Ннвш. Тема 1 Плевриты. Дифференциальная диагностика выпотов в плевральную полость ситуационная задача 1

• Название: Тема 1 Плевриты. Дифференциальная диагностика выпотов в плевральную полость ситуационная задача 1
• Дата: 27.10.2022
• Размер: 173.16 Kb.
• Имя файла: 1666599003447486.docx
• Тип: Задача; #757437
• страница: 9 из 9

Вопросы:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. План обследования больного.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Тактика ведения больного.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 7.12

Больной 62 лет, жалобы на слабость, потливость, повышение Т тела до 37,5 єС, увеличение шейных л/у, одышка в покое. Болен около года, состояние прогрессивно ухудшается.

Объективно: сост. средней тяжести, кожные покровы несколько бледны. Пальпируются мягкой консистенции шейные, подмышечные, паховые л/у размером до 2-5 см, б/б, не спаяны. В легких справа с VI ребра по лопаточной линии определяется тупость, дыхание ослаблено. ЧДД 24 в минуту. Границы относ тупости сердца: левая - на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм прав., короткий сист. шум на верх., акцент II тона над лег. артерией. Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный. АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, б/б. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край средней плотности, безболезненна. Селезенка на 3 см выступает из-под края реберной дуги, средней плотности, безболезненна.

Анализ крови: Нв – 96г/л, эритроциты – 3,8.10.12/л, лейкоциты – 38.10.9/л, э-2, п-2, с /я-4, лимф-90, м-2, СОЭ – 38 мм/час. Тромбоциты – 150.10.9/л.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте план обследования..

3. Назовите этиологию и патогенез.

4. Назначьте лечение.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 7.13

Больной 52 лет. Жалобы на слабость, боли в поясничном отделе позвоночника, периодические носовые кровотечения. Болен около 8 месяцев. Постепенно нарастала слабость, беспокоили боли в поясничном отделе позвоночника. Лечился у невропатолога по поводу остеохондроза поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом, но без эффекта.

Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены. В легких перкуторно - легочный звук. Аускультативно – дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Пальпация поясничного отдела позвоночника (L 2 и L 3 – резкая болезненность). Отеков нет.

Анализ крови: Нв – 108 г/л, эритроциты – 2,78.10.12/л, лейкоциты 4,7.10.9/л, э-2, п-5, с-73, л-15, м-5. СОЭ – 60 мм/час.Анализ мочи: уд.вес – 1013, белок – 0,66 г/л, лейкоциты 1-2 в п/зр., эр. – 3-4 в п/зр. Белок Бенс-Джонса – отр.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Назначьте дополнительное обследование.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Составьте план лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 7.14

Больная О., 32 лет, поступила с жалобами на боли в левом подреберье, общую резкую слабость, быструю утомляемость. Из анамнеза установлено: около двух лет назад при обследовании в крови был выявлен нейтрофильный лейкоцитоз без клинической симптоматики. От дальнейшего обследования отказалась. Ухудшение состояния около месяца назад, когда стала нарастать общая слабость и утомляемость при обычной физической нагрузке. Около недели стали беспокоить боли в левом подреберье.

Кожные покровы обычной окраски. Видимые слизистые чистые, розовые. Периферические лимфоузлы доступны пальпации, не увеличены, б/болезненны, подвижны. Со стороны органов дыхания и сердечно сосудистой системы на момент осмотра патологических изменений не выявлено. При пальпации органов брюшной полости определяется болезненность в левом подреберье в области увеличенной селезёнки, выступающей из-под рёберной дуги на 5 см., здесь же определяется локально симптом раздражения брюшины. Пальпация для остальных отделов брюшной полости на момент осмотра б/болезненна.

Размеры печени по Курлову 8x9x10 см. Физические отправления без особенностей.

Вопросы:

1. Выделите и охарактеризуйте основные синдромы в клинике заболевания.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Какие исследования необходимо провести для верификации диагноза. Их результат.

