Лучевая диагностика заболеваний ЖКТ. Рентгенодиагностика заболеваний Ж. К. Т.
 Скачать 279 Kb.
|
1 2 МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО- СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РЕФЕРЕТ ПО ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ НА ТЕМУ: «Рентгенодиагностика заболеваний Ж.К.Т.»
Строение и функция всех отделов пищеварительного канала могут быть исследованы лучевыми методами. Но ввиду их большой протяженности и неодинаковой деятельности нецелесообразно изучать все органы пищеварения одновременно. Принято отдельно исследовать слюнные железы ,глотку ,пищевод , желудок и двенадцатиперстную кишку, тонкую кишку ,толстую и прямую кишку ,печень и желчные пути, поджелудочную железу. Для каждого органа разработаны свои оптимальные приемы лучевой диагностики. Среди лучевых методов исследования пищеварительного канала лидируют рентгенологические методики. Очертание пищевода ,желудка и кишечника на обычных рентгенограммах выделяются слабо или вообще неразличимы, так как стенки пищеварительных органов поглощают рентгеновское излучение приблизительно так же, как окружающие их ткани. Поэтому всегда обязательным этапом является искусственное контрастирование полости пищевар. Канала водной взвесью сульфата бария или воздухом (или обоими контрастными средствами одномоментно). Простая вводно-бариевая взвесь, без улучшений ее ф – хим. Свойств, дает плохое контрастирование пищевар.тракта, что снижает разрешающую способность рентгенологического исследования и не обеспечивает раннюю диагностику заболеваний. По этой причине запоздалая диагностика опухолей желудочно-кишечного тракта составляет 90 %. Совсем недавно рентгенологи России познакомились с отечественным рентгеноконтрастным препаратом БАР-ВИПС, разработанным фирмой «ВИПС-МЕД» из подмосковного г. Фрязино. В истории мед. Рентгенологии было несколько подходов к исследованию Ж.К.Т.: изучение макрорельефа слизистой, методика тугого заполнения с анализом моторной функции и методика первичного двойного контрастирования. Методика двойного контрастирования сегодня играет главную роль в рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта, поскольку направлена на расслабления тонуса стенки пищевар.тракта. Такой подход позволяет рентгенологу очень детально изучить исследуемый объект. Эффективность этой методики в первую очередь зависит от качественных характеристик препарата сульфата бария. Бар-ВИПС является препаратом с высокой концентрацией, дисперсностью, адгезивностью, отсутствием флоккуляции в широких значениях кислотности желудочного содержимого, низкой вязкостью и хорошими органно-лептическими свойствами. Этот препарат позволяет изучать тонкие структуры слизистой, четко дифференцировать контуры органа, гомогенно распределить контрастное средство по внутренней поверхности желудка как при классическом исследовании макро- и микрорельефа слизистой в условиях естественного двойного контрастирования (за счет собственного газового пузыря), так и при первичном двойном контрастировании желудка и толстой кишки. При этом на фоне четко определяемых тонких структур слизистой желудка удается визуализировать даже мелкие патологические образования. Д  ля рентгеноконтрастного исследования толстой кишки (ирригоскопии) методом двойного контрастирования применяется устройство – модифицированный аппарат Боброва. Отличительной особенностью аппарата является возможность поочередной подачи бариевой взвеси и воздуха в процессе проведения исследования. Рентгенологические исследования органов желудочно-кишечного тракта Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта – методы исследования, позволяющие получить изображение этих органов на экране рентгеновского аппарата,а также сделать снимки на рентгеновской пленке. Цели исследования. Рентгенологическое исследование применяется для выявления заболеваний пищевода (пороков развития, язв, опухолей, сужения просвета, дивертикулов); желудка (язв, опухолей), кишечника (воспалительных заболеваний, опухолей, дивертикулов), а также нарушений двигательной функции этих органов. Как выполняется исследование. Общей чертой для всех видов рентгенологического исследования органов желудочно-кишечного тракта является использование контрастного вещества, чаще всего взвеси бария. Это связано с тем, что полые органы – пищевод, желудок, кишечник – не задерживают рентгеновских лучей, а заполнение их барием позволяет оценить форму, расположение, двигательную активность органов. Бариевая смесь принимается внутрь (больной пьет ее, стоя за экраном аппарата).На рисунке – пример рентгенограммы желудка.  