Ннвш. Тема 1 Плевриты. Дифференциальная диагностика выпотов в плевральную полость ситуационная задача 1
 Скачать 173.16 Kb.
|
|
Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Составьте и обоснуйте план лечения. 5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6.10 Больная П. 35 лет обратилась на консультативный приѐм к врачу-терапевту участковому в поликлинику с жалобами на сонливость, слабость, пастозность лица, сухость кожных покровов, запоры. Из анамнеза заболевания: данные симптомы беспокоят в течение последние 5 месяцев. Полгода назад была прооперирована по поводу диффузного токсического зоба (ДТЗ). С этого времени к врачам не обращалась, лечения не получала. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы сухие. Пастозность лица, отпечатки зубов на языке. Отѐков, стрий, гирсутизма нет. При перкуссии лѐгких над всеми лѐгочными полями определяется ясный лѐгочной звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 55 в минуту. АД – 95/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. На коже шеи послеоперационный рубец. Щитовидная железа пальпаторно не определяется. Лактореи нет Результаты исследования. Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×1012/л, гемоглобин - 105 г/л, лейкоциты - 6,4×109/л, эозинофилы - 1%, базофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 64%, лимфоциты - 24%, моноциты - 7%, СОЭ - 10 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1022, белок - отр., сахар – отр., эпителий - 4 в поле зрения, лейкоциты - 0-2 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения. Биохимический анализ крови: сахар – 4,2 ммоль/л, АСТ - 17 Ед/л, АЛТ – 21 Ед/л, Na – 139 ммоль/л, К – 4,2 ммоль/л, Fе – 4,7 мкмоль/л. УЗИ щитовидной железы: V пр. доли – 0 см3, V лев. доли – 1,1 см3, V общ. – 1,1 см3. Нормальной эхогенности. Структура диффузно-неоднородная, узловые образования не определяются. ЭКГ: ритм - синусовая брадикардия, ЧСС - 56 в минуту, ЭОС горизонтальная. Умеренные метаболические изменения миокарда. Гормональный профиль и определение антител: ТТГ – 19,8 мкМЕ/мл, Т4 своб. – 7,0 пкмоль/л Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Составьте и обоснуйте план лечения. 5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6.11 Больная 65 лет, пенсионерка, обратилась к врачу-терапевту участковому в поликлинику с жалобами на общую слабость, утомляемость, сердцебиения, одышку при физической нагрузке, тошноту, отрыжку, тяжесть в эпигастрии. Признаки желудочной диспепсии около 15 лет. В последние полгода появились слабость, сердцебиения, одышка при нагрузке, онемение нижних конечностей. К врачам не обращалась. Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, лѐгкая желтушность кожи и склер лимонного оттенка. Лицо одутловато. Рост - 160 см, масса тела - 68 кг. В лѐгких везикулярное дыхание. Границы сердца смещены влево на 1 см, тоны немного приглушены, ЧСС - 90 в минуту, АД - 130/80 мм рт. ст. Язык малинового цвета, сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под края рѐберной дуги, селезѐнка не увеличена. Клинический анализ крови: гемоглобин – 70 г/л, эритроциты – 2,9×1012/л, цветовой показатель – 1,3, ретикулоциты – 0,1%, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ – 30 мм/час, MCV – 70 фл. В мазке крови обнаружены гиперсегментированные нейтрофилы, тельца Жолли и кольца Кебота. Вопросы: 1. Какой наиболее вероятный диагноз у данной больной? 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? 5. Укажите вероятные причины данного заболевания. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6.12 Больная 28 лет при обращении в поликлинику к врачу-терапевту участковому предъявляет жалобы на утомляемость, общую слабость, эпизоды головокружения, сердцебиение и одышку при физической нагрузке. Из анамнеза: сухость кожи и ломкость ногтей отмечает в течение нескольких лет. Слабость, головокружения появились год тому назад во время беременности. Месячные с 13 лет, обильные первые 3–4 дня, по 5–6 дней, регулярные. В настоящее время осуществляет грудное вскармливание ребенка. Объективно: состояние средней тяжести. Бледность и сухость кожных покровов; ногти с поперечной исчерченностью, слоятся. Волосы ломкие. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 90 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. В лѐгких везикулярное дыхание. Печень и селезѐнка не увеличены. Клинический анализ крови: гемоглобин – 75 г/л, эритроциты – 3,3×1012/л, лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ – 12 мм/час, MCV – 70 фл., MCH – 21,0 пг, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Железо сыворотки – 6 мкмоль/л. Вопросы: 1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного? 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? 5. Какие рекомендации необходимо дать пациентке для дальнейшей профилактики заболевания? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6.13 Больной 20 лет при обращении в поликлинику к врачу-терапевту участковому предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, желтушное окрашивание кожи и склер. Неделю назад после переохлаждения повысилась температура до 38 °С, были катаральные явления в течение 3 дней, по поводу чего принимал Парацетамол. Температура нормализовалась, но появилось желтушное окрашивание кожи и склер, нарастающая слабость. В прошлом также были эпизоды желтухи. Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожа бледно-желтушной окраски с лимонным оттенком, склеры иктеричны. Пульс - 90 в минуту, ритмичный, АД - 110/80 мм рт. ст. В лѐгких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги, селезенка +3 см. Клинический анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, эритроциты – 3,1×1012/л, цветовой показатель – 0,9, ретикулоциты – 3%, лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ – 10 мм/час. Билирубин крови – 33 мкмоль/л, реакция непрямая. Вопросы: 1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного? 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? 5. Какие осложнения заболевания могут развиться у больного? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6.14 Больной 44 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на слабость, утомляемость, одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, жжение в языке, чувство онемения в подошвах стоп. Кожа и слизистые бледные с желтушным оттенком. Лицо отѐчное, бледное, волосы седые. Язык чистый, малиновый, блестящий, сосочки атрофированы. Тоны сердца глухие, слабый систолический шум на верхушке, на лѐгочном стволе. Пальпируется печень на 2 см ниже правой рѐберной дуги, перкуторные размеры - 15×10×8 см. Пальпируется селезѐнка, перкуторные размеры - 13×10 см. Усилены рефлексы, снижена чувствительность на стопах и кистях рук. Клинический анализ крови: гемоглобин – 63 г/л, эритроциты – 2,6×1012/л, лейкоцитарная формула - без особенностей, MCV - 110 фл, тельца Жолли и кольца Кебота, пойкилоцитоз. Билирубин – 55 мкмоль/л, непрямой – 45 мкмоль/л. Результаты стернальной пункции: эритроидная гиперплазия костного мозга, мегалобластный тип кроветворения, соотношение эритроидных и миелоидных элементов - 1:1, снижено количество мегакариоцитов, определяются гигантские метамиелоциты. Вопросы: 1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного? 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? 5. Назовите критерии эффективности лечения заболевания. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6.15 Больной 55 лет 5 лет назад получал полихимиотерапую и лучевую терапию по поводу рака лѐгкого. В течение полугода появилась слабость, головокружение, одышка при ходьбе. При тщательном обследовании больного, включая КТ органов грудной и брюшной полости, данных за прогрессирование основного заболевания и развитие метастазов не получено. Клинический анализ крови: гемоглобин – 65 г/л, эритроциты – 2,1×1012/л, ретикулоциты – 0,5%, лейкоциты – 1,9×109/л, тромбоциты – 90×109/л, СОЭ – 35 мм/ч. Результаты стернальной пункции: костный мозг в основном представлен жировой тканью, в которой определяются редкие и мелкие островки миелоидной ткани. Лейкоцитарная формула без особенностей. Вопросы: 1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного? 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? 5. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6.16 Больной 38 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на ночные боли в эпигастральной области, утомляемость, головокружения, сердцебиение при физической нагрузке. Из анамнеза: с 17-летнего возраста болеет язвенной болезнью 12-перстной кишки, по поводу которой дважды проводилось стационарное лечение. В течение последних 3 месяцев наблюдались эпизоды ухудшения самочувствия, слабость, головокружения, тѐмная окраска стула. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые бледноватой окраски. В лѐгких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 80 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень и селезѐнка не увеличены. Клинический анализ крови: гемоглобин – 73 г/л, эритроциты – 3,2×1012/л, цветовой показатель – 0,71, ретикулоциты – 1%, лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ – 10 мм/час, MCV – 70 фл., железо сыворотки – 7 мкмоль/л. ОЖСС – 115 мкмоль/л. Заключение ФГДС: язва луковицы 12-перстной кишки диаметром 0,8 см. Вопросы: 1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного? 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? 5. Назовите показания к исследованию костного мозга. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6.17 Пациент М. 47 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на общую слабость, вялость, плохой аппетит, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи. Подобные жалобы беспокоят в течение длительного времени, ранее не обследовался. Кроме того, в последние 4 месяца стал отмечать появление неустойчивости при ходьбе, ощущение «мурашек» в нижних конечностях, жжение языка. Из анамнеза известно, что с молодого возраста знает о наличии аутоиммунного тиреоидита (регулярно наблюдается у эндокринолога, уровень ТТГ в пределах нормальных значений). Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы слегка бледные, нормальной влажности. Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем без особенностей. Язык обложен белым налѐтом у корня, сосочки сглажены. Живот не вздут, мягкий, слегка чувствительный в эпигастрии. Отѐков нет. В клиническом анализе крови: гемоглобин - 106 г/л, эритроциты - 2,9×1012/л, цветовой показатель - 1,09, MCV - 130, ретикулоциты - 1%, лейкоциты - 4,9×109/л, СОЭ - 15 ммч, макроцитоз, анизоцитоз, тельца Жолли. В биохимическом анализе крови: АЛТ - 32 Ед/л, АСТ - 30 Ед/л, амилаза - 60 Ед/л, щелочная фосфатаза - 59 Ед/л. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Предложите план дальнейшего обследования. 3. Какие специфические иммунологические маркеры могут подтвердить диагноз? 4. Какие изменения эндоскопической картины можно ожидать при ФГДС? 5. Предложите план лечения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6.18 Больная К. 64 лет доставлена в клинику без сознания. По словам родственников, в течение нескольких лет жаловалась на резкую слабость, одышку, плохой аппетит, боли в поясничной области при резких наклонах, парестезии, периодически тошноту и дискомфорт в эпигастральной области после приѐма пищи, по поводу чего 3 года назад находилась в больнице, где у неѐ была обнаружена анемия. В результате лечения состояние больной улучшилось. После выписки из больницы она жила в деревне, к врачам не обращалась и не лечилась. За несколько месяцев до поступления самочувствие больной ухудшилось, появились слабость, одышка, отмечалось изменение походки, ухудшение аппетита, бледность. Состояние больной прогрессивно ухудшалось: нарастала слабость, заторможенность. Больная была госпитализирована. При осмотре: состояние очень тяжѐлое, больная без сознания, температура 36°С, резкая бледность кожи и слизистых оболочек, кожа чистая, отѐков нет. Органы дыхания без особенностей. Сердце несколько расширено вправо и влево. Тоны глухие, нерезкий систолический шум над верхушкой. Тахикардия, пульс - 120 в минуту, ритм правильный. АД - 90/60 мм рт. ст. Язык ярко-красного цвета, сосочки сглажены, живот мягкий, печень увеличена на 3 см, мягкая, пальпируется селезѐнка. Анализ крови: эритроциты – 1×1012/л, гемоглобин - 50 г/л, цветовой показатель - 1,5, макроцитоз, тельца Жолли и кольца Кебота; имеются мегалобласты; тромбоциты - 18×109/л, лейкоциты - 4×109/л, базофилы - 0%, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 50%, лимфоциты - 42%, моноциты - 5%, полисегментированные гигантские нейтрофилы, ретикулоциты - 0,1%, СОЭ - 30 мм/ч. Сахар в крови и креатинин в пределах нормы. Анализ мочи без патологии. На ЭКГ: ритм синусовый, отрицательные зубцы Т в левых грудных отведениях. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Назовите критерии основного диагноза. 3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете? 4. Составьте план дополнительного обследования. 5. Обоснуйте лечебную тактику, выбор препаратов. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6.19 Больная В. 24 лет обратилась в поликлинику с жалобами на слабость, головокружение, желтуху. Больна с 5-летнего возраста. При осмотре: кожа и склеры желтушные. Обращает на себя внимание «башенный череп» и «готическое нѐбо». На коже голеней – трофические язвы. Пульс - 98 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, систолический шум над всеми точками. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, печень выступает на 3 см из-под края рѐберной дуги, селезѐнка – на 6 см. В крови анемия гиперрегенераторного типа (ретикулоцитоз). Билирубин - 48 мкмоль/л, непрямой - 40 мкмоль/л. Микросфероцитоз эритроцитов. Вопросы: 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Назовите критерии основного диагноза. 3. Проведите дифференциальный диагноз желтухи. 4. Составьте план дополнительных методов обследования. 5. Выберите лечебную тактику. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6.20 Мужчина 37 лет, шахтѐр, жалуется на изжогу, тошноту, периодически рвоту, отсутствие аппетита, кожный зуд, слабость, головокружение, похудание, ночное мочеиспускание до 4-5 раз. Вышеперечисленные симптомы беспокоят около 2 месяцев. Считает себя больным более 6 лет, когда после перенесенной ангины в анализе мочи выявлены изменения (белок, эритроциты). Амбулаторно диагностирован хронический пиелонефрит. На момент постановки диагноза пациента беспокоили периодические отѐки век по утрам, повышение АД до 150/90 мм рт. ст., после чего не обследовался и не лечился. Заболевания ЖКТ отрицает. Биопсия почки не проводилась. Наследственность не отягощена. При осмотре: состояние средней степени тяжести. Рост – 176 см. Вес - 64 кг. Кожные покровы бледные, сухие, со следами расчѐсов. Пастозность голеней. ЧД - 18 в минуту. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД - 160/100 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1,5 см от правого края грудины, верхняя - нижний край 3 ребра, левая – 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 106 в минуту, акцент II тона над аортой; в области верхушки сердца и во II межреберье справа - мягкий систолический шум. Живот симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах. Край печени не пальпируется. Селезѐнка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В анализах. Общий анализ крови: эритроциты - 2,1×1012/л, гемоглобин - 85 г/л, цветовой показатель – 0,8, гематокрит - 20%, лейкоциты – 7,2×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 24%, моноциты - 10%, СОЭ - 15 мм/ч. Биохимическое исследование крови: глюкоза - 4,2 ммоль/л, мочевина - 28,2 ммоль/л, креатинин - 0,59 ммоль/л, общий белок - 64 г/л, К+ - 6,2 ммоль/л, Nа+ - 138 ммоль/л, Р - 1,9 ммоль/л, Са - 2,0 ммоль/л, холестерин - 4,2 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес - 1008, белок - 0,4 г/л, лейкоциты и эритроциты - единичные в поле зрения. В суточной моче: диурез - 2400 мл/сут., белок – 1,3 г/л. Проба Зимницкого: дневной диурез - 1060 мл, ночной - 1400 мл, колебания относительной плотности мочи - от 1006 до 1008. УЗИ почек: правая почка 80×36 мм, паренхима - 10 мм, левая почка - 84×44 мм, паренхима - 9 мм. Паренхима обеих почек диффузно-неоднородная. Лоханки, чашечки не изменены. Конкременты, объѐмные образования не выявлены. Мочевой пузырь без особенностей. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор. 5. Определите прогноз заболевания. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6.21 Женщина 27 лет, экономист, направлена из женской консультации к врачутерапевту участковому для планового осмотра. Наблюдается в женской консультации в связи с I беременностью, срок беременности составляет 26 недель. Жалоб активно не предъявляет. Отмечает небольшую слабость и одышку при подъѐме на 3-4 этаж, однако считает указанные симптомы связанными с беременностью и к врачу по данному поводу не обращалась. Из анамнеза известно, что беременность пациентки протекает без осложнений, сопутствующую патологию отрицает. Родилась вторым ребѐнком в семье, в детстве часто болела ОРВИ. Менструации с 13 лет по 5 дней. Менструальный цикл 27 дней. При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожный покров физиологической окраски. Рост – 170 см, вес – 74 кг (прибавка в весе составила 7 кг). Отѐков нет. Температура 36,4°С. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 100 в минуту. АД – 110/60 мм рт.ст. Обхват живота 94 см. Печень - 9(0)×8×7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Стул оформленный 1 раз в сутки, без патологических примесей. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурии отрицает. Общий анализ крови: эритроциты - 2,9 × 1012/л, гемоглобин – 90 г/л, МСН – 23 пг, MCV–74 фл, лейкоциты-4,9 × 109/ л, базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 73%, лимфоциты – 18%, моноциты – 8%, тромбоциты – 192×109/л, СОЭ - 25 мм/час. Общий анализ мочи: прозрачная, удельная плотность – 1020, реакция – слабо кислая, белок и сахар – отсутствуют, эпителий плоский – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты – 0 в поле зрения. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте свой выбор. 2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 3. Пациентка повторно обратилась на приѐм с результатами обследования: сывороточное железо – 6 мкмоль/л, ОЖСС – 94 мкмоль/л, степень насыщения трансферрина железом – 6,4%, осмотр гинеколога – данных за кровотечение нет. Определите тактику ведения пациентки с указанием дозы и длительности терапии. 4. Пациентка обратилась на приѐм врача-терапевта участкового через 1,5 года. Все рекомендации выполняла, три месяца назад в связи с производственной необходимостью вышла на работу, два месяца назад отметила появление усталости (связывает с интенсивностью профессиональной деятельности). Также периодически стали беспокоить боли в эпигастрии, купирующиеся приѐмом Дюспаталина. В общем анализе крови: эритроциты – 3,2×1012/л, гемоглобин – 95 г/л, MCH– 21 пг, MCV–74 фл, лейкоциты – 6,8×109/л, формула – без изменений, тромбоциты – 225×109/л, СОЭ – 16 мм/час. Ваша дальнейшая лечебная тактика. Обоснуйте свой выбор. 5. Оцените трудоспособность пациентки. В случае нетрудоспособности укажите, кем выдается и продлевается листок нетрудоспособности и его средние сроки. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6.22 Больная Н. 63 лет, пенсионерка, обратилась на приѐм к врачу-терапевту участковому в сопровождении дочери. Предъявляет жалобы на выраженную слабость, нарастающую в течение последних шести месяцев. Также дочь указывает на появление когнитивных нарушений у мамы (забывчива, иногда теряется при пользовании бытовой техникой) Из анамнеза известно, что пациентка страдает артериальной гипертензией, целевые показатели АД достигнуты на фоне комбинированного приема лизиноприла и амлодипина. За медицинской помощью ранее обращалась редко, преимущественно для прохождения диспансеризации. Состояние удовлетворительное. Рост – 161 см, вес – 56 кг, ИМТ – 21,6 кг/м2. Кожа и слизистые бледные. Лимфоузлы не увеличены. Молочные железы мягкие. Отѐков нет. Костно-суставно-мышечная система – без особенностей. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 84 в 1 минуту. АД – 130/80 мм рт.ст. Язык малинового цвета, не обложен. Живот мягкий, чувствительный к пальпации в эпигастральной области. Печень выступает на 2 см из-под рѐберной дуги, край эластичный. Селезѐнка не увеличена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул оформлен, регулярный, обычного цвета. Чувствительных и двигательных нарушений не выявлено. Общий анализ крови, выполненный в неотложном порядке: эритроциты (RBC) - 2,31×1012/л, гемоглобин (Hb) – 52 г/л, MCV – 108 fl, MCH – 36,1 pg, MCHC – 391 г/л, лейкоциты (WBC) - 2,8 х 109/л: базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 84%, лимфоциты – 12%, моноциты – 2%. Тромбоциты (PLT) – 76×109/л. СОЭ – 31 мм/час. Вопросы: 1. Выскажите и обоснуйте мнение о наиболее вероятных диагнозах. 