Диф. диагностика желтухи. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Кемеровский государственный медицинский университет
 Скачать 0.53 Mb.
|
Тема: «Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи: В, С, Д» Ситуационная задача № 1 ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10 Женщина А., 38 лет, доставлена в инфекционную больницу в тяжелом состоянии, с резко выраженной желтухой. Из анамнеза известно, что пациентка в течение двух недель отмечает общую слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боль в мышцах, суставах рук и ног, постоянное подташнивание, аппетит снижен. В последние два дня потемнела моча, появилась головная боль и головокружение. Температура не повышалась. Обратилась к участковому врачу через 5 дней от начала заболевания, где её плохое самочувствие объяснили переутомлением, и больная продолжала работать. На 14-ый день болезни в связи с появлением желтухи, ухудшением самочувствия, головокружением, слабостью родственники вызвали «скорую помощь». При сборе эпидемиологического анамнеза выяснилось, что 3 месяца назад больной произведена аппендэктомия. При осмотре: состояние тяжелое, вяла, заторможена, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, повторная рвота, дважды было носовое кровотечение. Температура тела 36,8°С. Желтуха интенсивная. Геморрагии на коже и слизистых. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, удовлетворительных свойств, 110 уд/мин. АД – 90/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, слегка вздут, пальпация живота слабо болезненная во всех отделах. Печень пальпируется у реберной дуги, мягкая, верхний ее край на уровне VII ребра. Селезенка не пальпируется. Корнеальные рефлексы сохранены. Моча цвета пива, кал светло-желтого цвета. В анализах крови: лейкоциты – 3,5х109/л, общий билирубин – 380 мкмоль/л, прямой – 250 мкмоль/л, АЛТ – 1100 Е/л, АСТ – 940 Е/л, ПТИ – 46%. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования. 4. Определите основные направления лечебных мероприятий и обоснуйте свой выбор. 5. Перечислите профилактические мероприятия в отношении контактных в очаге острого гепатита В. 6. Назовите схему вакцинации и ревакцинации контактных в очаге острого гепатита В.
Тема: «Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи: В, С, Д» Ситуационная задача № 2 ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10 Больная А., 28 лет, доставлена в инфекционную больницу в сопорозном состоянии, с резко выраженной желтухой. Ощущается «печеночный» запах изо рта. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 120 уд/мин. АД - 110/70 мм.рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. При перкуссии нижний край печени определяется на 2 см выше реберной дуги по среднеключичной линии справа. Корнеальные рефлексы сохранены. Из анамнеза известно, что 3 мес. назад больной произведена аппендэктомия. Желтуха появилась вчера, а за неделю до поступления в стационар началось «простудное заболевание». Вопросы: 1. Предполагаемый диагноз. 2. Основные направления лечебных мероприятий.
Тема: «Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи: В, С, Д» Ситуационная задача № 3 ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10 «Скорая помощь» выехала к больной Н., 40 лет, процедурной медицинской сестре. В течение двух недель она отмечает общую слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боль в мышцах, суставах рук и ног. Испытывает почти постоянное подташнивание, аппетит снижен. В последние дни потемнела моча, появились головная боль и головокружение. Температура не повышалась. Неоднократно обращалась к участковому врачу и к терапевтам по месту работы – плохое самочувствие объяснили переутомлением, и больная продолжала работать. На 16-й день болезни в связи с появлением желтухи, ухудшением самочувствия, головокружением, слабостью родственники больной обратились за советом в «скорую помощь». Объективно: состояние тяжелое, вялая, заторможена, головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота, повторная рвота, постоянная зевота, дважды было носовое кровотечение. Температура тела 36,7°С. Желтуха интенсивная. Геморрагии на коже и слизистых. Положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут, пальпация живота слабо болезненная во всех отделах. Печень пальпируется у реберной дуги, мягкая, верхний ее край на уровне VII ребра. Селезенка не пальпируется. В легких без особенностей. Пульс 100 уд/мин, ритмичный удовлетворительных свойств. АД 90/70 мм.рт.ст. Моча цвета пива, кал светло-желтого цвета. Вопросы: 1. Предполагаемый диагноз. 2. Оцените тяжесть состояния больной. Гладко ли протекает заболевание? 3. Как надо обследовать больную? 4. Определите терапевтическую тактику.