При исследовании толстой кишки контрастная бариевая масса вводится в кишечник с помощью клизмы. Информативность методов исследования различных органов желудочно-кишечного тракта. Рентгеноскопия пищевода. Метод позволяет выявлять двигательные нарушения органа и его многие болезни – пороки развития, язвы, опухоли, сужения просвета, дивертикулы. Рентгеноскопия желудка. Есть ряд заболеваний, где этот метод является решающим и дает больше информации, чем гастроскопия. Это такое грозное осложнение язвенной болезни как стеноз привратника; дивертикулы желудка и 12-перстной кишки; относительно редкая скиррозная форма рака желудка; ригидный хронический гастрит. Рентгеноскопия тонкой кишки. Рентгенологическое исследование тонкой кишки дает возможность оценить двигательную активность тонкой кишки и ее строение. Рентгенологически выявляются признаки воспалительных заболеваний тонкой кишки,, опухолей, дивертикулов. Рентгеноскопия толстой кишки. Чаще всего применяется исследование с бариевой клизмой (ирригоскопия). Ирригоскопия нередко является решающим методом диагностики опухолей, дивертикулов толстой кишки. В последние годы в связи с широким использованием эндоскопических методов исследования рентгенологические исследования желудочно-кишечного тракта стали проводить реже, но при ряде болезней они являются решающими для их распознавания. Подготовка к исследованию. Специальной подготовки для выполнения рентгеновского исследования пищевода, желудка и тонкой кишки не требуется. Исследование проводится утром, натощак, последний прием пищи должен быть за 8 часов до исследования. Ирригоскопия ( исследование толстой кишки с бариевой клизмой) требует подготовки. Схемы ее разные в различных медицинских учреждениях, больному обычно выдается инструкция для подготовки к процедуре исследования. Наиболее распространенная схема – вечером за 12 часов до исследования ставится очистительная клизма, а утром за три -два часа до исследования еще две очистительные клизмы. Опасности и осложнения. Во время рентгенологического исследования больной получает определенную дозу радиации. Современные аппараты дают возможность эту дозу максимально уменьшить. Тем не менее, рентгеновское исследование должно проводиться по строгим показаниям по назначению врача. При беременности рентгеновское исследование не проводится. Осложнений рентгенологического исследования органов желудочно-кишечного тракта нет.
Натощак пищевод представляет собой узкую трубку со спавшимися стенками. На обычных рентгенограммах он не виден. В момент акта глотания можно заметить перемещение по пищеводу заглатываемых с пищей пузырьков воздуха, но стенки пищевода по- прежнему не дают изображения. Поэтому основой лучевого исследования явл. искусственное контрастирование. Прием пациентом контрастированного препарата позволяет ориентировочно оценить акт глотания,продвижение контрастной массы по пищеводу, функцию пищеводно-желудочного перехода и поступления его в желудок. Мы можем осмотреть все сегменты пищевода в разных проекциях и при разном положении тела и, помимо рентгеноскопии, выполнить все необходимые снимки или видеомагнитную запись. Заполненный контрастной массой пищевод обусловливает на рентгенограммах интенсивную лентовидную тень диаметром в разных отделах от 1 до 3 см.Она начинается на уровне VI шейного позвонка, где на ее заднем контуре заметно плоское вдавление, вызванное перстневидно-глоточной мыцей. Это – первое физиологическое сужение пищевода (первый пищеводный сфинктер) На уровне дуги аорты определяется плоское вдавление на левом контуре тени пищевода (второе физиологическое сужение) и несколько ниже- неглубокое вдавление от левого бронха (третье сужение). Над диафрагмой пищевод образует на вдохе, особенно в горизонтальном положении, грушевидное расширение – пищеводную ампулу. На вдохе продвижение контрастной массы прекращается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы; тень пищевода в этом месте прерывается. Протяженность внутридиафрагмального сегмента пищевода составляет 1 – 1,5 см. Наддиафрагмальный, внутридиафрагмальный и поддиафрагмальный сегменты образуют так называемый пищеводно-желудочный переход, или преддверие. Их рассматривают как нижний пищеводный сфинктер (четвертое физиологическое сужение). Правый контур поддиафрагмального сегменте непосредственно продолжается малой кривизной желудка, а левый контур составляет с контуром свода желудка кардиальную вырезку (угол Гиса). У здоровых людей угол Гиса всегда меньше 90°. Контуры тени пищевода всегда ровные. Перистальтические сокращения обуславливают перемежающиеся по контурам волны (со скоростью 2 – 4 см в 1 с). Когда иосновная часть контрастной массы перешла в желедок, в межскладочных промежутках пищевода сохраняется налет сульфата бария. Благодаря этому на снимках обрисовываются складки слизистой оболочки. Их в норме 3 – 4, они имеют продольное направление, волнистые очертания, изменчивы в момент прохождения перистальтических волн. Рентгенологическое исследование пищевода позволяет выявить контуры и ширину пищевода, уровень задержки контрастной массы, наличие дефектов наполнения или ниш, состояние слизистой оболочки. Положение больного зависит от уровня исследования. Чаще проводят полипозиционное исследование для получения рентгенологической картины пищевода на всем протяжении. В шейном отделе пищевод исследуют в боковом положении туловища, в грудном – предпочтительнее правое или левое косое положение, над и поддиафрагмальные отделы исследуют в одном из косых положений или в прямой проекции. Рентгеноскопию пищевода сочетают с рентгенографией, которая фиксирует детали, труднообнаруживаемые при рентгеноскопии.
