Ннвш. Тема 1 Плевриты. Дифференциальная диагностика выпотов в плевральную полость ситуационная задача 1
 Скачать 173.16 Kb.
|
|
Тема 3 Легочное сердце СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3.1 Больной П. 36 лет доставлен в областную туберкулѐзную больницу бригадой скорой медицинской помощи с приѐма в районном противотуберкулѐзном диспансере, куда пациент обратился в связи с ухудшением самочувствия: появление упорного, надсадного кашля, выделение обильной гнойной мокроты с прожилками тѐмной крови, общая слабость, потеря 15 кг массы тела за 4 месяца, появление выраженной одышки при расширении физической нагрузки, сердцебиение, периодическое повышение температуры тела до 37,4-37,6°С. История жизни. Родился в сельской местности в Грузии. Рос и развивался нормально. Женат. Имеет 5 детей. Материальные и жилищные условия жизни удовлетворительные. Работает водителем-дальнобойщиком. Наличие хронических заболеваний отрицает. В детстве болел ветряной оспой, краснухой. История заболевания. 1,5 года назад обратился с жалобами по поводу слабости и кашля с мокротой в здравпункт. При ФЛГ были выявлены изменения в верхней доле правого лѐгкого. Отправлен на дообследование в районный диспансер, где по результатам дообследования был установлен диагноз «инфильтративный туберкулез верхней доли правого лѐгкого в фазе распада МБТ (+)». В течение 3 месяцев лечился по 1 РХТ: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол. В результате лечения достигнута положительная динамика в виде стойкого абацилирования, рассасывания инфильтративных изменений в верхней доле правого лѐгкого, закрытия полости распада. Переведѐн на фазу продолжения по РХТ 1 Рифампицином и Изониазидом в условиях противотуберкулѐзного диспансера. По данным диспансера лечение не соблюдал, препараты принимал беспорядочно, на обследования не являлся, работал по профессии. Настоящий статус. Общее состояние средней степени тяжести, пониженного питания (рост - 181 кг, вес - 60 кг). Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мышцы, суставы, костная система не изменены. Отѐков нет. Температура тела - 37,0°С. Грудная клетка конической формы, правая еѐ половина отстаѐт при дыхании. Над правым верхним лѐгочным полем определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации в области укорочения выслушиваются бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД в покое - 20 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над лѐгочной артерией. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 107 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Обследование органов пищеварения, мочеполовой и нервной системы патологии не выявило. Температура тела у больного нормальная. Лабораторные и инструментальные исследования. В общем анализе крови: гемоглобин – 138 г/л; эритроциты - 4,0×1012/л; лейкоциты - 11×109/л, лимфоциты - 7% эозинофилы - 2% СОЭ - 50 мм/час. Мокрота слизисто-гнойная, эритроциты, методом ЛЮМ-микроскопии выявлены КУМ 3+. Моча соломенно-жѐлтого цвета, удельный вес - 1015, белка нет, глюкозы нет, в осадке - 1-2 лейкоцита в поле зрения. На ЭКГ: синусовая тахикардия - 102 в минуту, вертикальное положение ЭОС, Рpulmonale во II, III, aVF. Рентгеновское исследование. Лѐгочный рисунок обогащѐн и деформирован. В правом верхнем лѐгочном поле определяется кольцевидное просветление неправильной формы со стенками толщиной 4-6 мм, размерами 3,5×3,0 см, мягкие очаговые тени вокруг просветления местами сливающиеся в фокусы. От просветления к корню лѐгкого прослеживается отводящая дорожка. Правый корень подтянут кверху. Отмечаются плевроапикальные наложения справа. Слева в нижней доле группа мягких очаговых теней. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Обоснуйте осложнения основного заболевания. 4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 5. Назначьте схему лечения с учѐтом осложнений заболевания. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3.2 Больной В. 56 лет поступил в стационар с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при малейшем физическом напряжении (из-за одышки больной не мог выходить из дома), кашель с гнойной мокротой, отѐки голеней, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота. В анамнезе: 20 лет назад перенѐс пневмонию. С тех пор беспокоит кашель с мокротой, преимущественно по утрам, кашель усиливался в осеннее и зимнее время. Периодически при повышениях температуры до 37-39°С принимал антибиотики и сульфаниламиды. В последние 3 года стала беспокоить одышка. Ухудшение состояния наступило в последние 4 месяца, когда после простуды и повышения температуры (до 38°С) впервые появились отѐки, боли и тяжесть в правом подреберье, увеличение живота. Анамнез жизни. Курит 25 лет по 1 пачке сигарет в день. Работает на вредном производстве – в литейном цехе. Туберкулѐзом ранее не болел, контакт с больными туберкулѐзом отрицает. Аллергологический анамнез – без особенностей. Состояние тяжѐлое, выражен диффузный цианоз, цианоз губ. Снижение мышечной массы верхнего плечевого пояса. Конечности на ощупь тѐплые, отѐки голеней, бѐдер. Положение в постели горизонтальное. Грудная клетка бочкообразной формы. Надключичные пространства выбухают. Экскурсия грудной клетки ограничена. При перкуссии над лѐгкими - коробочный звук и опущение нижних границ лѐгких. Дыхание ослабленное, на некоторых участках с бронхиальным оттенком. С обеих сторон выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы и рассеянные сухие хрипы на выдохе. ЧД - 36 в минуту. Границы сердца в норме. Эпигастральная пульсация, тоны сердца глухие, акцент II тона на лѐгочной артерии. Пульс - 112 ударов в минуту, ритмичен. АД - 100/70 мм рт. ст. Шейные вены набухшие, особенно на выдохе. Живот увеличен в объѐме из-за асцита. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 4-5 см, эластичная, болезненная при пальпации. Рентгенограмма – диффузное усиление лѐгочного рисунка, горизонтальный ход рѐбер, признаки эмфиземы лѐгких, уплощение купола диафрагмы и ограничение подвижности диафрагмы при дыхательных движениях. ЭКГ: синусовая тахикардия, правограмма. Признаки перегрузки правого предсердия и правого желудочка. Смещение переходной зоны влево до V4. Анализ крови: эритроциты - 5,4×1012/л, гемоглобин - 174 г/л, цветовой показатель - 1, полихроматофилия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоциты - 3%, лейкоциты - 12,5×109/л, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 34%, тромбоциты – 33×109/л, моноциты - 9%, СОЭ - 2 мм/ч. Вопросы: 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Назовите критерии основного диагноза. 3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете? 4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 5. Обоснуйте лечебную тактику, выбор препаратов. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3.3 Мужчина 56 лет обратился к врачу-терапевту участковому с появившимися после переохлаждения жалобами на кашель с небольшим количеством трудно отделяемой слизисто-гнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры тела до 37,4°С. Кашель с мокротой отмечает в течение 10 лет. Обострения заболевания 3-4 раза в год, преимущественно в холодную сырую погоду. Около 2 лет назад появилась одышка при физической нагрузке, мокрота стала отходить с трудом. Пациент курит 30 лет по 1 пачке в день. При осмотре: лицо одутловатое, отмечается теплый цианоз, набухание шейных вен на выдохе. Грудная клетка бочкообразной формы. Над лѐгочными полями перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание равномерно ослаблено, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 24 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на лѐгочной артерии, там же выслушивается диастолический шум, ритм правильный, ЧСС - 90 ударов в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются. Периферических отѐков нет. Анализ крови: гемоглобин - 168 г/л, лейкоциты - 9,1×109/л, эозинофилы - 1%, нейтрофилы - 73%, лимфоциты - 26%, СОЭ - 28 мм/ч. Рентгенограмма органов грудной клетки: лѐгочные поля повышенной прозрачности, лѐгочный рисунок усилен, деформирован, сосудистый рисунок усилен в центре и обеднѐн на периферии, корни лѐгких расширены, выбухание ствола лѐгочной артерии. Инфильтративных изменений не выявлено. ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка. Данные спирографии: снижение ЖЕЛ - до 80%, ОФВ1 - до 32% от должных величин. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз и обоснуйте его.. 2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 3. Назначьте лечение. 4. Критерии назначения антибактериальной терапии при данном заболевании. 5. Определите показания к госпитализации. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3.4 Больной Г. 55 лет поступил в стационар с жалобами на сильную одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке и даже при одевании, кашель с жѐлтой вязкой мокротой до 150 мл/сутки, сердцебиение, слабость, потливость. В течение 15 лет беспокоит кашель со скудной слизистой мокротой, в основном по утрам, к врачу по этому поводу не обращался. Последние 7 лет появилась одышка при ходьбе на расстояние около 500 метров на выдохе, в холодное время ощущает затруднение выдоха и «свисты» в груди. Самостоятельно принимает Эуфиллин внутрь. Ухудшение состояния 5 дней назад, когда после ОРВИ резко усилилась одышка, ночь спал сидя, увеличилось количество мокроты. Работает водителем. Курит. Индекс курения - 120 пачко-лет. Алкоголь употребляет 2 раза в месяц понемногу. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощен. Состояние тяжѐлое. Кожа влажная, цианоз губ и кончика носа. Температура - 36,8°С. Подкожно-жировой слой развит слабо. Отѐки на голенях до средней трети. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в дыхании. ЧД - 28 в минуту. Перкуторный звук мозаичный. При аускультации по всем лѐгочным полям масса сухих хрипов. Границы сердца расширены вправо. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 120 в минуту, на лѐгочном стволе - акцент 2 тона. АД - 130/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 3 см из-под края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Общий анализ крови: эритроциты - 5,4×1012/л; гемоглобин - 177 г/л; лейкоциты - 10,6×109/л; эозинофилы - 0%; базофилы - 0%; палочкоядерные нейтрофилы - 5%; сегментоядерные нейтрофилы - 70%; лимфоциты -20%; моноциты - 5 %. СОЭ - 22 мм/час. Рентгенограмма органов грудной клетки: очаговые и инфильтративные изменения не определяются. Лѐгочный рисунок деформирован. Корни расширены, бесструктурны. Диафрагма расположена обычно, синусы свободны. Выбухает ствол лѐгочной артерии. Спирограмма: индекс Тиффно – 65; ОФВ1 после БДТ - 29%. КЩС: рО2 - 46 мм рт. ст., SаO2 - 78%. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Препараты какой группы вы бы рекомендовали в качестве неотложной помощи и в качестве базисной терапии для лечения ХОБЛ? Обоснуйте свой выбор. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3.5 Больная Т. 35 лет, офис-менеджер, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приѐмное отделение городской больницы в связи с внезапно начавшимся приступом одышки смешанного характера, сердцебиением, колющей болью в прекардиальной области, головокружением и общей слабостью. В анамнезе отмечено, что за 5 суток до приступа одышки у больной появились мягкий отѐк правой нижней конечности от стопы до паховой складки, незначительный цианоз и умеренная болезненность конечности. В последующем указанные симптомы сохранялись, пыталась лечиться самостоятельно, используя различные мази с антибиотиками и спиртовые компрессы. Настоящий приступ одышки возник впервые в конце продолжительного рабочего дня на фоне полного благополучия. Из анамнеза жизни известно, что пациентка работает в офисе и проводит большую часть времени в положении сидя, ведѐт малоподвижный образ жизни, курит, применяет комбинированные оральные контрацептивы. Объективно: состояние тяжѐлое. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые, видимая пульсация шейных вен. Отмечается отѐк правой нижней конечности, мягкий и тѐплый наощупь, распространяющийся от уровня стопы до верхней трети бедра со слабо выраженным цианозом, умеренной болезненностью при пальпации и сохранѐнной пульсацией на артериях стопы, подколенной и общей бедренной артериях. Суставы без патологии. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания - 25 в минуту. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, слабого наполнения, 110 в минуту, АД - 90/65 мм рт. ст. Акцент II-тона в точке выслушивания клапана лѐгочной артерии. Шумов нет. Живот симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах при поверхностной и глубокой пальпации. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 1 см. Симптом поколачивания отрицательный. Индекс массы тела более 31 кг/м2. Субфебрилитет. При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные. Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,1×1012/л, лейкоциты - 5,7×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 50%, лимфоциты - 35%, моноциты - 4%; СОЭ - 24 мм/ч. Общий анализ мочи: соломенно-жѐлтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес - 1010, эпителий – 2-4 в поле зрения, эритроциты, цилиндры, соли не определяются. Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 12,8 мкмоль/л, креатинин - 0,093 ммоль/л, глюкоза – 6,9 ммоль/л, холестерин – 6,2 ммоль/л, калий - 3,7 ммоль/л, общий белок - 75 г/л, фибриноген – 8,2 г/л, СРБ – 25 мг/л. ЭКГ: Ритм синусовый, тахикардия, острая перегрузка правых отделов сердца, симптом SI-QIII-TIII, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Вопросы: 1. Выделите синдромы, определите ведущий. 