пропед доб шум. Хрипы, крепитацию, шум трения плевры и звуки, возникающие при гидропневмотораксе
![]()
|
Добавочные дыхательные шумы. Механизм образования хрипов, крепитации, шума трения плевры. Диагностическое значение. Добавочные дыхательные шумы. Хрипы. К дополнительным дыхательным шумам относят: хрипы, крепитацию, шум трения плевры и звуки, возникающие при гидропневмотораксе. Наиболее часто встречающимися дополнительными дыхательными шумами являются хрипы. Хрипы. Хрипы возникают в трахее, бронхах и полостях. Во время кашля мокрота смещается в просвете бронхов и звучание хрипов изменяется или они вообще исчезают. Этим приемом часто пользуются для отличия хрипов от крепитации или шума трения плевры. Принято выделять сухие и влажные хрипы. Сухие хрипы возникают при сужении просвета бронха (из-за отека слизистой и/или спазма бронхов) и нередко скоплении в просвете бронхов вязкой мокроты. Каждый из представленных факторов может самостоятельно приводить к появлению хрипов, но чаще они сочетаются. Сухие хрипы выслушиваются чаще во время выдоха, но могут возникать в обе фазы дыхания. Сухие хрипы можно выслушать при синдроме бронхиальной обструкции , бронхоэктатической болезни, остром бронхите и др. Влажные хрипы появляются при скоплении жидкой мокроты в просвете трахеи, бронхов или в полости, сообщающейся с бронхом. Жидкая мокрота, скапливающаяся в просвете бронхов, может быть представлена экссудатом, кровью, транссудатом. Накопление в бронхах жидкой мокроты, а значит и появление влажных хрипов характерно для: инфильтративных процессов в легких (при пневмонии); инфаркта легкого (при тромбоэмболии ветви ЛА); левожелудочковой сердечной недостаточности (при отеке легких); бронхитов (при скоплении в бронхах жидкой мокроты); наличия полости в легком или бронхоэктазов (при накоплении в них мокроты) и др. В зависимости от диаметра бронха, в котором возникают влажные хрипы, можно выделить: мелкопузырчатые хрипы (место возникновения хрипов - мелкие бронхи); среднепузырчатые хрипы (место возникновения хрипов - бронхи среднего диаметра); крупнопузырчатые хрипы (место возникновения хрипов - крупные бронхи и трахея). Мелкопузырчатые хрипы более высокочастотные и короткие звуки (могут напоминать крепитацию), а крупнопузырчатые хрипы - низкочастотные, протяжные звуки. Влажные хрипы можно разделить на звучные и незвучные (результат субъективного восприятия громкости хрипов и др.). Звучные влажные хрипы - это влажные хрипы, которые хорошо (почти без ослабления) проводятся к месту аускультации. Основное значение для хорошего проведения имеет повышенная плотность легочной ткани и эффект резонанса в легочных полостях или в расширенных бронхах Незвучные влажные хрипы - это влажные хрипы, звучность которых по мере продвижения по легочной ткани постепенно ослабевает, т.е. хрипы становятся негромкими (незвучными). Незвучные влажные хрипы возникают в тех случаях, когда колебания проводятся по легочной ткани нормальной, а тем более повышенной воздушности. Незвучные влажные хрипы могут выслушиваться даже в тех случаях, когда легочная ткань уплотнена, но между участком уплотненного легкого и грудной стенкой находится жидкость или воздух. Наиболее характерные примеры появления незвучных влажных хрипов: острый бронхит в стадии разрешения; очаговая пневмония (очаги удалены от грудной стенки). При некоторых заболеваниях можно выслушивать как сухие, так и влажные хрипы (в зависимости от стадии заболевания, количества мокроты и др.). Например, сухие хрипы выслушиваются в начале острого бронхита, а влажные в стадии разрешения (в это время увеличивается количество мокроты и она становится менее вязкой). Подобная ситуация может возникать при синдроме полости в легком , бронхоэктатической болезни и др. У больного над легкими выслушаны звучные влажные хрипы. Какую из перечисленных патологий можно предположить у больного? Уплотнение легочной ткани или наличие полости в легком, что сообщается с бронхом. Добавочные дыхательные шумы. Крепитация,шум трения плевры. Крепитация появляется в результате внезапного расправления альвеол, стенки которых пропитаны экссудатом или транссудатом. Пропитывание стенок альвеол и нарушение слоя сурфактанта, покрывающего альвеолы изнутри, создает условия для спадения и «склеивания» стенок альвеол. Звуковые явления, которые называются крепитацией, возникают при попадании в альвеолы воздуха и расклеивании стенок альвеол. Заполнение альвеол экссудатом приводит к тому, что воздух перестает попадать в альвеолы и крепитация исчезает. Крепитация выслушивается во время вдоха и, как правило, в самом его конце, т.