Ннвш. Тема 1 Плевриты. Дифференциальная диагностика выпотов в плевральную полость ситуационная задача 1
 Скачать 173.16 Kb.
|
|
Тема 2 Дифференциальная диагностика и лечение при бронхообструктивном синдроме СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.1 Пациент К. 58 лет предъявляет жалобы на усиление одышки экспираторного характера при незначительной физической нагрузке (умывании, одевании), сопровождающуюся свистом в грудной клетке; на приступообразный кашель с увеличением мокроты до 20 мл в сутки в утренние часы, повышение температуры до 37,8 °С. Анамнез заболевания: сухой кашель в течение последних 20 лет. Последние 10 лет стал отмечать экспираторную одышку при ускоренной ходьбе, подъѐме на 2 этаж. В течение последнего года одышка резко усилилась и стала беспокоить при обычной нагрузке, разговоре, появилась густая, скудная мокрота жѐлто-зелѐного цвета. Обострения 2 раза за прошедший год. Ухудшение в течение 2 недель: поднялась температура до 37,8 °С, усилился кашель, появилась гнойная мокрота, увеличился ее объѐм, усилилась экспираторная одышка. Принимал дома Ампициллин по 250 мг 3 раза в день, Беродуал по 2 вдоха 4 раза в день без улучшения. Обратился в приѐмный покой городской больницы. Анамнез жизни: курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки, употребляет 1 раз в месяц 200 мл водки. Работает прорабом на стройке. У родственников заболеваний органов дыхания нет. Аллергоанамнез не отягощен. Объективно: кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Температура 37,5°С. Рост – 172 см, вес – 60 кг. Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, сглаженность над- и подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук – коробочный. Подвижность нижнего лѐгочного края по средней подмышечной линии - 2,5 см. При аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 100 ударов в минуту. АД – 120/72 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10×9×8 см. Отѐков нет. По модифицированному опроснику британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести состояния мMRSquestoinnaire - 4 балла. Общий анализ крови: эритроциты - 4,42×1012/л, Нв -165 г/л, Нt - 50%, лейкоциты - 8,4×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 62%, лимфоциты - 25%, моноциты – 4%, СОЭ - 28 мм/час. Общий анализ мокроты – вязкая, зелѐного цвета. Лейкоциты – 100 в поле зрения, эритроцитов – нет. По пульсоксиметрии сатурация кислорода - 88%. ФВД-ОФВ1 – 29%, ЖЕЛ – 52%, индекс ОФВ1/ФЖЕЛ – 57%. При пробе с Сальбутамолом 4 дозы ∆ ОФВ1 – 2,12%. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении? Обоснуйте свой выбор. 5. Состояние пациента через 20 дней улучшилось: уменьшилась одышка. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.2 Женщина 45 лет, продавец, обратилась в поликлинику с жалобами на приступы удушья и одышку после физической нагрузки и спонтанные ночью, на дискомфорт в груди. Впервые заболела после тяжѐлой пневмонии 11 лет назад. Затем приступы повторялись после физической нагрузки и во время простудных заболеваний. Приступы удушья снимала ингаляцией Сальбутамола (3-4 раза в сутки). В анамнезе: внебольничная 2-сторонняя бронхопневмония, острый аппендицит. Наличие аллергических заболеваний у себя и родственников отрицает. Гемотрансфузий не было. Вредных привычек нет. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и слизистые чистые, физиологической окраски. Язык влажный. Лимфоузлы не увеличены. В лѐгких: перкуторно – коробочный звук, аускультативно – дыхание жѐсткое, сухие хрипы по всем лѐгочным полям, свистящие при форсированном выдохе. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 140/90 мм рт. ст. Пульс – 69 ударов в минуту, хорошего наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезѐнка не пальпируются. Физиологические отправления не нарушены. Анализ крови: гемоглобин – 12,6 г/л, эритроциты – 3,9×1012/л, лейкоциты - 9,5×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, эозинофилы – 5%, моноциты – 6%, лимфоциты – 13%; СОЭ - 19 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий билирубин - 5,3 мкм/л; общий белок - 82 г/л, мочевина - 4,7 ммоль/л. Анализ мочи: удельный вес - 1028, белок - отриц., эпителий - 1-3 в поле зрения. Анализ мокроты: слизистая, без запаха. При микроскопии: лейкоциты - 5-6 в поле зрения, эозинофилы - 10-12 в поле зрения, клетки эпителия бронхов, ед. альвеолярные макрофаги. ВК - отриц. (3-кратно). Ro-графия грудной клетки: повышена прозрачность лѐгочных полей, уплощение и низкое стояние диафрагмы. Лѐгочный рисунок усилен. Корни лѐгких увеличены, тень усилена. Тень сердца увеличена в поперечнике. Вопросы: 1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования. 4. Проведите дифференциальный диагноз. 5. Составьте план лечения (назовите необходимые группы лекарственных препаратов). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.3 Больной Б. 35 лет доставлен в клинику машиной скорой помощи с жалобами на чувство стеснения в груди, затруднѐнное дыхание, особенно выдох, мучительный кашель. Болен 10 лет бронхиальной астмой. До этого – несколько лет наблюдался с диагнозом «хронический бронхит». 