2. Вы врач участковый терапевт. Предложите и обоснуйте дальнейшую тактику ведения пациентки. 3. Пациентка на приѐме через 1 месяц. В течение первых двух недель находилась на лечении в терапевтическом стационаре, затем продолжала лечение дома. При проведении ФГДС выявлен атрофический гастрит. В течение прошедшего месяца получала Цианокобаламин 500 мкг в сутки. Отметила существенное уменьшение слабости, однако сохраняются забывчивость, трудность подбора слов при общении. Перед явкой к врачу-терапевту участковому выполнен общий анализ крови: эритроциты (RBC) - 3,95 × 1012/л, гемоглобин (Hb) – 96 г/л, MCV – 88 fl, MCH – 32,3 pg, MCHC – 348 г/л. Лейкоциты (WBC) - 5,6 × 109/л. Тромбоциты (PLT) – 199 × 109/л. СОЭ – 25 мм/час. Какое лечение Вы будете применять в дальнейшем? Обоснуйте Ваш выбор. 4. Дочь хочет направить маму для дальнейшего лечения в санаторий и просит указать профиль наиболее подходящих санаториев. Обоснуйте Ваше решение. 5. Дочь пациентки интересуется, какими немедикаментозными средствами (диета) можно повысить уровень гемоглобина. Выскажите и обоснуйте своѐ мнение СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6.23 В поликлинику к врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 45 лет. Жалуется на слабость, умеренную одышку при подъѐме на 2-3 этаж, обильные и длительные менструации (8 дней). В анамнезе: страдает хроническим холециститом, колитом. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа бледная, в лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Сердечные тоны ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке сердца. ЧСС – 68 ударов в минуту. АД – 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии, отѐков нет. Стул 1 раз в 2 дня, оформленный, без слизи и крови. Общий анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, эритроциты – 2,8×1012/л, MCV – 80 fl, MCH – 27 пг, MCHC – 31 г/дл, лейкоциты – 4,6×109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 68%, лимфоциты – 22%, моноциты – 7%, СОЭ – 12 мм/ч. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки. 4. Составьте план терапевтического лечения. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациентке в составе терапии? Обоснуйте свой выбор. 5. Через 4 недели терапевтического лечения состояние пациентки улучшилось: исчезли слабость, утомляемость, одышка при нагрузке. В анализе крови: гемоглобин - 125 г/л, эритроциты - 3,5×1012/л, АД колеблется в пределах 120-130/70-80 мм рт. ст. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6.24 Женщина 33 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, периодически возникающее ощущение сердцебиения, плохой аппетит, слабость, раздражительность, снижение работоспособности, ухудшение памяти. Беспокоят изъязвления в углах рта, выпадение волос, ломкость ногтей. Из анамнеза: слабость, периодически возникающие ощущения сердцебиения, снижение работоспособности появились около трѐх лет назад, однако пациентка этим проявлениям особого значения не придавала, связывала их с повышенными нагрузками на работе. Данные симптомы стали постепенно прогрессировать. Последний год отмечает изменения вкуса - непреодолимое желание есть сырое тесто, а также страсть к определѐнным запахам (лака, ацетона, бензина). Обеспокоенная своим состоянием женщина решила обратиться к врачу-терапевту участковому. Из анамнеза: менструации с 13 лет, по 7-8 дней, обильные, со сгустками. Беременностей - 3, родов - 2, абортов - 1. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Масса тела - 56 кг, рост - 170 см. Кожные покровы бледные, сухие, чистые. Волосы сухие, тусклые, секущиеся. Ногти на вид уплощѐнные, слоистые. Заеды в углах рта. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Отѐков нет. Лимфатические узлы не увеличены. ЧД - 18 ударов в минуту. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, нежный систолический шум на верхушке. Пульс - 92 удара в минуту, ритмичный. АД - 100/60 мм ртутного столба. Язык обложен белым налѐтом у корня. Выражена атрофия сосочков языка, единичные трещины. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезѐнка не увеличены. Стул оформленный, регулярный. Дизурий нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки. 4. Пациентка подошла на повторный приѐм к врачу-терапевту участковому с результатами анализов. Общий анализ крови: Нb - 94 г/л, эритроциты - 3,6 × 1012/л, цветовой показатель - 0,8, тромбоциты - 186 × 109/л, лейкоциты - 6,0 × 109/л, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 62%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 30%, моноциты - 6%, СОЭ - 6 мм/час, гипохромия, микроцитоз. Биохимия крови: железо сыворотки - 7,8 мкмоль/л, ферритин - 8 мкг/л (норма 30-120 мкг/л), ОЖСС - 85 ммоль/л (норма 44,75-60 ммоль/л). Поставьте окончательный диагноз. Обоснуйте. 5. Назначьте лечение: немедикаментозное и медикаментозное. Обоснуйте СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6.25 В городской поликлинике у врача-терапевта участкового на диспансерном учѐте хронических заболеваний состоит больной К. 65 лет с диагнозом «язвенная болезнь желудка. Гастрэктомия (1995 г.). Артериальная гипертония 2 степени, 3 стадии, риск 3. ХСН I, ФК II» в течение 20 лет. На очередной явке больной обратился с жалобами на нарастающую выраженную слабость, быструю утомляемость при минимальной физической нагрузке, головокружение, сердцебиение в покое, снижение веса на 3 кг в течение месяца. При активном опросе больной отмечает боль, жжение в языке при приѐме пищи, а также ползание мурашек и онемение обеих нижних конечностей постоянного характера. Из анамнеза: вышеперечисленные симптомы появились в течение 1,5-2 месяцев. На назначенные явки приходит согласно плану наблюдения. Гипотензивные препараты принимает в течение 10 лет - Периндоприл 0,005 утром, Амлодипин 0,005 на ночь. АД контролирует 2 раза в день на уровне 130/80 мм рт. ст. Курит в течение 20 лет по 0,5 пачки в день. Аллергологический анамнез не отягощѐн. Профессиональный анамнез: в настоящее время не работает, на пенсии, профмаршрут - 51 год электрик на производстве строительных материалов. Объективный статус: состояние средней степени тяжести, при контакте с врачом заторможен, переспрашивает вопросы. Неуверенность при ходьбе. Вес – 56 кг, рост – 175 см. Лицо одутловатое, склеры бледно-желтушные. Кожные покровы смуглые, повышенной влажности. Пастозность голеней. Грудная клетка астеническая. В лѐгких дыхание везикулярное, ЧД - 16 в минуту, хрипов нет. Область сердца при осмотре не изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - на III ребре, левая - в пятом межреберье на 1,0 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 90 ударов в минуту, систолический шум на верхушке сердца. АД на правой конечности - 130/80, на левой - 120/80 мм рт. ст. Пульс 90 ударов в минуту. Язык ярко-розовый, блестящий, с небольшим количеством сглаженных сосочков бледно-белого цвета, имеются участки воспаления с белым налѐтом, трещины, влажный. Живот мягкий, вздут, болезненный в области эпигастрия. Печень из-под края рѐберной дуги выступает на 1 см, ординаты Курлова 13×8×7 см, селезѐнка пальпируется, безболезненная, ординаты Курлова 8/7 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул неоформленный, примеси крови и гноя отрицает, периодически отмечает запоры до 3 дней в течение месяца. Мочеиспускание безболезненное, затруднения при мочеиспускании отрицает, не учащено. Клинический анализ крови по cito: эритроциты - 2,0×1012, Hb - 79 г/л, ЦП - 1,2, лейкоциты - 3,5×109, эозинофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 45%, лимфоциты - 43%, моноциты - 7%, Тц - 160×109, СОЭ - 16 мм/час. Выявлены морфологические изменения клеток крови: мегалобласты, анизоцитоз, зернистость эритроцитов, тельца Жолли, кольцо Кэбота, гиперсегментация нейтрофилов. Биохимический анализ крови: общий белок - 58 г/л, общий билирубин - 28,3 мкмоль/л, прямой билирубин - 2,1 мкмоль/л, глюкоза сыворотки - 4,5 ммоль/л, общий холестерин - 6,3 ммоль/л, ЛПНП - 3,5 ммоль/л, ЛПВП - 1,3 ммоль/л, триглицериды - 0,9 ммоль/л; креатинин - 76 мкмоль/л, мочевина - 4,7 ммоль/л, АСТ - 65 Ед/л, АЛТ - 58 Ед/л. Флюорография органов грудной клетки: без патологии. ЭКГ: ритм синусовый 82 в минуту. УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени за счѐт левой доли, небольшое увеличение селезѐнки. Вопросы:_1.'