к. именно в это время отмечается значительное расширение, а значит и разлипание альвеол. Звук крепитации нежный и напоминает легкое потрескивание, возникающее, например, при трении пучка волос между пальцами. Аускультативные признаки крепитации могут напоминать мелкопузырчатые влажные хрипы. Принципиальными отличиями крепитации от мелкопузырчатых влажных хрипов (как и от других хрипов) являются: крепитация возникает в альвеолах (а не в бронхах); крепитация выслушивается только во время вдоха (точнее в конце вдоха); крепитация не исчезает после покашливания. Нередко интенсивность крепитации несколько уменьшается после нескольких глубоких вдохов, т.к. уже не все альвеолы спадаются и склеиваются во время выдоха. Крепитацию может напоминать «треск», возникающий при пневмосклерозе. Звуки, возникающие при пневмосклеротическом треске, более звонкие, чем крепитация и могут начинаться уже вначале вдоха. Крепитация может выслушиваться при: пневмонии в начале заболевания (crepitatioindux); пневмонии в конце заболевания (crepitatioredux); инфаркте легкого; левожелудочковой сердечной недостаточности с выраженным венозным полнокровием легких; неполном ателектазе легочной ткани и др. Наиболее часто встречающейся причиной появления крепитации считается пневмония. Аускультация в период разгара пневмонии (т.е. во 2-й ее стадии) может выявить зоны, где крепитация остается слышимой. Это объясняется тем, что не все участки пораженной доли одновременно проходят одни и те же стадии патологического процесса. Кроме того, адекватная терапия позволяет в некоторых участках остановить пневмонию уже на первой стадии. В ряде случаев крепитация при достоверной пневмонии слышна плохо или вообще не слышна. Это объясняется: мелкими очагами инфильтрации легочной ткани; глубоким залеганием этих очагов; нарушением вентиляции участков легких, находящихся в состоянии воспаления; появлением очагов воспалительной инфильтрации на фоне эмфиземы легких; сочетанием пневмонии и выраженного плеврального выпота. Шум трения плевры. Звуки, появляющиеся при трении листков плевры, не связаны с движением воздуха по бронхиальному дереву. При воспалении листков плевры в полость плевры выпадает фибрин, уменьшается количество естественной плевральной жидкости и, по-видимому, разрушаются фосфолипиды, покрывающие в норме оба листка плевры, т.е. «плевральные сурфактанты». В этих условиях листки плевры становятся шероховатыми и движение одного листка относительно другого можно услышать. При этом, как правило, возникает боль в пораженной половине грудной клетки. Шум трения плевры в большинстве случаев без труда распознается аускультативно. Основные характеристики шума трения плевры: выслушивается во время и вдоха, и выдоха; изменяется при динамическом наблюдении: -увеличение зоны аускультации при увеличении площади поражения плевры; -усиление шума при увеличении количества фибрина в плевральной полости; -ослабление или исчезновение шума при появлении экссудата в полости плевры; интенсивность шума увеличивается при более сильном прижатии фонендоскопа к грудной стенке; аускультативное восприятие может быть очень разнообразным: от нежного звука, напоминающего крепитацию, до грубого скребущего шума, который не только хорошо выслушивается, но и ощущается пальпаторно; воспринимается обычно как набор коротких звуков, которые быстро сменяют друг друга (в отличие от протяжных звуков при сухих хрипах); кашель не влияет на шум трения плевры; трение плевры слышно при «ложном дыхании» (признак Егорова А.Л.). Если обследуемый имитирует дыхание (расширяет грудную клетку и/или выпячивает живот), но не вдыхает воздух, то движение воздуха по бронхам не происходит, и альвеолы не расширяются. Следовательно, хрипы и крепитация при этом слышны не будут. Листки плевры движутся при таком «ложном дыхании», а значит, шум трения плевры будет выслушиваться. Продолжительность выслушивания шума трения плевры может колебаться от нескольких часов до многих лет. Выслушивание трения плевры в течение многих месяцев и лет указывает на наличие деформации листков плевры (результат перенесенного плеврита). У больного при объективном исследовании найдено: слева в углу лопатки выслушивается везикулярное дыхание и нежное потрескивание преимущественно на вдохе, при покашливании не меняется. Какой дополнительный дыхательный шум был услышан? Крепитация |