4-15 развернуто пвб. 4.15 разв отв. Неорганические (функциональные) шумы сердца невинные (акцидентальные) шумы. Их происхождение и характеристика. Клиническое значение
 Скачать 26.82 Kb.
|
|
Неорганические (функциональные) шумы сердца: «невинные» (акцидентальные) шумы. Их происхождение и характеристика. Клиническое значение. Неорганические (функциональные) шумы сердца – это шумы, не связанные с поражением собственно клапанного аппарата сердца. Фактически все функциональные шумы условно делят на 2-е группы: а) 1-я группа – «невинные», или акцидентальные, шумы, к которым относят динамические и анемические шумы; б) 2-я группа – шумы относительной недостаточности клапанов или относительного сужения клапанных отверстий. Функциональные («невинные») шумы нередко впервые могут быть обнаружены при массовом обследовании в школах, при призыве в армию, поступлении на работу, при осмотре детей с острыми лихорадочными состояниями или беременных женщин в женской консультации. Функциональные шумы – это систолические шумы, не связанные с анатомическими изменениями клапанов. Для их обозначения употребляют различные термины – акцидентальные (т.е. несущественные, случайные – англ. «accidental» = случайный, второстепенный, несущественный; лат. «accidentia» = случайность), «невинные»(innocent), доброкачественные и дажефизиологические (?). Причиной функционального систолического шума может быть гипердинамия, в основе которой лежат экстракардиальные влияния, реализующиеся увеличением минутного объема и ускорением кровотока, а именно – анемия, тиреотоксикоз, беременность. В этом случае систолический шум нередко выслушивается над всем сердцем, но имеетэпицентр во II–м межреберье у левого края грудины. После выздоровления или родов шум исчезает. Другой причиной также чисто функциональногошума может быть усиление симпатических влияний на сердце. В этом случае систолический шум выслушивается во II-м межреберье справа у грудины* у людей молодого возраста, практически здоровых. Именно для такого рода шумов более подходят термины акцидентальные, «невинные». Бронхиальная астма. Клиническая и лабораторно-инструментальная диагностика. Диагностика бронхиальной астмы с помощью дополнительных методов включает проведение лабораторных анализов и инструментальных исследований. Лабораторные показатели при бронхиальной астме Пациенту с астмой могут быть назначены следующие анализы: общий анализ крови; биохимический анализ крови; общий анализ мокроты; анализ крови для выявления общего IgE; кожные пробы; определение в крови аллергенспецифических IgE; пульсоксиметрия; анализ крови на газы и кислотность; определение оксида азота в выдыхаемом воздухе. Инструментальные методы исследования при астме Методы функциональной диагностики бронхиальной астмы включают: исследование вентиляционной функции легких, то есть способности этого органа доставлять необходимое количество воздуха для газообмена; определение обратимости бронхиальной обструкции, то есть снижения проходимости бронхов; выявление гиперреактивности бронхов, то есть их склонности к спазму под действием вдыхаемых раздражителей. Основной метод исследования при бронхиальной астме – спирометрия, или измерение дыхательных объемов и скоростей воздушных потоков. С него обычно начинается диагностический поиск еще до начала лечения больного. Атеросклероз. Факторы риска развития атеросклероза. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Определение ИБС. Клинические проявления ИБС. Классификация клинических форм ИБС. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ИБС возникает в результате недостаточности кровообращения миокарда, приводящего к абсолютному или относительному дефициту кислорода. Атеросклероз – это заболевание, в основе которого лежит нарушенный обмен липидов(жиров) организма. При данной патологии происходит отложение жиров на внутренней стенке артерий среднего и крупного калибра. Атеросклероз лежит в основе многих сердечно-сосудистых заболеваний, а также является фактором риска инсульта и инфаркта. Причинами и факторами риска атеросклероза являются: дислипидемия – нарушение липидного обмена; артериальная гипертензия – повышенное артериальное давление, которое провоцирует расслоение эпителия сосудистой стенки и быстрое проникновение в нее липидов; курение – также нарушается целостность сосудистой стенки; ожирение – сопровождается нарушенным метаболизмом и избыточной концентрацией липидов в сыворотке крови; нарушенный обмен веществ – сахарный диабет; отягощенная наследственность – играет основную роль при семейных дислипидемиях; мужской пол – у мужчин атеросклероз встречается чаще, чем у женщин; возраст более 55 лет – с возрастом метаболизм замедляется; малоподвижный образ жизни; неправильное питание – избыточное потребление жиров; гормональный дисбаланс – андрогеныоказывают атерогенный эффект. Гипертоническая болезнь (т.