Дивертикул представляет собой мешковидное выбухание слизистой и подслизистой оболочек через щели мышечного слоя стенки пищевода. Большинство дивертикулов располагается в области глоточно – пищеводного соединения, на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи и в наддиафрагмальном сегменте. Глоточно–пищеводный (пограничный, ценкеровский) дивертикул образуется между нижними волокнами нижнего констриктора глотки и перстневидно-глоточной мышцей и всегда находится на задней стенке пищевода на уровне VII шейного позвонка. Это- врожденный дивертикул. Остальные развиваются при жизни. Рентг. Проводится преимущественно в боковой проекции. Контрастное вещество заполняет мешок с четкими ровными контурами. При значительных размерах дивертикула бариевая взвесь вначале заполняет дивертикул, а затем продвигается по пищеводу. Бифуркационные дивертикулы ведущую роль в их возникновении играют спайки после различных воспалительных процессов в легких, средостении, нарушении эмбриогенеза. Рентгенологически определяется выпячивания конусовидной или неправильной формы. Наддиафрагмальные дивертикулы располагаются на заднее-правой стенке пищевода на 2-11 см выше диафрагмы. Форма- шарообразная или грибовидная. Рентгенологически – в заднее-боковом положении определяется выпячивание с четкими контурами, в кот. задерживается контрастное вещество.
Металлические инородные тела и крупные мясные кости прямо обнаруживаются при рентгеноскопии, на рентгенограммах и на компьютерных томограммах. Нетрудно установить их природу и локализацию. Чтобы найти малоконтрастное инородное тело, больному предлагают выпить одну полную чайную ложку густой водной взвеси сульфата бария, а затем два – три глотка воды. В норме вода смывает контрастную массу. При наличии инородного тела контрастная масса частично задерживается на нем. Особенно внимательно осматривают места физиологических сужений, так как именно в них застревает подавляющее большинство заглоточных инородных тел.
Ахалазия – отсутствие нормального раскрытия кардии, это сравнительно частое патологическое состояние. В I стадии болезни отмечается коническое сужение поддиафрагмального сегмента пищевода и задержку в нем контрастной массы на несколько минут, затем кардия внезапно раскрывается, и барий поступает в желудок, контуры поддиафрагмального сегмента и верхней части желудка ровные. При длительной задержке контрастной массы в пищеводе прибегают к фармакологической пробе. Прием нитроглицерина или в/м введение 0,1 г ацх способствует раскрытию кардии. Во II стадии грудная часть пищевода расширена, в ней скапливается жидкость. Перистальтика ослаблена, а складки слизистой оболочки утолщены. Поддиафрагмальный сегмент пищевода перед кардией сужен, нередко изогнут виде клюва. При глубоком дыхании и натуживании он меняет свою форму, чего не бывает при раковом поражении. В желудок барий долго не поступает – в течение 2-3 ч и более. Газовый пузырь в желудке резко уменьшен или отсутствует. В III стадии –ст. декомпенсации – пищевод резко расширен, содержит жидкость, а иногда и остатки пищи. Это приводит к расширению тени средостения, в которой пищевод различим уже до приема контрастной массы. Воздух в желудке обычно отсутствует. Опорожнение пищевода задержано на много часов, а иногда и несколько суток .Контрольные рентгенологические исследования проводят для проверки эффективности консервативного или хир. лечения, в частности после наложения пищеводно-желудочного соустья. VI Рак пищевода. Рак пищевода - самое частое заболевание этого органа, составляет 80-90% всех заболеваний пищевода. Среди всех злокачественных опухолей рак пищевода занимает восьмое место, а злокачественных опухолей пищеварительного тракта - 3-е место после рака желудка и прямой кишки. В пищеводе различают три отдела: шейный (5-6 см), грудной (15-18 см) и брюшной (1-4 см). В грудном отделе пищевода выделяют верхнюю треть (около 5 см), соответствующую II-IV грудным позвонкам, среднюю (5-7см), находящихся на уровне TV-TVII, и нижнюю треть (5-7 см), соответствующую уровню TVII-TX. Наиболее часто поражается средняя треть грудного отдела пищевода (40-60%), менее часто опухоль локализуется в верхнегрудном (10-15%) и нижнегрудном (20-25%) отделах. С клинических позиций удобным является сегментарное деление пищевода, исходя из анатомических взаимоотношений его с соседними органами. Согласно этой схеме, в пищеводе различают 9 сегментов: трахеальный сегмент - от входа в пищевод до верхнего края дуги аорты, аортальный - соответствует диаметру дуги аорты, бронхиальный - проекции левого главного бронха, межаортобронхиальный - от нижнего края дуги аорты до верхнего края левого главного бронха, подбронхиальный - от бифуркации трахеи до левого предсердия, ретроперикардиальный (ретрокардиальный) - проекции левого предсердия и желудочка, наддиафрагмальный - высоте купола диафрагмы справа, внутридиафрагмальный, поддиафрагмальный (абдоминальный). Макроскопически различают три формы рака: скиррозный или инфильтративный рак, когда опухоль равномерно инфильтрирует стенку пищевода и без отчетливой границы пере-ходит в нормальную ткань; язвенный или мозговидный рак - растет в просвет пище-вода, легко распадается, рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы; узловатый или бородавчато-папилломатозный рак - имеет экзофитный рост, легко распадается и кровоточит; смешанные формы опухоли. По гистологическому строению в 96% развивается плоскоклеточный рак, зна-чительно реже аденокарциномы . Диагностика "Сигналами тревоги". Заставляющими предположить возможность злокачественного новообразования пищевода, являются:
Инструментальные методы исследования имеют решающее значение в распознавании рака пищевода. При рентгенологическом исследовании пищевода выявляется:
Возможности рентгенологического исследования возрастают при двойном контрастровании пищевода, исследовании в условиях пневмомедиастинума. Эзофагоскопию необходимо выполнять при малейшем подозрении на патологию пищевода. Это прямой метод диагностики опухоли. Устанавливается уровень поражения, форма опухоли, степень сужения пищевода, наличие распада или кровотечения из опухоли. Во время эзофагоскопии берется материал для цитологического и гистологического исследования. Информативность этих методов очень велика. Метастазирование Рак пищевода метастазирует в лимфатические узлы средостения, при отдаленном метастазировании поражает печень (20%), лёгкие (10%), костную систему, головной мозг. Для выяснения распространенности опухолевого процесса, поражения лимфатических узлов, выявления возможных отдаленных метастазов применяется КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная терапия). Для оценки возможности прорастания опухоли пищевода в трахею или бронхи при наличии подозрений выполняется бронхоскопия. В сложных случаях возможно применение медиастиноскопии (исследование околопищеводного пространства при помощи эндоскопа (см. торакоскопия и лапароскопия). Также в плане комплексного обследования и с целью выявления метастазов показана обзорная рентгенография органов грудной клетки, УЗИ печени, изотопное исследование костей скелета. Следует помнить, что выявление любого, даже злокачественного заболевания на ранней стадии улучшает прогноз предстоящего лечения. VII .Рентгенологическая картина желудка в норме. До приема контрастной массы в желудке имеется небольшое количество воздуха. При вертикальном положении тела газовый пузырь расположен в области свода. Остальная часть желудка представляет собою валик с толстыми и максимально сближенными стенками. На хороших снимках различимо изображение стенок желудка толщиной 1,5-0,3 см. Достаточно четко стенки спавшегося желудка отображаются при УЗИ – на сонограммах. Контрастная масса,проглоченная пациентом, при вертикальном положении тела постепенно переходит из пищевода в желудок и опускается от кардии в тело, синус,и антральный отдел. Уже после первых маленьких глотков бария вырисовываются складки слизистой оболочки желудка – появляется рельеф внутренней поверхности органа. Это складчатый рельеф непостоянен и отражает физиологическое состояние желудка. По мере раздувания желудка воздухом складки меняют свою форму и толщину и в конце концов исчезают. На снимках появляется изображение своеобразного ячеистого рисунка – тонкий рельеф внутренней поверхности желудка. Его образуют овальные и округлые возвышения величиной в 2 – 3 мм – ареолы (желудочные поля). Тонкий рельеф отличается от складчатого своим постоянством. После приема всей порции контрастной массы желудок при вертикальном положении тела приобретает форму крючка. В нем выделяются основные отделы: свод тело, синус, антральный отдел и привратник. Область вокруг кардии называют кардиальной частью ( в ней выделяют супра- и субкардиальный отделы) Место на малой кривизне, где тело желудка переходит