5 лет принимал Преднизолон 2 таблетки в сутки и ингаляции Беротека при удушье. Обострения бронхиальной астмы 3-4 раза в год, часто требующие госпитализации в стационар. Настоящее ухудшение состояния связывает с отменой неделю назад Преднизолона. Аллергоанамнез – спокойный. Приступам удушья предшествует короткий эпизод мучительного кашля, в конце приступа он усиливается, и начинает выделяться в небольшом количестве тягучая слизистая мокрота. Объективно: состояние тяжѐлое, при осмотре кожные покровы больного бледные, с синюшным оттенком. Больной сидит в положении «ортопноэ». Больной повышенного питания (прибавил в весе за 3 года 15 кг). «Кушингоидное лицо», стрии на бѐдрах и животе. Разговаривает отдельными словами, возбуждѐн. Грудная клетка находится в положении глубокого вдоха. Мышцы брюшного пресса участвуют в акте дыхания. Дыхание резко ослаблено, небольшое количество сухих свистящих хрипов, 32 дыхательных движения в минуту. Перкуторно над лѐгкими коробочный звук по всем лѐгочным полям, особенно в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс - 120 ударов в минуту, ритмичный. АД - 140/90 мм рт. ст., SpO2 - 85%. В течение суток получил более 15 ингаляций Беротека. Врачом скорой помощи уже внутривенно введено 10,0 мл 2,4% раствора Эуфиллина, 60 мг Преднизолона. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Обоснуйте диагноз. Чем объяснить ухудшение состояния больного? 3. Что показано больному в первую очередь в этой ситуации? 4. Какое дообследование необходимо провести больному при стабилизации состояния? 5. Правильную ли терапию больной получал последние годы? Почему? Какую базисную терапию назначите больному? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.4 Больной М. 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, периодически малопродуктивный кашель (особенно при переохлаждении, в сырую погоду), ощущение хрипов и тяжести в груди, сердцебиение. Из анамнеза: курит 30 лет по пачке в день. Одышка появилась 3 года назад и стала прогрессировать за последний год. В течение последнего месяца, после перенесѐнного ОРЗ, одышка усилилась, мокроты стало выделяться больше, она приобрела жѐлто-зелѐный цвет. Несколько лет наблюдается с диагнозом «стенокардия II ФК», 2 года назад перенѐс крупноочаговый инфаркт миокарда переднебоковой, в связи с чем постоянно принимает Соталол, Кардиомагнил, Моночинкве (изосорбида-5-мононитрат). Объективно: общее состояние средней тяжести. Лѐгкий акроцианоз. Больной пониженного питания, грудная клетка расширена в поперечнике, при перкуссии грудной клетки - лѐгочный звук с коробочным оттенком. При аускультации лѐгких - дыхание ослабленное, в нижних отделах лѐгких сухие низкотембровые и пневмосклеротические хрипы, выдох удлинѐн. При осмотре ЧДД - 24 в минуту, ЧСС - 100 в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст. На ЭКГ: рубцовые изменения на боковой стенке левого желудочка. Единичные желудочковые экстрасистолы. Спирография: ЖЕЛ - 52%, ОФВ1 - 37%, Тест Тифно - 57,2. На рентгенограмме органов грудной клетки - признаки эмфиземы и пневмосклероза лѐгких. Общий анализ мокроты: лейкоциты – до закрытия полей зрения, нейтрофилы - 90%, лимфоциты - 10%. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Обоснуйте диагноз. Определите индекс курильщика у больного. 3. Составьте и обоснуйте план дообследования больного. 4. Какая базисная терапия необходима больному в соответствии с его диагнозом? 5. Что бы Вы изменили в базисной терапии ИБС? Обоснуйте почему. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.5 К врачу-терапевту участковому обратился больной 52 лет с жалобами на систематический кашель с отделением скудного количества слизистой мокроты, преимущественно в утренние часы, одышку с затруднением выдоха, возникающую при обычной физической нагрузке, снижение массы тела. Курит с 20 лет (30 сигарет в день), работает наборщиком в типографии. В течение предшествующих 5 лет беспокоит хронический кашель, в последние 2 года присоединились прогрессирующая одышка при ходьбе, которая значительно ограничивает физическую работоспособность и снижение массы тела. Два месяца назад перенѐс простудное заболевание, на фоне которого отметил значительное усиление кашля и одышки, амбулаторно принимал Азитромицин. Самочувствие улучшилось, но сохраняется выраженная одышка, в связи с чем обратился в поликлинику. В течение последнего года подобных эпизодов простудных заболеваний с усилением кашля и одышки, кроме указанного, не отмечалось. Перенесѐнные заболевания: правосторонняя пневмония в 40-летнем возрасте, аппендэктомия в детском возрасте. Аллергоанамнез не отягощѐн. Общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания, рост - 178 см, вес - 56 кг. Кожные покровы обычной окраски, отѐков нет. Грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии лѐгких – коробочный звук, при аускультации – диффузно ослабленное везикулярное дыхание, частота дыханий – 18 в минуту, SpO2 - 96%. Тоны сердца ритмичные, пульс - 88 в минуту, акцент II тона над лѐгочной артерией. АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 4 см. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования. 4. Назначьте и обоснуйте лечение. 