Ннвш. Тема 1 Плевриты. Дифференциальная диагностика выпотов в плевральную полость ситуационная задача 1
 Скачать 173.16 Kb.
|
|
Оценочные материалы по каждой теме дисциплины Модуль №1 «Госпитальная терапия» Тема 1 Плевриты. Дифференциальная диагностика выпотов в плевральную полость СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1.1 Больной К. 39 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухой кашель, повышение температуры до 37,5 °С, общую слабость, боль в грудной клетке при дыхании. В анамнезе – переохлаждение. Объективно: бледность кожных покровов, небольшое отставание правой половины грудной клетки при дыхании. При перкуссии лѐгких ясный лѐгочный звук над всей поверхностью лѐгких. При аускультации: ослабленное дыхание и шум трения плевры с правой стороны ниже угла лопатки. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки – без патологии. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Укажите объѐм дообследования, необходимый для уточнения диагноза. 4. С какими заболеваниями требуется провести дифференциальную диагностику данного состояния? 5. При прогрессировании заболевания уменьшились кашель и боль в грудной клетке, появилась выраженная одышка, при клиническом осмотре появились притупление перкуторного тона, ослабление везикулярного дыхания и голосового дрожания в нижних отделах правого лѐгкого. Какое инструментальное исследование следует выполнить повторно и с какой целью? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1.2 Мужчина Ф. 34 лет, грузчик, при госпитализации в пульмонологическое отделение предъявляет жалобы на слабость, похудание в течение последнего месяца, одышку, боли в грудной клетке. Объективно: состояние больного средней степени тяжести, температура 37,6 °С, справа отмечается сглаживание межрѐберных промежутков, там же резко снижено голосовое дрожание и значительно укорочен перкуторный звук от 5 ребра по лопаточной и подмышечным линиям. Дыхание в верхних отделах правого лѐгкого несколько ослаблено, в нижних - не проводится. Слева по всем легочным полям – везикулярное. Пульс ритмичный, 82 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, тоны ясные, шумов нет. Лабораторные данные. Общий анализ крови: лейкоциты - 9,9×109/л; эозинофилы - 1%; палочкоядерные нейтрофилы - 3%; сегментоядерные нейтрофилы - 76%; лимфоциты - 15%; моноциты - 5%; СОЭ - 35 мм/час. Общий анализ промывных вод бронхов: лейкоциты - 2-3 в поле зрения, единичные альвеолярные и эпителиальные клетки. Промывные воды бронхов (3 анализа) на микобактерии туберкулѐза методом микроскопии – КУМ отриц. Посев промывных вод бронхов на неспецифическую микрофлору – роста патогенной микрофлоры нет. Общий анализ мочи: норма. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: справа ниже V ребра до диафрагмы определяется интенсивное гомогенное затемнение с чѐткой косой верхней границей. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики. 5. Определите тактику ведения пациента. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1.3 Мужчина П. 24 лет обратился в поликлинику с жалобами на тянущие боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, повышение температуры до 38 °С, слабость. Считает себя больным в течение месяца, когда впервые после переохлаждения появились указанные симптомы. Лечился домашними средствами. Состояние не улучшалось. Контакт с больным туберкулѐзом отрицает. Последняя ФОГ год назад – на дообследование не вызывали. При обследовании правая половина грудной клетки несколько отстаѐт в акте дыхания, а при перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах. При аускультации здесь же дыхание не прослушивается. ЧДД - 20 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над лѐгочной артерией слева. ЧСС - 86 в минуту. Общий анализ крови: эритроциты - 4,8×1012/л, гемоглобин – 141 г/л, лейкоциты - 11,7×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 67%, лимфоциты - 13%, моноциты - 8%, СОЭ - 40 мм/час. Общий анализ мочи: соломенно-жѐлтый, удельный вес - 1012, белка нет, сахар отр., реакция кислая, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий плоский - 1-2 в поле зрения. На обзорной рентгенограмме грудной клетки в нижних отделах справа определяется интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей от уровня переднего отрезка IV ребра до диафрагмы. Небольшое смещение средостения влево. Больной направлен в лѐгочно-хирургическое отделение областного туберкулѐзного диспансера, где ему произведена торакоскопия с биопсией плевры. При этом эвакуировано около 2 литров плевральной жидкости соломенно-жѐлтого цвета. Визуально париетальная плевра инъецирована, с наложением фибрина и мелкими белесоватыми бугорками. Гистологически обнаружены гранулѐмы с казеозным некрозом, окружѐнные валом эпителиоидных клеток, среди которых встречаются клетки Лангханса и фуксинофильные палочки. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента. 2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу. 3. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику. 4. Определите трудоспособность пациента. 5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1.4 Больной 20 лет, студент, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, одышку, повышение температуры до 39 °С. Анамнез: в течение трѐх месяцев отмечал повышенную утомляемость, слабость, похудание, повышение температуры до субфебрильных цифр, колющие боли под левой лопаткой, которые расценивались как невралгия. Самочувствие ухудшилось резко после переохлаждения, появились кашель без мокроты, одышка при небольшой нагрузке, боли и тяжесть в грудной клетке, связанные с дыханием, повысилась температура. Год назад имел контакт с родственником, больным туберкулѐзом с МБТ (+). При осмотре: состояние средней тяжести. Бледность, одышка с ЧД – 30 в минуту в покое. Пульс - 110 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца чистые. Левая половина грудной клетки отстаѐт в акте дыхания, межрѐберные промежутки сглажены. Отмечается укорочение перкуторного звука над нижними отделами левого лѐгкого, голосовое дрожание ослаблено, дыхание в этих отделах не прослушивается. Со стороны органов брюшной полости - без особенностей. Клинический анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,8×1012/л, лейкоциты - 5,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 66%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 18%, моноциты - 7%, СОЭ - 35 мм/час. Общий анализ мочи: без патологии. R-Манту с 2 ТЕ: папула 17 мм. Диаскинтест - папула 15 мм. Обзорная рентгенограмма грудной клетки: отмечается гомогенное затенение нижних отделов левого лѐгочного поля и реберно-диафрагмального синуса. Затенение имеет косую верхнюю границу, идущую сверху вниз и снаружи внутрь. Вопросы: 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Обоснуйте предположительный диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Какие лабораторные данные исследования плевральной жидкости будут в пользу туберкулѐзной этиологии плеврита у этого больного? 5. Назначьте режим химиотерапии при отсутствии обнаружения МБТ в патологическом материале. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1.5 Больной 44 лет жалуется на боль в левом подреберье с иррадиацией в левую надключичную область, усиливающуюся при глубоком дыхании, тошноту, рвоту с примесью желчи, кашель с мокротой. Около 6 часов назад появился озноб. Затем боль в левом подреберье, рвота съеденной пищей. Вызванной бригадой скорой медицинской помощи диагностирован острый гастрит, введены анальгетики и спазмолитики. После некоторого облегчения боли возобновились (2 часа назад), была повторная рвота. При осмотре врачом вновь вызванной скорой медицинской помощи больной лежит на левом боку. Состояние средней тяжести, слева над проекцией нижней доли определяется крепитация, частота дыхательных движений (ЧДД) – 26 в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный, 96 в минуту. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Температура тела 39,4 °С. На ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца. При рентгенографии – затемнение над диафрагмой и в нижней доле слева. Вопросы: 1. Поставьте наиболее вероятный диагноз. 2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 3. Какое лечение следует назначить данному больному? 4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1.6 Больной 35 лет госпитализирован в стационар после осмотра на дому врачомтерапевтом участковым. Жалобы на мучительный сухой кашель с отделением небольшого количества вязкой слизистой мокроты, одышку, боль в левом боку при глубоком дыхании и кашле, резкую общую слабость. Заболел 3 дня назад. Днѐм переохладился, вечером внезапно почувствовал озноб, общую слабость. Температура тела повысилась до 39,6 °С, ознобы не повторялись, температура оставалась на высоких цифрах, присоединился кашель, одышка и затем боль в боку при дыхании. Объективно: состояние тяжѐлое. Акроцианоз. Крылья носа раздуваются при дыхании. Гиперемия щѐк, больше слева, небольшой цианоз слизистых, на губах герпес. Левая половина грудной клетки отстаѐт при дыхании, в верхних отделах еѐ усиление голосового дрожания. При перкуссии притупление слева в верхних отделах, здесь же определяется бронхиальное дыхание высокого тембра, шум трения плевры спереди, хрипов не слышно. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 32 в минуту. Над остальной поверхностью лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 112 в минуту, ритмичный. Артериальное давление – 100/60 мм рт. ст. Вопросы: 1. Поставьте наиболее вероятный диагноз. 2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 3. Какое лечение следует назначить данному больному? 