Воспалительные заболевания тонкой кишки (Материал подготовил доц. Фоменко П. Г.) Актуальность проблемы
 Скачать 38.28 Kb.
|
|
Воспалительные заболевания тонкой кишки (Материал подготовил доц. Фоменко П.Г.) Актуальность проблемы Невзирая на значительные достижения современной медицины, энтерология остается одним из наименее изученных разделов внутренней медицины. Трудности диагностики заболеваний тонкой кишки связаны: с особенностями расположения органа, почти недоступного для исследований; сходностью клинических синдромов; наличием у пациентов внекишечных симптомов заболевания. В классификации ВОЗ "хронический энтерит" не упоминается, а к хроническим воспалительным заболеваниям кишечника относят только болезнь Крона и язвенный колит. Целесообразнее использовать диагноз "синдром мальабсорбции" с уточнением его причин в каждом конкретном случае. Мальабсорбция (нарушение всасывания) (от лат. "mal" - болезнь, "ab" - от, из и "sorbeo" - поглощаю) - это патологическое состояние организма, при котором отмечается недостаточное всасывание из полости тонкой кишки во внутреннюю среду одного или нескольких основных пищевых компонентов. Может возникать в результате нарушения пищеварения в кишке (отсутствия ферментов), патологических изменений со стороны ее слизистой оболочки (атрофии ворсин) или нарушений структуры кишечника. Основным проявлением синдрома мальабсорбции является диарея, увеличение объема фекалиий (полифекалия), зловонные каловые массы измененного цвета (кал светлый, сероватый, зеленоватый). Более специфическими проявлениями синдрома мальабсорбции являются гипоальбуминемия (может возникать отечный синдром, асцит); гипокальциемия и/или гипомагниемия (парестезии, иногда тетания); признаки полигиповитаминоза: рибофлавина - хейлоз; витамина В12 - глосит; витамина D - боли в костях, миопатии; витамина А - ксерофтальмия; ниацина - дерматиты; тиамина и витамина Е - нейропатии или психические нарушения; дефицит минеральных веществ: парестезии, тетания, недостаточность кальция, поражение зубов, переломы костей, остеопороз; анемия (железо-, фолиеводефицитная), лейкопения (недостаточность меди). Диарея является одним из наиболее частых клинических проявлений поражения тонкой кишки. Диарея - это увеличение объема кала за счет жидкого компонента больше, чем 200 мл в сутки. При длительности диареи больше 3 недель необходимо проведение тщательного обследования больного. Самыми частыми причинами хронического диарейного синдрома со стороны тонкой кишки являются: целиакия, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР), пищевая непереносимость, паразитарные поражения. Наиболее изученным на сегодняшний день и самым распространенным заболеванием тонкой кишки считается целиакия, которая поражает 1% популяции всего земного шара. Женщины страдают целиакией чаще, чем мужчины. Распространенным является также нарушение всасывания, связанное с дисахаридазной недостаточностью. Помимо мальабсорбции, в энтерологии часто встречаются и такие термины как мальдигестия и мальассимиляция. Мальдигестия - нарушение переваривания пищевых веществ в желудке и кишечнике - может быть связано с нарушением переваривания в полости кишки (полостная мальдигестия) или мембранного пищеварения в просвете тонкой кишки (мембранная мальдигестия). Мальассимиляция - это понятие, которое сочетает комплекс изменений переваривания и всасывания (мальабсорбцию с мальдигестией). Раздел 2. Хронический энтерит - хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание тонкой кишки, приводящее к морфологическим изменениям слизистой оболочки и нарушению моторной, секреторной всасывательной и других функций кишечника. Для заболевания характерны воспалительные изменения слизистой оболочки (отек, нередко выраженная инфильтрация слизистой оболочки лимфоцитами и плазматическими клетками, эрозии) с последующим развитием атрофических процессов. Классификация хронических неинфекционных энтеритов. 1. По этиологии, патогенезу и морфологическим особенностям. 1.1. Аллергический. 1.2. Лекарственный. 1.3. Алкогольный. 1.4. Радиационный. 1.5. Болезнь Крона. 1.6. Эозинофильный. 1.7. Целиакия. 1.8. Неуточненный. 2. По распространенности. 2.1. Тотальный. 2.2. Сегментарный. 2.2.1. Еюнит. 2.2.2. Илеит. 3. Сопутствующие синдромы. 3.1. Мальабсорбции. 3.2. Избыточного бактериального роста (СИБР). 4. Фаза. 4.1. Обострения. 4.2. Ремиссии. Патогенез хронического энтерита. 1.