в его выходную часть, называют углом желудка. Наибольшую часть антрального отдела перед привратником – протяженностью 2-3 см – имеют предпривратниковым (пре пилорическим) отделом Канал привратника виден только в момент прохождения по нему бария. Рентгенодиагностика основана на совокупности рентгенологических признаков и их сопоставления с комплексом клинических и лабораторных данных. Обязательна оценка тонкого и складчатого рельефа и функции желудка. Ведущее значение имеет определение состояния ореол. В норме наблюдаются мелкосетчатый (гранулярный) тип тонкого рельефа. Ариолы имеют правильную, преимущественно овальную форму, четко очерчены, ограничены неглубокими узкими бороздками, диаметр их варьирует от 1 до 3 мм. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА Важное значение в диагностике различных заболеваний желудка имеет рентгенологическое исследование. К его проведению больной должен быть подготовлен. Перед рентгенологическим исследованием испытуемый в течение 12 часов не должен принимать пищу, а также сильных слабительных средств, которые, вызывая раздражение слизистой оболочки желудка, изменяют ее рельеф. Перед рентгенологическим исследованием следует провести клинико-лабораторное обследование больного и изучить состояние секреторной функции желудка. В качестве рентгеноконтрастного вещества обычно используют бариевую взвесь. Для ее приготовления берется 100 г сульфата бария на 80 мл воды. Сернокислый барий просеивают через сито и кратковременно кипятят в воде. В ряде случаев прибегают к двойному контрастированию, при котором, наряду с бариевой взвесью, в желудок вводят воздух кислород или углекислоту. Существует определенная последовательность проведения рентгенологического обследования больного .Вначале производится обзорная рентгеноскопия грудной и брюшной полости, при которой определяется состояние газового пузыря, изучается рельеф слизистой оболочки антрального отдела желудка и его тела. Кроме того, определяют положение и смещаемость желудка, его тонус и состояние моторно-эвакуаторной функции. Обзорная рентгеноскопия производится в нескольких положениях больного. Ее следует начинать в вертикальном положении. Далее, после первого глотка бариевой смеси, исследуемого переводят в первое косое положение, в котором изучают состояние пищевода, рельеф слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки .Если после первого глотка бариевой смеси не удается определить рельеф слизистой оболочки выходного отдела, производят его изучение в условиях двойного контрастирования в положении больного лежа на спине .Изучение контуров желудка, его эластичности и моторики также осуществляется в различных положениях больного .В прямом вертикальном положении более доступны для исследования большая и малая кривизны на уровне тела желудка, а в косых и боковых вертикальных положениях - его передняя и задняя стенки. Для изолированного исследования передней и задней стенок желудка исследуемого переводят в горизонтальное положение на правом боку. В положении лежа на животе становится доступной для осмотра большая кривизна желудка. Для изучения пилорического канала лучше прибегнуть к исследованию на трохоскопе. Серия обзорных и прицельных снимков, произведенных во время рентгенологического обследования больного, позволяет изучить рельеф слизистой оболочки желудка и выявить неровности контуров контрастной массы. Обзорные рентгенограммы области газового пузыря следует делать до начала контрастирования желудка. Форма газового пузыря может быть различной, в зависимости от тонуса стенок желудка. После того как больной выпивает первые глотки контрастной массы, бариевая взвесь скапливается под газовым пузырем и образует <бариевый клин>.При нормальном тонусе желудка <бариевый клин> медленно продвигается к привратниковой части желудка. Газовый пузырь нормотоничного желудка имеет шаровидную форму. При пониженном тонусе желудка наблюдается быстрое продвижение контрастной массы к антральной части, где бариевая смесь принимает форму широкой чаши. Газовый пузырь гипотоничного желудка имеет удлиненную грушевидную форму .