Жда. ЖДА. История болезни ребенка Уткин Антон Дмитриевич Клинический диагноз
 Скачать 335.63 Kb.
|
|
ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Кафедра педиатрии и неонатологи ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ребенка: Уткин Антон Дмитриевич Клинический диагноз: Основной: Железодефицитная анемия II степени, вторичная, симптоматическая Сопутствующий: Атопический дерматит, легкой степени Куратор: Студент 502 гр. Пед. Фак-та Астраханцев М.А. Проверил: кандидат медицинских наук, доцент, врач высшей категории Петрова И.Н Ижевск 2013 Паспортные данные 1. ФИО: Уткин Антон Дмитриевич; 2. Возраст: 1 год 2 месяца(24.08.2012г.); 3. Место жительства: УР, Киясовский район, с. Карамас – Пельга, ул. Нагорная 33; 4. Дата поступления: 11.11.2013г. 5. Дата курации: 14.11.2013г. Жалобы на момент курации и поступления На выраженную бледность и сухость кожных покровов; быструю утомляемость, вялось; Anamnesis morbi Со слов матери заболевание диагностировали 28.08.2013г, после проведенного полного анализа крови, в первый год жизни ребенка. Согласно анализу гемоглобин составлял 72г/л. До этого каких либо симптом заболевания, мать ребенка не отмечала. После обращения к участковому педиатру, которым был поставлен диагноз железодефицитной анемии, было назначено амбулаторное лечение: Мальтофер по 3 мл. - 3 раза в день. Пройдя курс лечения, 08.10.2013г. был произведен контрольный анализ крови, где концентрация гемоглобина составляла 74 г/л. Было принято решение, для выявления этиопатогенитической причины развития заболевания и коррекции возникших гематологических нарушений, направить ребенка на плановую госпитализацию в РДКБ. Anamnesis vitae Со слов матери: Проф.вредности матери – отрицает, вредных привычек нет. Наследственных и хр.заболеваний - нет. Данный ребенок в семье один. Ребенок от первой беременности, протекающей на фоне однократного ОРЗ, хр. Анемии I ст., гистоз, вагинит, в/у гипотрофия плода, гипоксия плода. УПБ в 18,21 неделю, бесплодие в течении 2х лет. Роды срочные в 39 недель. Продолжительность родов: 1 – 6 ч. 40 мин.; 2 – 30 мин.; Безводный период – 2 ч. 10 мин.; Воды светлые. Выполнено акушерское пособие – вакуум – экстракция плода. Ребенок закричал сразу, самостоятельное дыхание с 3х мин. жизни. Вес при рождении – 2640гр., рост – 51см., Апгар – 6 – 8 баллов. Перенесенные заболевания в роддоме – церебральная ишемия 2 ст., в/у гипотрофия плода 2 ст., кефалогематома теменной области слева, гемолитическая анемия новорожденных. Кормление грудью со 2х суток, сосал удовлетворительно. Переведен в стационар на 6 сутки, домой через 2 недели – с диагнозом: Церебральная ишемия 2 ст. гипертензионный синдром. Анамнез со стороны отца: достоверной информации нет. Ребенок голову держит с 1 мес., сидит с 6 мес., стоит с 11 мес., ходит с 1г. 2 мес.. Материально-бытовые условия удовлетворительные, живет в частном доме. Туберкулез, сифилис, алкоголизм, аллергические заболевания по линии отца и матери отрицает (со слов матери). Общий осмотр Общее состояние удовлетворительное, положение активное, на осмотр реагирует адекватно, телосложение правильное. Нервная система. Настроение ровное. Сон не нарушен. Ребенок доступен к контакту. Выражение лица приветливое. Глазные щели, зрачки симметричны. Косоглазие, нистагм, менингиальные симптомы отсутствует. Кожа бледная, высыпаний, расчесов, шелушение на шеках. Отмечается системная кожная сухость. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. На верхней трети левого плеча заживший рубец после вакцинации вакциной БЦЖ. Участки пигментации отсутствуют. Симптом «щипка», «жгута» и молоточковый отрицательный. Дермографизм белый не разлитой, время появления - сразу, исчезает через -10 сек. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах – 1,5 см. Тургор сохранен. Уплотнения, отеки отсутствуют. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус мышц при пассивном сгибании и разгибании на симметричных участках одинаково незначительно снижен. Костно-суставная система: При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений, размягчений и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округлой формы, окружность головы 47 см. симметричная. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены. Рахитические четки, нити жемчуга, искривлений позвоночника и конечностей не выявлено. Форма суставов овальная, без изменений, кожа над суставами бледная, при пальпации безболезненные, без флюктуации. Движения при активных и пассивных движениях в полном объеме. Лимфатическая система: при осмотре видимого увеличения не выявлено, кожа над ними бледная, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, единичные, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями. Антропометрия и индексы: Вес: 10кг. 400 гр.; Рост: 76см.; Окр. Головы: 47 см.; Окр. Груди: 49см.; Исследование органов кровообращения В области сердца деформаций грудной клетки нет, патологической пульсации сонных артерий, набухание яремных вен не выявлено. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, площадь 2*2 см, умеренной силы. Патологическая пульсация в области сердца, систолическое и пресистолическое дрожание не выявлено. Пульс на a. radialis: 132 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Границы относительной сердечной тупости:
Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, нежный систолический, дуюший шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 132 в минуту. Артериальное давление
Заключение: Ослабление I тона и нежный систолический, дующий шум над верхушкой, АД 100/60 мм рт ст. Исследование органов дыхания Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Цианоз носогубного треугольника, параорбикулярный цианоз. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над всей легочной поверхностью выслушивается ясный лёгочный звук. Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные. Топографическая перкуссия легких:
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется пуэрильное дыхание. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются. Заключение: патологические изменения не выявлены. Исследование органов пищеварения Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна бледно - розовые. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом. Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцы и грыжевые выпячивания не выявлены. Венозная сеть не выражена. Видимая перистальтика отсутствует. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевые выпячивания и патологические образования передней брюшной стенки не выявлено. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Пупочное кольцо диаметром до 0,5 см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой методической топографической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: * Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, подвижного цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность гладкая, безболезненна, не урчит. * Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность ее гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит. *Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см выше пупка с двух сторон в области наружного края прямых мышц живота, в виде мягкого цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, не урчит. *При бимануальной пальпации в правой боковой области живота пальпируется восходящий, а в левой - нисходящий отрезок ПОК в виде мягкого, безболезненного цилиндра, не урчит. * Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный, закруглен. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см. Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные. Симптомы асцита и метеоризма не определяются. Селезенка не пальпируется. Заключение: На момент курации патологических изменений со стороны ЖКТ не выявлено. Мочевыделительная система Периферические отеки при осмотре не выявлены. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания (Пастернацкого) по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, не нарушено. Заключение: со стороны мочевыделительной системы патологии не выявлено. Предварительный диагноз На основании жалоб: На выраженную бледность и сухость кожных покровов; быструю утомляемость, вялось; Анамнеза заболевания: Со слов матери заболевание диагностировали 28.08.2013г, после проведенного полного анализа крови, в первый год жизни ребенка. Согласно анализу гемоглобин составлял 72г/л. До этого каких либо симптом заболевания, мать ребенка не отмечала. После обращения к участковому педиатру, которым был поставлен диагноз железодефицитной анемии, было назначено амбулаторное лечение: Мальтофер по 3 мл. - 3 раза в день. Пройдя курс лечения, 08.10.2013г. был произведен контрольный анализ крови, где концентрация гемоглобина составляла 74 г/л. Результатов объективного метода исследования: Общее состояние удовлетворительное. Ребенок вялый. Кожа бледная, сухая. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Симптом синих склер. Пульс на a. radialis: 132 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, нежный систолический, дующий шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 132 в минуту. АД 100/60 мм рт ст. Можно выделить два основных синдрома: сидеропенический (обусловлен тканевым дефицитом железа, что приводит к снижению активности многих ферментов и проявлении определённых клинических проявлений: мышечная слабость и утомляемость, дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость, шелушение, тусклость, ломкость волос, симптом «синих склер») все те симптомы, которые наблюдутся у данного больного. И анемический синдром, находящий свое подтверждение в гематологической картине красной крови. Выделений двух основных синдромов дает нам право поставить предположительный диагноз: Железодефицитная анемия II степени. План обследования 1. Общий анализ крови 2. Анализ крови на RW 3. Общий анализ мочи 4. Соскоб на энтеробиоз 5.Биохимический анализ крови: * Общий белок *исследование сывороточного железа *общей железосвязывающей способности сыворотки крови * КНТ * билирубин, АсАт, АлАт, 6.Рентгенография ОГК 7.ЭКГ 8.Анализ кала на скрытую кровь 9. Проба Кумбса Данные лабораторных и инструментальных исследований Общий анализ крови 12.11.13г.