Нарушение моторики тонкой кишки, снижение ее барьерной функции (вследствие снижения продукции иммуноглобулинов и лизоцима, а также нарушения целостности эпителия). 2.Нарушение переваривания (синдром мальдигестии) и всасывания (синдром мальабсорбции). 3.СИБР - появление в тонкой кишке условно-патогенной или сапрофитной флоры и обильного ее роста. Часть бактерий вызывает гидролиз желчных кислот и препятствует их конъюгированию. Такие желчные кислоты оказывают токсическое действие на слизистую оболочку кишки. Кроме того, недостаток желчных кислот препятствует образованию мицелл, что нарушает всасывание жиров. 4.Нарушение образования собственных ферментов приводит к нарушению всасывания углеводов и белков. 5.Воспалительные изменения стенки кишечника обусловливают также экссудацию жидкой части крови и электролитов в просвет кишки (синдром экссудативной энтеропатии). Клиника хронического колита. Дискинетический и диспепсический синдромы. Нарушение опорожнения кишечника - понос (диарея) - характеризуется частым опорожнением кишечника (2-3 раз в день) и выделением неоформленных каловых масс, наличием непереваренных остатков (типы 5, 6 и 7 по Бристольской шкале форм кала (см. рисунок ниже)). Позывы к дефекации возникают спустя 20-30 мин после приема пищи и сопровождаются сильным урчанием и переливанием в животе. Часто отмечается непереносимость молока. Вызывают обострение также прием острой, жирной пищи, переедание. Желтоватый цвет каловых масс, обусловленный присутствием в них невосстановленного билирубина и большого количества жира. Дискинетический синдром проявляется также болями. Боли часто локализуются возле пупка, носят тупой, распирающий характер, не иррадиируют, появляются через 3-4 ч после еды, сопровождаются вздутием, переливанием в животе, затихают после согревания живота. Часто отмечается метеоризм.  Астеновегетативный синдром. Выражен ярко! Слабость, повышенная физическая и умственная утомляемость. При поражении тонкой кишки вследствие нарушения всасывания продуктов расщепления белков, витаминов, липидов снижается масса тела. При тяжелом поражении тонкой кишки появляются признаки синдрома мальабсорбции: снижение массы тела, трофические изменения кожи (сухость, шелушение, истончение) и ее дериватов (выпадение волос, ломкость ногтей). Гиповитаминоз В2 проявляется хейлитом, ангулярным стоматитом; РР - глоситом; С - кровоточивостью десен. При нарушении всасывания кальция возникает патологическая ломкость костей, а также признаки гипопаратиреодизма (положительные симптомы Хвостека и Труссо, в тяжелых формах - судороги). При развитии надпочечниковой недостаточности появляются признаки аддисонизма - гиперпигментация кожи, особенно кожных складок ладоней, слизистой оболочки рта, артериальная и мышечная гипотония. Нарушение функций половых желез у мужчин проявляется импотенцией, у женщин - аменореей. БОЛЕЗНЬ КРОНА Болезнь Крона — хроническое рецидивирующее заболевание, специфической особенностью которого является сегментарное трансмуральное гранулематозное воспаление любой части пищевого канала от рта до ануса. Более подробно болезнь Крона описана в теме «Воспалительные заболевания толстой кишки». ЦЕЛИАКИЯ Целиакия (глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия, кишечный инфантилизм, нетропическая спру, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера) (по МКБ-10 — K90.0.) - это хроническое, генетически обусловленное аутоиммунное заболевание, связанное с пищевой непереносимостью глютена (основного протеина злаковых — пшеницы, ржи, ячменя и овса). Заболевание поражает слизистую оболочку тонкой кишки, приводя к атрофии ворсин разной степени, и, как следствие, нарушенному всасыванию (синдрому мальабсорбции) и характеризуется возобновлением ворсин слизистой оболочки в ответ на исключение из пищевого рациона больного всех продуктов, которые содержат в своем составе глютен. Целиакия поражает 1% популяции всего земного шара. Женщины страдают целиакией чаще, чем мужчины. Патогенез целиакии. Существует 4 основных теории патогенеза целиакии. 1. Генетически детерминированный дефект дипептидаз энтероцита с нарушением расщепления глиадина, который в нерасщепленном виде повреждает слизистую оболочку тонкой кишки (дипептидазная теория). 2. В результате сенсибилизации к глиадину эпителий слизистой оболочки становится мишенью аутоиммунного процесса (иммунологическая теория). 3. Врожденные особенности рецепторного аппарата эпителиоцитов приводят к аномальному связыванию глиадина (рецепторная теория). 