е. первичная, эссенциальная артериальная гипертензия) и вторичные (т.е. симптоматические) артериальные гипертензии. Определение. Алгоритм (этапы) диагностики гипертонической болезни. Гипертоническая болезнь – заболевание, при котором повышается артериальное давление, что приводит к различным изменениям органов и систем. Причиной гипертонической болезни является нарушение регуляции сосудистого тонуса. Различают эссенциальную (первичную) гипертензию (Первичная, или эссенциальная, гипертония, более известная под названием гипертонической болезни, представляет собой самостоятельное хроническое заболевание. Гипертоническая болезнь, как понятно из ее названия, характеризуется, прежде всего, постоянным или почти постоянным повышением артериального давления. При гипертонической болезни повышение артериального давления не является следствием заболеваний различных органов и систем организма, а обусловлено нарушением регуляции кровяного давления. Гипертоническая болезнь составляет 90-95% случаев артериальной гипертензии.)и симптоматические гипертензии, когда непосредственной причиной повышения артериального давления являются другие заболевания. Симптоматические гипертензии делят на четыре группы: при заболеваниях почек, заболеваниях сердца и крупных сосудов, в результате поражения центральной нервной системы, при заболеваниях эндокринной системы. Алгоритм (этапы) диагностики гипертонической болезни. Диагностика гипертонической болезни основывается на анамнезе, жалобах больного, систематических измерениях уровня артериального давления, данных лабораторных исследований. Основные симптомы гипертонической болезни — это: частое резкое повышение артериального давления; повышение давления с трудом удается привести к норме с помощью лекарственных препаратов; спустя некоторое время после понижения под воздействием фармакологических средств давление опять повышается; головные боли, локализующиеся в затылочной части; носовые кровотечения; одышка; головокружение. В анамнезе присутствуют такие параметры, как лишний вес, отсутствие физической нагрузки, неправильный образ жизни, наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем). При подозрении на гипертоническую болезнь назначается ряд лабораторных исследований, которые позволяют установить диагноз. В частности, к обязательным видам обследования относятся: электрокардиограмма сердца; обследование глазного дна; биохимический анализ крови; ультразвуковое обследование сердца. Недостаточность полулунных клапанов аорты (аортальная недостаточность). Изменения внутри сердечной гемодинамики. Физикальная и инструментальная диагностика. Причиной формирования данного порока могут быть ревматизм (80 % всех случаев порока), инфекционный эндокардит, сифилитический мезаортит, диффузные заболевания соединительной ткани, травматическое повреждение и некоторые другие заболевания. Помимо органической выделяют относительную недостаточность клапана аорты, когда изменения самого клапанного аппарата отсутствуют, однако вследствие значительного расширения аортального отверстия створки клапана в период диастолы не могут полностью это отверстие закрыть. Такая ситуация может возникнуть при артериальных гипертензиях, атеросклерозе и расслаивающей аневризме аорты (при сифилитическом аортите). Морфологически аортальная недостаточность проявляется различными изменениями: фиброзом, деструкцией клапана, перфорацией полулуний (особенно характерной для инфекционного эндокардита). Изменения гемодинамики.