различной глубины.

Пенетрация обычно наблюдается при язвах малой кривизны, задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.
При этом язвы пенетрируют чаще в поджелудочную железу, печень, гепатодуоденальную связку, поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку, часто сопровождаются образованием воспалительных инфильтратов, деформацией желудка и двенадцатиперстной кишки с нарушением эвакуаторной функции.
В случаях пенетрации в полые органы (желчный пузырь, холедох, ободочную кишку) могут образовываться свищи между желудком (двенадцатиперстной кишкой) и этими органами.

Изменение характера течения язвенной болезни, отсутствие периодичности и сезонности обострений; безуспешность консервативной терапии.
Изменение характера болей; постоянство, отсутствие связи с приемом пищи, не имеют суточной цикличности; большая интенсивность болей с характерной иррадиацией (при пенетрации язвы в поджелудочную железу—в спину; при пенетрации в печень — в плечо, лопатку).
Рвота не приносит облегчения, как при неосложненной язве.
Напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области и правом подреберье.
В крови — умеренный лейкоцитоз, повышенная СОЭ.
Рентгенологически — глубокая «ниша» с затеканием контрастного вещества в виде двухслойной, трехслойной ниши или ниши «на отлете».

Пилородуоденальный стеноз по отношению к другим осложнениям язвенной болезни составляет в среднем до 30%. Незначительные рубцовые деформации, не сопровождающиеся в фазе ремиссии нарушением эвакуаторной функции желудка и клиническими проявлениями, в фазе обострения язвенного и воспалительного процессов нередко вызывают рвоту и длительную задержку бария в желудке.

Причиной нарушения проходимости является периульцерозный воспалительный инфильтрат и спастические сокращения привратника.

Это осложнение чаще встречается у больных с локализацией рецидивирующих и длительно не рубцующихся язв в пилорическом канале желудка и в начальной части луковицы двенадцатиперстной кишки.

При осмотре в этой стадии часто определяется симптом «шум плеска», выявленный натощак или через несколько часов после еды. Рентгенологически: тонус желудка снижен, увеличена его емкость, перистальтика вялая. Натощак в желудке более 500 мл жидкости. Эвакуация бариевой взвеси замедлена до 10—12 ч. При декомпенсированном пилородуоденальном стенозе часто возникает рвота, сопровождающаяся прогрессирующим истощением, обезвоживанием. При этом больной имеет соответствующий вид с сухой и дряблой кожей, через истонченные покровы и переднюю брюшную стенку проступают контуры растянутого желудка, легкие толчки вызывают ясный «шум плеска». Вследствие потери белка, ионов калия, соляной кислоты у больных развивается гипокалиемический, гипохлоремический алкалоз, гипопротеинемия, олигурия. Рентгенологически отмечается увеличение размеров желудка и опущение его, снижение тонуса, вялая перистальтика. Эвакуация резко замедлена до 24 ч и более. В результате отека головного, а затем и спинного мозга обнаруживаются выпадение роговичных рефлексов, множественный спонтанный нистагм, ослабление реакции зрачков, патологические сухожильные рефлексы, ригидность мышц затылка.

Нарушается выделительная функция почек, что проявляется олигурией, а нередко и анурией.

В некоторых случаях расстройства мочевыделения доминируют, что напоминает уремическую кому.

Лечение стеноза оперативное

При компенсированном и субкомпенсированном стенозе показана ваготомия с дренирующими операциями.
При декомпенсированном стенозе — селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы и расширяющей пилородуоденопластикой, антрумэктомия с селективной или стволовой ваготомией.

В начале 50-х годов прошлого столетия многие ученые признавали фактор сочетания хронической язвы желудка и рака, возникающего в крае воспалительно-измененных тканей.

В 1974 г. скрининговые исследования и результаты хирургического лечения хронических язв позволили отметить, что лишь 10% злокачественных опухолей желудка сочетались с хронической язвой, тогда как в 75% случаев - это были первичные раки желудка, протекавшие с изъязвлением.

В настоящее время связь язвенной болезни желудка и РЖ не рассматривается как абсолютно достоверная.

МАЛИГНИЗАЦИЯ ЯЗВЫ

Клинические данные:

1) изменение характера болей — становятся менее интенсивными, тупыми, постоянными, исчезает их связь с приемом пищи;

2) изменение характера желудочной секреции в сторону снижения кислотности, вплоть до ахилии;

3) появление «малых признаков»: немотивированная общая слабость, снижение аппетита и потеря в весе, скрытые кровотечения и стойкая, нарастающая анемия, ускорение СОЭ;

4) рентгенологически — неровность контуров «ниши», выраженный воспалительный вал вокруг нее, ригидность стенки желудка, отсутствие перистальтики вблизи язвы.

Лечение больных с малигнизированной язвой оперативное. Методом выбора является субтотальная дистальная резекция желудка при локализации субстрата в дистальном отделе желудка; гастрэктомия — при локализации субстрата в теле и проксимальная резекция при малигнизированных язвах кардиального (субкардиального) отдела желудка.

Список использованной литературы

Абдоминальная хирургия. В 2 т.: научное издание. / Р.А.Григорян. - М. : МИА, 2006; – 1280 с.
https://studfile.net/preview/6758971/page:17/