Тема: «Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи: В, С, Д» Ситуационная задача № 4 ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10 Больной А., 50 лет, направлен в клинику инфекционных болезней на 20-й день заболевания из районной больницы. В течение 3-х недель его беспокоили общая слабость, недомогание, тошнота и рвота, отсутствие аппетита. 2 дня назад температура тела повысилась до 37,8°С. Выражено головокружение, участилась рвота, появилась боль в области правого подреберья, нарастала резкая слабость. Объективно: резко выражена желтушность кожи и склер, имеются единичные петехии на коже в местах инъекций. Температура тела 37,8°С. Пульс – 116 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД – 90/60 мм.рт.ст. Язык густо обложен серым налетом, сухой. Живот мягкий, несколько вздут. Нижний край печени определяется на 2 см ниже реберной дуги, верхний – на уровне VI ребра. Анализ крови: билирубин общий – 206,9 мкмоль/л, связанный – 172,7 мкмоль/л; АЛТ – 445 Ед/л ; сулемовая проба – 1,2 мл; протромбиновый индекс – 40%. Вопросы: 1. Сформулировать и обосновать диагноз. 2. Рекомендовать терапевтические мероприятия.
Тема: «Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи: В, С, Д» Ситуационная задача № 5 ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10 В медпункт на вокзале обратился больной 26 лет, прибывший поездом в Москву 5.04. Заболел в поезде 3.04, утром появилась резкая слабость, головокружение, боли в эпигастрии, повторная рвота. Выяснилось, что накануне ел домашние грибы, которыми угостили соседи по купе. Врач госпитализировал больного с диагнозом пищевой токсикоинфекции. При поступлении: состояние тяжелое – температура 36,5°С, тошнота, частая рвота, кожа и склеры желтушны. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца учащенны, ритмичны. АД 140/90мм.рт.ст., Язык сухой, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Печень выступает на 2 см из под реберной дуги. В течение последних суток не мочился. Очаговых и менингеальных симптомов нет. Вопросы: 1. Диагноз. 2. Тактика ведения больного.
Тема: «Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи: В, С, Д» Ситуационная задача № 6 ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10 У больной И., 58 лет, в течение 6 месяцев отмечается постепенно нарастающая слабость, утомляемость к вечеру, похудание на 10 кг. Месяц назад исчез аппетит. 3 дня назад потемнела моча, затем родственники заметили желтушность склер и кожи, появился кожный зуд. При осмотре: кожные покровы умеренно желтушны с сероватым оттенком, пальпируются подмышечные, паховые лимфоузлы, плотноватые, безболезненные. Печень у края реберной дуги, плотно-эластичная, безболезненная. В общем анализе крови: Нb - 100 г/л, Эр - 3,2х1012/л, L - 8,8х109/л, э - 4%, п - 2%, с - 64%, лф - 22%, мн - 8 %, СОЭ - 40 мм/час. В биохимическом анализе крови: билирубин - 80 мкмоль/л, прямой - 60 мкмоль/л, сулемовая проба - 2,0 мл, тимоловая проба - 6 ЕД, АЛТ - 50 Е/л, АСТ - 45 Е/л. Из анамнеза известно, что пациентка 10 лет назад оперирована по поводу кисты яичника. За границу никуда не выезжала на протяжении 5 лет, операций, травм не было, в поликлинику по месту жительства не обращалась и диспансерное наблюдение не проходила. Вопросы: 1. Предположительный диагноз. 2. Какие методы лабораторной диагностики необходимы для подтверждения диагноза? 3. Тактика ведения больного. 4. Есть ли данные за хронический вирусный гепатит?
Тема: «Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи: В, С, Д» Ситуационная задача № 7 ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10 Больной А., 45 лет, заболел остро, температура тела повысилась до 38,8°С, познабливание, артралгии, через 3 дня появилась боль в области правого подреберья, резкая слабость, темная моча и желтушность кожных покровов. Вызвал участкового врача и был госпитализирован «скорой помощью» в инфекционную больницу. Из анамнеза известно, что в течение 8 лет состоит на диспансерном учете у инфекциониста по поводу хронического вирусного гепатита В, обследование проходит 1 раз в 6 месяцев. 2 месяца назад произведена экстракция зуба. Объективно: резко выражена желтушность кожи и склер, имеются единичные петехии на коже, преимущественно в области верхней части грудной клетки. Температура тела 38,9°С. Пульс – 116 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. АД – 105/70 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Язык густо обложен серым налетом, сухой. Живот мягкий, несколько вздут. Печень выступает на 5 см ниже края реберной дуги, при пальпации плотной консистенции, болезненная. Пальпируется плотная болезненная селезенка на 2 см ниже левого края реберной дуги. Анализ крови: билирубин общий – 266,0 мкмоль/л, связанный – 192,5 мкмоль/л; АЛТ – 425,5 Ед/л ; тимоловая проба – 7 Ед; протромбиновый индекс – 65%. Вопросы: 1. Сформулировать и обосновать диагноз. 2. План обследования для подтверждения диагноза. | ||||||||||||||||||||||||||