Анизоцитоз ++, Гипохромия +++, Микроцитоз + Заключение: Анемия II степени гипохромная, нормарегенераторная, микросфероцитарная. 2. RW от 12.11.13 Отрицательно 3. Общий анализ мочи: Без особенностей. 4. Соскоб на энтеробиоз06.11.13 Отрицательный 7.Биохимический анализ крови: *исследование сывороточного железа 4,3 мкмоль/л (N-12-32 мкмоль/л) *общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) 60,0 мкмоль/л (N-39-73 мкмоль/л) *коэффициент насыщения трансферрина(КНТ) 7,2 % (N-25-40%) *фосфор крови 1,1 ммоль/л *калий крови 2,28 ммоль/л (N – 3,3 – 4,9 ммоль/л) *щелочная фосфотаза 678,3 МЕ/л (N – 38 – 126МЕ/л) * АЛТ/АСТ 17,9/38,0 – мл/л Заключение: В биохимическом анализе крови отмечается снижение сывороточного железа 4,3 мкмоль/л (N-12-32 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансферрина (КНТ) 7,2 % (N-25-40%) 8.Рентгенография ОГК:06.11.13 Заключение: очаговые и инфильтративные тени не определяются, рисунок не изменен; корни слегка уплотнены, структурны; синусы свободны. Патологических изменений не выявлено. 9.ЭКГ 13.11.13 Заключение: Синусовый ритм ЧСС 120 в минуту, правограмма, ЭОС вертикальна 11. Анализ кала на скрытую кровь 13.11.13 Отрицательный 12. Реакция Кумбса от 12.11.13 Отрицательна Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии следует проводить с анемиями другого генеза. 1. С гемолитической анемией
2. С гипопластической анемией:
Окончательный диагноз На основании жалоб: На выраженную бледность и сухость кожных покровов; быструю утомляемость, вялось; Анамнеза заболевания: Со слов матери заболевание диагностировали 28.08.2013г, после проведенного полного анализа крови, в первый год жизни ребенка. Согласно анализу гемоглобин составлял 72г/л. До этого каких либо симптом заболевания, мать ребенка не отмечала. После обращения к участковому педиатру, которым был поставлен диагноз железодефицитной анемии, было назначено амбулаторное лечение: Мальтофер по 3 мл. - 3 раза в день. Пройдя курс лечения, 08.10.2013г. был произведен контрольный анализ крови, где концентрация гемоглобина составляла 74 г/л. Результатов объективного метода исследования: Общее состояние удовлетворительное. Ребенок вялый. Кожа бледная, сухая. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Симптом синих склер. Пульс на a. radialis: 132 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, нежный систолический, дующий шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 132 в минуту. АД 100/60 мм рт ст. Данных лабораторных и инструментальных исследований: В общем анализе крови от 12.11.13г: Анемия II степени гипохромная, нормарегенераторная, микросфероцитарная. В биохимическом анализе крови отмечается снижение сывороточного железа 4,3 мкмоль/л (N-12-32 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансферрина (КНТ) 7,2 % (N-25-40%). На основании проведенного дифференциального диагноза с гемолитической, гипопластической анемией. Обоснование клинических симптомов. Поскольку железо входит в состав многих ферментов, то его дефицит вызывает снижение активности этих ферментов и нарушение нормального течения метаболических процессов в организме. Сидеропения способствуют развитию различных симптомов. *Изменения мышечного аппарата. Нехватка миоглобина и ферментов в мышцах увеличивает мышечную слабость и быструю утомляемость. *Изменения кожи и ее дериватов. При дефиците железа возможно наличие сухости и шелушение кожи. Волосы становятся ломкими (“секутся). *Изменения вкусовых ощущений (pica chlorotiсa) *Изменения слизистых органов зрения. Симптом синих склер встречается у 87 % больных на ЖДА. Синеватость склер связана с тем, что при дефиците железа нарушается гидроксилирование пролина и лизина, что приводит к нарушению синтеза коллагена. Поэтому через утонченные склеры начинают просвечивать сосуды сплетенья (chlorotiсa), что создает эффект голубых склер *Дистрофические изменения внутренних органов являются следствием метаболических и ферментных нарушений при дефиците железа и анемической гипоксии. Проявлениями могут быть: умеренная тахикардия, ослабление I тона и систолический шум над верхушкой, АД 100/60 мм рт ст. Эти изменения связывают с работой сердца при анемии в гипердинамическом режиме (компенсаторное повышение ЧСС, сердечного выброса, скорости кровотока). *Синдром эндогенной метаболической интоксикации возникает у больных ЖДА в результате длительного нарушения течения метаболических процессов. В тканях наблюдается нарушение синтеза, депонирования, освобождения и инактивации таких физиологически активных соединений как молекулы средней массы, молочная и пировиноградная кислоты, гистамин, серотонин, гепарин. Клиническими проявлениями эндогенной метаболической интоксикации, вероятно, являются быстрая утомляемость, слабость, нарушения вкуса и обоняния, психоэмоциональные расстройства и т.