5. Составьте план диспансерного наблюдения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.6 Больной В. 50 лет работает инженером, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на частый кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышку при умеренной физической нагрузке. Кашель и одышку отмечает в течение 5 лет. В течение последнего года отмечает увеличение одышки и снижение массы тела. Курит в течение 23 лет около 1,5-2 пачек папирос в сутки. В течение последних нескольких месяцев без ухудшения. Общее состояние удовлетворительное. Грудная клетка эмфизематозная. Перкуторный звук над лѐгочными полями коробочный, дыхание везикулярное ослабленное, сухие хрипы с обеих сторон (больше на выдохе). ЧД – 20 в минуту. Границы сердца в норме. Тоны сердца приглушены на верхушке, ритм правильный. ЧСС – 78 в минуту. АД - 125/80 мм рт.ст. Печень у края рѐберной дуги. Периферических отѐков нет. Клинический анализ крови: гемоглобин – 139 г/л, лейкоциты – 6,7×109/л, моноциты – 4%, базофилы – 1%, эозинофилы – 1%, нейтрофилы – 69%, лимфоциты – 25%, СОЭ – 10 мм/час. Рентгенограмма органов грудной клетки: лѐгочные поля повышенной прозрачности, лѐгочный рисунок усилен, деформирован, тень без особенностей. Инфильтративных изменений не выявлено. Показатели спирографии: ЖЕЛ – 85% от должной величины, ОФВ 1 – 57% от должной величины. Пульсоксиметрия: сатурация кислорода (SaO2) = 92%. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 76 в минуту, вертикальное положение электрической оси сердца. Без существенных изменений. Индекс массы тела – 18 кг/м2. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Показаны ли антибактериальные препараты? Обоснуйте ответ. Назовите рекомендуемые препараты. 4. Составьте индивидуальную программу реабилитации. 5. Проведите экспертизу трудоспособности, обоснуйте Ваше решения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.7 Мужчина 23 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на приступы удушья, возникающие 1-2 раза в месяц, с затруднѐнным выдохом, сопровождающиеся свистящими хрипами и тяжестью в груди, приступообразным кашлем с трудноотделяемой мокротой. В последнее время приступы участились до 2 раз в неделю, возникают и ночью. Из анамнеза известно, что приступы появились около года назад, отмечаются в течение всего года, появляются при контакте с домашней пылью, пыльцой растений, шерстью животных, резких запахах, прекращаются самостоятельно или после приѐма таблетки Эуфиллина. У бабушки больного также были подобные приступы удушья. В течение трѐх лет в мае-июне отмечает слезотечение, заложенность носа, чихание. Состояние пациента удовлетворительное, частота дыхания – 24 в мин. Кожные покровы чистые, обычной окраски. При аускультации выслушивается большое количество сухих свистящих рассеянных хрипов на выдохе. Тоны сердца ритмичные, ясные, 90 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. В анализах крови: лейкоциты – 6,0×109/л; сегментоядерные нейтрофилы – 63%; лимфоциты – 23%; эозинофилы – 10%; моноциты – 4%, СОЭ – 10 мм/ч. Общий анализ мокроты: консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты – 1– 5 в поле зрения, эозинофилы – 20–30 в поле зрения, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. IgE сыворотки крови повышен в три раза. Спирометрия: прирост ОФВ1 после ингаляции Сальбутамола – 25%. Рентгенография органов грудной клетки - очаговых или инфильтративных теней не выявлено. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Назовите группы лекарственных препаратов, которые Вы бы рекомендовали пациенту в настоящее время. Обоснуйте свой выбор. 5. Через неделю пациент вновь пришел на приѐм к врачу-терапевту участковому. Жалоб не предъявляет, приступы прекратились. В лѐгких при объективном обследовании хрипы не выслушиваются. Выберите дальнейшую тактику лечения больного и объясните Ваш выбор. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.8 Женщина 32 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на участившиеся в течение последнего месяца приступы удушья, они сопровождаются слышимыми на расстоянии хрипами, кашлем с выделением небольшого количества вязкой мокроты, после чего наступает облегчение. Подобные состояния беспокоят около 2 лет, не обследовалась. В анамнезе аллергический ринит. Ухудшение состояния связывает с переходом на новую работу в библиотеку. В течение последнего месяца симптомы возникают ежедневно, ночью 3 раза в неделю, нарушают активность и сон. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Нормостенической конституции. Кожные покровы бледно-розового цвета, высыпаний нет. Периферические отѐки отсутствуют. Над лѐгкими дыхание жѐсткое, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 72 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Общий анализ крови: эритроциты - 4,2×1012/л, гемоглобин - 123 г/л, лейкоциты - 4,8×109/л, эозинофилы - 16%, сегментоядерные нейтрофилы - 66%, лимфоциты - 18%, моноциты - 2%, СОЭ - 10 мм/ч. Анализ мокроты общий: слизистая, лейкоциты - 5-7 в поле зрения, плоский эпителий - 7-10 в поле зрения, детрит в небольшом количестве, спирали Куршманна. Рентгенограмма лѐгких. Инфильтративных теней в лѐгких не определяется. Диафрагма, тень сердца, синусы без особенностей. Спиротест. Исходные данные: ЖЕЛ - 82%, ОФВ1 - 62%, ФЖЕЛ - 75%. Через 15 минут после ингаляции 800 мкг Сальбутамола: ОФВ1 - 78%. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. Обоснуйте степень тяжести заболевания. 2. Как проводится проба с бронходилататором? Оцените результаты. 3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 4. Назначьте лечение. 5. Имеются ли показания к назначению ингаляционных глюкокортикоидов в данном случае? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.9 Больной 25 лет, водитель, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на появление эпизодов удушья с затруднѐнным выдохом, кашель с трудно отделяемой мокротой практически ежедневно. Приступы удушья возникают 2-3 раза в неделю чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Незначительная одышка при физической нагрузке. Лекарства не принимал. Считает себя больным около 3 месяцев. За медицинской помощью обратился впервые. С детства частые бронхиты с обострениями в весенне-осенний периоды. Другие хронические заболевания отрицает. Операций, травм не было. Курит по 1,5 пачки в день 5 лет. У матери бронхиальная астма, у отца гипертоническая болезнь. Аллергологический анамнез не отягощѐн. Профессиональных вредностей не имеет. При физикальном осмотре: состояние больного лѐгкой степени тяжести. Температура тела 36,7 °С. Кожные покровы чистые, влажные. Рост - 175 см, вес - 81 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостеническая. При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД – 18 в минуту. При перкуссии – ясный лѐгочный звук. Границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. При аускультации – дыхание везикулярное, проводится во все отделы, выслушивается небольшое количество сухих, рассеянных, высокодискантных хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс - 80 ударов в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 120/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10×9×7 см. Дизурических явлений нет. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования. 3. Составьте план лечебных мероприятий. 4. Обоснуйте проведение врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭ), противопоказанные виды труда. 5. Укажите показания к неотложной госпитализации у пациента. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.10 Женщина 34 лет страдающая бронхиальной астмой, пришла на очередной диспансерный осмотр к врачу-терапевту участковому. В течение последних 4 месяцев состояние больной стабильное, получает базисную терапию: низкие дозы ингаляционных ГКС и длительно действующий β2-агонист (Флутиказона пропионат 100 мкг + Сальметерол 50 мкг (в виде комбинированного ингалятора) 2 раза в день), по потребности Сальбутамол 1 раз в 2-3 недели. Жалоб не предъявляет, приступы астмы редкие (1 раз в 23 недели), ночных приступов нет, ограничения физической активности не отмечает. При осмотре: состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое. ИМТ – 22 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 72 в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Периферических отѐков нет. Общий анализ крови – без патологии. При спирометрии – ОФВ1=85%. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Определите тактику ведения пациентки. Обоснуйте свой ответ. 4. Составьте план диспансерного наблюдения. 5. Показано ли пациентке направление в бюро медико-социальной экспертизы? Обоснуйте свой ответ. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.11 Больной 25 лет Петров И. И., водитель, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на появление эпизодов удушья с затруднѐнным выдохом, кашель с трудно отделяемой мокротой практически ежедневно. Приступы удушья возникают 2-3 раза в неделю, чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Незначительная одышка при физической нагрузке. Лекарства не принимал. Считает себя больным около 3 месяцев. За медицинской помощью обратился впервые. С детства частые бронхиты с обострениями в весенне-осенний периоды. Другие хронические заболевания отрицает. Операций, травм не было. Курит по 1,5 пачки в день 5 лет. У матери бронхиальная астма, у отца гипертоническая болезнь. Аллергологический анамнез не отягощѐн. Профессиональных вредностей не имеет. При физикальном осмотре: состояние больного лѐгкой степени тяжести. Температура тела ‒ 36,7°С. Кожные покровы чистые, влажные. Рост ‒ 175 см, вес ‒ 81 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостеническая. При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД ‒ 18 в минуту. При перкуссии - ясный лѐгочный звук. Границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. При аускультации–дыхание везикулярное, проводится во все отделы, выслушивается небольшое количество сухих, рассеянных, высокодискантных хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 ударов в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. АД ‒ 120/80 мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10×9×7 см. Дизурических явлений нет. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования. 3. Составьте план лечебных мероприятий. 4. Проведите врачебно-трудовую экспертизу (ВТЭ), определите противопоказанные виды труда. 