Ннвш. Тема 1 Плевриты. Дифференциальная диагностика выпотов в плевральную полость ситуационная задача 1
 Скачать 173.16 Kb.
|
|
Тема 4. Аллергозы СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4.1 У больной 35 лет, находившейся на лечении в урологическом отделении по поводу мочекаменной болезни, повысилась температура до 39 ºС, озноб, симптом поколачивания резко положительный. В общем анализе мочи признаки инфекции мочевых путей. Поставлен диагноз «острый пиелонефрит» на фоне мочекаменной болезни, в баклабораторию отправлен материал для посева. На 4 день антибиотикотерапии появилась крапивница, отѐк Квинке, в связи с чем препарат отменѐн. Вопросы: 1. Препарат какой группы антибактериальных химиотерапевтических средств Вы бы рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор. 2. Через 2 дня антибиотикотерапии клинический эффект незначительный, бактериологически выяснено, что кишечная палочка – продуцент ß-лактамаз расширенного спектра, разрушающего все пенициллины и цефалоспорины. Предложите выбор антибиотика. 3. Данные бактериологического анализа показали чувствительность кишечной палочки к Имипенему и Меропенему. Какой из них назначить больной? 4. На 4 день применения Меропенема появилась крапивница, отѐк Квинке, в связи с чем препарат отменѐн. Предложите замену препарата и лечение аллергической реакции 5. Какой длительности должен быть курс антибиотикотерапии при осложнѐнном пиелонефрите? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4.2 У мальчика 3 лет (вес - 15 кг) через 10 минут после внутримышечного введения Бензилпенициллина натриевой соли (500 000 ЕД) появились отёк ушных раковин и век, одышка, тахикардия, акроцианоз. С целью коррекции проявлений неблагоприятной побочной реакции внутримышечно вводились Дексаметазон 2 мг, Супрастин 2% 0,4 мл. Из анамнеза выяснено, что в течение двух дней до введения бензилпенициллина ребёнок получал: - Ампициллин 250 мг 3 раза в сутки внутримышечно, - Глюкозу 5% 200 мл внутривенно капельно (20 капель/мин) 1 раз в сутки, - Пиридоксин 5% 1 мл внутривенно струйно 1 раз в сутки. Вопросы: 1. Назовите причину возникшего состояния. 2. Укажите, применение какого препарата могло стать причиной сенсибилизации организма ребёнка. 3. Определите правильность последовательности введения и режима дозирования препаратов при системной аллергической побочной реакции. Какие мероприятия должны быть выполнены у пациента при оказании медицинской помощи? 4. Определите правильность режима дозирования препаратов, используемых для купирования неблагоприятной побочной реакции. 5. Перечислите другие побочные эффекты, возможные при использовании Бензилпенициллина натриевой соли. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4.3 У ребёнка 10 лет сыпь в виде отёчных красных зудящих образований по туловищу и на нижних конечностях. Из анамнеза заболевания: сыпь появилась внезапно, предварительно беспокоил выраженный зуд кожи. Родители ребёнка связывают появление сыпи с употреблением в питании морепродуктов. Из анамнеза жизни известно, что у ребёнка на первом году жизни были проявления атопического дерматита на белок коровьего молока. Респираторными инфекциями болеет часто. Антибиотики получает 2-3 раза в год. Одышки не было. Тубконтакты отрицает. Наследственность: у бабушки по линии матери – бронхиальная астма. Мать не переносит Пенициллин. При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. На коже туловища и нижних конечностях – сыпь по типу эритематозных волдырей красного цвета размером от 5 до 10 сантиметров в диаметре, чётко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи, умеренного количества. Подкожно-жировой слой выражен слабо. Слизистые сухие. В зеве умеренная гиперемия. Пальпируются заднешейные лимфоузлы 1 размера, безболезненные, не спаянные с тканью, эластичные. Голос не осип. Одышки нет. ЧД – 26 в минуту. Перкуторно по всем полям определяется лёгочный звук. При аускультации лёгких хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 87 в минуту. Живот несколько вздут, пальпации доступен, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Препарат какой группы необходимо назначить ребёнку в качестве основной терапии? Обоснуйте свой выбор. 