реферат право. Федеральный закон Об обязательном медицинском страховании в рф

• Название: Федеральный закон Об обязательном медицинском страховании в рф
• Дата: 04.12.2022
• Размер: 31.82 Kb.
• Имя файла: реферат право.docx
• Тип: Закон; #827156

Министерство здравоохранения Забайкальского края

Государственное профессиональное образовательное учреждение

«Читинский медицинский колледж»

Реферат

Дисциплина: Правовое обеспечение профессиональной деятельности

Тема: Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ»

Выполнила студентка гр.

Проверил преподаватель

Чита 2022 г.

Содержание

Введение 2

I.Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе 3

II. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования 6

III. Деятельность страховых медицинских организаций 8

3.1. Права СМО: 9

3.3. Обязанности СМО: 9

IV. Порядок оказания медпомощи 10

V. Изменения в 2022 году 11

Заключение 13

Список литературы 14

Введение

Актуальность темы реферата заключается в том, что медицинское страхование является важнейшим элементом социальной системы государства. Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ, при возникновении страхового случая, получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм имеет свои особенности.

Цель работы: рассмотреть и изучить основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе, принципы осуществления обязательного медицинского страхования и деятельность страховых медицинских организаций.

Предмет исследования составляет действующее законодательство медицинского страхования в Российской Федерации. Федеральный закон от 29.11.2010 №326 Конституция РФ – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

1. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

Страховая система - основана на принципе участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций.

Цель медицинского страхования (МС) – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получить медицинскую помощь за счет накопленных средств, а также финансировать профилактические мероприятия.

МС представляет собой систему общественного здравоохранения, финансируемую из специальных страховых фондов. Фонды образуются за счет средств государственного бюджета, взносов предприятий, работодателей и работающих.

В РФ равные возможности всем гражданам в получении медицинской и лекарственной помощи на средства ОМС в объемах и на условиях осуществляются на основании государственных Программ ОМС.

Базовая программа ОМС является основой государственной программы ОМС и разрабатывается Минздравом РФ, Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством РФ.

Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:

1) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

3) страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

4) страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

5) страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

6) страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

7) застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

8) базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

9) территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

II. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Субъекты медицинского страхования – гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователи в системе ОМС являются:

• 
  для неработающего населения – Советы Министров в составе РФ, органы государственного управления автономных областей, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация;
  
• 
  для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, работодатели, частные предприниматели.
  

III. Деятельность страховых медицинских организаций

Страховые медицинские организации – это страховая организация, имеющая лицензию на осуществление медицинского страхования, выданную федеральным уполномоченным органом власти.

Задачи, функции, права и обязанности СМО, ее финансовая деятельность определяется ПП РФ «Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС» (1993). Взаимоотношения между страхователем и СМО реализуется через страховые взносы, а между медицинским учреждением СМО – договором. СМО проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги ЛПУ; контролирует качество и объемы медицинского обслуживания; защищает права и интересы застрахованных и обеспечивает учет и выдачу им страховых полисов.

3.1. Права СМО:

• 
  выбирать медицинские учреждения для оказания помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
  
• 
  участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
  
• 
  принимать участие в определение тарифов на медицинские услуги;
  
• 
  предъявлять требования к медицинскому учреждению на материальный или моральный ущерб, причиненный застрахованному по их вине (штрафы, судебные иски).
  

3.3. Обязанности СМО:

1. 
   Заключать договора на оказание медицинских услуг по ОМС с медицинскими организациями;
   
2. 
   Выдавать страховые медицинские полисы страхователю или застрахованному;
   
3. 
   Оплачивать медицинские услуги согласно утвержденных правлением фонда ОМС тарифов;
   
4. 
   Контролировать объем, качество, сроки оказания медицинской помощи в ЛПУ в соответствии с договорами;
   
5. 
   Защищать интересы застрахованного;
   
6. 
   Создавать страховые резервы.
   

В рамках ОМС действует множество страховых медорганизаций. Именно они предоставляют услуги застрахованным лицам. Согласно закону, эти организации должны иметь лицензию. Их деятельность контролируется исполнительными органами.

Страховая медицинская организация имеет полномочия страховщика. Она не может заниматься любой другой деятельностью.

Страховой медицинский полис ОМС – это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС.