д. Можно выставить диагноз основной: Железодефицитная анемия II степени, вторичная, симптоматическая Сопутствующие заболевания: Атопический дерматит, легкой степени. Общие принципы лечения Преимущественное назначение препаратов внутрь и редкость парентерального из-за побочных эффектов: аллергические реакции, постинъекционные абсцессы и флебиты, гипотензия, увеличение риска бактериальных инфекций вплоть до сепсиса, гемосидероз и др. 1. Препараты двухвалентного железа лучше всасываются, чем трехвалентного, а потому их давать предпочтительнее; 2. Суточная доза должна составлять по элементарному железу до 200 мг/ кг; большие дозы не увеличивают эффективность лечения, но дают больше побочных эффектов : расстройства функции ЖКТ, вплоть до изъязвлений, стенозов, непроходимость; увеличение риска кишечных инфекций, суточную дозу препарата делят на 3 приема; 3. Первых несколько дней лечения для установления переносимости препарата доз может быть вдвое меньшей; 4. Длительность назначения железа в лечебной дозе должна быть не менее 3 мес., *на первом этапе это купирующая терапия, восполняющая уровень гемоглобина и периферические запасы железа (обычно около 1-1,5 мес.) *на втором этапе необходимо восстановить тканевые запасы железа *на третьем – осуществить противорецидивные мероприятия; 5. Препараты железа надо давать в промежутке ремиссии к концу первого месяца терапии, между едой и запивать их свежими фруктовыми или овощными соками (особенно хороши цитрусовые соки); 6. Нельзя запивать препараты железа молоком и чаем. 7. Одновременное назначение с препаратами железа аскорбиновой кислоты и витамина Е увеличивает эффект лечения; 8. Нет необходимости одновременно с препаратами железа назначать витамины В6 и В12, фолиевую кислоту – при отсутствии специальных показаний; 9. Показаниями для парентерального назначения препаратов железа являются: Наличие патологии кишечника с нарушенным всасыванием (синдромы мальабсорбции, энтериты, язвенно-некротический энтероколит); Непереносимость принимаемых внутрь препаратов железа Лечение 1) Режим – палатный Цель - улучшить всасывание и утилизацию питательных веществ, стимулировать обменные процессы; 2) Диета № 11 Питание должно быть разнообразным, должно содержать продукты, богатые железом, белком, витаминами, микроэлементами. Вещества необходимые для кроветворения: мясо, рыба, сыр, молоко, яйца. Кулинарная обработка обычная. Пищу принимать 5 раз в день; 3) Витамин Е – 10% по 2 капсулы 1 раз в день; 4) Мальтофер - 20 капель 1 раза в день; 5) Фолиевая кислота – ¼ таблетки 2 раза в сутки; 6) Супрастин - ¼ таблетки 1 раз в день; Прогноз заболевания Прогноз при своевременно начатом и последовательном лечении, выполнении назначений благоприятный. Реабилитация Наряду с лекарственной терапией рекомендуется диета, стимулирующая гемопоэз, богатая белками, железом, витаминами. Главным источником, содержащим белки и необходимые аминокислоты, является мясо. К продуктам, содержащим микроэлементы, относятся: свекла, помидоры, кукуруза, морковь, бобовые, клубника (земляника), овсяная каша, печень, рыба, пекарские и пивные дрожжи. Рационально для закрепления антианемического лечения занятие больных физкультурой, прогулки в лесу (хвойном), пребывание в горах. Рекомендуется использование минеральных источников: Железноводска, Ужгородского, Буковинского. Это источники с типом слабоминерализованных железосульфатно-гидрокарбонатномагниевых вод, в которых железо находится в хорошо ионизированной форме и легко всасывается в кишечнике. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||