5. Укажите показания к неотложной госпитализации у пациента. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.12 Больная 26 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на учащение приступов удушья в течение дня до 4 раз, появление приступов в ночные часы 2-3 раза в неделю, одышку при умеренной физической нагрузке, сухой непродуктивный кашель. Анамнез заболевания: наблюдается на терапевтическом участке с диагнозом «бронхиальная астма» в течение 12 лет. В настоящее время постоянно получает базисную терапию - Будесонид 400 мкг/сутки, при этом потребность в симптоматических средствах была 1-2 раза в сутки. Обострения редкие - 1 раз в 2 года. Настоящее ухудшение в течение недели развилось на фоне ОРВИ, когда участились приступы удушья до 6 раз в сутки, появились приступы в ночные часы. Самостоятельно увеличила частоту приѐма Сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Ночью с некупируемым приступом вызвала бригаду СМП. Приступ был купирован внутривенным введением системных глюкокортикостероидов, рекомендовано обращение за медицинской помощью в поликлинику. Анамнез жизни: с 7 лет диагноз «Аллергический ринит. Аллергический конъюнктивит.», ситуационно применяет назальные стероиды. Выявлена сенсибилизация - к клещу домашней и библиотечной пыли, к пыльце берѐзы. Отмечает частые ОРВИ с детских лет, последний год - до 4 раз. Работает инженером, профессиональных вредностей нет. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: у матери - бронхиальная астма. Объективный статус: температура - 36,7 °С, Sat в покое - 96%, ПСВ - 75%. Состояние лѐгкой степени тяжести. Кожные покровы чистые, влажные. Периферических отѐков нет. Дыхание через нос затруднено. В зеве умеренная гиперемия задней стенки глотки, нѐбных дужек, мягкого нѐба. Грудная клетка нормостенической формы, ЧД - 16 ударов в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная. При сравнительной перкуссии лѐгочный звук ясный. При аускультации лѐгких - дыхание проводится во все отделы, выдох длиннее вдоха в 2 раза, в подлопаточных областях в обоих лѐгких выслушиваются высокодискантовые хрипы. При аускультации сердца - тоны ясные, ритмичные, 78 ударов в минуту, Ps 78 удара в минуту удовлетворительного наполнения, АД - 125/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Клинический анализ крови: Hb - 125 г/л, лейкоциты - 7100, эозинофилы - 6%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 24%, моноциты - 5%, СОЭ - 10 мм/час. Рентгенография органов грудной клетки: патологических изменений не выявлено. Спирография: ЖЕЛ - 89%, ОФВ₁ - 72%, ОФВ₁ /ФЖЕЛ - 0,73, МОС 25 - 63%, МОС 50 - 59%, МОС 75 - 48%. После пробы с бронходилататором: ОФВ₁ - 92%, ОФВ₁ /ФЖЕЛ - 0,78, МОС 25 - 73%, МОС 50 - 79%, МОС 75 - 78%. ЭКГ: ритм синусовый 82 в минуту. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Оцените результаты спирометрии. 3. Проведите экспертизу трудоспособности. Назовите критерии стойкой утраты трудоспособности при бронхиальной астме. 4. Составьте план лечения для данной больной в условиях поликлиники. 5. Перечислите принципы реабилитации больных с бронхиальной астмой. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.13 Вызов на дом врача-терапевта участкового к больной 33 лет. Предъявляет жалобы на резкую одышку смешанного типа, кашель с отделением незначительного количества слизистой вязкой мокроты, резкую общую слабость. Страдает приступами удушья 4 года. Многократно лечилась в стационаре. В процессе лечения неоднократно применялись короткие курсы кортикостероидной терапии. Приступы обычно купировались ингаляциями Беротека, таблетками Теофиллина. Неделю назад переболела острой респираторной вирусной инфекцией. Лечилась домашними средствами. На этом фоне приступы стали повторяться по 5–6 раз в день. В течение последних суток одышка не исчезает. Ингаляции Беротека уменьшали одышку на короткое время, в связи с чем больная пользовалась препаратом 6–8 раз в день. Объективно: состояние тяжѐлое. Больная не может лежать из-за одышки. Кожа бледная, небольшой цианоз. Грудная клетка эмфизематозна, перкуторный звук коробочный. Дыхание резко ослаблено, местами определяется с трудом. Выход удлинѐн, на выходе высокотональные свистящие хрипы. ЧДД – 26 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс – 120 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление (АД) – 150/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Госпитализирована в стационар. Вопросы: 1. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз. 2. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза? 3. Какое лечение следует назначить данному больному? 4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.14 Больная С. 38 лет жалуется на мучительный, приступообразный, малопродуктивный кашель, сопровождающийся внезапным усилением экспираторной одышки, цианозом, набуханием шейных вен. При объективном исследовании грудная клетка гиперстеническая, межреберные промежутки не расширены, эластичность грудной клетки не нарушена, при перкуссии ясный легочный звук, сухие рассеянные хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Вопросы: 1. О каком синдроме можно думать в данном случае 2. При каких заболеваниях этот синдром встречается? 3. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз. 4. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза? 5. Какое лечение следует назначить данному больному? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.15 Больной П., 69 лет заядлый курильщик, жалуется на кашель с отхождением мокроты в течение многих лет. Около 5-7 лет беспокоит одышка, вначале появляющаяся при физических нагрузках. Около 2-3 лет наблюдаются отеки ног, что и появилось поводом обращения к врачу. При обследовании определяется диффузный цианоз, периферические отеки, заторможенность. Перкуторно звук над грудной клеткой не изменен. При аускультации определяются сухие хрипы разного тембра, меняющиеся по локализации и интенсивности, после покашливания и при глубоком дыхании. Перкуторно определяется смещение границ сердечной тупости влево и вправо, набухание шейных вен. Газовый состав артериальной крови нарушен с повышенным содержанием углекислоты (50 ммртст) и сниженным содержанием кислорода. Общая емкость легких в норме, остаточный объем умеренно повышен, ЖЕЛ снижена, ОФВ1 резко снижен. Наблюдается эритроцитоз. Вопросы: 1. О каком синдроме можно думать в данном случае 2. При каких заболеваниях этот синдром встречается? 3. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз. 4. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза? 5. Какое лечение следует назначить данному больному? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.16 Больной Д. 63 лет жалуется на одышку в течение 7-8 лет, усилившуюся в последние 1 -2 года, испытывает одышку даже при малейшей физической нагрузке. Часто одышка сопровождается кашлем со скудной слизистой мокротой. В момент осмотра больной сидит с наклоненным вперед туловищем, опершись руками о край кровати. В акт дыхания вовлечена вспомогательная мускулатура. Выдох удлинен, дыхание шумное. Грудная клетка бочкообразной формы, выбухают надключичные пространства. Шейные вены, на выдохе набухшие, спадаются в период вдоха. Грудина искривлена кпереди, выражен торакальный кифоз, ребра находятся в горизонтальном положении, а межреберные промежутки расширены. Подвижность ребер при дыхании ограничена, межреберья во время вдоха втягиваются. Перкуторный тон над грудной клеткой коробочный, аускультативно прослушивается ослабленное дыхание с высокочастотными сухими хрипами незвучного тембра в конце выдоха. В области мечевидного отростка - видимая пульсация. Размеры сердечной тупости не определяются. При пальпации эпигастрия-пульсация правого желудочка. При исследовании газового состава артериальной крови умеренное снижение кислорода (75 ммртст). Содержание углекислоты на уровне нормы. Минутный объем дыхания, общая емкость легких, остаточный объем повышены. ЖЕЛ, ОФВ1 снижены. На рентгенограмме грудной клетки выявляется низкое стояние диафрагмы, уплощение ее купола, ослабление легочного рисунка на периферии, сужение и удлинение сердечной тени с увеличением ретростернального пространства. Вопросы: 1.О каком синдроме можно думать в данном случае 2. При каких заболеваниях этот синдром встречается? 3. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз. 4. Объясните, почему у больного отсутствует цианоз. 5. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза? 6.. Какое лечение следует назначить данному больному? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.17 Молодой человек 28 лет жалуется на одышку без кашля, резкое снижение переносимости физических нагрузок. Из анамнеза: редко имеет место кашель со скудной светлой слизистой мокротой. Усиление кашля отмечает лишь в периоды острых респираторных вирусных инфекций. Не курит. В детстве физические нагрузки переносил удовлетворительно, служил в армии. Объективно: дыхание носит характер «пыхтения», цианоз выражен незначительно. Грудная клетка имеет бочкообразную форму с расширенными и выбухающими межреберными промежутками, перкуторно звук над легкими коробочный, ослабленное дыхание с удлинением выдоха. При аускультации сердца тоны в точках выслушивания определяются с трудом, глухие, лучше выслушиваются в эпигастральном углу у мечевидного отростка. Печень опущена, край ее пальпируется на 1,5-2,0 см из подреберья. Вопросы: 1.Какой диагноз можно предположить в данном случае 2.Какие методы исследования можно применить для подтверждения диагноза? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.18 Больной 50 лет жалуется на затрудненное дыхание, чаще в ночные и утренние часы, дистанционные хрипы, кашель с умеренным количеством трудноотделяемой мокроты. Четкой связи усиления кашля с физической нагрузкой или какими-либо другими факторами не отмечает.Часто в периоды ухудшения состояния (усиление кашля, одышки) принимает антибиотики. Общеклинические методы исследования выявили следующее: удлиненный выдох, сухие хрипы, дистанционные хрипы, свистящее дыхание, коробочный перкуторный звук над легкими. Вопросы: 1.Ваши суждения о диагнозе 2.Какие методы исследования необходимо использовать? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.19 Больной И. 27 лет, диагноз хронический обструктивный бронхит в фазе обострения. Болен с раннего детства, часто переносил острые респираторные вирусные заболевания. В последние 3 года отмечает выделение до 150 мл гнойно-слизистой и гнойной мокроты; ОФВ1-65%. Вопросы: 1.