4. Некоторые аденовирусы, воздействуя на мембранные структуры энтероцита, делают их чувствительными к глиадину (вирусная теория). Клиника целиакии. Выделяют основные варианты клинического течения целиакии — типичный (классический) — встречается меньше, чем у 30% больных целиакией, атипичный — самый распространенный в настоящее время вариант течения (приблизительно в 60% случаев) и латентный (немой). Типичное течение — диарея, вздутие живота, полифекалия, стеаторея, гипопротеинемия, абдоминальные боли. У детей присоединяется недостаточный прирост веса и роста, отставание в физическом и психическом развитии, диатезы, частые ацетонемические реакции. У взрослых целиакия чаще всего протекает атипично. Может обращать на себя внимание хронический диарейный синдром разной степени выраженности. Характеристика стула — водянистый, пенистый, полифекалия. Определяется абдоминальная боль без четкой локализации, преимущественно в околопупочной области. При атипичном течении на первый план могут выступать внекишечные клинические проявления, которые являются следствием нарушенного всасывания в тонкой кишке: хронический анемический синдром — преимущественно железодефицитная анемия, фолиеводефицитная анемия; остеопороз; остеопения; периферические полинейропатии; глютеновая атаксия; изменения со стороны кожи — герпетиформный дерматит Дюринга (типичное кожное проявление целиакии); поражение зубной эмали; слизистой оболочки ротовой полости (афтозный стоматит). Со стороны эндокринной системы — сахарный диабет 1 типа, гиперпаратиреоз, аменорея, невынашивание, бесплодие. Группы риска наличия целиакии — больные сахарным диабетом 1 типа, аутоиммунные заболевания — тиреоидит, аутоиммунный гепатит, ревматоидный артрит, первичный билиарный цирроз печени, болезнь Аддисона, железодефицитная анемия, родственники первой и второй степени родства. Диагностика целиакии. Серологическое исследование крови с определением в сыворотке крови титров специфических для целиакии биомаркеров — антител к глютену и его самой токсичной фракции — глиадину (антиглиадинових), антител к тканевой трансглутаминазы, антител к соединительной ткани тонкой кишки —ретикулину, антител к эндомизиуму. На сегодняшний день самая точная лабораторная диагностика целиакии базируется на иммуноферментном определении антител к самым токсичным фракциям глютена — антителам к пептидам глиадина и тканевой трансглутаминазе к дезаминированным пептидам глиадина. Морфологический анализ биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки — это заключительный этап диагностики целиакии. Морфологические изменения характеризуются выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, гипертрофией крипт, разной степенью атрофии ворсин (так называемая гиперрегенераторная атрофия). Видеокапсульная энтероскопия позволяет визуализировать внутреннюю поверхность тонкой кишки на всем ее протяжении. Также важным диагностическим признаком является улучшение состояния пациента при исключение из питания продуктов и блюд содержащих пшеницу, рожь, ячмень, овёс (хлебобулочные и макаронные изделия, сосиски, сардели, колбасы, кетчуп, горчица, майонез, соусы, пиво, шоколад, мороженое).  Рис. 1. Гистологическая картина биоптата слизистой тонкой кишки у больного целиакией: гиперрегенераторная атрофия.  Рис. 2. Рентгенограмма 12-перстной кишки у больного целиакией: специфический дуоденит с нодулярным рельефом. Лечение целиакии. Пожизненная строгая безглютеновая диета (исключение продуктов, содержащих глютен (пшеницы, ржи, ячменя и овса). Рацион должен быть полноценным с повышенным содержанием белка и солей кальция. Необходимо ограничение механических и химических раздражителей слизистой оболочки кишечника. Кроме безглютеновой диеты рекомендуется коррекция синдрома мальабсорбции (коррекция белково-витаминной недостаточности и водноэлектролитного обмена). БОЛЕЗНЬ УИППЛА Болезнь Уиппла – системное заболевание инфекционной природы, характеризующееся поражением тонкого кишечника с типичной инфильтрацией слизистой оболочки кишечника «пенистыми макрофагами», грамположительными бациллоподобными тельцами. Также наблюдается накопление в ней липидов, расширение лимфатических сосудов, развитие синдрома мальабсорбции. Болезнь Уиппла развивается преимущественно у мужчин (30:1) возрастной категории 30–50 лет. По данным различных исследований ежегодно регистрируется около 30 случаев заболевания в мире. Код по МКБ-10: K90.8 — Другие нарушения всасывания в кишечнике. Этиология и патогенез. Грамположительные актиномицеты Tropheryma