2. Интерпретируйте представленную электрокардиограмму. 3. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.. 4. Составьте план дополнительных обследований. 5. Назначьте лечение. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3.6 Пациент 57 лет жалуется на кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке (подъѐм на 1 этаж, ходьба в умеренном темпе), сердцебиение, слабость, утомляемость. Выраженность симптомов по «Оценочному тесту по ХОБЛ» (САТ) 28 баллов. Курит по 1 пачке сигарет в день в течение 37 лет, индекс курильщика=37. Кашель в течение многих лет с мокротой по утрам. Часто отмечал субфебрильную температуру. 3 года назад появилась постепенно усиливающая одышка, отеки на голенях. При усилении одышки применяет Беродуал. В последние годы участились обострения в связи с простудой до 2-3 раз в год. В прошлом году один раз был госпитализирован в стационар с обострением. Объективно: гиперстенического телосложения, повышенного питания. ИМТ – 29 кг/м2. Выраженный диффузный цианоз. Грудная клетка обычной конфигурации. При перкуссии лѐгочный звук, в нижних отделах с коробочным оттенком. Дыхание жѐсткое, с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧД – 24 в минуту. Границы сердца расширены вправо, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС – 86 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Шейные вены в положении лѐжа набухают. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. На ногах отеки. Общий анализ крови: эритроциты – 4,8×1012/л, Hb – 168 г/л, лейкоциты – 6,1×109/л (лейкоцитарная формула – без особенностей), СОЭ – 15 мм/ч. Спирометрия: ОФВ1=30,0% от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ=0,6. Пульсоксиметрия: SаО2=87%. ЭКГ – признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. Рентгенография органов грудной клетки: лѐгочный рисунок усилен, деформирован. Корни деформированы, уплотнены. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте медикаментозную терапию. Обоснуйте свой ответ. 4. Составьте план диспансерного наблюдения. 5. Проведите экспертизу нетрудоспособности. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3.7 Больной 52 лет 3 день после операции аппендэктомии. При попытке подняться с постели внезапно появилась одышка, сухой кашель, давящая боль по всей передней поверхности грудной клетки, резкая общая слабость, через сутки присоединилось кровохаркание. Объективно: состояние средней тяжести, цианоз, набухание шейных вен. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 36 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона на лѐгочной артерии. ЭКГ: правограмма, глубокий зубец S в I отведении, зубец Q в III отведении, глубиной ⅓ зубца R и продолжительностью 0,02 секунды. Депрессия сегмента SТ и отрицательный зубец Т в V1–V3 отведениях, высокие зубцы Р в стандартных отведениях. Вопросы: 1. Поставьте наиболее вероятный диагноз и обоснуйте его.. 2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 3. Какое лечение следует назначить данному больному? 4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3.8 Больной Д., 54 года, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, кашель с отделением скудной гнойной мокроты, общую слабость.Из анамнеза заболевания известно: считает себя больным в течение 1,5 мес, когда на фоне ОРВИ у больного усилился кашель с выделением мокроты гнойного характера, появилось «свистящее» дыхание, сохранялся субфебрилитет, что больной расценил как обострение хронического бронхита курильщика. В результате проведенной антибиотикотерапии температура нормализовалась, однако продолжал беспокоить кашель. Пациент отметил снижение толерантности к физической нагрузке, а также увеличение отеков нижних конечностей.Данные объективного осмотра. При аускультации сердца выслушивается систолический шум вдоль левого края грудины и акцент II тона над легочным стволом. ЧСС - 102 в минуту, АД - 140/80 мм рт.ст. Нижний край печени выступает на 4 см из-под реберной дуги. Плотные отеки стоп, голеней