При гипертонусе желудок чаще имеет небольшие размеры (микрогастрия) и форму рога. Контрастная масса задерживается в его верхней части и принимает форму укороченного клина или клина с широким основанием. Продвижение бариевой массы в антральной части желудка происходит с затруднением, медленно. При рентгенологическом исследовании устанавливается форма желудка. Основных форм желудка две: крючка и рога. Желудок в форме рога обычно встречается у тучных людей, что обусловлено высоким расположением антрального отдела у этого контингента обследуемых. Если при рентгенологическом исследовании перевести такого человека в первое косое положение, его желудок приобретает форму крючка. При выраженной функциональной и органической патологии желудка наблюдается истинная рогообразная форма. При рубцовых процессах выявляется деформация желудка в виде улитки или песочных часов. Смещаемость желудка изучается на вдохе и выдохе, при втяжении и расслаблении мышц брюшного пресса, при пальпации, при изменении положения больного во время рентгенологического обследования. При наличии патологических изменений в соседних органах (увеличение или опухоли печени, почек, желчного пузыря и т.д.) и спаечном процессе наблюдается смещение желудка. С помощью рентгенологического исследования можно установить гастроптоз (опущение желудка) у больного. При этом пилорический отдел желудка смещается к входу в малый таз и ниже. В зависимости от степени нарушения эвакуаторной функции гастроптоз может быть компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным. Рентгенологическим признаком декомпенсации служит задержка контрастного вещества в желудке более шести часов от начала исследования. Вызывает затруднение рентгенологическое исследование каскадного желудка. Эта форма обусловлена наличием перегиба органа в поперечном направлении, в результате чего происходит разделение желудка на два отдела: верхний - расширенный и нижний - более узкий. Причиной образования каскадной формы желудка могут быть язвенная болезнь, рак желудка, аэрофагия, пневмотоз кишечника и т. д. Для полноценного рентгенологического исследования каскадного желудка необходимо попытаться его расправить с помощью определенных манипуляций. Разработан ряд методических приемов, позволяющих расправить каскадную деформацию желудка. Для этого больного устанавливают в правое косое или правое боковое положение и просят его произвести наклон вперед. В таком положении обычно происходит расправление перегиба желудка и его задняя стенка становится доступной рентгенологическому исследованию. Иногда расправление задней стенки каскадного желудка наступает после того, как исследуемый сделает несколько наклонов. Для изучения рельефа слизистой оболочки желудка также необходимы определенные мероприятия. Чтобы слизистая оболочка была лучше видна при рентгенологическом исследовании, следует обмазать внутреннюю поверхность верхнего отдела желудка бариевой взвесью. Для этого, после того как больной выпьет контрастное вещество, его переводят в горизонтальное положение: лежа на спине с приподнятым тазом, на живот, правый и левый бок. При этом достигается смазывание слизистой оболочки желудка рентгеноконтрастным веществом. Сразу же после окончания этой манипуляции делают несколько прицельных рентгенограмм. Методика <дозированной компрессии> заключается в пальпаторном равномерном распределении рентгеноконтрастного вещества в углублениях между складками слизистой оболочки желудка. В норме при рентгенологическом исследовании определяются 4-7 складок слизистой оболочки желудка толщиной от 5 до 6 мм. Большинство этих складок расположено продольно (особенно на малой кривизне желудка). По мере продвижения к большой кривизне и антральному отделу желудка слизистая оболочка приобретает более сложный рельеф, состоящий из складок, расположенных в косом и поперечном направлениях. Рельеф нормальной слизистой оболочки желудка отличается изменчивостью. Для полноценного рентгенологического исследования всех участков желудка прибегают к растягиванию его верхнего отдела. Для этого существует несколько методов. Простейшим из них является следующий: больной без остановок мелкими глотками выпивает рентгеноконтрастную взвесь. Каждый глоток сопровождается заглатыванием воздуха. Этот прием не всегда дает нужные результаты. В ряде случаев приходится дополнительно раздувать верхний отдел желудка специальными газообразующими смесями, состоящими из натрия бикарбоната и слабого раствора уксусной или лимонной кислоты. Подобные <шипучки> лучше готовить на бариевой взвеси. Следует помнить, что применение <шипучек> может сопровождаться перерастяжением верхнего отдела желудка, что затрудняет выявление патологических изменений слизистой оболочки