4. Обьясните изменения в селезёнке

6.. Назначте лечение. Фармакокинетика назначенных препаратов.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 7.15

Больной Р., 30 лет, поступил с жалобами на' боли в костях, преимущественно в нижних конечностях, лихорадку с ознобами, высыпания геморрагического характера на нижних конечностях, общую резкую слабость, быструю утомляемость, повышенную потливость. *

Больным себя считает около двух месяцев, в течение которых появилась вышеописанная симптоматика и состояние прогрессивно ухудшалось. В последние сутки отмечает изменение цвета кала на чёрный.

Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. На нижних конечностях в области стоп и до с/3 голени мелкоточечные геморрагии склонные к слиянию, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не исчезающие при надавливании. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации, увеличены в подчелюстных, надключичных и подмышечных областях, подвижны, б/болезненны, мягко-эластичной, консистенции, кожа над ними не изменена. Дыхание везикулярное, хрипов не ... выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке.

Полость рта - единичные кровоизлияния в слизистую, дёсны разрыхлены, кровоточивость, миндалины не изменены.

Печень: край закруглён, безболезненный, ровный, размеры по Курлову 8x9x10 см. Селезёнка не пальпируется, область её б/болезненна. Дизурии нет. При ректальном осмотре - на перчатке чёрные каловые массы.

Вопросы:

1. Выделите и охарактеризуйте основные синдромы в клинике заболевания и назовите синдромосходные заболевания.

2. Предварительный диагноз.

3. Какие исследования необходимо провести для верификации диагноза, их результат.

4. Назначьте лечение больному. Какова фармакокинетика назначенных препаратов.

.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 7.17

50-летняя больная обратилась с жалобами на частые головные боли, чувство тяжести в голове, жгучие боли в кончиках пальцев рук, в меньшей степени - ног, кожный зуд после принятия ванны. Вышеуказанные жалобы стала отмечать несколько месяцев назад. К врачам не обращалась. В последнее время отмечала изменение цвета концевых фаланг пальцев. При амбулаторном исследовании выявлено повышение АД и изменения на ЭКГ. Госпитализирована с диагнозом: «артериальная гипертензия».

Объективно: красно-цианотичная окраска кожи лица, изменение цвета концевых фаланг пальцев рук. АД - 170/100 мм рт.ст. ЧСС - 88 в минуту. Пальпируется увеличенная селезенка, выступающая на 3 см.

Клинический анализ крови: Hb - 170 г/л, эритроциты - 7х10¹²/л, гематокрит - 55 %, лейкоциты - 12х10⁹/л, базофилы - 3 %, эозинофилы - 6 %, метамиелоциты - 2 %, палочкоядерные - 8 %, сегментоядерные - 70 %, лимфоциты - 8 %, моноциты - 3 %, тромбоциты - 600х10⁹/л. СОЭ - 2 мм/ч.

В стационаре на фоне головокружения больная упала, при этом развилась резкая слабость в левых конечностях, заторможенность. Через несколько часов состояние вернулось к исходному, сила и движения в конечностях восстановились. Приглашен на консультацию невролог, который не выявил очаговой неврологической симптоматики.

Вопросы:

1. Как расценить эпизод падения больной и развившуюся неврологическую симптоматику?

2. Какие изменения со стороны периферической крови имеются у больной?

3. Как обозначить симптомокомплекс (жалобы, внешний вид), наблюдаемый в пальцах рук больной?

4. Имеется ли связь между клинической симптоматикой в пальцах рук и изменениями в периферической крови?

5. Объясните механизм возникновения патологического процесса в пальцах рук больной.

6. Объясните механизм развития спленомегалии у больной.

7. Какой наиболее информативный диагностический метод следует использовать в данной ситуации?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 7.18

У больного с гепатолиенальным синдромом, портальной гипертензией (варикозно расширенные вены пищевода) и кожным зудом выявлен тромбоцитоз (800х10⁹/л), эритроцитоз (6,5х10¹²/л). Больному была предложена трепанобиопсия с диагностической целью.

Вопросы:_1._Сформулируйте_предварительный_диагноз.СИТУАЦИОННАЯ_ЗАДАЧА_7._20'>Вопросы:

1. Является ли эритроцитоз характерным лабораторным признаком цирроза печени?