Клинический анализ крови: эритроциты - 6,0х1011/л, Hb - 170 г/л, лейкоциты - 12,2х109/л, палочкоядерные лейкоциты - 10 %, СОЭ - 7 мм/ч.Электрокардиография: синусовая тахикардия, S-тип ЭКГ, высокий остроконечный P во II, III, avF отведениях, преобладающий R в V1, V2, глубокийS в левых грудных отведениях.Данные эхокардиографического исследования: аорта в восходящем отделе - 35 мм в диаметре. Левые отделы сердца не расширены. Левое предсердие - 36 мм в диаметре, левый желудочек - 45 мм в диаметре. Толщина межжелудочковой перегородки - 9 мм, толщина задней стенки левого желудочка - 9 мм. ФВ левого желудочка - 62 %. Створки аортального, митрального и легочного клапанов не изменены, подвижность створок не ограничена. Ствол легочной артерии дилатирован. Правые отделы сердца расширены. Правый желудочек - 52 мм в диаметре, правое предсердие: по горизонтали - 51 мм в диаметре, по вертикали - 55 мм в диаметре. Толщина стенки правого желудочка - 12 мм.При допплерографии определяется митральная и легочная регургитация II степени, трикуспидальная регургитация II степени и легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии - 38,5 мм рт.ст.). Вопросы: . Сформулируйте предварительный диагноз Дайте оценку полученным результатам объективного обследования больного. Оцените результаты дополнительных методов исследования больного. Составьте план лечения больного
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3.9 Пациент Л., 37 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сильную прибавку в весе в течение 7 лет, утомляемость, выраженную сонливость, эпизоды внезапного засыпания, храп восне, одышку в покое смешанного характера, усиливающуюся при физической нагрузке. Объективный осмотр. Рост - 173 см. Вес - 110 кг. Кифоз грудного отдела. Отеки стоп, голеней. Теплый диффузный цианоз. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 19 в минуту. Тоны сердца ритмичны, глухие, ЧСС - 96 в минуту. АД - 140/88 мм рт.ст. Общий анализ крови: Hb - 174 г/л, лейкоциты - 5,5 х109/л, эритроциты - 6,7х1011/л, тромбоциты - 350 000. СОЭ - 4 мм/ч. Увеличение протромбиновой активности плазмы, снижение фибринолитической активности плазмы, усиление адгезии тромбоцитов.Исследование газов крови: PO2 - 92 мм рт.ст., PCO2 - 46 мм рт.ст.Рентгенография органов грудной клетки: высокое стояние диафрагмы, обеднение сосудистого рисунка. Относительное увеличение дуги ПЖ в левом косом положении. Дилатация общего ствола ЛА в правом косом положении. В боковой проекции определяется усиленный кифоз грудного отдела позвоночника.Исследование функции внешнего дыхания: ЖЕЛ снижена, ФЖЕЛ1 снижена, индекс Тифно - выше 70 %.На электрокардиограмме: синусовая тахикардия, отклонение ЭОС резко вправо, блокада левой задней ветви пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса. Амплитуды RV1 + SV5 - более 10,5. Слабоотрицательные зубцы Т в V1-V2.ЭхоКГ. Левые отделы сердца не расширены. Левое предсердие - 36 мм в диаметре, левый желудочек - 45 мм в диаметре. Толщина межжелудочковой перегородки - 12 мм, толщина задней стенки левого желудочка - 13 мм. ФВ левого желудочка - 60 %. Створки аортального, митрального и легочного клапанов не изменены, подвижность створок не ограничена. Правые отделы сердца расширены. Правый желудочек - 54 мм в диаметре, правое предсердие: по горизонтали - 49 мм в диаметре, по вертикали - 53 мм в диаметре. Толщина стенки правого желудочка - 10 мм.При допплерографии определяется легочная регургитация II степени, трикуспидальная регургитация II степени и легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии - 42,8 мм рт.ст.). Вопросы: Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его. Объясните патогенез нарушения дыхания при ожирении. Оцените результаты дополнительных методов исследования больного. Составьте план лечения данного больного. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3.10 Больной 64 года поступил в стационар с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, утомляемость, общую слабость, недомогание, раздражительность, нарушение сна (бессонницу по ночам, сонливость в дневное время), отеки голеней. Выкуривает 20 сигарет в сутки на протяжении более 45 лет. В течение многих лет отмечал кашель по утрам со слизистой мокротой. С годами кашель стал более постоянным, беспокоил не только по утрам, но и в дневное время, а также по ночам. Увеличилось количество отделяемой мокроты, она приобрела слизисто-гнойный характер. Обострения заболевания повторяются 2-3 раза в году Около 9 лет назад к указанным симптомам присоединилась одышка при физической нагрузке. В течение последнего года отмечает усиление одышки, которая стала возникать при незначительной физической нагрузке, стали появляться отеки на ногах. При объективном исследовании: общее состояние средней тяжести, число дыханий 28 в минуту. Теплый диффузный цианоз, отечность голеней. Набухание шейных вен сохраняется в положении стоя. В легких - коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью, на фоне ослабленного везикулярного дыхания, единичные сухие свистящие хрипы, выдох удлинен. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум у основания грудины, ЧСС 92 в мин., АД 140/80 мм рт. ст. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, положительный симптом Плеша. (симптом Плеша - набухание шейных вен при надавливании ладонью на увеличенную печень - Недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу). Анализ крови: Эритроциты 5,5 х 1012 /л, Hb 187 г/л, лейкоциты - 7, 6 х 109 /л, СОЭ - 2 мм/час. На рентгенограмме органов грудной клетки усиление и деформация легочного рисунка в нижних зонах, неравномерное повышение прозрачности легочных полей, выбухание conus pulmonale. Показатели ФВД: ЖЕЛ - 87% от должного, ОФВ1 38% от должного, индекс Тиффно 52 % от должного. Вопросы 1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 2. Оцените данные гемограммы и показатели функции внешнего дыхания. 3. Назовите ЭКГ-признаки, характерные для данного состояния. 4. Перечислите клинические признаки правожелудочковой недостаточности. 5.Составьте план лечения больного. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3.11 Мужчина Ю., 69 лет. Жалобы на одышку при бытовой нагрузке, отхождение небольшого количества мокроты по утрам, постоянный сухой кашель в течение дня. Анамнез заболевания: Около 30 лет назад установлен диагноз хронического бронхита. Обострения его повторяются 2-3 раза в году, кашель сохраняется и вне обострения и без присоединения ОРВИ. Во время обострений усиливается одышка, отмечается кашель с гнойной мокротой. С 62 лет отмечает прогрессирование одышки, которая в последние полгода стала возникать при выполнении обычной бытовой нагрузке (при уборке комнаты, периодически при одевании, раздевании). Анамнез жизни: Работал маляром. Курит 44 года, одну пачку сигарет ежедневно. Данные объективного обследования: Состояние средней степени тяжести. Грудная клетка бочкообразная. Цианоз губ, пульсирующие яремные вены, вспомогательные дыхательные мышцы участвуют в акте дыхания, ЧДД – 24 в мин. Голосовое дрожание снижено. При перкуссии – коробочный звук над всей поверхностью грудной клетки. При аускультации – дыхание резко ослаблено, с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы над всеми отделами легких (практически не изменяются при кашле) ЧСС – 110 в мин.; АД – 115/70 мм рт. ст. Периферических отеков нет. Общий анализ крови: Hb – 162 г/л, лейкоциты – 8,4 тыс. (формула – без особенностей), тромбоциты – 300 тыс., СОЭ – 12 мм/ч Анализ мокроты: лейкоциты – 30 в п/зр, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана не найдены, БК – отр. ЭКГ: - синусовый ритм с ЧСС 98 в мин. ЭОС вертикальная. Гипертрофия ПЖ. Гипертрофия ПП. ЭХОКС: Правые отделы сердца расширены: ПЖ 3,2 см, ПП визуально увеличено (в 4-камерной позиции), гипертрофия стенки ПЖ (0,6 см) с выраженным гиперкинезом. Допплер-эхокардиография: признаки легочной гипертензии. Спирография: ОФВ1 – 15%, после ингаляции сальбутамола: ФЖЕЛ – 39%, ОФВ1 – 15%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 27%. Шкала одышки mMRC 5 баллов. РаО2 – 38 мм рт.ст SaO2 – 72%. Рентгенография органов грудной клетки: Выраженная эмфизема легких. Пневмосклероз. Расширение сердца вправо. Талия сердца сглажена. Уплощение диафрагмы. ВОПРОСЫ: 1. Предположите вероятный диагноз. 2. Обоснуйте вероятный диагноз. 3. Составьте дифференциально-диагностический ряд. 4. Обоснуйте принципы медикаментозной терапии ХОБЛ у данного пациента. 5. Обоснуйте возможность применения длительной кислородотерапии у данного пациента: обоснование, цель, длительность. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3.12 Мужчина 76 лет, около 35 лет страдает ХОБЛ, принимает базисные препараты. Отмечает одышку, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, в положении лежа уменьшается, кашель с выделением трудноотделяемой мокроты, периодически с отделением желто-зеленой мокроты, частое сердцебиение. Объективно: кожные покровы - акроцианоз, набухание шейных вен на выдохе, утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») и ногтей («часовые стекла»). Телосложение пониженного питания. Пастозность голеней и стоп. Сердце: перкуторно определяется расширение абсолютной и относительной сердечной тупости правой границы сердца. ЧСС 90 в мин. Тоны глухие, ритмичные. Акцент второго тона над легочной артерией. Над легкими перкуторно коробочный звук. Аускультативно в легких дыхание жесткое, единичные сухие свистящие хрипы на высоте форсированного выдоха. Выполнено ЭхоКГ: гипертрофия правого желудочка. Дилатация правых отделов сердца. Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу в сторону левых отделов. Трикуспидальнаярегургитация. Вопросы: 1. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз. 2. Обоснуйте синдром ХЛС у больного. 3. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза? 4. Какое лечение следует назначить данному больному? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3.13 В приемное отделение поступил мужчина 37 лет с жалобами на острую боль в грудной клетке колющего характера, одышку, которая быстро прогрессирует, переходящая в удушье инспираторного характера, общую слабость. Ухудшение состояния ни с чем не связывает, боль появилась после игры на духовом инструменте. Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианотичные. Расширение межреберных промежутков. Учащенное, поверхностное дыхание. ЧДД 30 в мин. Отставание правой половины грудной клетки при дыхании. Пальпаторно: голосовое дрожание справа отсутствует. Аускультативно в легких дыхание справа ослабленное везикулярное, прослушиваются влажные, разнокалиберные хрипы особенно в нижних отделах легких. ЧСС 120 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Периферические отеки голеней и стоп. Абдоминальной патологии нет. Вопросы: 1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз основной и его осложнение. 2. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза? Какое инструментальное исследование необходимо сделать в первую очередь 3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 4. Какое лечение следует назначить данному больному? Обоснуйте СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3.14 Мужчина 68 лет жалуется на одышку при незначительной при физической нагрузке, затрудненный выдох, снижение толерантности к физическим нагрузкам, тяжесть в ногах, частое сердцебиение, общая слабость. Давно страдает ХОБЛ, принимает Симбикорт 160/4,5 мкг по 2 вдоха 2 раза в день, Спирива 18 мкг по 2 вдоха 1 раз в день, Сальбутамол по 2 доха по требованию, в последние 4 месяца состояние ухудшилось. Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Набухание шейных вен. Утолщение концевых фаланг (―барабанные палочки‖) и ногтей (―часовые стекла‖), пульсация в эпигастрии, не исчезающая на вдохе. Расширение правой границы сердца, глухость тонов сердца, акцент II тона над легочной артерии. При перкуссии легких – коробочный звук, ограничение дыхательной подвижности легочного края, при аускультации –дыхание с жестким оттенком и удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы. Печень у края реберной дуги. Периферические отеки голеней и стоп. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.. 2. Составьте план обследования. 3. Основные направления лечебной программы при ХЛС. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3.15 Мужчина 52 года жалуется на кровохарканье, одышку в покое, усиливающаяся при физической нагрузке, постоянный сухой кашель, боль в правом подреберье, боль в грудине, частое сердцебиение, головная боль, головокружение, общая слабость. Из анамнеза: страдает много лет ХОБЛ. Обострения заболевания повторяются 2-3 раза в году, кашель сохраняется и вне обострения Объективно: общее состояние тяжелое. Сознание заторможенное.Положение пассивное. Цианоз кожных покровов. Дистальные фаланги пальцев в форме «барабанных палочек», а ногти — в виде «часовых стекол». Набухание шейных вен. Телосложение - истощен. ЧСС 100 в мин. Расширение относительной сердечной тупости вправо, резко усиленный сердечный толчок. Над легочной артерией выслушивается акцент II тона, над легочной артерией диастолический шум. ЧДД 34 в мин. Перкуторно над легкими коробочный звук. Аускультативно в легких дыхание жесткое, масса сухих свистящих и влажных хрипов, выдох затруднен. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, край ровный, безболезненный. Симптом Плеша положительный. Периферические отеки голеней и стоп. Рентгенография органов грудной полости: расширение ствола, крупных ветвей легочной артерии. Легкие вздуты. ЭхоКГ: гипертрофия и дилатация правого желудочка. По данным доплерографиисисолическое давление в системе легочной артерии выше 40мм рт.ст. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. 2. Составьте план обследования. 3. Какие возможны еще осложнения. 4. План ведения пациента. Модуль 1 «Госпитальная терапия» |