5. На фоне проводимой терапии к концу суток состояние ребёнка улучшилось: новых подсыпаний не было. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4.4 У ребёнка 12 лет жалобы на отёчность в области век, кистей рук и стоп, сыпь в виде отёчных, красных, зудящих образований по туловищу и на конечностях. Из анамнеза заболевания: сыпь появилась внезапно, предварительно беспокоил выраженный зуд кожи, затем появились отёки. Родители ребёнка связывают появление отёков и сыпи с употреблением в питании цитрусовых. Из анамнеза жизни известно, что у ребёнка на первом году жизни были проявления крапивницы неоднократно на шоколад, на лекарственные препараты - Нурофен, Ацетилцистеин. Респираторными инфекциями болеет часто. Часто получает антибиотики. Тубконтакты отрицает. Наследственность: у матери – аллергический ринит, экзема на стиральный порошок. При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Отмечается отёчность век, отёки кистей и стоп. На коже туловища, верхних и нижних конечностях – сыпь по типу эритематозных волдырей красного цвета размером от 5 до 10 сантиметров в диаметре, имеющие тенденцию к слиянию, чётко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи. Подкожно-жировой слой выражен слабо. Слизистые сухие. В зеве умеренная гиперемия. Носовое дыхание отсутствует. Голос не осип. Одышки нет. ЧД – 26 в минуту. Перкуторно по всем полям определяется лёгочный звук. При аускультации лёгких хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 90 в минуту. Живот несколько вздут, пальпации доступен, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Препарат какой группы необходимо назначить ребёнку в качестве основной терапии? Обоснуйте свой выбор. 5. На фоне проводимой терапии к концу суток состояние ребёнка улучшилось: отёков не стало, новых подсыпаний не было. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4.5 Установлено, что за 30 минут до прибытия бригады скорой помощи больному по поводу двусторонней мелкоочаговой пневмонии была сделана первая инъекция ампициллина внутримышечно. В возрасте 20 лет при лечении антибиотиками по поводу острого гнойного отита была реакция в виде кратковременной сыпи. Объективно: больной заторможен, на коже лица, туловища и конечностей - волдыри различного размера, сливного характера, на гиперемированном основании. Холодный, липкий пот. Частота дыхания 56 вмин, выдох удлинен, выслушиваются свистящие хрипы. Границы сердца не расширены, тоны приглушены. АД 60/20 мм рт. ст., пульс 160 в мин, нитевидный. Вопросы: 1. Какое заболевание можно предполагать у данного больного? 2. Какие меры первой помощи необходимы в данной ситуации. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4.6 Больная 26 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на учащение приступов удушья в течение дня до 4 раз, появление приступов в ночные часы 2-3 раза в неделю, одышку при умеренной физической нагрузке, сухой непродуктивный кашель. Анамнез заболевания: наблюдается на терапевтическом участке с диагнозом «бронхиальная астма» в течение 12 лет. В настоящее время постоянно получает базисную терапию - Будесонид 400 мкг/сутки, при этом потребность в симптоматических средствах была 1-2 раза в сутки. Обострения редкие - 1 раз в 2 года. Настоящее ухудшение в течение недели развилось на фоне ОРВИ, когда участились приступы удушья до 6 раз в сутки, появились приступы в ночные часы. Самостоятельно увеличила частоту приѐма Сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Ночью с некупируемым приступом вызвала бригаду СМП. Приступ был купирован внутривенным введением системных глюкокортикостероидов, рекомендовано обращение за медицинской помощью в поликлинику. Анамнез жизни: с 7 лет диагноз «Аллергический ринит. Аллергический конъюнктивит.», ситуационно применяет назальные стероиды. Выявлена сенсибилизация - к клещу домашней и библиотечной пыли, к пыльце берѐзы. Отмечает частые ОРВИ с детских лет, последний год - до 4 раз. Работает инженером, профессиональных вредностей нет. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: у матери - бронхиальная астма. Объективный статус: температура - 36,7 °С, Sat в покое - 96%, ПСВ - 75%. Состояние лѐгкой степени тяжести. Кожные покровы чистые, влажные. Периферических отѐков нет. Дыхание через нос затруднено. В зеве умеренная гиперемия задней стенки глотки, нѐбных дужек, мягкого нѐба. Грудная клетка нормостенической формы, ЧД - 16 ударов в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная. При сравнительной перкуссии лѐгочный звук ясный. При аускультации лѐгких - дыхание проводится во все отделы, выдох длиннее вдоха в 2 раза, в подлопаточных областях в обоих лѐгких выслушиваются высокодискантовые хрипы. При аускультации сердца - тоны ясные, ритмичные, 78 ударов в минуту, Ps 78 удара в минуту удовлетворительного наполнения, АД - 125/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Клинический анализ крови: Hb - 125 г/л, лейкоциты - 7100, эозинофилы - 6%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 24%, моноциты - 5%, СОЭ - 10 мм/час. Рентгенография органов грудной клетки: патологических изменений не выявлено. Спирография: ЖЕЛ - 89%, ОФВ₁ - 72%, ОФВ₁ /ФЖЕЛ - 0,73, МОС 25 - 63%, МОС 50 - 59%, МОС 75 - 48%. После пробы с бронходилататором: ОФВ₁ - 92%, ОФВ₁ /ФЖЕЛ - 0,78, МОС 25 - 73%, МОС 50 - 79%, МОС 75 - 78%. ЭКГ: ритм синусовый 82 в минуту. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Оцените результаты спирометрии. 3. Проведите экспертизу трудоспособности. Назовите критерии стойкой утраты трудоспособности при бронхиальной астме. 4. Составьте план лечения для данной больной в условиях поликлиники. 5. Перечислите принципы реабилитации больных с бронхиальной астмой. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4.7 У больной Л., 32 лет, работающей ткачихой, в течение последних двух месяцев появились приступы удушья экспираторного характера, чаще в ночное время, сопровождающиеся кашлем с выделением небольшого количества мокроты слизистого характера, отделяющейся с трудом. В анамнезе: часто болела пневмониями. Объективно: состояние средней тяжести. Положение ортопное. Выражен акроцианоз. Вены шеи набухшие, не пульсируют. Дыхание ритмичное, со свистом. Экспираторная одышка с числом дыханий в минуту - 26. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Подвижность легочного края ограничена. Аускультативно: дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС - 96 в 1 мин. Пульс - 96 в 1 минуту, одинаков на обеих руках, мягкий, пониженного наполнения. АД - 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Органы брюшной полости без особенностей. Результаты дополнительного обследования Рентгенограмма - вне приступа в пределах нормы. ФВД после купирования приступа удушья в пределах нормы. ЭКГ - вне приступа в пределах нормы. Кожные аллергические пробы: положительная реакция на пробу с хлопковой пылью. Анализ крови: эр. - 5,3х10^12 ; Нв - 136 г/л, ц.п. - 0,8 ; л - 5,5х10^9, э - 15%, п - 2%, с - 58%, л - 20%, м - 5%, СОЭ - 5 мм/час. Анализ мокроты: лейкоциты - 3-5 в п/зр., эозинофилы - 5-7 в п/зр. , спирали Куршмана +, кристаллы Шарко-Лейдена +. Вопросы: 1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного дообследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4.8 Больная В., 19 лет, студентка, доставлена в приемный покой бригадой «скорой помощи». Около часа назад пациентке под местной анестезией новокаином выполнялась экстракция зуба. Через 5-7 минут после введения препарата пациентка почувствовала затруднение дыхания, появление отека в области лица, чувства внутренней тревоги, слабости. Пациентке незамедлительно в стоматологическом кабинете был введен 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и 16 мг дексаметазона внутривенно, однако у больной сохранялось затрудненное дыхание, беспокойство, слабость. Со слов больной, до настоящего времени считала себя практически здоровым человеком. В связи с тем, что в детстве у больной отмечались аллергические реакции в виде кожной сыпи при контакте с животными - кошка, собака, лошадь, и реакция в виде аллергического ринита на пыль, больная наблюдалась у аллерголога. Для выявления аллергии проводились аллергические пробы (выявлена сенсибилизация к эпидермальным аллергенам кошки(++), собаки(+++), клещам домашней пыли(+++)). С возрастом