этих участков. Для дозированного раздувания газового пузыря можно использовать баллон Ричардсона, присоединенный к дуоденальному зонду, введенному в пищевод. Проведению дифференциальной диагностики помогает дополнительное рентгенологическое исследование в условиях пневмоперитонеума. Кроме того, в ряде случаев дополнительно прибегают к методике париетографии. В ее основе лежит контрастирование стенок желудка слоями газа, введенного в брюшную полость и в просвет желудка (сочетание пневмоперитонеума с раздуванием полости желудка 300-400 мл воздуха). После обзорных рентгенограмм, сделанных в различных положениях больного, приступают к томографии, позволяющей установить диагноз доброкачественной или злокачественной опухоли желудка и точно определить границы пораженных отделов. Важное значение в рентгенологическом исследовании желудка отводится изучению его моторной и эвакуаторной функций. По характеру перистальтических сокращений желудка можно судить об эластичности его стенок. При злокачественных опухолях отмечается ослабевание перистальтических волн в патологически измененных отделах желудка. О характере перистальтических волн судят по их глубине и частоте. Глубина перистальтических волн может быть поверхностной, средней, глубокой и сегментирующей; частота - спокойной, вялой, живой .В разных положениях исследуемого видны перистальтические волны в определенных отделах желудка. Так, в вертикальном положении больного становятся заметными перистальтические волны со средней части тела желудка. При горизонтальном положении доступны осмотру перистальтические волны в его проксимальных отделах. Наличие или отсутствие желудочной перистальтики позволяет определить метод полиграфии, при котором на одну и ту же рентгеновскую пластинку делают несколько снимков при задержанном дыхании больного. Одним из методов изучения моторной функции желудка является его рентгенокимографическое исследование, от которого в настоящее время практически отказались из-за высокой лучевой нагрузки, с которой он сопряжен.Позже был предложен метод рентгенокинематографии, позволяющий изучать состояние и моторику желудочных стенок. Для уточнения диагноза заболеваний желудка и исследования его моторной функции был предложен метод рентгенологического исследования с электронно-оптическим усилителем, позволяющий определить даже маленькие изъязвления и деформации слизистой оболочки желудка. Применение рентгеноскопии с электронно-оптическим усилителем и рентгенокинематографии дает возможность выявить органические поражения желудка, а также установить функциональные нарушения его моторики .Функциональные нарушения тонуса желудка и его моторной функции затрудняют выявление его органических поражений. Поэтому при наличии у больного гипотонуса и гипертонуса желудочных мышц, вялой перистальтики и других функциональных нарушений тонуса и моторики желудка проводят рентгенологическое исследование с использованием фармакологических препаратов, стимулирующих или угнетающих те или иные функции данного органа.Известно, что малые дозы морфина резко усиливают перистальтическую и эвакуаторную функции желудка. Этот эффект препарата был положен в основу пробы с морфином, предложенной Т. С. Селецким и Е. М. Коганом. Применение пробы с морфином позволяет отличить злокачественное новообразование желудка от ригидного антрального гастрита, сифилиса желудка и ряда других заболеваний .Для проведения фармакорентгенологического исследования желудка применяют также нейротропные вещества (стимулируют моторную функцию желудка), ганглиоблокаторы (уменьшают моторику органов желудочно-кишечного тракта), парасимпатомиметические средства и холинолитики (понижают тонус желудка и уменьшают секрецию желудочных желез).При проведении фармакорентгенологического исследования больному после окончания обычного рентгенологического обследования, в процессе которого возникли определенные трудности, дают по показаниям тот или иной фармакологический препарат и еще одну порцию рентгеноконтрастного вещества. Далее проводят повторное рентгенологическое исследование. Для исследования эвакуаторной функции желудка определяют время его опорожнения от бариевой взвеси, которое в норме составляет от 1,5 до 2 часов. Одновременно, при наблюдении за опорожнением желудка от рентгеноконтрастного вещества, изучают и функцию привратника. У здоровых людей его открытие происходит в течение первых пяти минут. 1 2 |