whippelii. Основной причиной развития заболевания в настоящее время предполагается нарушение функционирования иммунной системы различного происхождения. Для активной стадии заболевания характерна локализация бактерий в макрофагах, что указывает на их утрату способности к лизису микроорганизмов. При развитии Болезни Уиппла наблюдается сниженная выработка антител к возбудителю в организме либо же полное ее отсутствие. Более выраженным становится недостаток клеточного иммунного ответа. Поверхностные антигены бацилл идентичны тканевым антигенам человека, поэтому иммунная реакция на них не развивается, что приводит к возникновению состояния иммунной толерантности. Об этом свидетельствует наличие бактерий в ткани задолго до появления клинической симптоматики, а также отсутствие выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки и специфических сывороточных антител к бактериям. Ответной реакцией организма на внедрение возбудителя болезни Уиппла являются патологические изменения в органах и их системах. Так, при болезни Уиппла в первую очередь происходит поражение тонкого кишечника. Ввиду диссеминации возбудителя Tropheryna whipelii у большинства пациентов наблюдается поражение опорно-двигательного аппарата, центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, бронхолегочной системы. Особое значение в развитии болезни Уиппла имеет поражение тонкого кишечника и локальной лимфатической системы. Слизистая оболочка кишечника инфильтрирована микрофагами. Наблюдается расширение лимфатических сосудов, скопление жира в межклеточном пространстве слизистой оболочки тонкого кишечника. Структурные нарушения кишечника приводят к развитию мальабсорбции, что затрудняет транспорт питательных веществ. Клиника. В течении болезни Уиппла различают три стадии. Первая стадия, характеризующаяся проявлением внекишечных симптомов. На данной стадии заболевания основными симптомами являются полиартрит, лихорадка, боль в мышцах, кашель с выделением мокроты. Первая стадия заболевания может длиться от 3 до 8 лет. Вторая стадия заболевания характеризуется проявлением гастроинтестинальных симптомов. Основными симптомами болезни Уиппла второй стадии являются хроническая диарея с обильным стулом до 10 раз в сутки, абдоминальная боль, болезненные ощущения при пальпации (возможно обнаружение увеличенных лимфатических узлов), снижение аппетита, снижение массы тела, атрофия мышц и их слабость. Наиболее серьезными изменениями при болезни Уиппла являются нарушения жирового и углеводного обменов, полигиповитаминоз, гипокальцемия, развитие тяжелого синдрома мальабсорбции. Третья стадия болезни Уиппла характеризуется развитием внегастроинтестинальных симптомов, системных проявлений. Для третьей стадии заболевания характерны нарушение функции надпочечников (пониженное артериальное давление, тошнота, рвота, анорексия, пигментация кожи), признаки поражения ЦНС (расстройство слуха и зрения, поражение черепно-мозговых нервов), поражение сердечно-сосудистой системы (эндокардиты, перикардиты, миокардиты), кожные изменения. Диагностика. Разнообразие клинических изменений в пораженном организме затрудняет диагностику болезни Уиппла. Основным методом диагностики является анализ биоптата (иссеченная стенка слизистой оболочки верхних отделов кишечника), наблюдение морфологических изменений кишечника при эндоскопии. Наиболее точным является метод ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции), позволяющий определить возбудителя болезни Уиппла, как в биоптате, так и в других биологических средах. Лечение. Диета — высококалорийная, обогащенная белками, углеводами, витаминами, с ограничением жиров. Проводят длительные (5–6 мес.) курсы антибиотикотерапии (тетрациклин, доксициклин, клиндамицин, ампициллин). Дозировка и сроки терапии определяются на основе гистологических исследований в каждом случае индивидуально. Получены данные об эффективности ко-тримоксазола в дозе 160 мг 2 р./сут. в течение 1,0–1,5 лет, преднизолона в дозе 20–40 мг. При тяжелых формах заболевания нередко пациентам требуется дополнительное симптоматическое лечение. Для устранения симптомов мальабсорбции пациенту назначается особая диета, обогащенная животными белками с ограниченным содержанием жиров (до 30 г в сутки). Для устранения симптомов диареи и абдоминального дискомфорта пациентам назначаются спазмолитки, замедляющие кишечную перистальтику. Эффективность применяемой терапии оценивается путем проведения повторного гистологического