Основные гемодинамические сдвиги при данном пороке объясняются обратным током крови из аорты в левый желудочек во время его диастолы через не полностью закрытое отверстие. При этом может возвращаться от 5 до 50 % и более систолического объема крови. Вследствие этого происходит тоногенная дилатация левого желудочка. В связи с перегрузкой объемом развивается его гипертрофия. Степень этой гипертрофии умеренная, так как перегрузки давлением желудочек не испытывает. Благодаря обратному току крови давление в желудочке в начале систолы быстро возрастает до уровня, необходимого для открытия аортального клапана. Фаза изометрического сокращения укорачивается, а фаза изгнания удлиняется, что обеспечивает изгнание большего объема крови из левого желудочка. В качестве компенсаторного механизма возникает тахикардия, которая обусловливает укорочение диастолы и уменьшение количества крови, возвращающейся в желудочек. Так как вся тяжесть компенсации приходится на сильный в функциональном отношении левый желудочек, сердце длительное время справляется с повышенной нагрузкой. В дальнейшем наступает ослабление сократительной способности левого желудочка, развивается его миогенная дилатация. В связи с увеличением диастолического объема желудочка возрастает давление в нем. Формируется относительная недостаточность левого атриовентрикулярного клапана - наступает "митрализация" аортального порока, развивается недостаточность кровообращения по малому кругу. Жалобы.Больные могут жаловаться на боли в сердце. Эти боли имеют стенокардитический характер. Помимо этого часто отмечаются ощущения усиленной пульсации сонных артерий, сердцебиение. Осмотр.При выраженной аортальной недостаточности наблюдаются бледность кожных покровов, "пляска каротид", синхронное с пульсом на сонных артериях покачивание головы (симптом Мюссе), пульсация радужек, мягкого неба, псевдокапиллярный пульс (симптом Квинке) - синхронное с пульсом изменение интенсивности окраски ногтевого ложа или появление пятна гиперемии после растирания кожи на лбу (пульсируют не капилляры, а мельчайшие артериолы). При осмотре прекардиальной области, как правило, заметны смещенный кнаружи и вниз верхушечный толчок и ретростернальная пульсация. Пальпация.Пульс скорый и высокий (celer et altus), учащенный (frequens). Верхушечный толчок смещен, разлитой и усиленный. Перкуссия.Левая граница сердца значительно смещена кнаружи. Возможно смещение кнаружи границ сосудистого пучка (за счет расширения восходящей части аорты). Аускультация.На верхушке I тон ослаблен (в связи с гипертрофией левого желудочка и большим диастолическим наполнением). На аорте II тон ослаблен, иногда не выслушивается (что объясняется отсутствием периода замкнутого клапана), вследствие чего определяется акцент II тона на легочной артерии. Основным аускультативным признаком данного порока является диастолический шум, возникающий вследствие обратного тока крови из аорты в левый желудочек. Шум появляется сразу после II тона, уменьшается по интенсивности к концу диастолы, выслушивается на аорте и в точке Боткина-Эрба. Нередко на аорте можно выслушать и систолический шум, связанный с ускорением тока крови через относительно узкое для увеличенного систолического объема устье аорты. При отсутствии II тона сочетание этого шума с диастолическим создает своеобразный "шум пильщика", в котором, по сравнению с комбинированным аортальным пороком, сохраняется преобладание диастолического компонента. При очень большой регургитации иногда удается выслушать на верхушке пресистолический шум (шум Флинта), возникающий вследствие прикрытия обратным током крови створки митрального клапана, что создает относительный стеноз атриовентрикулярного отверстия. При аортальной недостаточности на бедренной артерии можно выслушать двойной шум Виноградова-Дюрозье. При постепенно усиливающемся давлении стетоскопом слышится вначале систолический шум (вследствие сужения просвета артерии), а затем короткий нежный шум в диастоле (обратный ток крови). Систолическое артериальное давление при аортальной недостаточности повышается, а диастолическое снижается (иногда и не определяется вовсе), что приводит к возрастанию пульсового давления. Диагностика порока.Основными диагностическими критериями являются смещение левой границы сердца кнаружи (дилатация левого желудочка), ослабление II тона на аорте и диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба, а также описанные сосудистые симптомы. +Дополнительные методы исследования.