4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1.7 Больной 50 лет обратился в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела до 38° последнюю неделю, боли в грудной клетке, кашель со слизисто-гнойной мокротой. Самостоятельно принимал ампициллин. При R- графии грудной клетки выявлен левосторонний плевральный выпот. При пункции получен сливкообразный густой гной с гнилостным запахом. Вопросы: 1.О каком синдроме можно думать в данном случае 2. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз. 3. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 4.. Тактика дальнейшего ведения больного. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1.8 Больной 38 лет жалуется на повышение температуры тела до 38°, тяжесть в правой половине грудной клетке, одышку при обычной физической нагрузке, редкий сухой кашель, головокружение. Десять дней отмечал слабость, недомогание, только последние два дня появились указанные выше жалобы. При осмотре больного правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в нижней половине грудной клетки справа ослаблено. При перкуссии в задне-нижнем отделе правой половины грудной клетки притупление. Подвижность нижнего края правого легкого не определяется. При аускультации здесь резко ослаблено дыхание. Голосовое дыхание не определяется. При R- графии грудной клетки определяется гомогенное затемнение справа до IV ребра. ОА крови лейкоцитов 20×109/л СОЭ 22 мм/час Вопросы: 1.О каком синдроме можно думать в данном случае 2.Какие методы исследования необходимо назначить в данном случае ? 3. Ближайшая тактика ведения больного. 4. Если при аспирации плевральной жидкости будет получен экссудат, о каких заболеваниях будете думать? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1.9 У больного 35 лет при R- графии грудной клетки, слева выявлено веретенообразное затемнение по ходу междолевой плевры, на фоне относительного благополучия. Вопросы: 1. Какая предположительно этиология плеврального выпота? 2, Составьте план дополнительного обследования для диагностики и дифференциальной диагностики заболевания 3. Показано ли диагностическая пункция плевральной полости и если показано, то кто должен ее проводить? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1.10 У больного с пороками сердца массивными отеками нижних конечностей, явлениями асцита появились признаки накопления небольшого количества жидкости в плевральных полостях. Вопросы: 1.Выделите клинические синдромы 2. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз 3. Каков механизм образования плеврального выпота в данном случае 4. Какая медикаментозная терапия показана данному больному 5. Решите вопрос о показаниях к проведению диагностической пункции. . СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1.11 Мужчина 36 лет, после ушиба грудной клетки в ДТП, отмечает боль справа под лопаткой и там же чувство тяжести, умеренная одышка. Объективно: кожные покровы бледно-розовые. Положение ортопноэ. Температура тела в норме. Отставание при дыхании правой половины грудной клетки. ЧДД 21 в мин. При пальпации грудной клетки справа ослабленное голосовое дрожание. Перкуторно над легкими притупление легочного звука справа от уровня VII ребра. Аускультативно дыхание везикулярное, резко ослабленное справа в области нижней доле легкого. ЧСС 90 в мин. АД 95/70 мм рт.ст. Выполнена рентгенография ОГП : в проекции нижних отделов правого легкого определяется гомогенное затемнение с нечеткой, скошенной книзу и кнутри верхней границей, находящейся на уровне переднего отрезка VII-го ребра. Вопросы: 1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. 2. Составьте план обследования, укажите ожидаемые результаты.. 3. Что предположительно является причиной развития данного синдрома. 4. Проведите диф.диагностику СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1.12 Мужчина 40 лет обратился с жалобами на боль в левой половине грудной клетки при дыхании, усиливающаяся при кашле и глубоком вдохе. Болевые ощущения уменьшаются в положении на пораженном боку. Боль появилась два дня назад. Четкую причину указать не может. Объективно: t=37,4°, кожные покровы розовые. Грудная клетка обычной формы. При осмотре отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхании. Перкуторно над легкими - ясный легочной звук, слева притупление в области нижней доли легкого. При аускультации слева дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза. 3. Назовите принципы лечения данного заболевания. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1.13 Женщина 35 лет обратилась с жалобами на озноб, сухой кашель, усиливающийся при глубоком дыхании, тяжесть в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку. Больна 2-ю неделю. Объективно: температура 37,80С. Состояние средней тяжести. Кожа бледно-розового цвета. При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа ослаблено. При перкуссии справа по среднеподмышечной линии от 7-го ребра и далее ниже к позвоночнику перкуторный звук тупой. Дыхание в этой области резко ослабленное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 110 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента и план лечения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1.14 Пациент И., 46 лет, обратился с жалобами на озноб, кашель небольшим количеством мокроты, тяжесть в правой половине грудной клетки, одышку. Болеет две недели. Лечился с диагнозом: острый бронхит, состояние без улучшения. Одышка нарастала, температура тела повысилась до 38,50 С, боли в грудной клетке справа уменьшились. Курит в течение 30 лет. Работает водителем, заболевание связывает с переохлаждением. Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38,00 С. Полжение вынужденое - полусидя. Кожные покровы бледные, влажные. ЧДД 28 в мин. При осмотре грудной клетки отмечается отставание правой половины при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа резко ослаблено. При перкуссии справа по средне-подмышечной линии от 7-ого ребра и далее ниже к позвоночнику перкуторный звук тупой. Дыхание в этой области не прослушивается. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,0 см кнаружи от средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 110 уд./мин., АД 100/60 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Вопросы. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте. Составьте дифференциальный ряд заболеваний. Определите тактику ведения пациента. Назовите дополнительные методы исследования данного заболевания. Определите принципы лечения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1.15 Больной поступил в клинику с жалобами на тяжесть в правой половине грудной клетки, одышку инспираторного характера, сухой кашель, повышение температуры тела. Болен около 10 дней. После переохлаждения у больного появились боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, повысилась температура. Обратился с этими жалобами к участковому терапевту, был обследован. У больного выявлена правосторонняя нижнедолевая пневмония. Назначено лечение. На фоне лечения наблюдалась небольшая положительная динамика в виде уменьшения интенсивности кашля, снижения температуры тела. Около 3х дней назад стала беспокоить тяжесть в правой половине грудной клетки, усилилась одышка. Больной был госпитализирован в пульмонологическое отделение. Объективно со стороны дыхательной системы: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, сглаженность межреберных промежутков, при пальпации голосовое дрожание ослаблено ниже угла лопатки справа, перкуторно в этой области определяется тупой перкуторный звук, аускультативно- ослабленное везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет, бронхофония ослаблена. Выраженных изменений со стороны других органов и систем не наблюдается. Вопросы Какое осложнение пневмонии вы можете предположить? Назовите ряд заболеваний при которых может встречаться это состояние? Какой клинические синдромы вы можете выделить? Что такое линия Соколова-Эллиса-Дамуазо? Какие треугольники можно выявить перкуторно при скоплении большого количества экссудата в плевральной полости и чему они соответствуют? Какое дообследование вы назначите пациенту для уточнения количества жидкости в плевральной полости? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1.16 Мужчина 54 лет, пожарный, поступил в отделение реанимации с диагнозом «Острый панкреатит». Через 3 дня у пациента появились жалобы на нарастающую одышку. Была выполнена обзорная рентгенография органов грудной клетки в положении лежа на спине, учитывая тяжелое состояние. Все левое легочное поле затенено, структура затенения довольно однородная. В правом легочном поле патологических изменений не выявляется, смещение органов средостения отсутствует. Обоснуйте ответы на следующие вопросы: 1. Назовите возможные причины данного, возникшего у больного состояния, выявленного при . рентгенография органов грудной клетки. 2. Проведите дифференциальную диагностику выявленных изменений. 3. Сформулируйте наиболее вероятный клинический диагноз.,. обоснуйте его 4. Дальнейшая тактика ведения данного пациента СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1.17 Пациентка 61 года обратилась к терапевту с жалобами на кашель с трудноотделяемой гнойной мокротой, повышение температуры, нарастающую одышку. При аускультации дыхание слева ниже угла лопатки резко ослаблено, здесь же- значительно укорочен перкуторный звук. На обзорной рентгенограмме в нижнем отделе левого легкого определяется однородная тень до IV ребра. Средостение смещено в сторону затенения. Обоснуйте ответы на следующие вопросы: 1. Какое заболевание можно предположить в первую очередь до получения рентгенограммы? Обоснуйте свой ответ 2. Какие заболевания можно предположить после получения рентгенограммы? 3. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза? Модуль №1 «Госпитальная терапия» |