2. Может ли портальная гипертензия встречаться при миелопролиферативных заболеваниях?

3. Свидетельствует ли тромбоцитоз в данном случае против наличия миелопролиферативного заболевания?

4. Возможно ли у больного наличие сублейкемического миелоза?

5. Необходима ли пункционная биопсия печени с диагностической целью?

6. Какие наиболее вероятные изменения могут быть выявлены при гистологическом исследовании костного мозга у данного пациента?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 7.19

У больного при исследовании выявлено: общий анализ крови: эритроциты - 2,7 х 10¹²/л, ЦП - 1,0, Нв - 90 г/л, тромбоциты - 110 х 10⁶/л, лейкоциты - 12 х 10⁹/л, эозинофилы - 1, базофилы - 1, палочкоядерные - 10, сегментоядерные - 45, лимфоциты - 40, моноциты - 3, СОЭ - 20 мм/час. Стернальная пункция: бласты – 30 %, реакция на гликоген бластных клеток - положительная (в виде гранул).

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 7.20

Больная Т., 16 лет. Неделю назад появились боли при глотании и болезненность десен, температура повысилась до 39 °С. На слизистой оболочке рта и миндалинах возникли язвы. При осмотре: состояние больной тяжелое, температура 39,8 °С, язык сухой. Пальпируются шейные лимфатические узлы диаметром до 1,5-2,0 см. На слизистой оболочке десен обнаружены некротические язвы, покрытые серым налетом. Анализ крови: эр. 3,2 х 10¹²/л, Нв - 80 г/л, ЦП - 1,0, лейк. 0,8 х 10⁹/л, эозинофилы - 0 %, паличкоядерные - 0 %, сегментоядерные - 12 %, лимфоциты - 73 %, моноциты - 3 %, бласты - 12 %, СОЭ - 65 мм/год.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования следует провести в данной клинической ситуации?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 7.21

Мужчина 65 лет болеет несколько лет, отмечает увеличение шейных подчелюстных лимфатических узлов, потливость, слабость. Состояние ухудшилось 2 недели. Увеличилась печень,селезенка, лимфатические узлы. В анализе крови: эритроциты 2,8х10¹²/л, Нв-92 г/л, лейкоциты 68х10⁹/л, лимфоциты 86%, СОЭ-48 мм/ч. Тени Боткина-Гумпрехта в мазке периферической крови.

Вопросы:

1. Какой диагноз наиболее вероятный?

2. Какой метод исследования наиболее информативный в данном случае?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифдиагноз?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 7.22

50-летний больной, страдающий артериальной гипертензией, обратился по поводу повышения температуры до 38-39 °С в течение 3 нед. Антибактериальная терапия цефотаксимом была неэффективна. При амбулаторном обследовании выявлено повышение в крови количества эритроцитов и уровня гемоглобина. Анамнез больного без особенностей. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. В течение 2 лет отмечалось повышение АД до 170/100 мм рт.ст. Лечится гипотензивными препаратами без выраженного эффекта. Со стороны внутренних органов - без особенностей.

Клинический анализ крови: Hb - 170 г/л, эритроциты - 6,5х10¹²/ л, лейкоциты - 9х10⁹/л, эозинофилы - 2 %, палочкоядерные - 6 %, сегментоядерные - 64 %, лимфоциты - 26 %, моноциты - 2 %, тромбоциты - 250х10⁹/л. СОЭ - 5 мм/ч.

При рассмотрении предыдущих анализов крови обращает на себя внимание тенденция к эритроцитозу в течение последних нескольких месяцев.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1018, белок - 0,66%о, эритроциты - 10-15 в поле зрения, лейкоциты - 2-3 в поле зрения.

При рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено. УЗИ почек - увеличение размеров левой почки, небольшой конкремент. Произведена компьютерная томография фис. 12-4).

Вопросы:

1. Может ли эритроцитоз быть одним из признаков инфекционновоспалительного процесса?

2. Может ли имеющаяся клинико-лабораторная симптоматика свидетельствовать о наличии у больного хронического пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни?