интенсивность аллергических проявлений при контакте с аллергеном уменьшилась, и больная перестала наблюдаться у врачей, не лечилась; 3 месяца назад больная устроилась на новую работу продавцом магазин бытовой химии. Через месяц у больной появился сухой кашель, который постепенно усиливался, пятнистые высыпания на коже. Самостоятельно принимала антигистаминные препараты в течение 7 дней – с некоторым положительным эффектом в виде регресса кожной сыпи. Семейный анамнез: у отца больной - бронхиальная астма, мать страдает хронической крапивницей. При осмотре: состояние больной средней тяжести, возбуждена. Беспокоит чувство жара в теле, шум в ушах, непродуктивный кашель. Температура тела 36,7 °С. Кожные покровы с элементами уртикарных высыпаний в области спины, груди, плеч, отек в области губ, лица, незначительный акроцианоз. Дыхание с шумным выдохом, свистящие хрипы слышны на расстоянии. Грудная клетка нормостеническая, в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы. При пальпации грудная клетка безболезненна; ЧД - 26 уд/мин. При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации легких - выдох почти в 2 раза продолжительнее вдоха, дыхание проводится во все отделы, выслушивается большое количество сухих, рассеянных, высокодискантных хрипов. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, не разлитой. Границы относительной тупости сердца: правая на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс - 130 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 90/60 мм рт. ст. (исходное АД до экстракции зуба – 120/80 мм.рт.ст.) Живот округлой формы, активно участвует в акте дыхания; при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10 х 9 х 8 см. Селезенка не увеличена. Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, лейкоциты - 7800, эозинофилы - 10%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 65%, лимфоциты - 20%, моноциты - 2%, СОЭ - 5 мм/ч. Рентгенография органов грудной полости: Легочные поля прозрачны, повышенной воздушности, корни структурны. Очаговых и инфильтративных теней в легких нет. Диафрагма подвижна. Синусы свободны. ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 114 в 1 минуту. PQ 0,12 мс, QRS 0,08 мс. Вопросы: 1.Сформулируйте предварительный диагноз. 2.Каковы механизмы развития патологических реакций при анафилактическом шоке? 3.Перечислите признаки, характерные для данной степени тяжести анафилактического шока. 4.Составьте план противошоковых мероприятий. 5.Какова цель назначения глюкокортикостероидов при анафилактическом шоке? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4.9 Больной М., 45 лет, доставлен в приемное отделение 17 июня бригадой «скорой помощи» в бессознательном состоянии. Со слов знакомых, в парке у пациента через минуту после укуса осы появились резкая слабость, бледность, судороги, а затем потеря сознания. Бригадой «скорой помощи» был введен двухкратно подкожно 0,5 мл 0,1% адреналина, 16 мг дексаметазона внутривенно. Пациент в сознание не приходил, АД 40/0 мм.рт.ст., пульс нитевидный. Сбор анамнеза, в том числе аллергологическо невозможен в виду тяжести состояния больного. При осмотре состояние крайне тяжелое. Больной в бессознательном состоянии. Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, влажные. Дыхание частое, поверхностное, ЧД - 30 в 1 мин. При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок в V межреберье, по среднеключичной линии. Тоны сердца ослаблены, аритмичны. Пульс аритмичный, 150 уд/мин, нитевидный; АД - 30/0 мм рт. ст. Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах. В области шеи слева след от укуса насекомого. Анализ крови: НЬ - 160 г/л, лейкоциты - 8000, эозинофилы - 6%, палочко-ядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты - 22%, моноциты - 6%, СОЭ - 14 мм/ч. Газовый состав крови р02 - 55 мм; рС02 - 45 мм. Вопросы: 1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2.Дайте характеристику степени тяжести анафилактического шока. 3.Перечислите план необходимых лечебно-диагностических мероприятий. Каков прогноз? 4.Составьте дифференциально-диагностический ряд. 5.