С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз? 2.Какой метод исследования наиболее показан в данном случае? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.20 Мужчина 43 лет обратился к участковому врачу с жалобами на слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38, 7 озноб, обильное потоотделение, снижение работоспособности, одышку. Из анамнеза: частые острые респираторно-вирусные заболевания. В последнее время после ОРВИ сохраняется длительный продуктивный кашель с гнойной мокротой, особенно после физической нагрузке и к вечеру. Курит около 20 лет. Объективно: кожные покровы обычной окраски, влажные, температура тела 37,8. При аускультации определяется жесткое везикулярное дыхание, особенно в межлопаточном пространстве, рассеянные, сухие, свистящие хрипы. Вопросы: 1.Назначьте обследование больному. 2.Какой диагноз можно предполагать у данного больного? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.21 Вызов СМП. Больная 48 лет, возбуждена, в положение Ортопноэ, на расстоянии звучные дыхательные шумы, бледный цианоз. Грудная клетка в положении вдоха, расположение рёбер горизонтальное, с уменьшенными межрёберными промежутками. Эпигастральный угол выражено тупой. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы, втяжение внутрь межрёберных промежутков. При перкуссии коробочный звук, аускультативно - ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы на вдохе и выдохе, ЧДД 36 в мин. Мокрота не отходит. Тоны сердца приглушены, ЧСС 120 в Г, АД 140/90 мм рт. ст. Живот без/о. со слов родственников приступ удушья начался около 6-7 ч. назад, ингаляция беротека - без эффекта. Диагноз: астматический статус I стадия Вопросы: 1.Назначьте лечение СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.22 Больной Б., поступил с жалобами на кашель с гнойной мокротой, преимущественно в утренние часы, одышку экспираторного характера, усиливающуюся при кашле, и при обычной физической нагрузке, потливость, быструю утомляемость, субфебрильную температу- ру. Из анамнеза заболевания: страдает хроническим бронхитом много лет, обострения преимущественно в холодное время года, неоднократно госпитализировался. Из анамнеза жизни - курит около 20 лет. Об-но: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые - акроцианоз, влажные. Больной пониженного питания. Грудная клетка цилиндрической формы. При перкуссии ясный лёгочный звук с коробочным оттенком. Дыхание жёсткое, сухие басовые хрипы на вдохе и выдохе, ЧДД 22 в 1'. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 92в мин. Живот без/о. данные лабораторных и инструментальных исследований: ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 96 в Г. Перегрузка правых отделов сердца - с уч. клиники. OAK: ЛЦ 9,2, ЭЦ 3,2, НЬ 106, СОЭ 19, п/я 6, с/я 62, Э 1, М 3, ЛФ 28. ОАМ: ж, прозрачная, 1015, белок 0,033%, сахар отрицательный, ЛЦ 2-3 в п/зрения, пл. эпителий 1-3 в п/зрения. Общий анализ мокроты: зеленоватая, вязкая, ЛЦ - в большом количестве, пл. эпителий 10-15 в п/зрения. ФВД: ЖЕЛ = 3,04(100%), ОФВ1 = 1,52 (61%), инд. Тиффно = 50% R графия: лёгочная ткань без очаговых и инфильтративных затемнений. Лёг/рисунок обогащен, деформирован за счёт явлений пневмосклероза. Корни лёгких структурны, не расширены, синусы свободны, срединная тень не смещена. Вопросы: 1.Ваш диагноз? 2.Лечебная тактика? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.23 Больной Г., 17 лет поступил с жалобами на заложенность в грудной клетке, кашель с трудноотделяемой мокротой, приступы удушья до 3 раз за сутки, ночные приступы 1 -2 раза в неделю, купирует салбутамолом. Из анамнеза заболевания: страдает бронхиальной астмой около 5 лет, возникновению астмы предшествовал хронический обструктивный бронхит. Обострения заболевания каждые 3 мес, госпитализирован на обследование от военкомата. Из анамнеза жизни - имеются аллергические реакции на бытовые аллергены, пыльцу растений, резкие запахи. Об-но: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Грудная клетка цилиндрической формы. При перкуссии лёгочный звук с коробочным оттенком. Экскурсия лёгочной края 4 см с обеих сторон. Дыхание везикулярное, рассеянные сухие хрипы, преимущественно на выдохе, ЧДД 20 в Г. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 88 в Г, АД 120/70 мм рт. ст. Живот без/о. Данные лабораторных и инструментальных исследований: ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 88 в Г. ЭОС не отклонена. ФВД: ЖЕЛ 3,13(108%) колебания ПСВ в течение суток 25%,ФЖЕЛ-2,08 (71%),ОФВ, = 1,87 (78%), Инд. Тиффно 59,7% Заключение: умеренно обострённые нарушения бронхиальной проходимости на фоне N ЖЕЛ. Общий анализ мокроты: вязкая, серая. ЛЦ 10-15, пл. эпителий 8-10. OAK, ОАМ без патологии. R графия грудной клетки - лёгкие без очаговых и инфильтративных затемнений. Лёгочный рисунок диффузно обогащен, деформирован, в основном за счёт сосудистого компонента. Корни лёгких несколько расширены, структурны. Синусы свободны. Диафрагма не деформирована. Синусы - без/о. Вопросы: 1.Ваш диагноз? 2.Лечебная тактика? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.24 Больная Т., 52 лет, страдает неаллергической бронхиальной астмой средней степени тяжести в течение 8 лет. Для купирования приступов пользуется беротеком Н (100 мкг дважды в день). В последнее время после перенесенного ОРЗ отмечает учащение приступов удушья с увеличением их продолжительности. Потребность в ингаляциях беротеком увеличилась до 8-10 раз в сутки. В поликлинике больной назначен эуфиллин в\в 2,4% 10 мл 2 раза в день. Через 2 дня интенсивность приступов удушья уменьшилась, но появились боли за грудиной, тахикардия с ЧСС 112 в 1 минуту. На ЭКГ единичные наджелудочковые экстрасистолы, признаки ишемии миокарда. АД 110\65 мм рт. ст. Вопросы: 1.Чем объясняется появление кардиальных болей и тахикардии? 2.Что необходимо назначить больной? 3.Каковы критерии оценки проводимой бронхолитической терапии? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.25 Больная Р., 47 лет, в течение 20 лет больна бронхиальной астмой. В связи с тяжелым течением заболевания последние 6 лет постоянно принимает таблетки преднизолона (15 мг утром). Изредка пользуется беротеком для купирования приступов (неежедневно). Неоднократные попытки снизить дозу ГКС, заменить препарат на ингаляционные ГКС или применить альтернирующую схему оказались безуспешными. Последние полгода у больной появились боли в области спины, усиливающиеся при движениях. Кроме того, больная страдает гипертензией с тах АД 190/100 мм рт. ст., и уже 3 года подряд обостряется язва желудка. Объективно: рост 160 см, вес 91 кг, гирсутизм, кушингоидная внешность, АД 150/100, сахар крови - 6,9 ммоль\л. Вопросы: 1.Как расценить комплекс заболеваний пациентки? Каковы возможные причины появления болей в спине? 2.Какие мероприятия необходимы для уточнения диагноза? 3.Какие препараты выбрать для лечения гипертензии у такой больной? 4.Чем проводить профилактику возникновения язвы? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.26 Больная 3., 62 года. Больна бронхиальной астмой 5 лет, последние 2 года постоянно ингалируетбеклазон (1500 мкг\сут), принимает таблетки преднизолона в поддерживающей дозе 10 мг\сут. В течение последнего года повышается АД до 180М00 мм рт. ст. Больной с гипотензивной целью назначен тенорик по 1 таблетке 2 раза в день. Спустя некоторое время АД нормализовалось, но участились приступы удушья, стали плохо купироваться беротеком. Вопросы: 1С чем связано обострения бронхиальной астмы? 2.Ваши действия? Объясните их. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.27 Больная Д., 23 лет, страдает атопической формой бронхиальной астмы 7 лет. В детстве был диатез при приеме цитрусовых и шоколада, с-12-летнего возраста - поливалентная аллергия в виде крапивницы, ринита, конъюнктивита. При удушье, возникающем 1 -2 раза в день, использует сальбутамол. Последнюю неделю (в связи с началом цветения деревьев) увеличилась потребность в препарате до 4-5 раз за сутки, причем полного эффекта не наблюдалось (сохранялась некоторая заложенность в грудной клетке). Вопросы: 1. Ваша тактика в лечении больной? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.28 Больной Ф., 75 лет, страдает бронхиальной астмой в течение 10 лет. Приступы удушья возникают при переходе из теплого помещения в холодное, купируются обычно ингаляцией беротека или приемом эуфиллина. Полгода назад перенес инфаркт миокарда без р. В настоящее время приступы стенокардии появляются при быстрой ходьбе, быстро купируются в покое или при приеме нитроглицерина. АД 170\90 мм рт. ст., ЧСС - 86 в мин. Ритм синусовый. Задание: 1.Чем опасен прием теофиллинов у такого больного? Можно ли порекомендовать ему другой препарат для купирования приступов удушья? 2.Ваш выбор бронхолитика? Когда лучше больному пользоваться бронхолитическим средством? Что еще необходимо назначить больному? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.29 Больной К., 40 лет, страдает бронхиальной астмой средней степени тяжести. Для профилактики бронхоспазма регулярно получает ингаляции беклазона (250 мкг во вдохе) по 2 вдоха 2 раза в сутки. В ходе лечения появились резко выраженные признаки кандидоза полости рта. Вопросы: 1.Изменится ли лечение больного? 2.Обоснуйте ответ. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2.30 Больная Е., 54 года, страдает бронхиальной астмой 12 лет (смешанная форма астмы, средняя степень тяжести). Из анамнеза известна непереносимость цитрамона, анальгина в виде крапивницы, заложенности носа, приступов удушья. Последние 3 года постоянно ингалируетбеклазон в дозе 1000 мкг в сутки. Поступила с жалобами на частые (до 8 за сутки) приступы удушья, плохо купируемые беротеком. Обострение астмы связывает с простудой (3 дня назад поднялась температура до 38,6°С, появился насморк, першение в носоглотке). Больная принимала раствор колдрекса, чай с малиновым вареньем. Доставлена в стационар бригадой «скорой помощи» с длительно некупирующимся приступом удушья, после многократного использования беротека. Вопросы: 1.Что спровоцировало обострение астмы? 2.Ваша тактика лечения больной. Какие рекомендации по приему лекарств и продуктов питания необходимо дать такой больной? Модуль №1 «Госпитальная терапия» |