>Вопросы:__1._Ваш_диагноз.__2._Каков_предположительный_механизм_вызванной_анемии_СИТУАЦИОННАЯ_ЗАДАЧА_6.28'>Вопросы:_1._Поставьте_предварительный_диагноз_и_обоснуйте_его.2._План_обследования.СИТУАЦИОННАЯ_ЗАДАЧА_6.27'>Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Назначьте консультации узких специалистов, дополнительные методы исследования с их обоснованием. 3. В результате проведѐнного обследования другие причины В12 дефицитной анемии не выявлены. Определите тактику лечения больного врачом-терапевтом участковыми, необходимые контрольные исследования для оценки эффективности терапии. 4. Определите возможность направления больного на санаторно-курортное лечение (СКЛ). Какое заболевание является основанием для направления на СКЛ, и какие документы необходимо заполнить? 5. Составьте план дополнительных исследований для диспансерного наблюдения данного больного после компенсации В12-дефицитной анемии. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6.26 Больная 40 лет. Жалобы на отсутствие аппетита, слабость, похудание. Больна около 6 месяцев. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, питание понижено. В левой надключичной области пальпируется плотный лимфоузел 0,5 х 0,5 см. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. Пульс 84 уд. в минуту, ритмичный. АД – 110/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Анализ крови: Нв – 33 г/л, эр.-1,7.10.12/л, цв.показ. – 0,97. лейкоциты – 9,8.10.12/л, э-1, п-6, с-62, л-15, м-6. Соэ-30 мм/час. Ретикулоциты –18 о/оо, тромбоциты –106.10.9/л. Анизоцитоз (++), пойкилоцитоз (++). Железо сыворотки –10,5 ммоль/л. ЖСС-67%. Общий белок –65г/л, альбумины –35,5%. Глобулины – 64,5%. Реакция Грегерсена отрицательна. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. 2. План обследования. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6.27 Больной 25 лет, студент, вскоре после противогриппозной вакцинации отметил появление небольшой желтушности кожных покровов, слабость, утомляемость, тяжесть в левом подреберье. Пальпаторно определяется увеличение селезенки на 4 см ниже края реберной дуги по левой срединно-ключичной линии. Клинический анализ крови: гемоглобин – 64 г/л, эритроциты – 2,0х109/л, цветной показатель – 0,9 г, ретикулоциты – 40, тромбоциты – 215х10/л, лейкоциты – 15,0х10/л, в формуле палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 78%, лимфоциты – 10%, моноциты – 2%, СОЭ – 17 мм/ч. Общий билирубин – 60 мкмоль/л, прямой – 10 мкмоль/л, непрямой – 50 мкмоль/л, сывороточное железо – 20 мкмоль/л. Общий анализ мочи: белок – 0,002%, реакция на гемосидерии в моче – отрицательная. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 2000/1 мл, эритроциты – 1000/1 мл. Проба Кумбса +++. Миелограмма: выраженная гиперплазия эритроидного ростка костного мозга, эритрокариоциты – 57%, соотношение лейкоциты/эритроциты – 1/1. Вопросы: 1. Ваш диагноз. 2. Каков предположительный механизм вызванной анемии? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6.28 У 34-летней женщины при определении параметров гемограммы с использованием гематологического анализатора выявлены: RBC: 3.96 х 1012/л, HGB: 106 г/л, HTC: 34.1 %, MCV: 49.0 фл, MCH: 15.0 пг, MCHC: 31,1 г/дл, RDW: 21.3 % При дополнительных биохимических исследованиях получены следующие результаты: сывороточное железо - 3 мкмоль/л, ОЖСС – 100 мкмоль/л, ферритин - 3 мкг/л. После 10-дневного курса терапии пероральными препаратами железа отмечено увеличение RDW, а также появление на гистограмме распределения эритроцитов по объему второго пика в области нормоцитов. Вопросы: 1.Поставьте диагноз. 2.Считаете ли вы, что назначенная терапия адекватна? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6.29 Пациент - мужчина 77 лет. В анамнезе – месяц тому назад небольшое гастродуоденальное кровотечение. В анализе крови: RBC: 6.94 х 1012/л, HGB: 133 г/л, HTC: 43.0 %, MCV: 68.0 фл, MCH: 19.0 пг, RDW: 24.0% Результаты биохимических исследований: сывороточное железо 6 мкмоль/л, ферритин 10 мг/л. Вопросы: 1.Как вы оцениваете результаты анализов? 2.Требуется ли лечение? Модуль №1 «Госпитальная терапия» |