Каков механизм развития анафилактического шока? Перечислите основные звенья патогенеза СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4.10 Пациентка Л, 22 года, студентка обратилась с жалобами на заложенность носа, чихание, обильные выделения из носа слизистого характера, кашель приступообразный с отхождением небольшого количества светлой мокроты. В ночное время просыпается от чувства нехватки воздуха, сдавления в груди, тяжело сделать выдох, сама слышит свисты и клокотание в груди. Вышеописанные жалобы появились около 4-х месяцев назад. Хуже чувствует себя дома, лучше в университете. Дома живет кошка около 1 года. В детстве до 7 лет наблюдалась у аллерголога с Ds: Атопический дерматит. Пищевая сенсибилизация.Наследственность: у матери – аллергический ринит.Лекарственной, пищевой непереносимости нет. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Дальнейшая тактика ведения пациентки. 3. Профилактика приступа удушья. 4. Назначьте необходимое обследование. 5. В чем заключается базисная терапия? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4.11 Больная, 18 лет, жалуется на ухудшение состояния в виде потемнения в глазах, головокружение, тошноту, рвоту. Состояние возникло после укуса пчелы через 15 минут. Такое состояние наблюдается впервые. Объективно: Состояние средней тяжести,уртиарные высыпания не обильные вокруг укуса и на туловище. Артериальное давление 90/50 (рабочее – 120/80)., пульс - 100 ударов в минуту. Сочтоны приглушены, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Дифференциальная диагностика. 4. Определите профилактические мероприятия. 5. План дополнительного обследования. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4.12 У пациента, 20 лет, обратившегося в аллергологический кабинет, в течение 3-х лет в апреле-мае отмечается зуд глаз, заложенность носа, чихание, выделения из носа, больше гнойного характера. Неоднократно обращался кЛОР - специалистам с повторяющимися гайморитами. 2 года назад впервые при употреблении яблок, моркови отмечаются высыпания на коже. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Назначьте необходимое обследование. 3. Определите тактику лечения. 4. С чем могут быть связаны высыпания? 5. Каков прогноз данного заболевания? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4.13 Больная, 35 лет, жалуется на приступы удушья в утренние часы. Отмечает эффект элиминации по бытовым аллергенам. Наследственность - бронхиальная астма у матери. Из эквивалентов аллергии отмечает круглогодичный аллергический ринит. Вопросы: 1.Сформулируйте предварительный диагноз. 2.Назначьте необходимое обследование. 3. Определите тактику лечения. 4.Целесообразность СИТ. 5. Каков прогноз данного заболевания? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4.14 Пациент, 26 лет, в связи с головной болью утром принял таблетку спазмалгона. Через 4 часа появились высыпания на коже волдырного характера, отек век и верхней губы. В анамнезе – крапивница на прием аспирина в детстве. А./ Д-120/180, Ps – 72. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 3.Назначьте необходимое обследование. 4.Определите профилактические мероприятия. 5. Каков прогноз данного заболевания? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4.15 Пациенту, 40 лет, после травмы( царапина глубокая нижней конечности) было введено 3мл противостолбнячной сыворотки. Через 9 дней появилась сыпь уртикарного характера, температура 38, 5, боли в суставах, увеличение регионарных лимфатических узлов. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Определите тактику лечения. 3. Дальнейшая тактика ведения данного больного. 4. Определите профилактические мероприятия. 5. Каков прогноз данного заболевания? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4.16 Больная С, 40 лет, обратилась к стоматологу по поводу острой зубной боли. После инъекции лидокаина через 2-3 минуты появилась общая слабость, тошнота, ощущение жара во всем теле, зуд кожи, кашель, затруднение дыхания. Аллергологический анамнез не отягощен. В сознании. Кожные покровы лица и туловища бледные. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 114 ударов в минуту АД = 80 и 50 мм рт. ст. D=S. В легких при аускультации рассеянные сухие хрипы ЧДД 28 в минуту, выдох удлинен. Вопросы: Назовите неотложное состояние. Перечислите диагностические критерии. Сформулируйте предварительный диагноз. Назовите основные механизмы развития. Ваша тактика. Неотложные лечебные мероприятия. Назовите основные группы препаратов, применяемых при оказании неотложной помощи при данном состоянии. 7. Какое обследование необходимо провести в дальнейшем после купирования неотложного состояния? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4.17 Пациенту М., 45 лет, с диагностической целью ввели урографин. Ранее урографин и другие йодсодержащие препараты не назначались. Аллергологический анамнез не отягощен. Через несколько минут после введения препарата внезапно возник дискомфорт, ощущение тревоги, страх смерти. На фоне внезапно наступившей общей слабости возникло чувство жара, тяжесть и стеснение грудной клетке, боль в области сердца, затрудненное дыхание, головокружение, головная боль. Затем появились тошнота, рвота. Объективно: кожные покровы бледные, холодный пот, ЧСС - 130 вмин, АД 70/30 мм рт. ст. Вопросы: 1. Какое заболевание можно предполагать у данного больного? 2. Какие меры первой помощи необходимы в данной ситуации, чем они будут отличаться от помощи при анафилактическом шоке? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4.18 Женщина 32 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на участившиеся в течение последнего месяца приступы удушья, они сопровождаются слышимыми на расстоянии хрипами, кашлем с выделением небольшого количества вязкой мокроты, после чего наступает облегчение. Подобные состояния беспокоят около 2 лет, не обследовалась. В анамнезе аллергический ринит. Ухудшение состояния связывает с переходом на новую работу в библиотеку. В течение последнего месяца симптомы возникают ежедневно, ночью 3 раза в неделю, нарушают активность и сон. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Нормостенической конституции. Кожные покровы бледно-розового цвета, высыпаний нет. Периферические отѐки отсутствуют. Над лѐгкими дыхание жѐсткое, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 72 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Общий анализ крови: эритроциты - 4,2×1012/л, гемоглобин - 123 г/л, лейкоциты - 4,8×109/л, эозинофилы - 16%, сегментоядерные нейтрофилы - 66%, лимфоциты - 18%, моноциты - 2%, СОЭ - 10 мм/ч. Анализ мокроты общий: слизистая, лейкоциты - 5-7 в поле зрения, плоский эпителий - 7-10 в поле зрения, детрит в небольшом количестве, спирали Куршманна. Рентгенограмма лѐгких. Инфильтративных теней в лѐгких не определяется. Диафрагма, тень сердца, синусы без особенностей. Спиротест. Исходные данные: ЖЕЛ - 82%, ОФВ1 - 62%, ФЖЕЛ - 75%. Через 15 минут после ингаляции 800 мкг Сальбутамола: ОФВ1 - 78%. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. Обоснуйте степень тяжести заболевания. 2. Как проводится проба с бронходилататором? Оцените результаты. 3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 4. Назначьте лечение. 5. Имеются ли показания к назначению ингаляционных глюкокортикоидов в данном случае? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4.19 Ребенку 4-х месяцев в процедурном кабинете детской поликлиники сделали вторую прививку АКДС-вакциной. Внезапно ребенок стал беспокойным, резко побледнел, появилась одышка, высыпания на коже типа крапивницы, потерял сознание. Вопросы: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм неотложной помощи СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4.20 Девочка 7 лет лечится по поводу обострения хронического тонзиллита. Получает бисептол. Врачом было назначено внутримышечное введение пенициллина по 500 тыс. 2 раза в день. Через минуту после введения пенициллина в поликлинике появилась резкая бледность лица, цианоз слизистой оболочки губ, рвота, одышка, судороги, пульс нитевидный. Конечности холодные. Вопросы: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4.21 Ребенка 10 лет на улице укусила оса в левую щеку. Через 3-5 минут, пострадавшему стало трудно дышать, появился отек шеи, лица. Была вызвана СМП. Вопросы: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. Модуль №1 «Госпитальная терапия» |