исследования биоптата. Основным признаком эффективности лечения служит снижение количества макрофагов в исследуемом образце либо полное их отсутствие. Симптомы болезни Уиппла могут проявляться несколько дольше в силу масштабности поражения органов. Прогноз. Долгое время полагалось, что для болезни Уиппла характерен летальный исход. Применение интенсивной антибактериальной терапии делает прогноз более благоприятным, хотя и остающимся серьезным. Больные нетрудоспособны, их переводят на I группу инвалидности. ДИСАХАРИДАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Дисахаридазная недостаточность – это группа заболеваний врожденного и приобретенного генеза, обусловленная нарушением процессов гидролиза, т.е. расщепления и транспорта дисахаридов в слизистой оболочке кишечника. Различают первичную (врожденную, наследственную) и вторичную дисахаридазную недостаточность на фоне хронических заболеваний кишечника. Среди них различают лактазную недостаточность, сахарозо-изомальтазную недостаточность, недостаточность трегалазы, непереносимость глюкозы-галактозы. В здоровом организме дисахариды, которые поступают в кишечник, расщепляются до моносахаридов ферментами, локализованными в зоне гликокаликса на мембране энтероцитов: лактоза — ферментом лактазой, сахароза — сахаразой, мальтоза — мальтазой. Вследствие недостаточности (первичной или приобретенной — вторичной) соответствующих ферментов в просвете кишечника накапливается большое количество нерасщепленных дисахаридов, которые, имея осмотическую активность, создают осмотический градиент, который обуславливает развитие так называемой «осмотической диареи». Клинические проявления дисахаридазной недостаточности — диарея, метеоризм, вздутие живота, ощущения усиления перистальтики. Диагностика. Анализ кала – кислая реакция (pH менее 5,0), наличие нераспавшегося дисахарида и повышенного содержания органических кислот. Неинвазивные водородные дыхательные тесты позволяют выявить дисахарид, который не расщепляется. Также в диагностике этой недостаточности используют построение гликемического профиля. Например, при лактазной недостаточности выявляется плоская гликемическая кривая (т. е. прирост гликемии менее 1,1 ммоль/л) после нагрузки лактозой в дозе 2 г/кг массы тела. Таким же методом можно определять и другие дисахаридазные недостаточности. Исследование активности дисахаридаз в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки - крайне редко применяемый метод, который в рутинной практике не используется из-за сложности взятия материала и дороговизны. Лечение — элиминационная диета с исключением из рациона продуктов, которые содержат соответствующие дисахариды. Лекарственные средства для лечения хронических энтеритов 1. Антисептики (фурозолидон, нифуроксазид, Интетрикс, метронидозол и др.) - для лечения синдрома избыточного бактериального роста (СИБР). 2. Противодиарейные. 2.1. Угнетающие перистальтику (лоперамид, Реасек, Ломотил) - не рекомендуются при инфекционной и токсической этиологии поражения тонкой кишки. 2.2. Обволакивающие и адсорбирующие (аттапульгит, препараты висмута, Смекта, Каопектат, Танальбин, Полифепан, энтеродез и др.). 3. Регуляторы моторики (воздействующие на энкефалиновые рецепторы - тримебутин). 4. Спазмолитики. 4.1. М-холинолитики (гиосцина бутилбромид, платифиллин и др.). 4.2. Миотропные спазмалитики. 4.2.1. Блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид, отилония бромид). 4.2.2. Ингибиторы фосфодиэстеразы (папаверин, дротаверин и др.). 4.2.3. Ингибиторы натриевых каналов (мебеверин). 5. Препараты пищеварительных ферментов (Креон и др.). 6. Белковые препараты (альбумин, белковые гидролизаты и др.). 7. Витамины (преимущественно парентерально). 8. Пеногасители (симетикон, диметикон) - при метеоризме. 9. Препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин – салофальк и др.) - особенно при болезни Крона. 10. Глюкокортикоиды (преднизолон, будесонид - буденофальк) - особенно при болезни Крона. 11. Иммунодепрессанты (азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклоспорин-А и др.) - особенно при болезни Крона. 12. Антитела к фактору некроза опухолей (инфликсимаб-ремикейд) - при болезни Крона. 13. Противоаллергические (стабилизаторы мембран тучных клеток – кромоглициевая кислота (Налкром), кетотифена фумарат (Задитен); антигистаминные – дезлоратадин (Эриус), лоратадин (Кларитин), хифенадин (Фенкарол) и др.). 14. Анаболические стероиды (метиландростендиол, метандиенон (Неробол) и др.). |