Страховой случай – заболевание, требующее медицинской или диагностической помощи.

Объект медицинского страхования – страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

IV. Порядок оказания медпомощи

Порядок действий утвержден Минздравом России. Медицинская помощь должна оказываться в рамках территориальной программы ОМС. Она может быть 3 видов: плановая, неотложная и экстренная.

В соответствии с законодательством РФ, застрахованный не должен платить за медуслуги в государственных МО, за стационарное лечение, за размещение в общих палатах и другое. Полный список содержится в приказе Минздрава РФ от 28.02.2019 г.

Также в законе прописаны действия в случае нарушения прав застрахованных. Человек должен обратиться к страховому представителю, который предоставит информационную поддержку, проконтролирует качество предоставляемых услуг, организует рассмотрение жалобы.

В СК можно обращаться не только при отказе в предоставлении или получении некачественной медпомощи, но также при нарушении сроков врачебной помощи или же требовании оплаты за полученные услуги.

Гражданам РФ необходимо знать свои права в рамках ОМС, поскольку они касаются самого важного для человека – его здоровья и жизни. Зная ФЗ, можно требовать качественного медобслуживания в лучших медицинских организациях.

V. Изменения в 2022 году

Средства, направляемые из центрального и территориальных бюджетов государственным медучреждениям рамками ОМС, не покрывают потребностей населения получения качественной медпомощи. Не обеспечивают полного спектра необходимых для лечения спектра медицинских услуг. В связи с этим, граждане вынуждены обращаться в частные поликлиники и оплачивать лечение из личных средств.

По инициативе Всероссийского союза страховщиков (ВСС) в 2017 году подготовлен проект реформы обязательного медицинского страхования, который был направлен на рассмотрение специалистов Центра стратегических разработок (ЦСР), а результат доработки проекта – позволил Минфину составить концепцию реформирования ОМС.

Реформа предусматривает введение в законодательство РФ следующих новшеств:

1. 
   Застрахованные лица по ОМС будут иметь возможность выбрать для лечения медучреждение не зависимо от формы собственности. То есть, предусматриваться охватить договорами о сотрудничестве подавляющее большинство больниц, поликлиник, медицинских центров.
   
2. 
   Реализуя право обращения к частным лечебные заведения, полис ФОМС оплатит стоимость лечения частично, а расходы по компенсации финансовой разницы будут возложены на потенциального пациента. Таким образом, гражданин будет определять необходимость, но не возможность, обращения к частнику, исходя из своих возможностей, помощи государства.
   
3. 
   Рассматривается возможность применения такого способа оплаты не только медпомощи рамками отечественных медучреждений, а даже при обращении к иностранным специалистам за пределами страны.
   

Начало проведения реформы запланировано на 2022 год. Первоочередные меры предусматривают:

• 
  завершение внедрения разно уровневой сети медицинских учреждений (первичной медпомощи, территориальных медучреждений, специальных высокотехнологичных клиник);
  
• 
  продолжение оптимизации системы обучения, повышения профессионального уровня медицинского персонала;
  
• 
  начать внедренческую деятельность по научным, техническим новационным разработкам в повседневную работу медиков;
  
• 
  закончить регулирование отношений частной и государственной медицины.
  

Заключение

В ходе выполненной работы поставленные цели достигнуты.

В заключении можно сделать следующие выводы:

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является важным элементом системы социальной защиты населения в области охраны здоровья.

Система обязательного медицинского страхования практически самостоятельно формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступая в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка.

В момент формирования системы обязательного медицинского страхования были выделены следующие нормативно правовые акты:

- Федеральный закон 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

- Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которые содержат в себе базовые принципы функционирования системы обязательного медицинского страхования в России.

- Федеральный закон от 16.07.1999 N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования в Российской Федерации»

Список литературы

1. 
   Вербицкая, И.К. Гражданское право (общая часть): учебно-методические рекомендации.
   
2. 
   Дрошнев В. В. Обязательное медицинское страхование в России. М.: «Анкил», 2004. – 160 с.
   
3. 
   Официальный сайт «Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации» [Электронный ресурс] – Режим доступа: www.minzdravsoc.ru/
   
4. 
   Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
   
5. 
   Электронный ресурс - https://strahovkaved.ru/oms/326-fz-rf