3. Показано ли проведение исследования костного мозга с диагностической целью в данной ситуации?

4. Следует ли назначить новый антибиотик в связи с сохраняющейся лихорадкой?

5. Какой метод исследования будет наиболее информативным в данной ситуации?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 7.23

65-летний больной доставлен в стационар в связи с сильными болями в левой половине живота с подозрением на острый панкреатит. По данным анамнеза, в течение 7 лет страдает эритремией. Лечился кровопусканиями (ежегодно 2-3 раза в год), цитостатиками (гидроксимочевина^). В течение последних нескольких месяцев отмечает слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, носовые кровотечения, синяки на коже.

При объективном исследовании бледность кожи и слизистых. Единичные геморрагии на коже. ЧСС - 100 в минуту. АД - 160/90 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, ослабленное слева, хрипы не прослушиваются. Живот вздут, болезненный при пальпации в левой половине. Синдром раздражения брюшины сомнительный. Пальпируется нижний край селезенки на уровне гребня подвздошной кости. Пальпация болезненна.

Клинический анализ крови: Hb - 80 г/л, эритроциты - 2,8х10¹²/л, лейкоциты - 4х10⁹/л, эозинофилы -2%, палочкоядерные -3%, сегментоядерные - 35 %, лимфоциты - 50 %, моноциты - 10 %,

тромбоциты - 90х10⁹/л. Среднее содержание гемоглобина в эритроците - 27 пг.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1018, белок - 0,66%о, лейкоциты - 2-3 в поле зрения. Ураты - в небольшом количестве.

Сывороточное железо - 18 мкмоль/л.

Клинический анализ крови при первом обращении к врачу (7 лет назад^Нэ -190 г/л,эритроциты -6,8х10¹²/л, лейкоциты - 14х10⁹/л, %, базофилы -2 %, эозинофилы - 6 %, палочкоядерные - 8 %, сегментоядерные - 64 %, лимфоциты - 15 %, моноциты - 5 %, тромбоциты - 800х10⁹/л.

Клинический анализ крови при последнем обращении к врачу (год назад):

Hb - 95 г/л, эритроциты - 3,5х10¹²/л, лейкоциты - 7х10⁹/л, эозинофилы - 2 %, палочкоядерные - 3 %, сегментоядерные - 45 %, лимфоциты - 45 %, моноциты - 5 %, тромбоциты - 120х10⁹/л.

Вопросы:

1. Является ли анемия в данном случае следствием частых кровопусканий?

2. Каков возможный механизм развития тромбоцитопении в динамике заболевания?

3. Чем можно объяснить выраженную спленомегалию?

4. Как расценить клиническую ситуацию, по поводу которой больной был доставлен в стационар?

5. Каков может быть цитологический состав пунктата селезенки?

6. Какую морфологическую картину вы ожидаете получить при гистологическом исследовании костного мозга?

7. Каковы возможные исходы эритремии?

8. Объясните эволюцию показателей периферической крови у данного больного.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 7.24

Больной 50 лет. Жалуется на головную боль, ухудшающуюся память, кожный зуд, усиливающийся после ванны. Считает себя больным 2 года. Работает оператором КИП на заводе. Плеторичен. Физикальных отклонений со стороны системы органов дыхания нет. Левая граница сердца - в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Акцент 2 тона на аорте. Пульс 72 в мин., ритмичный, напряженный. АД стабильно 180-170/120-115 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Селезенка выступает из-под края реберной дуги по левой передней подмышечной линии на 5 см. Параклиническими методами исследования со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Анализ крови: эр. - 8,3х10/л, Нв - 206 г/л, тромб. - 570х10⁹/л, лейк. - 16,5х10⁹/л. Лейкоформула (%) : п. - 4, с. - 70, лимф. - 20, мон. - 6, СОЭ- 0 мм/час. Гематокрит - 76/24 (%). В костномозговом пунктатетрехотростковая гиперплазия, высокая степень отшнуровки тромбоцитов от мегакариоцитов.

Вопросы:1. Предварительный диагноз.

2.Дифференциальный диагноз

3. Какое патогенетическое лечение необходимо назначить больному.