Рентгенологически выявляется дилатация и гипертрофия левого желудочка. Сердце приобретает "аортальную конфигурацию" с подчеркнутой талией (форма "сидящей утки"). Увеличение левого желудочка при этом пороке выражено значительно больше, чем при стенозе устья аорты. Выявляются сокращения сердца с большой амплитудой. На электрокардиограмме имеются признаки гипертрофии левого желудочка. Эхокардиографическое исследование позволяет зафиксировать отсутствие полного смыкания створок аортального клапана в диастолу, увеличение диаметра и усиление пульсации стенок аорты, дилатацию полости и гиперкинезию стенок левого желудочка, диастолическое дрожание передней створки митрального клапана (ультразвуковой эквивалент шума Флинта). При доплеровской кардиографии определяется ретроградный диастолический кровоток в выносящем тракте левого желудочка. Абсцесс легкого. Клиническая и лабораторно-инструментальная диагностика. Абсцесс легкого — это ограниченный очаг воспаления легочной ткани с ее распадом и образованием полости, заполненной гноем. Распавшаяся легочная ткань представляет собой гнойные массы, которые отграничены от окружающих участков легкого капсулой. Через некоторое время капсула абсцесса прорывается, гнойные массы выходят в бронхи и откашливаются. Полость абсцесса спадается (сжимается) с образованием на этом месте рубца или участка уплотнения легочной ткани. Клиника. Симптомы абсцесса легкого до прорыва абсцесса: высокая температура тела (38-40° С); ознобы; повышенная потливость; сухой кашель; одышка; боль, чувство распирания в грудной клетке на стороне поражения; снижение аппетита; головные боли; общая слабость. +После прорыва абсцесса: кашель с выделением большого количества мокроты (от 200 до 1000 мл); мокрота имеет темный цвет и резкий неприятный запах; снижение температуры тела; улучшение общего состояния пациента. Лабораторная диагностика. Общий анализ крови – обнаруживает признаки воспаления (увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов)). Биохимический анализ крови – обнаруживает признаки воспаления (снижение уровня общего белка и альбуминов, увеличение гамма-глобулинов, фибриногена, С-реактивного белка). Анализ мокроты на предмет выявления возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. Инструментальная диагностика. +Рентгенография органов грудной клетки – позволяет обнаружить абсцесс. Компьютерная томография (КТ) – позволяет более детально определить характер изменений в легких при недостаточно ясных данных рентгенографии. Фибробронхоскопия – метод, позволяющий осмотреть дыхательные пути и имеющиеся в них патологические образования изнутри. Характеристика шума при аортальной недостаточности. Характеристики шума при аортальной недостаточности: 1.Фаза: диастолический 2.Продолжительность: длительный 3.Громкость: мягкий 4.Тембр: дующий, убывающий, льющийся 5.Точка макс.выслушивания: аорта и точка Боткина-Эрба 6.Проведение: на верхушку сердца 7.Изменение: усиливается в положении стоя или сидя с наклоном туловища вперед, на выдохе. 8.Сочетается: с ослаблением 1 тона на верхушке и 2 тона на аорте, шумом Флинта (диастолический на верхушке сердца). Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Клиническая и лабораторно-инструментальная диагностика. Клинические проявления: Кашель – наиболее ранний симптом болезни; Мокрота – так же достаточно ранний симптом и на начальных этапах болезни она имеет слизистый характер. Гнойная и обильная мокрота – признак обострения либо прогрессирования болезни; Одышка – вначале возникает при значительной и интенсивной физической нагрузке, на поздних этапах – при минимальной физической нагрузке, вплоть до тяжёлой дыхательной недостаточности. Лабораторная диагностика: общий клинический анализ крови (развёрнутый анализ, скорость оседания эритроцитов, лейкоцитарная формула (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов); биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), глютамилтрансфераза (ГТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), общий билирубин); анализ крови на иммуноглобулин E (IgE); определение кислотно-щелочного состава крови; при наличии мокроты: общий анализ и её бактериологическое исследование; Инструментальная диагностика: компьютерная томография органов грудной клетки высокого разрешения, на вдохе и выдохе; при абсолютных показаниях – бронхоскопия; |