медицинское страхование в РФ. Закон О медицинском страховании граждан в рсфср

Название	Закон О медицинском страховании граждан в рсфср
Дата	22.05.2018
Размер	0.85 Mb.
Формат файла
Имя файла	медицинское страхование в РФ.ppt
Тип	Закон #44519

Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 1991г. (ред. 1993г., 2010г.) – первый нормативный акт, который положил начало мед. страхования в современной России;

Медицинское страхование в РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС;

Обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных ФЗ;

Цель ОМС – гарантировать гражданам получение медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет накопленных средств, а также финансировать профилактические мероприятия;

Основная цель ОМС – стабилизировать и улучшить систему ЗО.

Закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 19 ноября 2010г.

Страховой случай – это совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которых застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС;

Страховое обеспечение – исполнение субъектами и участниками ОМС обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи и ее оплате медицинской организации.

Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;

Равноценность представительства субъектов и участников ОМС в органах управления ОМС.

Участники ОМС: ТФ ОМС, СМО, медицинские организации.

Застрахованные лица имеют право на бесплатное получение медицинской помощи при наступлении страхового случая на всей территории РФ, а также свободный выбор медицинской организации, врача, СМО путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС.

БП определяет виды мед. помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифов, способы оплаты, критерии доступности и качества мед. помощи;

БП устанавливает нормативы объемов предоставления мед. помощи в расчете на одного застрахованного, нормативы финансовых затрат на единицу объема этой помощи, а также норматив финансового обеспечения программы в расчете на одно застрахованное лица (подушевой норматив финансирования).

СМП (кроме специализированной санитарно-авиационной СМП);

Специализировання мед. помощь;

Паллиативная медицинская помощь.

2) новообразования;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Включает:

перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно мед. помощи;

перечень заболеваний и состояний, при которых мед. помощь оказывается бесплатно;

категории граждан, которым мед. помощь оказывается бесплатно;

средние нормативы объема мед. помощи;

средние нормативы финансовых затрат на единицу объема мед. помощи;

средние подушевые нормативы финансирования;

порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;

порядок и условия оказания мед. помощи;

критерии доступности и качества бесплатно предоставляемой гражданам мед. помощи на территории субъектов РФ.

Застрахованному лицу выдается полис ОМС. Полис выдается СМО бесплатно. С 1 января 2011г. выдаются полисы нового образца, на которых не указывается срок их действия и место работы застрахованного.

Страхователь – юридическое лицо или дееспособное физическое лицо, заключившее со страховщиком договор страхования либо являющееся страхователем в силу действующего законодательства;

Страхователями для работающих граждан являются работодатели (производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам), ИП, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты;

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ.

Страховые взносы на ОМС;

Недоимки по взносам, налоговые платежи, начисленные пени и штрафы;

Средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет ФФ ОМС для компенсации выпадающих доходов;

Доходы от размещения временно свободных средств;

Иные источники, предусмотренные законодательством РФ.

Закон четко определяет права и обязанности мед. организаций, которые оказывают помощь застрахованным лицам в системе ОМС.

Вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

Предоставлять СМО и ТФ ОМС сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи;

Размещать на своем официальном сайте в интернете информацию о режиме работы и видах оказываемой медицинской помощи;

Предоставлять застрахованным лицам, СМО и ТФ ОМС сведения о режиме работы, видах оказываемой помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи и др.

Обжаловать заключения СМО и ТФ ОМС в порядке, предусмотренным настоящим Законом.

Оплата мед. помощи производится по тарифам;

Структура тарифа включает расходы на з/п, приобретение л/с, расходных материалов, продуктов питания и мягкого инвентаря, мед. инструментария и т.д.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления мед. помощи проводится в соответствии с порядком проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества мед. помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!